工伤申请书范文（精选5篇）
工伤申请书
在当今不断发展的世界，申请书使用的次数愈发增长，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编收集整理的工伤申请书范文（精选5篇），欢迎阅读与收藏。工伤申请书1
申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤申请书2
申请人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xx，联系电话：xx。
被申请人：广州市番禺区xx饮食店，地址：广州市番禺区xx
法定代表人：xx，联系电话：xx。
请求事项：
请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区xx饮食店职工，于xx年xx月xx日被招入
该饮食店，担任xx。xx年xx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xx医院治疗，诊断为xx，后转入xx医院治疗，仍诊断为xx。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xx
20xx年x月x日
工伤申请书3
尊敬的领导：
申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司
工作岗位：岩工
联系电话：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的.2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤申请书4
单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生（或职业病确诊）时间：年月日时分
事故发生经过（简述）：特别提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。
此致
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤申请书5
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。
为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼！
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤申请书
工伤申请书 关于工伤申请书模板锦集7篇 工伤申请书篇1 申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-xxxxxxx。 被申请人(受伤害职工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。 请求事项 请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX 车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核 实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致 敬礼! XXX 20xx年x月x日 工伤申请书篇2 申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。联系电话XXXXX。 被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。
法定代表人：XXX任XX职务 联系电话：XXXXXX 请求事项 请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 XX县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：XX XXXX年XX月XX 日 工伤申请书篇3 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司 ,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到 其工地上做工. 二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤
关于工伤申请书模板汇总8篇
关于工伤申请书模板汇总8篇 工伤申请书篇1 申请人：______，男，____年____月__日出生，汉族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。 被告：____公司，______________ 法定代表人：______任____职务 联系电话：____________ 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年月日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ____县（市）劳动保险部门 申请人（签字）：______
工伤申请书篇2 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。 事实和理由： 在9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。 诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力
工伤申请书范文（精选5篇）
工伤申请书 在当今不断发展的世界，申请书使用的次数愈发增长，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编收集整理的工伤申请书范文（精选5篇），欢迎阅读与收藏。工伤申请书1 申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。 被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ 申请人：xx xx年xx月xx日 工伤申请书2 申请人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xx，联系电话：xx。 被申请人：广州市番禺区xx饮食店，地址：广州市番禺区xx 法定代表人：xx，联系电话：xx。 请求事项： 请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区xx饮食店职工，于xx年xx月xx日被招入
该饮食店，担任xx。xx年xx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xx医院治疗，诊断为xx，后转入xx医院治疗，仍诊断为xx。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ 申请人：xx 20xx年x月x日 工伤申请书3 尊敬的领导： 申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司 工作岗位：岩工 联系电话： 家庭地址：内蒙古额尔古纳市 事故发生经过： 20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的.2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。 此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断： 1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折 2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折 3、创伤性休克 4、头部开放性外伤 5、左肺挫伤 6、肾囊肿，血肿不除外。
工伤认定申请书(通用6篇)
工伤认定申请书（通用6篇） （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如总结报告、心得体会、策划方案、合同协议、条据文书、竞聘演讲、心得体会、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays, such as summary reports, insights, planning plans, contract agreements, documentary evidence, competitive speeches, insights, teaching materials, complete essays, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!
工伤申请书范文9篇
工伤申请书范文9篇 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被申请单位：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××市劳动保险部门 申请人（签字）：×× 工伤鉴定申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请
人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到网站进行了解。 工伤鉴定的范围包括哪些 工伤鉴定的范围包括： 1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定； 2、停工留薪期鉴定确认； 3、护理等级鉴定； 4、伤残辅助器具配置鉴定等。 有关工伤鉴定办理的具体流程 第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。 第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。 第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长. 按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。 第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。
