人民医院行风建设制度培训资料

xx医院文件

湘省医院发〔2016〕33号

xx医院关于建立分级排查机制

强化医疗质量与行风管理的规定

为加强医疗卫生行风建设，不断提升医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员的责任意识，建立常态化分级排查机制，紧紧围绕医疗过程中的合理检查、合理用药、合理收费，针对问题持续改进，杜绝过度医疗，提高病人满意度与获得感。根据2016年省委巡视组建立长效机制的要求，结合医院实际情况制定本规定。

一、分级排查

（一）个人自查

1．主管医师：每日检查医嘱的合理性、记录的完整性、带教的准确性。每月填写自查表报科主任，内容包括投诉次数、收

取或退还“红包”礼金回扣数量。

2．上级医师：为总住院医师、科秘书和带组的组长，每日检查管理范围内每个医师对于每一个病人的缺陷，检查病历记录的时效性和准确性，每月抽查分管范围内3-5份病历，对不合理使用药品或耗材的情况进行分析，并提出问题和整改建议报科主任。

3．主任：按照一岗双责的原则，每日晨会反馈前一天病危和重点手术病人处置情况，每周1次主任查房和业务学习，每月分析全科医师自查情况，组织出院病人质量与行风分析会。

（二）科室互查

1．学科内部：每一个学科由大科主任（或学科带头人）每月组织各病区或亚专科进行一次以上的业务学习和疑难病例讨论，制定和落实疾病诊疗常规，规范临床路径，了解专业前沿进展。针对典型病例进行诊疗合理性剖析，分析每个病区自查存在的不合理性进行整改。

2．专家病历检查：具有副高职称及以上专家每月查看3份疑难重症（C/D型）病历或死亡病历，作为晋升上一级专业技术职务的必备条件。实行首查负责制，专家对检查病历的质量和诊疗合理性负责，如上级其他检查有不合格现象时，由检查专家负责。

3．质控办：重点监测每月全院抗生素应用前5位、辅助药物使用前5位、外科辅料使用前5位、高值耗材使用前5位的病历，随机抽查其中各5份病历，进行合理性分析。对全部死亡病历，纠纷病历、医保拒付病历进行检查。

（三）行政职能部门抽查

1．医务部：建立日常巡查制度、高风险病人谈话制度、季度医疗质量安全与行风点评制度，针对个人自查和科室互查的问题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析，提出解决措施。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标。

2．门诊部：提高门诊预约率，按照五个当天的要求优化就医流程，每日抽查50份门诊处方（包括单张金额超过300元的大处方），交由药学部进行分析，每月将CT、MRI等大型设备检查阴性率最高或重复检查最多的病历进行分析。

3．医疗保险部：每月对医保拒付数额排名前10位的科室和医师进行通报。自费比例排名最高的前10位科室和医师每月抽取3份病历进行分析。

4．物价办：每月随机抽查病历20份，分析收费是否合理。对每一份价格投诉病历进行分析，针对投诉点扩大检查面，同步抽取相关问题点的不同科室病历10份进行分析。

5．信息中心：严格管理各种数据的管理和保密工作，数据统计只能在授权下完成，杜绝统方。

6．监审部：每月主持召开患者座谈会，随机抽取第三方满意度调查在后10位科室的患者，针对患者提出的问题举一反三，进行扩大问卷调查，形成专题督导，持续改进。

7．精细化管理办公室：对每个行政部门抽查发现的问题进行分类，根据性质的严重程度分为一至四级缺陷，每月在精细化管理月报上通报。

（四）院领导重点专项检查

1．医疗行政查房：由分管副院长带领，医务部牵头，护理部、门诊部、科研部、教学部、物价办、临床药学部、检验科等相关业务管理部门，对临床医技科室按照制定的统一标准进行检查，每个科室每年最少2次。查房内容主要涉及医疗核心制度、诊疗三个合理性、行风、科室管理等，量化为分值，作为科室年度考核、评先评优、负责人目标考核的重要依据。

