广东普通高等院校教学医院评审合格标准3968620966.doc

省普通高等院校教学医院评审合格标准

测评表

2008年 1月

说明

一、关于评审指标：

省普通高等医学院校教学医院评审标准共有 3 项一级指标， 8 项二级指标， 24 项三级指标。

其中三级指标中：①外妇儿科床位数、②本专科毕业医师数、③教研室、④医疗文件修改、⑤主治医师教学查房、⑥操作指导、⑦教学病例讨论、⑧小讲课、⑨考核鉴定等9 项指标为核心指标，其余 15 项为非核心指标。

二、省普通高等医学院校教学医院合格评定标准：

8 项核心指标和12 项非核心指标均“合格”。

一级指标Ⅰ -1 教学条件二级指标Ⅱ -1床位数三级指标Ⅲ -1医院核定床位总数

自评容专家评语合格标准

核定床位总数：

综合医院≥ 300

专科医院、中医院≥200

口腔医院牙椅数≥60

检查方法

对照主管卫生部门核准的文件批文，实际床

位与核定不符时以实际床位为准。

结论：

签章：

一级指标Ⅰ -1 教学条件

合格标准

综合医院、中医院：外妇儿科

科室齐全，床位数占全院的60%以

上。专科医院承担教学任务的

科室床位数每科不少于40。

检查方法

检查医院床位设置文件及现场

查看。 . 二级指标Ⅱ -1 床位数三级指标Ⅲ -2外妇儿科核定床位* 自评容专家评语核定床位科室核定床位

总计

全院床位总数

总计

外妇儿科床位数占全院床位比例

结论：

签章：

专科医院只填写承担教学任务的科室

一级指标Ⅰ -1 教学条件二级指标Ⅱ -2 医技科室三级指标Ⅲ -3 医技科室合格标准自评容专家评语

有放射、超声、心电图、生化

医技科室专职人员最高职称

检验 4 个医技科室；至少二科

有副高级专职技术职称的专放射

职人员。

超声

心电图

生化检验

检查方法

查看人事部门提供的证明材

结论：

料，专业技术书、聘书，外聘

人员须受聘一年以上。

签章：

一级指标Ⅰ -1 教学条件二级指标Ⅱ -3 师资队伍合格标准自评容

近全二院年取直得接本带专学科生以的上老学师历（的授医年份专科学历老师人数本科学历老师人数

全院医师总数

课师、占指全导院实医习师、的见比习例）≥均具70%有

三级指标Ⅲ -4 本专Ⅲ-5科带毕教业教医师师数*

专家评语

研究生学历老师人数

本、专科毕业的学历和执业医师资格。

检查方法

查看带教教师安排表与人事部验证人事部门名册和提供的证门提供的材料。

明材料。

专

年

科毕业医师数

本科

年

以上毕业医师数

本专科毕业的医师占全院医师的比例

结论：

签章：

一级指标Ⅰ -1 教学条件

合格标准

同时具备以下条件：

科容1．有满足60 名以上学生使

1、藏书量不少于10000 册；

室用的多媒体教室。

2、供学生借阅，且有学生借阅

2．外妇儿科有专用的示教

图书记录； 2

室，每间面积不少于 15m。

3、夜间开放；

外3．学生夜间值班有床位。

4、提供上网服务，有电子期刊

4. 示教室有检查床、观片

妇检索系统。

灯、模拟教具、挂图等。

儿

教室：检查方法二级指标Ⅱ -4 教学设施三级指标Ⅲ-6 教学用房

二级指标Ⅱ -4 教学设施三级指标Ⅲ-7 图书阅览室

自评容专家评语

自评容专家评语示教室（间）

可供学生使用的值班床位数

间数平方

（间）座位（总数）：人

检阅规章制度，记录材料，现

结论：检查方法

结论：场查看，召开学生座谈会

现场查看

签章：

一级指标Ⅰ -1 教学条件二级指标Ⅱ -4 教学设施三级指标Ⅲ -8 学生住宿条件合格标准自评容专家评语

学生宿舍间数

能满足 20 名以上学生的住

宿，通风，照明好，生活设施学生宿舍总面积

齐全，宿舍安全。

可供学生使用床位

有何生活设施和安全保障？

