臂丛神经损伤案例

【篇一：臂丛神经损伤案例】

声明：该案早于2012年审理终结，原告获赔54万多元，并于判决书确定日期拿到所有款项。

某市医学会医疗事故技术鉴定书

委托事项:根据医患双方提供的现有材料进行鉴定,该病例是否构成医疗事故；若构成，请确定级别及责任程度。

医方:我院对该患者各项诊疗护理措施符合相关医疗卫生法律、法规

及诊疗规范，我院医疗行为不存在过失，患者的损害后果与我院医

疗行为有因果关系。

患方提供的材料:1、病情陈述词7份;2、患者及其母亲住院病历复印

件各1份;3、珠海市妇幼保健院门诊病历原件1份;4、上海市儿童医院住院病历复印件7份。

医方提供的材料:1、患者母亲诊疗经过答辩状7份;2、患者母亲住

院病历原件1份;3、患者住院病历原件1份。

有关调查材料:医疗执业许可证复印件1份;当事及相关医生资格证

执业证2份，等等。

婴儿因新生儿病理性黄于2010年10月16日转入儿科，入科后给

予退黄，抗感染等对症治疗，于2010年10月26日出院。出院诊断:新生儿病理性黄疽；右上肢臂丛神经损伤；电解质紊乱；心肌损害；双睾丸鞘膜积液。

对鉴定过程的说明:本例医疗事故技术鉴定，于2011年10月18日

接受医患双方委托，蚌埠市医学会医疗事故技术鉴定办公室经审核

符合受理条件后，发出受理通知及提交鉴定材料通知书，2011年11

月1日医患双方交齐鉴定材料，鉴定材料经审核及医患双方认定后，通知医患双方于2011年11月3日随即抽取鉴定专家。根据本病例

所涉及的专业，确定鉴定专家组由妇产科和骨科专业组成。征求医

患双方意见，双方对专业学科组成均予认可。按规定程序回避专家后，随机抽取妇产科专业专家4名，骨科专业专家3名组成鉴定专

家组。抽取的结果由三方确认签字后，医学会保存备查。并通知医

患双方召开鉴定会时间，落实专家参加鉴定会。并向专家送达鉴定

材料及会议通知。

2011年11月15日上午8时在本市卫生局会议室召开鉴定会，鉴定专家组正选专家5名(备选专家2名)准时参加会议。鉴定会前预备会

由医学会的负责同志主持，在宣布注意事项及会议程序后，推选出

专家组组长。鉴定会由专家组组长主持，医方3名、患方3名参加

会议，先由患方陈述，再由医方答辩，专家组对医患双方进行提问

并对患儿进行现场医学检查，在问及医患双方无内容再作补充后，

请医患双方退场。

鉴定结论:综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二、第四条和

《医疗事故分级标准（试行）》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》

第三十五条，本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

【篇三：臂丛神经损伤案例】

今天，兰州当事人打来电话，告知判决书已拿到，判决被告医院承

担75%的责任。看来判决书，法院基本上采纳了我方的意见：农村

户口但在城镇居住生活一年以上，按照城镇标准计算残疾赔偿金；

精神损害抚慰金40000元全部获得支持。其他赔偿项目与我们起诉

金额没有大的变动。我们要求被告医院承担不低于75%的责任，也

获支持。在这类诉讼中，医院承担75%的责任，原告方基本上算是

大获全胜。因为，通常法院不会判医院承担全责，除非非常明显的

过错（如纱布、手术器械遗留体内等），原因主要基于医院具有公

益属性和医疗本身存在风险。判决书由于涉及当事人身份信息等隐私，未经处理不能公布。以下是该案代理词（安徽治邦律师事务所

李军律师）。

代理词

审判长、审判员：

受原告父母委托，安徽治邦律师事务所指派我担任原告诉讼代理人，依法出席本次庭审。经过庭审调查，原告产瘫诊断及被告医疗过错

都很明确。现仅针对合议庭总结争议焦点问题中的过错程度、赔偿

标准以及精神损害抚慰金，进行重点阐述，以供法庭参考。

一、被告应承担不低于75%的赔偿责任

被告庭审中认为其应承担的比例为55%，理由是甘肃法医学会司法

医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书已被北京法源司法科学证据鉴

定中心出具的鉴定意见书予以否定，而北京法源的鉴定意见中认为：“医疗过错与损害后果之间的因果关系，从法医学立场分析介于共同

作用与主要因果关系程度之间范围。是否妥当供法庭审理裁定参考。”被告因此认为，其应承担的责任在50%至70%以上（否则即

不是主要）之间，而非甘肃法医学会分析认为的75%左右，甚至更

重的责任。

关于两份鉴定意见之间的关系，代理人（李军律师）当庭也说过，

不是简单地后者否定前者的关系：一是因为鉴定机构之间是平等关系，不具有上下管理或审级关系；二是因为，两次鉴定分别由原、

被告申请，被告对前鉴定不服，原告对后鉴定也并未表示全部认同。说到底，鉴定意见只是证据一种，法庭对鉴定意见不是机械拿来，

而是综合全案情况，再行司法认定。

关于北京法源上述鉴定意见，也并没有否定被告医院主要责任的可

能性。分析意见之“介于共同作用与主要因果关系程度之间范围”，

其中主要因果关系程度就是指主要责任。什么是主要责任，被告当

庭也承认不低于70%才能称之为主要责任，低于70%就不叫主要责任。那么，主要责任显然就包含75%以及更高的比例如90%。也就

是说，即使依照北京法源的司法鉴定意见，被告应承担的范围也可

在50%至90%之间进行取舍。

如何取舍呢？代理人（李军律师）认为这要结合两家鉴定机构的分

析意见中，对产妇和被告医院的诊疗行为过错情形，以及该过错对

本案损害的形成所起的作用的分析来进行综合认定。对于被告诊疗

行为存在的过错，代理人当庭发表过意见，甘肃法医学会和北京法

源对此的分析，基本上是一致的：1、在孕妇入院时未及时做主要检

查尤其是b超；2、产前检查不完善；3、对胎儿体重评估有误；4、

产程进展观察欠缺；5、助产方式不当，未能及时采取有效措施避免

肩难产的发生；6,、病历不完善，影响对诊疗行为的判断。以上过错情形中，甘肃法医学会指出，“胎儿大小是决定分娩难易的重要因素”、“防治关键是分娩期认真观察产程进展，做到早期发现异常，