2．院长现场办公：针对就医流程出现的突出问题、病人反映强烈的问题、医院管理难以解决的问题，进行专题讨论和现场调研，分析原因，找出问题点问责，明确职责，改进提升。

二、具体措施

（一）组织保障

1．成立医院全面质量控制与医疗行风监管领导小组：组长由院长和党委书记担任，常务副院长担任副组长，其他院领导和相关部门负责人担任成员。办公室挂靠在医务部。

2．成立医院专家委员会：建立专家库，每次抽取相关专家，对纠纷、重大问题、诊疗合理性等进行讨论，决定停用相关药品、耗材，决定事件性质和处理结果。

（二）处理方式

1．通报：

（1）质量安全讲评会通报：医务部将日常巡查和每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率的情况，在讲评会上进行点评；对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材进行通报。

（2）院周会通报：针对个人自查和科室互查的问题、临床诊疗三个不合理现象、医疗行政查房和院长现场办公需要解决的问题在周会上通报。

（3）精细化管理月报：医师每月没有按时按质完成自查为一级缺陷。上级医生没有每月检查分管范围内药品排名第一位医师病历3份的，主任没有组织每周1次主任查房和业务学习、没有组织每月出院病人质量与行风分析会的，大学科没有组织每月各病区或亚专科进行疑难病例讨论的，行政职能部门监管工作不

到位的属于二级缺陷。出现纠纷投诉的属于三级缺陷。存在”红包”、回扣、违纪、差错事故者属于四级缺陷。

2．约谈

（1）科主任约谈：约谈对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的医师，分析原因，提出整改措施。

（2）行政职能部门约谈：约谈连续3个月全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，分析原因，提出整改措施，将问题点交精细化管理办公室。

（3）分管领导约谈：约谈连续半年药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标不达标、对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，约谈违纪违规、差错事故的医务人员。年度内取消评先评优资格。

（4）医院主要负责人约谈：约谈对医疗行风建设造成严重不良影响者，并追究责任人的责任。

3．专项处理

（1）在医疗服务、医疗设备、物资采购等活动中有收受”红包”、回扣或提成、统方等商业贿赂行为，暂停执业，按照党纪

政纪的规定处理。

（2）严禁各科室私自采购药品、医用耗材和检验试剂材料，私自接受设备捐赠，私自签订对外具有经济往来的技术合作协议，私自收取各种技术服务费用。否则将问责科室负责人，并按医院有关规定予以处罚。

（3）医疗纠纷与赔偿案例由医院专家委员会讨论，分析原因，界定责任，落实到人，整改到位。按照赔偿额度和责任划分，由个人、科室和医院三级承担，对于大差错及以上案例的责任人影响晋升晋级。

（4）用量连续3个月排在前3位的药品、耗材，经药事管理委员会或专家委员会讨论后暂停使用。

xx医院

2016年8月11日

xx医院 2016年8月11日印发

xx医院文件

湘省医院发〔2016〕34号

xx医院关于进一步完善

严禁工作人员收受”红包”、回扣的规定

为进一步加强医院行业作风建设，根据湖南省委巡视八组建立长效机制的要求，按照《关于进一步加强全省卫生计生系统行风建设工作的通知》（湘卫医发〔2015〕27号）文件精神，结合医院实际，特制定本规定。

一、分层防控

（一）科室与部门

1．各部门负责人为第一责任人，对科室全体成员实行监管。

2．结合日常工作和行风建设要求，每月组织职业道德教育和医疗核心制度学习活动各一次。

3．严格遵守工作制度和流程，不接受企业的提成与回扣，严禁私自收费，严禁设立小金库。

4．拒绝收受任何形式的”红包”礼金，对当时难以拒绝的，应在24小时内主动交入患者的住院账户并出具收据，如患者未办理住院或门急诊离院的，必须在24小时之内上交医院，不准随意自行处理。