检查方法

结论：

现场查看

签章：

一级指标Ⅰ -1 教学条件二级指标Ⅱ -4 教学设施三级指标Ⅲ -9 电教设备

一级指标Ⅰ -2 教学管理二级指标Ⅱ -5 组织建设三级指标Ⅲ-10 院分管领导合格标准自评容专家评语

自评容（近二年）专家评语有幻灯机、投影仪、录像等电教设

年年

备，教研室使用方便，有符合本科

合格标准

教学容的教学光盘（外妇儿每科不

有分管教学领导及岗位责任书

少于 20）。

全院教学工作计划文件

教学列入医院日常工作。有明

确分管教学工作的院领导，每教学工作会议

学年召开一次全院教学工作会

议，并有记录，每学期开展一

次教学行政查房，工作有布置

有检查。

教学行政查房

检查方法结论：检查方法

结章论：签

现场查看设备及教学软件

全院教学总结报告

查阅有关文件、岗位责任书、

签章：

全院教学工作计划、教学行政

查房记录及工作总结。

一级指标Ⅰ -2 教学管理一级指标Ⅰ -2 教学管理

合格标准

有专设的日常教学、学生管理医院对教学管理部门年终有考机构，各级人员岗位职责明核，教学管理部门对教研室有确，工作认真负责。

考核，并与奖惩挂钩。

检查方法

检查方法查阅资

料

查阅资料

二级指标Ⅱ -5 组织建设三级指标Ⅲ -11 教学管理机构涵 2

二级指标Ⅱ -5 组织建设三级指标Ⅲ -11 教学管理机构涵 1

自评容（近二年）

年年

教学管理部门名称

部门负责人

院对教学管理部门的考核

教学、学生管理人员

教学管理部门对教研室的考核

对教教学学管行理政机人构员的

的设考置核人员分工及岗位职责

专家评语

结论：

签章：

一级指标

Ⅰ-2 教学管理二级指标5

三级指标

Ⅲ -12 教研室（教学组） *

一级指标Ⅱ-6临床教学基本建设Ⅲ -13 教学（实习）实施计划

自评自评容( 容近二年 ) 专家评语

教研室名称

负责人教学秘书岗位职责年

工作布置

年

教学计划检查和总结

合格标准

设有教研室（教学组），主任按照教学大纲的要求制定具体及教学秘书有明确的岗位责的教学、实习实施工作计划，任，每学期召开二次以上教学

教会学议进，度布表置，、实检习查轮、转总表结，教并学。能认真落实。

检查方法

查阅资料、召开师生座谈会查阅医院文件、教研室教务活

动工作记录。

科

教学工作实施计划

外科

妇产科

教学进度表

儿科

实习轮转表

结论：

签结章论：

签章：

一级指标

合格标准Ⅰ -2 教学管理二级指标Ⅱ -6 临床教学基本建设

自评容

三级指标Ⅲ -14

教学病例收集

专家评语

有收集教学病例的制度，对少

见病例及病例特点进行登记，

满足见（实）习计划的需要。

简述医院在保证教学的需要制定、落实教学病例收集情况

结论：

检查方法

签章：查阅收集记录，召开教师座谈

会

一级指标Ⅰ -2 教学管理二级指标Ⅱ -6临床教学基本建设三级指标Ⅲ -15医德医风教育合格标准自评容专家评语

医院认真组织学生进行岗前培

训、医德医风专题教育，实习

科室组织入科教育，出科鉴定。

检查方法结论：签章：

1.查教育容资料

2.查实习学生上下班考勤记录

3.召开师生座谈会

一级指标Ⅰ -2 教学管理二级指标Ⅱ -6 临床教学基本建设三级指标Ⅲ -16 医学教育研究合格标准自评容专家评语

积极开展医学教育研究，至少论著题目作者发表日期刊物，名称或会议交流论文集名称

有 1 篇专题文章公开发表。

简述医院在开展医学教育研究方面的有关活动：

结论：

检查方法

签章：

查看教学论文（刊物原件）

Ⅲ— 18 带教教师修改学生医疗文件评价表*

一级指标

合格标准Ⅰ -2 教学管理二级指标

Ⅱ -

6 自评

临床教学基本建设

容 (近二年)