选择好分娩方式，做好进一步诊治的准备。”北京法源虽未像甘肃法

医学会那样在分析说明中指出如何防治肩难产，但通过其分析也可知，甘肃法医学会以上意见不是一家之言，而是有医学科学及临床

实践检验基础的。因此，代理人认为导致原告臂丛神经损伤的重要

原因，就存在于被告的上述过错情形中。

从两家鉴定机构的分析意见来看，原告母亲方面存在的不足之处是，两鉴定机构都认为产妇没有孕期保健记录；北京法源还认为产妇入

院前存在不规范的医疗行为。对此，代理人的意见是，产妇入院时

并不要求携带孕期保健记录，本案证据显示，被告也未要求原告母

亲提供这样的保健记录；在质证时，被告对我方提交的兰州某医疗

机构的b超单都予以否认，也证实了被告医院没有要求过产妇提交

有关材料。另外，无论是根据医疗法律法规还是根据诊疗常规，都

找不到要求产妇入院时要携带孕期保健记录这样的规定。因为，无

论是否有这样的保健记录，医院依法依规都不能免除其完善各项检

查的责任。

对于北京法源指出的产妇入院前存在不规范的医疗行为，代理人认

为这个对原告臂丛神经损伤的发生更没有影响。代理人当庭也有陈述，在此需要补充说明的是，如果法庭对我方提交的通话录音证据

查证属实，代理人在当庭摘录宣读的被告接生主任医师杨兰香的话，已充分证明被告当时有足够的时间去采取应对措施。

综合两家鉴定机构对被告诊疗过错的分析，及产妇入院时的情形，

代理人认为被告医疗过错是导致原告臂丛神经损伤的主要原因。对此，被告当庭抗辩理由的主要依据就是北京法源鉴定意见，只是被

告是按照有利于其自身去解读的而已。至于被告抗辩理由之其仅仅

是一家二级医院，医疗水平有限不应承担如此重的责任，代理人不

认同。全国对二级甲等医院的认定标准并无不同，依法都应具备相

应的医疗水准和硬件设施。尤其提请引起法庭注意的是，被告接生

人员杨兰香的级别为妇产科主任医师，应具备更高的医疗水准、经

验知识和规范操守。因此，代理人认为被告有关辩解不能成立，法

庭不该纵容，而应警示被告医院恪守医德，依法依规行医。

综上，李军律师认为被告应承担不低于75%赔偿责任，有理有据。二、关于本案的赔偿标准和精神损害抚慰金

庭审中，我方已提交的诸多证据，已完全可以互相印证，形成证据链，证明原告父母自2008年以来就居住在兰州市安宁区，原告父亲

以在兰州市内从事道路货物运输为生。根据相关法律及司法解释，

对原告应按照甘肃省城镇居民标准予以赔偿。

关于被告当庭所指精神损害抚慰金过高，代理人认为我们要求的40000元精神损害抚慰金，是结合原告伤残等级、被告过错程度、

当地生活水平等因素综合确定的。对此，原告并没有提出过高要求，40000元的精神损害抚慰金与本案情形是相符合的。

此致

甘肃省皋兰县人民法院

原告代理人：李军律师

2014年10月22日

神经阻滞麻醉

第六章神经阻滞麻醉将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。第一节颈丛神经阻滞麻醉一适应证与禁忌证 1 适应证颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。 2 禁忌证呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。二解剖颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（C l-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。三操作步骤（一）穿刺点定位 1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。 2 浅丛在C4穿刺点。（二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。

1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。 2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。（三）局麻药 0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。四、意外与并发症（一）全脊麻是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。 1 症状注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。 2 处理立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。

臂丛神经损伤的诊断步骤

