抗菌药物监督管理制度

一、总则

1.为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《广西医疗机构合理用药管理办法》等规定制定本院临床合理用药监督管理细则。

2.合理用药是指医务人员在防治、诊断疾病过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效防治、诊断疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。

二、组织管理

成立临床合理用药及抗菌药监督管理小组

组长：院长

副组长：副院长

成员：

下设办公室在医务科，任办公室主任，负责日常监督管理工作

职责和任务：

1、根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施；

2、定期开展合理用药评价，对本院药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施；

3、定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出经验用药方案；

4、定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，努力提高合理用药水平。

三、临床合理用药的基本原则

1.医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

2.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

3.医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价格昂贵的药物实行审批制度。

4.药剂部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信

息，为临床用药提供服务。药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。

5.药学专业技术人员严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记定期向合理用药监督小组报告。

四、抗菌药物分级使用管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及全州县的社会经济状况、药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类（见表）进行分级管理。

1.非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格在25元以下的抗菌药物。对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗，医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可用限制使用抗菌药物治疗。患者需用限制使用抗菌药物治疗时，应经科室主任或医疗组长同意，并在处方或病历上签名。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格在50元以上。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据如敏感试验结果，经分管院长审核同意，处方需经具有高

级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于

1天用量。

4.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征，除抗结核药，性病治疗外，门诊处方抗菌药物以单用为主（注射给药时允许开一种口服抗菌药），原则上不超过3日量，最多不超过7日；住院用抗菌药物以二联为主；特殊情况下如慢性感染性疾病的，经诊医师必须在病历上予以记载。

5.重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平。检验室要掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

五、促进合理用药的监管措施

1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院计算机管理员每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。

2.医师用药监控季度通报制度，医院计算机管理员每季度利用计算机管理系统对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组对排在前十位的医师进行内部通报。

3. 医师合理用药评价通报制度，通过医院行政总查房及每季度

全面质量管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》进行

抗菌药物合理使用专项督查，发现的问题按照规定进行处罚。药剂科负责对进行合理用药分析，每月抽查医师处方不得少于1000张，每次抽查注意样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药监督小组，按照规定进行处罚和内部通报。

4.药品用量动态监测与超常月预警制度，医院计算机管理员每月向药库提供月动态分析用药量居前十位的的药品，对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商给予黄牌警告，第二个月仍在前十位的药品停用2个月。

5.科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，财务科每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，医院利用院周会进行通报。

6.用药日费用控制，各药房每月必须按照文件规定，统计上报，

临床合理用药监督小组按规定进行处罚。

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