三级指标Ⅲ -17

教学工作条

例专家评语

年年

制定科学可行的教学管理、学

生管理、教师管理的规章制度，

并认真执行。有无教学管理制度

有无学生管理制度

有无教师管理制度

结论：

执行情况：

签章：检查方法

查阅有关制度条例及执行情

况，召开有关人员座谈会资料。

考评容

学生书写认真、清晰、完整，教师修改认真、全面、正确、无遗漏。

考评得分

考评项目专家评语

外妇儿

病历

病程记录

各种申请单

各分项得分之和

各科得分 =

总得分 = 各科得分之和=

检

查 1．根据考评项目抽查外妇儿每科 3 份病历结论：方 2．召开师生座谈会了解平时学生书写，教师修改医疗文件的情况

法

签章：备注：合格≥ 8分

Ⅲ— 19 带教教师指导学生临床技能操作评价表*

一级指标Ⅰ -3 教学实施二级指标

考

Ⅱ -7 毕业实习教学评得分

考评

标容

准

考评项目

自评容

合格

外妇儿病区每二周为实习医师组织一

次由主治医师以上主持的教学

操作规，手确，爱伤观念强。

病例讨论。病例资料准备充分

指导教师正确引导，及时纠

，学生有发言稿, 讨论过程有书

正学生的错误操作。

面记录。

检查方法

查看各病区病例讨论记录材

料，召开师生各座科谈得会分之和

总得分==

检1．每科抽查 2 名学生进行临床操作（或进行模拟操作，总得分将为被抽查者得分之和

查÷ 2）

方2．召开师生座谈会了解平时学生的临床操作容、次数以及带教老师的指导情况

法

三级指标Ⅲ -20 病例讨论 *

专家评专语家评语

结论：结论：

签章：签章：

备注：合格≥8分

《三级医院评审细则》对信息系统的相关要求

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室））【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统．．．．支持病历资料协同传输。【Ａ】符合“Ｂ”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室））【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室））【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告

卫生部三甲医院评审标准

卫生部三甲医院评审标准 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实

际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群

三甲医院(三级甲等)建设标准新

三级甲等医院- 配备要求一、床位：住院床位总数500 张以上。二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。三、人员：（一）每床至少配备 1.03 名卫生技术人员；（二）每床至少配备0.4 名护士；（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；（四）临床营养师不少于 2 人；（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%。四、房屋：（一）每床建筑面积不少于60 平方米；（二）病房每床净使用面积不少于 6 平方米；（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 4 平方米。五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X 光机、X 光机B 超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同；（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。三级甲等医院- 评审标准医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营

三甲医院等级评审标准试题及标准答案

三甲医院等级评审标准试题及答案一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。１１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１．Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有

广东省三级医院等级综合情况3年数据分析报告2019版

引言本报告针对广东省三级医院等级综合情况现状，以数据为基础，通过数据分析为大家展示广东省三级医院等级综合情况现状，趋势及发展脉络，为大众充分了解广东省三级医院等级综合情况提供重要参考及指引。广东省三级医院等级综合情况数据分析报告对关键因素医院机构总数量，三级医院总数量，三级甲等医院数量，三级乙等医院数量，三级丙等医院数量等进行了分析和梳理并展开了深入研究。报告力求做到精准、精细、精确，公正，客观，报告中数据来源于中国国家统计局、相关行业协会等权威部门，并借助统计分析方法科学得出。相信广东省三级医院等级综合情况数据分析报告能够帮助大众更加跨越向前。

目录第一节广东省三级医院等级综合情况现状 (1) 第二节广东省医院机构总数量指标分析 (3) 一、广东省医院机构总数量现状统计 (3) 二、全国医院机构总数量现状统计 (3) 三、广东省医院机构总数量占全国医院机构总数量比重统计 (3) 四、广东省医院机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、广东省医院机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医院机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医院机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、广东省医院机构总数量同全国医院机构总数量（2017-2018）变动对比分析 (6) 第三节广东省三级医院总数量指标分析 (7) 一、广东省三级医院总数量现状统计 (7) 二、全国三级医院总数量现状统计分析 (7) 三、广东省三级医院总数量占全国三级医院总数量比重统计分析 (7) 四、广东省三级医院总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、广东省三级医院总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国三级医院总数量（2016-2018）统计分析 (9)

三甲医院评分标准.docx

《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分) (一)医疗服务(20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研(15分) 1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导(10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健(5分) 1．开展健康教育 2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3．参与城市初级卫生保健工作。二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。（一）临床科室(20分) 1．一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。 2．二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。 3．重点专科