臂丛神经损伤的诊断步骤 1，是否存在臂丛神经损伤： ①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面的切割伤）； ②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍； ③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。 2，节前还是节后损伤： (一)病史:节后损伤一般损伤较轻合并昏迷及骨折者少见灼性痛少见;节前损伤一般损伤较重合并昏迷及骨折者多见伤后有灼性痛. (二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显耸肩功能正常Horner征阴性节前损伤斜方肌萎缩严重耸肩功能受限Horner征阳性．（三）肌电变化：节后损伤SNAPSEP都消失；节前损伤SNAP存在SEP消失．组胺试验：节前损伤阳性反应节后损伤阴性反应 3，损伤的部位：健康骨上或健康骨下临床上以胸大肌健康骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在健康骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在健康骨下，即束支部损伤。根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤; 相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤 4，根，干，束，支的定位诊断： 1) 胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症）臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。X线示颈肋、颈7横突过长。 2) Tinel’s sign 由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注意：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6 cm，可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不准确的。在周围神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找 Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。 3) Horner’s sign：颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。

解剖案例

[转]《大体解剖学习指导答案》下肢临床应用案例分析案例一 1．论据：（1）右膝顶撞（提示股骨头正对关节囊薄弱部位），感右髋部剧痛，不能活动（提示脱位）。（2）患者髋关节活动受限，弹性固定于屈曲，内收，内旋位（特定姿势佐证脱位，由于髂腰肌、股内侧肌群牵拉而呈现特定体位）。（3）腹股沟部关节空虚，髋骨后大转子上移，股骨头隆起，右下肢短缩（骨性结构移位明确脱位）。（4）膝关节和踝关节运动正常，右下肢无感觉异常（提示未合并损伤神经，估计为单纯脱位）。 2．推论：（1）由论据（1）推论患者是右下肢受伤，主要的受伤部位是髋部。（正确）（2）由论据（2）推论患者髋部一带的韧带完好无撕裂。（没有论据支持）（3）由论据（3）推论患者大转子脱离髋臼窝。（正确）（4）由论据（4）推论患者右下肢神经无问题，右下肢正常。（正确） 3．结论由以上论据到推论可判断此患者的病症为髋关节脱臼（后脱位）；该病症可合并股神经，闭孔神经损伤，无合并神经损伤。（髋关节后脱位最常见的合并损伤为坐骨神经损伤，前脱位才有可能伤股神经、闭孔神经）。 4．检查知识点髋关节周围骨性结构、关节囊特点；运动关节的肌；关节毗邻的重要神经、重要神经的分布。案例二 1．论据：（1）腹股沟下方有肿块，有剧烈咳嗽诱因（提示股疝可能，腹股沟疝不能进入大腿）（2）肿物柔软，无结节状（提示肿块可能不是实质性器官，可作为排除淋巴结肿大等的论据）（3）平卧肿块不消失（考虑股疝易嵌顿，进一步提示股疝可能）（4）入院后第2天肿块越发明显并疼痛加剧，伴腹胀并呕吐（提示肿块为肠袢，基本可确诊股疝） 2．常见病症鉴别（1）腹股沟淋巴结炎：下肢有感染病灶，股三角处可扪及肿大的淋巴结，较硬，局部有红、肿、痛、热表现。（2）腹股沟疝：疝可进入会阴部，但不能进入大腿。（3）股疝：由于咳嗽等原因使得腹部的内压增大，就会使得腹腔内容物可能被推动，通过股环进入股管形成疝。而股环三边都有较为坚硬的韧带，使疝出的物体无法回复到原位置，形成嵌顿疝。如果疝出物为肠管，则可能造成肠梗阻，由于肠壁血供受影响，进而甚至可使肠管缺血坏死，本例患者的表现最为支持股疝的诊断。