工伤申请书模板6篇
工伤申请书模板6篇 工伤申请书篇1 工伤鉴定申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到进行了解。 工伤鉴定的范围包括哪些 工伤鉴定的范围包括： 1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定； 2、停工留薪期鉴定确认； 3、护理等级鉴定； 4、伤残辅助器具配置鉴定等。 有关工伤鉴定办理的具体流程
第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。 第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。 第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长. 按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定 申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。 第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。 第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： (一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明; (二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证 明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤申请书范文集锦5篇
工伤申请书范文集锦5篇 工伤申请书范文集锦5篇 在现在社会，申请书应用范围广泛，在写作上，申请书也具有一定的格式。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编帮大家整理的工伤申请书5篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。 工伤申请书篇1 劳动能力鉴定委员会： 本人是××××用工单位的员工， 身份证号码：××××××××××。 于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 致此 敬礼！ 申请人：XX XXXX年XX月XX日 工伤申请书篇2 申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。 委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。 被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。 法定代表人：吴x，公司经理。 公司地址：开封市三里堡90号。 申请请求： 1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。 2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。 事实与理由： 被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自
20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。 申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。 从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。 此致 开封市劳动仲裁委员会 申请人：xxx 20xx年9月24日 工伤申请书篇3 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。 事实和理由： 在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
工伤申请书范文锦集七篇
工伤申请书范文锦集七篇 在当今社会中，许多人都需要使用申请书，我们在写申请书的时候要注意语言要言简意赅。到底应如何写申请书呢？下面是关于工伤申请书7篇，仅供参考，欢迎大家阅读。 工伤申请书篇1市社会保险基金结算中心： xx市XX建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。 请予批准为感! xx市XX建筑工程公司 年月日 工伤申请书篇2 根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20xx年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20xx)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工
伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。 特此申请，请领导批准! 此致 敬礼! xxxx 20xx年x月x日 工伤申请书篇3 申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话： 被申请人：住址： 法定代表人： 请求事项： 请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。 事实和理由： xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。 住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调
工伤申请书范文（精选4篇）
工伤申请书范文（精选4篇） 工伤范文篇1 申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被告：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动保险部门 申请人(签)：×× ××年××月××日 工伤申请书范文篇2 甲方： 乙方： 乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下： 第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追
究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明; 第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于年月日给付，剩余款项在XX年度分三次给付; 第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜; 第四、本协议生效后，双方解除劳动关系; 第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利; 第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利; 第八、本协议一式两份，双方各持一份; 第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。 甲方：乙方： 年月日年月日 工伤申请书范文篇3 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被申请单位：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
工伤险申请书范文5篇
工伤险申请书范文5篇 （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、活动方案、致辞讲话、条据文书、合同协议、规章制度、思想汇报、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, activity plans, speeches, documents, contracts and agreements, rules and regulations, thought reports, teaching materials, complete essays, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please pay attention!
工伤申请书范文(精选11篇)
工伤申请书范文（精选11篇） 工伤申请书篇1 申请人: 被申请人: 请求事项:依法认定申请人____x的受伤为工伤. 事实及理由:__x公司于__年__月__日聘请申请人陈____到该公司从事____x工作。陈__x于__年x月__日在______工作过程中，因____x 导致____x，造成申请人陈__受伤，经送人民医院检查治疗诊断 为:__________x。 由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤. 申请人:__x 二o__年__月__日 工伤申请书篇2 申请人： 被申请人：
请求事项：请求依法认定申请人在__x(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是__x公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 申请人：__ __月__日 工伤申请书篇3 申请人： 被申请人： 请求事项： 申请先予执行被申请人__公司向申请人支付拖欠的工资合共__元。 事实和理由：