5．严禁有偿转诊转治病人行为。严禁医务人员有偿介绍病人到外院做检查、治疗、购药、住院等行为。

（二）行政职能部门

1．每周通过行政业务查房，督查各项核心制度的落实情况，将收受”红包”、回扣作为查房内容之一。

2．医院外网设立院长信箱，在医院显要位置设立举报箱，公布投诉电话，接受社会各界人士和广大患者的监督。

3．通过每季度满意度调查、每月投诉结果分析、医疗质量安全与行风建设分析点评会等措施实行监管。

4．禁止任何形式商业目的统方行为，信息中心上线防统方专业管理软件，每月进行一次全面排查，定期修改核心数据库密码。

（三）院级层面

1．医院党政一把手亲自抓，成立医院行风领导小组，分管领导具体落实。

2．落实重点部门负责人和关键岗位工作人员定期轮岗制。人事、财务、基建、设备、药剂和采购等部门按规定进行轮岗。

3．规范医用耗材等的采购，实施年度招标。

4．完善医院绩效管理方案，出台科室绩效二次分配指导意见文件，规范医务人员行为。

5．建立分级排查制度，开展个人自查、科室互查、职能部门抽查和院领导重点专项检查四个层级的监管，形成长效机制。

6．强化纪检监察监督责任。监审部严格落实监督、执纪、问责职能。

二、处罚措施

（一）工作人员违规收受各种形式的”红包”、回扣等一律收缴，按精细化管理四级缺陷处罚，并给予诫勉谈话、暂停处方权、取消当年评优评先资格、延聘或低聘专业技术职务1年等处理。

（二）科室内出现一次”红包”、回扣的情况，扣科主任一个月津贴，科室当年综合目标管理考核不合格，取消当年评先评优资格，按精细化管理四级缺陷处罚。

（三）对索取各种形式”红包”、回扣的工作人员，视情节轻重给予除以上处罚外，构成违纪的，给予党纪政纪处分；情节

严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（四）对多次发现各种形式”红包”、回扣的情况，给予部门主要负责人和直接责任人诫勉谈话，并按照干部管理规定给予降职、免职处理；构成违纪的，给予主要负责人和直接责任人党纪政纪处分，情节严重涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