臂丛神经损伤后疼痛的治疗

臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。一、药物治疗 2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。二、手术治疗神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。术后1-30天疼痛消失者6例。30-60天疼痛消失者1例,缓解2例,无效1例者再行丘脑痛觉核立体定向毁损，术后疼痛部分缓解。26例为节前损伤,行膈神经为主的多组神经移位术。术后12例疼痛消失，5例疼痛缓解，无效9例。对无效的9例,4例再行交感神经节切除术,术后2例部分缓解,2例仍无效，以止痛剂维持艰难度日。3例再行神经根近椎孔处切断术,术后2例缓解,1例仍无效，此无效病例因患肢无任何功能并伴有严重缺血性改变,最后截肢,灼性痛才缓解。另2例再行丘脑痛觉核毁损术,术后疼痛均部分缓解。

康复医学科练习17

康复医学科练习17 一 . 单选题（共80题，每题1分） 1 ．关于水疗温度以下哪项叙述不正确 A . 池中全身运动以38～40℃ B . 温水浴36～38℃ C . 交替浴时温浴40～43℃，冷浴5～10℃ D . 四肢局部浴40～43℃ E . 热水浴38℃以上 2 ．患者体内有金属异物时禁用高频电疗的原因何在？ A . 电流集中于金属物转变为热能而致烧伤 B . 电流集中于金属物转变为磁能 C . 金属物在电场中发生感应电流 D . 金属物在电场中产生感应电流 E . 金属物易于氧化、腐蚀、破坏 3 ．离心性收缩时，肌肉的起点和止点之间距离 A . 不变 B . 缩短 C . 延长 D . 先缩短，后延长 E . 先延长，后缩短 4 ．腰椎牵引时应注意避免 A . 臂丛神经损伤 B . 坐骨神经损伤 C . 尺神经损伤 D . 腓神经损伤 E . 桡神经损伤 5 ．手外伤后屈肌练习的方式有 A . 钩拳 B . 直拳 C . 完全握拳 D . 半握拳 E . 除D以外均是 6 ．哪项不是音频电疗法的适应证？ A . 瘢痕疙瘩 B . 纤维结缔组织增生 C . 蟹足肿 D . 狭窄性腱鞘炎

E . 腔道内黏连狭窄 7 ．操作体外反搏治疗仪时错误的说法是 A . 将脉搏传感器夹于患者中指 B . 调整充气钮和调压阀，使反搏波起始于主波峰之后的50ms处 C . 使反搏波波峰略高于主波波峰20％左右 D . 心率正常时反搏比率开关置于1：1档 E . 心率过快时反搏比率开关置于1：2档 8 ．厘米波治疗时哪层组织产热最多？ A . 皮肤 B . 皮下脂肪 C . 浅层肌肉 D . 深层肌肉 E . 骨 9 ．平衡功能的评定方法不包括 A . Berg平衡量表 B . Tinnetti量表 C . “站起一走”计时测试 D . 改良Ashworth量表 E . Romberg检查法 10 ．运动单位是指 A . 单个前角细胞及其轴突支配的单个肌纤维 B . 单个前角细胞及其轴突支配的多个肌纤维 C . 单个前角细胞及其轴突支配的全部肌纤维 D . 多个前角细胞及其轴突支配的多个肌纤维 E . 多个前角细胞及其轴突支配的全部肌纤维 11 ．腓神经瘫痪所用踝足矫形器应是 A . 帮助跖屈 B . 帮助背伸 C . 锁定于中立位 D . 金属直立支架 E . 内侧T形带 12 ．脑卒中患者常见的平衡问题不包括 A . 腿或足呈外展外旋位 B . 重心移向健侧 C . 站立向前够物时屈髋代替踝背屈 D . 迈步困难，拖着脚行走 E . 站立侧向够物时无躯干侧屈 13 ． 6个月婴幼儿，足月产，出生体重3600g，生后Apgar。评分1分钟为5分，现不会翻身，不会坐，易向后打挺。体格检查：可注视，眼追物差，双手不能伸出，躯体伸肌及四肢肌张力高，腱反射亢进，巴彬斯基征阳性，非对称性颈紧张反射阳性。最可能的诊断是

臂丛神经损伤的分类与图谱

臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。 1、组成 “555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。 2、分支见下表发出部位神经名称支配肌肉根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌膈神经 C2345 膈肌斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌锁骨下神经 C56 锁骨下肌束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉正中神经外侧头感觉内侧束正中神经内侧头运动胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌尺神经大部分手肌臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌

肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌胸背神经C7 背阔肌 3、臂丛神经根的功能特点 ⑴ C5神经根:其纤维数为8 738～33 027 根,主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经, 支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。 ⑵ C6神经根:神经纤维为14 227～39 036 根,主要组成肌皮神经,支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6 神经根损伤,临床除肱二头肌肌力减弱外,上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经主要机能丧失,临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。 ⑶ C7神经根:神经根数为18 095～40 576 根,主要组成桡神经,支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7 神经根断裂不出现上肢功能障碍,因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。 C5、6、7神经根同时断裂,临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7 可为C8 神经根所代偿。反之，当C7、8 T1神经根联合损伤时，临床表现与C8 T1损伤基本相似。此时因C7 可为C6 神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7 支配。 ⑷ C8神经根:C8 神经根纤维数为14 636～41 246 根。主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8 单独损伤,临床指深屈肌活动减弱,其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲) 外,出现中干损伤表现,即腕下垂,伸拇伸指不能。 ⑸ T1神经根:T1 神经根纤维数为12 102～35 600 根,主要组成尺神经,支配手内在肌,骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1 神经断裂,主要影响手内在肌功能,但由于C8 神经根的代偿,临床功能障碍不明显。C8T1 联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1 三根联合损伤时,临床表现与T1C8 二根联合损伤相似,因C7 损伤可被邻近C6 所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1 纤维组成,一旦其支配区感觉障碍(除切割伤外) ,首先应考虑在第一肋骨处受压,这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。编辑本段疾病病因 1、外伤

骨外科主治医师专业实践能力模拟题23

骨外科主治医师专业实践能力模拟题23 案例分析题以下提若干个案例，每个案例下设若干个提问，请根据题干所提的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。 8岁男性，8+小时前不慎跌倒后致左肘部剧烈疼痛，肿胀。跌倒时肘关节伸直，手掌着地，前臂肿胀，并进行性加重。肘关节功能障碍，活动范围减少，肘后三角关系正常。6+小时前，在当地村卫生所进行夹板固定后，前臂肿胀加重。1. 根据目前的信息，该患者首选的辅助检查是 A.超声 B.CT C.MRI D.X线 E.血管造影 F.神经电生理检查答案：D [解答] 根据该患者的外伤史，以及伤后肘关节的特点，应考虑到上肢骨折的可能，凡是疑为骨折者应该常规进行X线拍片。肘部正侧位X线拍片不仅能确定骨折的存在，更主要的是能准确判断骨折移位情况，为选择治疗提供依据。其他检查往往是在X线检查有困难，需要进一步诊断或鉴别诊断时才考虑选用。 2. 若X线片提示：左肱骨髁上可见骨皮质不连接，骨折近端向前下移位，远折端向上移位。下列关于该处骨折的叙述，正确的有 A.肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间的前倾角是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素 B.在肱骨髁内、前方，有肱动脉、尺中神经经过 C.在肱骨髁的内侧有正中神经，外侧有桡神经 D.神经血管容易受到损伤 E.儿童患者易出现肘内翻或外翻畸形 F.多发生于10岁以下儿童答案：ADEF

[解答] 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。其发生率占全身骨折的2.91%。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型；其中伸直型骨折占85.4%。 3. 根据X线片检查结果，进一步的检查宜选择 A.血常规 B.CT C.数字减影血管造影 D.测量骨筋膜室压力 E.血管多普勒超声 F.神经电生理检查答案：ACDE [解答] X线拍片提示左肱骨髁上骨折，随后的检查有以下目的：①确定骨筋膜室综合征；②确定血管损伤；③评估病人的身体条件，能否手术。具体的检查方法可选择：①测量骨筋膜室压力：能有效观测骨筋膜室压力，判断是否须马上行筋膜切开术；②血管多普勒超声检查或者数字减影血管造影(DSA)：血管多普勒超声检查可显示受检部位的血流速度和特征性波形，具有无创、安全、可反复操作的优越性，可区分出动脉损伤和静脉损伤。血管超声成像的图像分辨率与动脉造影接近且诊断迅速。DSA可以明确血管损伤的部位、状况和程度，对于适宜的病例还可同时行血管腔内治疗；③急诊血常规生化检查：了解病人现在身体情况，进行急诊术前准备。 4. 根据目前的信息，该患者的治疗应采取治疗原则为 [辅助检查结果]①骨筋膜室压力：48mmHg；②血管多普勒超声检查显示肱动脉管腔狭小，数字减影血管造影提示肱动脉血流减少；③血常规与生化指标：