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

卫生部《三甲医院评审标准》

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知中华人民共和国卫生部2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评

审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原

则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：0 传真：0 三级综合医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。医院总床位:是指开放床位。重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。

全面三级中医医院评审细则(三甲中医院评审).doc

三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。课件

课件

第二章队伍建设（90分）说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。课件

创建三甲医院评审实施方案

创建三甲医院（手术室护理）评审实施方案为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利通过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院“创建三甲医院实施方案（2018年修订第一稿）”的要求，制定“创建三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下：一、指导思想坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。三、组织机构手术室护理管理工作小组组长：成员：职责：（1）负责创建三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。（2）组织创建实施、自查自评，对科室创建工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。（3）迎接正式评审和陪检工作。

四、实施步骤（一）自查初评阶段（2018年2～3月） 1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。 2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。 3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。 4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。（二）持续改进阶段（2018年4月～8月） 1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。 2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。 3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。 5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。 6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。 7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。（三）模拟评审阶段（2018年9月～2019年2月）

三级综合医院评审标准

《医院分级管理办法》（1989年11月29日）一、医院分级管理的依据、原则对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。二、医院分级与分等医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。三级甲等医院医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。三级乙等医院医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。三级丙等医院医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。

(整理)三甲医院评审标准.

安徽省三级综合医院评审临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项） 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗） 4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI） 5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏） 6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术（冠脉、心室） 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治二、呼吸内科（14项） 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断

3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗） 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗） 11、呼吸功能监护（RCU） 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术三、内分泌科（13项） 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验

10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用四、消化内科（10项） 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科） 4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影） 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术，支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜五、肾内科（12项） 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治

三级甲等医院评审细则

三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过900分三级甲等医院评审细则 (1)

基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质基本条件三级甲等医院标识

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下： 1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4．应有相应的、系统的人员编配； 5．应有相应的工作制度与规章制度； 6．应有相应的医院文化。配备要求床位住院床位总数501张以上。科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米； (二)病房每床净使用面积不少于6平方米； (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备 (一)基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式

试行)广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(.

【法规名称】广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行【颁布部门】广东省卫生厅【发文字号】粤卫[2010]35号【颁布时间】 2010-03-15 【实施时间】 2010-03-25 【效力属性】有效【正文】广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行第一条为加强对医院的监督管理,提高服务水平,保证医疗质量和医疗安全,促进医院可持续发展,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。第二条本省辖区内的各类医院(含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等按本细则申请评审。未制定标准的专科医院不纳入评审范围。第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。第四条医院评审有效期五年,实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》,明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。第七条我省医院评审工作在二、三级医院中开展。三级医院:是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。二级医院:是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院(区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等。企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。第八条二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。第九条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作,成立医院评审委员会、建立专家库。医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质,设置评审委员会办公室,负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。第十条医院评审实行分级负责制度,共二级评审。省级评审委员会负责评审三级医院;地级市评审委员会负责评审二级医院,报省级卫生行政部门备案。上级医院评审委员会对下级医院评审委员会的工作进行监督和指导,对下级评审工作进行抽查。第十一条省级评审委员会设主任委员1名,副主任委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅厅长兼任,副主任委员由主管副厅长兼任,委员由省卫生行政部门指定。第十二条评审委员会委员必须具备以下条件:

三甲医院评审标准

三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分项目评审标准分值评审办法评分细则档案管理综合档案室达到省三级档案室标准；乙等医院达到市级档案室标准； 2 查达标证书，看是否达标；无相应证书扣2分病案管理建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及时、整理规范、保管完好；并能做好病案借阅、归还、复印和复制工作；病案按照ICD-10编目，做到检索方便、快捷； 4 1.抽查100份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记本和核对借阅病历，看借阅制度是否得到落实； 3.查10份病历，看是否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统中现场检索，看检索是否符合要求； 5.看病案复印、复制的手续是否齐全、规范； 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复印制度缺1项扣0.5分,1份借阅病历不能按时归还扣0.5分； 3. 1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5分； 4.1项检索不符合要求扣 0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5 分；图书资料馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科，重点科室有外文期刊； 2 1.检查期刊种类登记表，看能否涵盖医院所有临床学科； 2.检查外文期刊，看是否涵盖所有重点专科； 1.缺1个科的期刊扣0.5 分； 2.重点科室无外文期刊扣0.5分；提供电子阅览和检索服务 2 现场检查，看有否提供电子阅览和检索服务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分；计算机信息系统机构制度有信息化管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；制定了医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度 2 资料，看是否成立领导机构；是否有发展规划、是否有管理制度；技术人员结构是否合理缺领导小组、规划、管理制度各扣0.5分，结构不合理扣0.5分；基本功能系统功能能够及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。满足医院管理和临床工作需要，覆盖管理、 6 1.现场测试了解各功能模块的应用规模，看功能能否覆盖医疗、护理，门诊、病房、物资、设备（耗材）、院感、药剂等部门，服务范围能否包括挂号、收费、取 1.功能覆盖缺1个部门扣 1分；服务范围缺1个方面扣0.5分；