xx医院

2016年8月11日

xx医院 2016年8月11日印发

湘省医院发〔2016〕35号

xx医院关于

提升病人满意度的相关规定

为进一步提高医院行风建设水平，提升病人的满意度和获得感，特制定本规定。

一、组织管理

成立“提升病人满意度办公室”，挂靠在精细化管理办，负责多渠道开展病人满意度测评，建立数据库，运用评价结果，持续提升医院服务能力。

二、途径

（一）三方满意度调查

委托第三方调查机构每季度开展满意度调查，根据调查结果评价各部门和医务人员在服务、质量、安全、行风等方面的执行情况。

（二）病友座谈会

监审部每季度主持召开病友座谈会，抽取第三方满意度调查在后10位、投诉较多和诊疗“三个不合理”现象比较突出的科室，每个科室至少抽取2人。

（三）投诉接待

1．实行首问首接负责制。医院实行24小时总值班制度，接听电话0731-、总值班负责接待来访、受理投诉等事宜。

2．院办信访接待室负责各种投诉的受理、协调办理和反馈分析。

3．医务部负责接待和处理住院病人和医技相关部门的投诉。

4．门诊办负责接待和处理门诊病人和急诊病人（白天正常上班时间）的投诉。

5．护理部负责接待和处理护理相关投诉。

6．监审部负责接待和处理医德行风、违纪违规的投诉。

7．物价办接待医疗服务收费方面的投诉。

8．医疗保险部接待医保、农合的投诉。

9．其他职能部门受理职权范围内的各种投诉。

（四）各病区在醒目处张挂《意见簿》，护士长每月查看，院办信访工作人员负责收集整理意见和建议。

（五）各病区由随访专干对出院病友进行电话回访，收集病友住院期间的意见和建议，每月上报医政医管办。

三、管理措施

（一）第三方满意度调查

1．满意度低于85分的科室，按精细化管理一级缺陷处罚。

2．调查结果排名在末位或连续4次排名在后3位的部门按精细化管理二级缺陷处罚。

3．根据全年4个季度平均得分，纳入年度科室考评总分。

4．全年度排名后三位的部门，主管院领导进行一对一帮扶，并对部门负责人进行提醒谈话。

（二）病友座谈会

1．对服务不到位的个人或科室，限期整改。

2．针对“三个不合理”现象，进行认真核实，如属实，则按照精细化管理办法给予相应处罚，问题严重者由主管院领导对部门负责人进行诫勉谈话和相应处理。

3．对医务人员有违规接受请吃和到娱乐场所进行高消费等问题，一经查实，依情节轻重给予精细化管理三至四级处罚。

4．对于收受“红包”、“回扣”情况，一经查实，按医院相关规定处罚。

5．有关设施、流程、环境、餐饮等问题，责令相关职能部门整改，并将整改结果反馈监审部，职能部门未及时整改、反馈的按精细化管理三、四级处罚。

（三）投诉接待

院办每月组织门诊办、医务部、护理部、人力资源部、医疗安全办、监审部召开投诉分析例会，经调查确认属实，按照精细化管理实施方案确定处罚等次，并进行全院通报。

xx医院

2016年8月11日

xx医院 2016年8月11日印发

湘省医院发〔2016〕36号

xx医院关于

不合理使用抗菌药物的处理规定

为进一步规范我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《xx 医院抗菌药物临床应用管理实施细则》（湘人医院字〔2012〕78号）文件，按照省委巡视组要求，特制定本规定。

一、分类

参照《湖南省卫生计生委抗菌药物分级目录》，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

二、权限规定

（一）抗菌药物合理应用归口医务部管理，由药学部具体执行。各科室主任是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各医务人员为直接责任人。

（二）非限制级抗菌药物使用：中级以下职称医师。

（三）限制级抗菌药物使用：中级职称医师。

（四）特殊使用级抗菌药物使用：高级职称医师在抗菌药物专家组指导监督下使用。

三、管理措施

（一）科内管理

临床医生开具抗菌药物时，必须在病历中详细记录；疗程超过7天或使用两种及两种以上抗菌药物，必须进行科内讨论并记录。科主任应督促本科室抗菌药物的合理应用，每月分析抗菌药物应用情况及改进措施。

（二）药学部管理。

1．每月对全院抗菌药物使用量以及各科室应用指标进行分析，并针对结果抽查病历。抽查病历遵从以下原则：（1）每月用量排名前3位的药品在使用科室各抽5份病历；

（2）各指标超标严重的科室抽查10份病历；

（3）各指标超标严重的医生抽查5份病历。

（4）抽取病历互不重叠。

2．每月点评。对所抽取病历存在的问题报至医务部，并在院周会上进行通报，报精细化办公室进行处罚。

（三）药事委员会管理

每季度召开药事委员会会议，对使用量连续三个月排名前三名的抗菌药物暂停使用；发生药物严重不良反应以及企业违规销售的终止药品购销合同。

四、处罚措施

（一）个人处罚

1．指标处罚（管理指标见附件）：个人使用率超过5%,给予精细化管理一级缺陷处罚，之后每增加5%，提升一个处罚等级。

2．点评与处罚：对存在典型不合理使用的医生，全院通报，给予精细化管理三级缺陷处罚；连续两个月发生者，处罚后由医务部进行诫勉谈话；连续三个月发生者，给予精细化管理四级缺陷处罚，并暂停处方权1个月。屡教不改者，离岗培训3个月，予延聘或低聘1年。

（二）科室处罚

1．指标处罚：科室使用率超过1%，给予精细化管理一级缺陷处罚，之后每增加1%，提升一个处罚等级；住院科室使用强度超过5%，各给予精细化管理一级缺陷处罚，之后每增加5%，各提升一个处罚等级。

2．点评与处罚：对应用指标排名前5位且存在典型不合理

使用的科室予以全院通报；连续两个月发生者，由医务部对科主任进行诫勉谈话，扣科主任津贴一个月；连续三个月发生者，由分管院长诫勉谈话，取消科室及主任年终评先评优的资格。

附件：1．住院科室抗菌药物目标使用率和使用强度

2．门诊科室抗菌药物目标使用率

xx医院

2016年8月11日