臂丛神经损伤

臂丛神经损伤一、概述臂丛神经损伤是由于臂丛神经受到牵拉、切割、震荡、缺血等作用，造成神经功能部分或全部丧失。臂丛神经由第5—7颈神经及第1胸神经前支组成。最主要的分支与功能如下：①腋神经，支配小圆肌、三角肌及肩外侧皮肤；②桡神经，支配厂肢所有伸肌；③肌皮神经，支配喙肱肌和肱二头肌；④正中神经，其外侧部分支配桡侧屈腕肌和前旋前圆肌；内侧部分支配聿长肌、屈指肌利大负际肌、桡侧2条蚓状肌，参与手部感觉；⑤尺神经，支配尺侧伸腕肌、屈指深肌尺侧半、小鱼际肌、全部骨间肌、尺侧2条蚓状肌和拇内收肌及拇短屈肌的尺侧半；⑥前臂内侧皮神经，负责各自部位的感觉。三、临床特点 (一)临床表现 1．运动功能障碍臂丛神经损伤后，损伤平面以远的支配区及相应的肌群运动功能呈现不同程度的丧失。其程度取决于神经损伤的程度和类型，所支配的肌组织呈现弛缓性瘫痪。 2．感觉功能障碍臂丛神经损伤后，在其支配区内出现不同程度的感觉障碍，包括痛觉、触觉、温度觉及两点辨别觉的改变但临床检查时应以绝对区为标准。 3．自主功能障碍臂丛神经损伤后，其支配区内出现无汗、血管麻痹，竖毛反应丧失，皮肤变薄、萎缩、干裂、溃疡，指甲扭曲、

干裂，甚至脱落。甚至可出现较为明显的骨质疏松。 4．肢体畸形在臂丛神经不全损伤时，支配区肌肉松弛无力，在拮抗肌的作用下，可出现特殊的肢体畸形。 5．生理反射消失当臂丛神经损伤时，正常的生理反射消失。但是，要注意只要反射弧的任意部分损伤都可导致反射消失，因此生理反射消失并不能作为神经损伤程度的判断标准。 6．烧灼性神经痛臂丛神经损失后，可以出现支配区域不同程度的异常疼痛，呈烧灼样疼痛。疼痛的程度与损伤程度不成比例。 7．血管及重要脏器合并损伤若为锐器或火器伤及臂丛神经时，可合并致命性的大出血或血气胸；继发于锁骨骨折时，也偶可发生类似情形。 8．根据臂丛神经损伤的部位不同可做如下分类。 (1)上干损伤：瘫痪的肌肉为冈卜、冈下肌，胸大肌的锁骨头、三角肌、肱二头肌、肱桡肌、旋后肌。部分瘫痪的有桡侧伸腕肌、旋前圆肌及桡侧屈腕肌。临床表现为：肩不能外展、外旋，肘不能屈曲，前臂不能旋后，上肢外侧麻木。 (2)上千和中十损伤：瘫痪的肌肉除上述者外，还有大圆肌。 (二)辅助检查 1．肌电图检查损伤早期(2周内)此项检查无诊断意义；神经损伤2～4周后可小现纤颤电位和正相电位，无运动单位电位出现；神经再生后，纤颤电位和正相电位消失，出现少量运动单位电位，最后出现相似的干扰相；若无再生发生，纤颤电位和正相电位也会消失。

臂丛神经损伤解剖诊断及治疗

臂丛神经损伤诊断治疗臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7组成中干；C8—T1形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm ）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤（如滑雪）、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时，开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎，也叫Parson age - Turner综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道，由Ebrlicbia细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征（TOS）:各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的，也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突，从而导致C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史，其遗传特点是单基因常染色体显性遗传，发病年龄较早。有时可并发颅神经受损（如失音）,以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现，则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失，有奇异的肿胀，髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病，无痛性，常在上臂丛多见。 6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润，常见于肺、胸部的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害，以下臂丛多见多伴有Horner综合征。

臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞麻醉一．定义：将局部麻醉药注入臂丛神经干/丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。二．适应证与禁忌证：上肢、肩关节手术可应用臂丛神经阻滞。对精神高度紧张、不合者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行。穿刺部位有感染者不宜穿刺。三．操作规范： 1.检查麻醉机、监护仪、抢救药品及物品齐全。 2.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。 3.确定穿刺点后常规消毒，戴无菌手套后进行操作。（1）肌间沟法 1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。 2）确定胸锁乳突肌后缘，其后方为前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟。 3）沿肌间沟下移，直到触及锁骨下动脉搏动，手指下压患者出手臂麻木感，可确定此处为肌间沟。 4）在颈6横突水平或环状软骨或锁骨上2CM处作横线，与肌间沟交汇点即为穿刺点。 5）操作者持穿刺针在穿刺点垂直缓慢进针，进针方向稍向尾侧直至出现异感或抵达横突 6）回抽无血及脑脊液后，固定好针头缓慢注药。注药过程中也要回抽，同时观察病人反应，以便及时发现麻醉意外和并发症。 7）不宜同时双侧肌间沟臂丛神经阻滞。（2）经锁骨上法 1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体 2）锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外侧0.5cm、上1cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移 3）操作者左手食指按住锁骨下动脉，右手持穿刺针刺入，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。