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行) 【法规类别】中医管理【发文字号】粤卫[2012]112号【发布部门】广东省卫生厅【发布日期】2012.08.08 【实施日期】2012.08.08 【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）（广东省卫生厅2012年8月8日以粤卫〔2012〕112号发布自发布之日起施行）第一条为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制定本细则。第二条本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请评审。未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。第四条医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。第七条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第八条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立专家库。医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。第九条医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评

三甲医院评审标准

三甲医院评审标准：临床检验40 分（三）临床检验40 分分项目评审标准评审办法评分细则值能开展临床血液学检验、临床细胞学检 1. 查看项目清单及备案表，看开1. 开展基本常规项目数比标准验、临床化学检验、临床免疫学检验、展的检验项目数是否达到300 项目每少于5%扣1 分；临床微生物学检验、出凝血疾病检验、项； 2. 特殊检验项目数每少于10% 体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、 2. 看开展特殊检验项目数是否扣0.5 分；自身抗体检验、血小板功能检验及其其达到200卫生部公布的项目目录 3. 发现有超出卫生部检验项目开展项目它特检项目：开展项目数超过500 项（其 6 目录的项目或方法，每项扣 1 数；中基本常规项目须达到300 项）；三级 3. 看有无超越卫生部公布的检分；乙等开展项目超过400 项。每年新增检验项目目录的项目或方法；验项目的比率应达到1%以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目目录的项目或方法人员配备合理，科主任或副主任其中有 1 1. 查阅检验科排班表和人员资 1. 人员配备不符合要求扣0.5 名是主任技师；检验工作场所：实验室格证书，看人员配备是否合理；分；面积≥1300 平方米设施和设备适应工作 2. 查阅医院科室主任任职文件需要；乙等：实验室面积≥1000 平方米； 2. 科主任或副主任之中无主任和科主任（副主任）的职称证书，看科室主任或副主任之中是否技师扣0.5 分；人员与设施 2 有主任技师； 3. 现场查看房屋建筑资料和设备清单 3. 房屋面积每低于标准10%扣 0.5 分；设施和设备与检验项目不匹配发现一件扣 1 分； PCR、HIV、放免等检测项目已取得规定 1. 查PCR、HIV、放免等检测项目 1. 1 项无验收合格证扣 3 分；的验收合格证；工作人员均取得相关项验收文件及合格证；技术准入目上岗证； 3 2. 查工作人员的上岗证和相关 2. 从事相关检验的人员 1 人无项目的检验报告单，看从事相关上岗证人员扣 2 分；项目检验的人员是否持证上岗；有专门的急诊检验室，并能提供24 小时 1. 现场检查，看有否专门的急诊 1. 无专门的急诊检验室扣 1 分；急诊检测服务；急诊检测报告及时，能检验室，做到一般项目≤30 分钟、其它项目≤ 2 2. 能否提供24 小时急诊检测服 2. 不能提供24 小时急诊检测扣小时一般检查项目：平诊≤2 小时，特殊 2 分；务；检查：24-48 小时内（细菌培养、染色体 3. 1 份急诊检测报告超时扣 1 急诊服务检查除外）；执行危急值报告制度； 4 3. 从在院急诊留观病历中抽查检测结果报告单，看检测报告是分；1 份其他项目的报告超时扣 0.5 分；否及时； 4. 无危急值报告制度扣 1 分； 4. 查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度； 5. 1 例报告不规范扣0.5 分； 5. 查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范；