外科案例分析

外科病例分析病例一男性，53岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为1.8×2.0cm，IVU双肾功能正常，双侧输尿管通畅。拟行ESWL治疗。问题 1.该病人目前的护理问题有哪些？ ①急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关 ②知识缺乏缺乏预防尿石症的知识 ③潜在并发症感染、“石街”形成 2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？体外冲击波碎石术前肠道准备：术前3日忌进食产气食物；术前1日口服缓泻药，术日晨禁食 3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导 (1)嘱病人大量饮水。 (2)饮食指导：①含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物 ②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物 ③尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪病例二男，55岁，间断咳嗽，偶有痰中带血2个月，加重2周住院。病人约于2个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太注意，近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已30多年。胸部X线示右肺门旁3cm×3cm块状阴影，支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。病人情绪低落。问题： 1.该病人宜采用何种手术方式？宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。 2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断（1）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关（2）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关 3.术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？（1）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟（2）维持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超声雾化；必要时经支气管镜吸出，观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给药。（3）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸训练器，介绍胸腔引流设备。 4.病人手术后一周内如何观察生命体征？ ①手术后2~3小时内，每15分钟测量生命体征一次，脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；次日2~4小时测量一次；生命体征平稳者改为每日测量

臂丛麻醉操作要点及注意事项

臂丛麻醉操作要点及注意事项【臂丛神经阻滞麻醉法】【禁忌症】双上肢同时进行手术。【解剖】（一）臂丛神经由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经等分布于上肢。（二）前斜角肌起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在本肌肉止点的内侧。（三）中斜角肌起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。（四）锁骨下动脉由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。

（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处： 1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。 2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。 3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。 4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予以上述命名。【局麻药】见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。表臂丛神经麻醉的常用麻药局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时） 2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h 2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h 1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h 0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h 【操作方法】一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】（一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。（二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无

臂丛神经损伤

时间：地点：主持人：主讲人：培训内容：参加人员：臂丛神经损伤臂丛神经损伤（brachial plexus）是周围神经损伤的一个常见类型。在臂丛损害的病因中，外伤最常见，分为闭合性和开放性损害。一、应用解剖臂丛神经由C5-8 及T1前支所组成。第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。

二、分支见下表发出部位神经名称支配肌肉根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌

膈神经 C2345 膈肌斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌锁骨下神经 C56 锁骨下肌束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉正中神经外侧头感觉内侧束正中神经内侧头运动胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌尺神经大部分手肌臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌胸背神经 C7 背阔肌

臂丛神经损伤评定标准

臂丛神经损伤评定标准（顾玉东）功能评定标准既可作为术前功能评定其损伤程度，又可作为术后功能恢复的状态，由于有了统一的标准，因而能评定各种术式的疗效，各种类型损伤评定标准。束支型的功能评定标准，根据受损单根或双根神经功能状态评定，可参考相关资料表1 臂丛神经上干功能评定标准功能状态运动（活动度）肌力感觉肌电图治疗方案肩外展肩外旋肘屈曲三角肌冈上（下）肌肱二头肌肩部臂外侧波幅（mV ） NCV （健侧%）差（Ⅰ）<30° ＜ 10° （不能完成）＜ 30° M0S0偶见＜20 康复与修复重建可（Ⅱ）30° ~59° 10° ~19° （部分完成） 30° ~59° M1~2S1~2 单纯相 20~49 康复与修复重建良（Ⅲ）60° ~89° 20° ~29° （大部完成） 60° ~89° M3S3 单纯混合相 50~80 康复与功能训练优（Ⅳ） ≥ 90° ≥ 30° （基本正常） ≥ 90° M4S4 干扰混合相＞80 康复与职业训练注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度）

表2 臂丛神经下干功能评定标准功能状态运动（活动度）肌力感觉肌电图治疗方案屈腕（指）伸指间拇对掌屈腕（指）肌骨间肌拇短展肌 1~3 指 4~5 指波幅（mV ） NCV （健侧%）差（Ⅰ）（不能完成）M0S0偶见＜20 康复与修复重建可（Ⅱ）（部分完成）M1~2S1~2 单纯相 20~4 9 康复与修复重建良（Ⅲ）（大部完成）M3S3 单纯混合相 50~8 康复与功能训练优（Ⅳ）（基本正常）M4S4 干扰混合相＞80 康复与职业训练注：○1评价方法：在10项指标中（运动、肌力各3项，感觉、肌电图各2项），其中6项所达到的功能标准为功能状态，各标准可下移计算○2NCV（神经传导速度）表3 全臂丛神经功能评定标准功能状态上干功能下干功能中干功能治疗方案背阔肌伸肘肌伸腕肌伸指肌差（Ⅰ）差不能完成康复与修复重建可（Ⅱ）可部分完成康复与修复重建良（Ⅲ）良大部完成康复与功能训练优（Ⅳ）优基本正常康复与职业训练注：评价方法：在24项指标中（上、下干各10项，中干4项）其中15项所达到的标准为功能状态，各标准可下移计算

臂丛神经损伤的诊断和治疗

臂丛神经损伤的诊断和治疗、概述臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损伤是上肢最严重伤残, 多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤, 其次为压砸伤, 切割伤, 枪弹伤, 产伤, 也见于药物、手术、放射线损伤。臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样, 由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗，但效果仍不太满意。因此, 早期明确诊断, 采取积极有效的治疗方案, 配合适当康复措施, 才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。二、功能解剖臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。(1) 五根：即臂丛神经由颈5?8和胸1神经根的前支组成，位于斜角肌间隙内。 (2)三干：由颈5?6合成上干，颈7单独为中干，颈8、胸1 合成下干, 位于锁骨之上和第一肋骨表面。(3) 六股：上、中、下干各自分为前、后两股, 位于锁骨后。(4) 三束：上、中干前股组成外侧束, 下干前股组成内侧束, 三干的后股组成后束。(5) 五支：各股在喙突平面分成神经支, 即上肢五大神经：①腋神经：主要来自颈5神经根，支配三角肌，功能为外展肩关节。②肌皮神经：主要来自颈6神经根，支配肱二头肌，功能为屈曲肘关节。③桡神经：主要来自颈7神经根，支配上肢伸肌群，功能为伸直肘、腕和指关节。④ 正中神经:主要来自颈8 神经根, 支配前臂屈肌群, 功能为屈曲腕和手指关节。⑤

尺神经：主要来自胸1神经根，支配手部内在肌群，负责手的精细动作。（6）臂丛的交感神经纤维: 臂丛神经均有交感神经纤维参加, 它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢, 其纤维经过脊髓前根（主要是颈8 胸1 ） , 颈交感神经丛的颈上神经节, 进入颈胸交界处颈下与胸1 组成睫状神经节, 并上行经过颈中至颈上交感神经节, 由此发出颈交感神经节后纤维, 经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8 胸1 神经根性损伤时, 由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗, 即为Horner 征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节, 因此Horner 征的出现常提示为椎孔内的节前损伤。臂丛的变异：通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异发生率在7%?16%。有根部、干部、支部多中变异。三、臂丛神经根在椎管内外的解剖结构 1、臂丛神经根椎孔内的结构臂丛神经由颈5-8 神经根前支及胸1 神经根前支大部分纤维组成。在椎管内, 相应颈胸部脊髓节段的腹外侧沟及背外侧沟发出神经根丝, 分别组成脊神经的前根和后根。后根在椎间孔附近的椭圆形膨大为脊神经节, 其中含假单极的感觉神经元。前根在后根的前下方进人椎间孔, 在后根神经节外侧与后根合成脊神经根。臂丛神经根性损伤依其损伤部位和性质分为根性撕脱伤（又称节前损伤）和臂丛神经根断裂（又称节后损伤）。不同的节段之间以及同一节段的前根和后根之间在神经根根丝的数目和直径上都有所不同。此外, 还发现颈5 后根神经节前根复合体更容易受到神经节

臂丛神经损伤解剖诊断及治疗

臂丛神经损伤解剖诊断及治疗 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

臂丛神经损伤诊断治疗臂丛由第5~8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。臂丛神经分5根、3干、6股、3束、5支部分，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8—T1 形成下干（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；3干后股组成后束，上干前股和中干前股组成外侧束，下干前股形成内侧束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分出肌皮神经、腋神经、正中神经、桡神经及尺神经。臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。 1、外伤：闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一臂丛神经损伤位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道，是臂丛神经损伤的最常见原因。 2、特发性臂丛神经病：又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道,由 Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。 3、胸廓出口综合征(TOS)：各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病：本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。有时可并发颅神经受损(如失音) ,以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。 5、放射性臂丛损害：在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。