申请人__与被申请人__公司劳动争议纠纷一案，于x年x月x日佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申诉，佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会于X年X月X日受理了申诉。__与__公司之间劳动法律关系明确，被申请人拖欠申请人工资将近一年，致使申请人及其家人的生活陷入了困难之中，并给申请人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及伤害，不先予执行将使申请人的生活受到严重影响；而且被申请人由逃跑拒绝支付工资的情形，不先予执行将导致日后无法执行，严重损害申请人的合法权益。为缓决申请人目前生活的燃眉之急，特根据《劳动争议调解仲裁法》第44条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条的规定，特向佛山市顺德区劳动争议仲裁委员会申请对被申请人__公司强制先予执行。 申请人： x年x月x日 工伤申请书篇4 尊敬的__x教委： __x，女，出生于____年__月，于____年x月到暨华中学工作，现为中学一级教师。__年__月__日__点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往__医院就诊，__点左右经医生诊断
工伤申请书范文集锦7篇
工伤申请书范文集锦7篇 工伤申请书篇1 申请人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：________，联系电话：________X。 被申请人：广州市番禺区______饮食店，广州市番禺区________ 法定代表人：____，联系电话：__________。 请求事项： 请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区____X饮食店职工，于____年__月__日被招入该饮食店，担任____。__X年__X月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为____，后转入______医院治疗，仍诊断为______X。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 工伤申请书篇2 申请人：__X有限公司，住所：__X。联系人：__X,联系电话：区号-______x。
被申请人(受伤害职工)：__X，女，19__年X月X日出生，汉族，住址__X，身份证号码：__X，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__X。 请求事项 请求依法认定被申请人__X在X月X日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人__X是__X有限公司职工，于X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__X元。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致 敬礼! __X x月x日 工伤申请书篇3 申请人：__x有限公司，住所：__x。联系人：__x，联系电话：区号—______x。 被申请人（受伤害职工）：__x，女，19__年x月x日出生，汉族，住址__x，身份证号码：__x，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__x。
工伤认定申请书范文7篇
工伤认定申请书范文7篇 第1篇示例： 尊敬的有关部门： 我是某公司员工，XXX，因在工作中受伤，现在申请工伤认定， 恳请贵部门对我的申请进行审查。 事发经过如下：2022年X月X日，我在公司进行工作时不慎摔倒，造成了左腿髋关节脱位的伤情。经医院诊断为XXX，治疗方案为XXX。由于这次工伤事故直接导致了我需要休假治疗，无法正常工作，造成 了一定的经济损失。 根据《劳动保护法》和《劳动合同法》的相关规定，我符合工伤认定的条件，我有权获得相应的工伤保险待遇。我特此申请贵部门对我 的工伤进行认定，并请尽快处理相关手续，以便我能尽快获得相应的 工伤保险赔偿。 在此，我承诺我所提供的相关材料均属实，愿意接受贵部门的核 查和审查，配合完成相关的调查工作。我也希望贵部门能够尽快作出 认定结果，让我能够顺利获得应有的权益。 再次感谢有关部门对我的关注和支持，相信在贵部门的公正处理下，我的工伤认定申请将会得到合理的解决。如果有任何需要补充的 资料或者需要我提供协助的地方，请随时与我联系。 敬请批准！
此致 XXXX 日期：年月日 第2篇示例： 工伤认定申请书 尊敬的工伤认定委员会： 我是一名在某公司从事货物搬运工作的职员，因工作关系导致我在工作中不慎受伤，现就此向贵委员会申请工伤认定，希望得到合理的处理和补偿。 事发当日，我正在公司的仓库进行货物搬运工作，因搬运过程中货物不慎滑落，导致我右手腕受伤。经医院诊断为右手腕韧带受伤，需休养治疗。经过治疗后，虽然伤情有所好转，但右手腕仍有一定程度的功能障碍，影响了我的日常工作和生活。 根据《劳动保护法》相关规定，公司应当对工伤事故进行认定，并承担相应的补偿责任。我现就此向贵委员会提交工伤认定申请，希望能够得到公正的认定和补偿。 在此，我特向贵委员会提供了相关的医疗诊断证明、工作场所照片和事发经过等材料，希望能够协助贵委员会尽快进行认定处理。我也愿意接受贵委员会的相关调查和评估工作，配合做好相关的工作。
工伤申请书范文六篇
Fanatic desire will induce dangerous actions and do absurd things.通用参考模板（页眉可删） 工伤申请书范文六篇 工伤申请书篇1 申请人：__X，性别，__年__月X日出生，民族，籍贯，住__X市__X街，是__公司职工。 被申请单位：__公司，______X法定代表人：__X任__职务联系电话：______ 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在__X时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是__X公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在__年月日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费__元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：__ ____年__月__ 日 工伤申请书篇2 申请人：__x，女，19__年x月__日出生，汉，籍贯江苏，住：____ 工作单位：__市__小学 请求事项 请求依法认定申请人在__年x月__日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在__年x月__日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的
工伤申请书范例范文(精选多篇)
工伤申请书范文(精选多篇) 第一篇：工伤申请书 工伤申请书尊敬的领导： 您们好！ ××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分，第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身体疲惫的原因。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单位急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单位确认为工伤，经几个多月的治疗和调养，现有所好转，基本可以回单位上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及原因带来该单位报到，现特提出申请。住院以后，由于不能正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位进行考察后再做决定。希望领导考虑我单位提出的申请为谢。此致敬礼！ 单位：×××× 时间：×××× 第二篇：工伤申请书 工伤申请书
***XXX： 兹有（身份证号）于20年月到贵公司应聘上班，在20年月日凌晨点因（原因）受伤，本人（身份证号），系死者（关系），特申请贵公司对予以工伤处理为谢！ 申请人：年月日 第三篇：工伤认定申请书 工伤认定申请报告 人力资源和社会保障局： 申请人： 单位名称： 位置： 法人代表： 了解电话： 申请事项： 请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2014年4月11日在——————————XXX装配车间受伤为工伤。2014年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。
工伤申请书范文8篇
工伤申请书范文8篇 工伤申请书篇1 申请人: 法定代表人： 地址： 请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。 事实与理由： 王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA 进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。 据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。 此致 ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会 申请人：XX 年月日 工伤申请书篇2 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx
x 年 x 月 x 日 单位意见：xxx 工伤申请书篇3 申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。 被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话： 请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份申请人： 20xx年xx月xx日 工伤申请书篇4 个人工伤赔偿申请书 申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx. 被申请人:xxxxxxx公司. 法定代表人:xxxx 委托代理人：有无都可 请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤. 事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈
工伤认定申请书范文(精选多篇)
工伤认定申请书范文(精选多篇) 第一篇：工伤认定申请书 篇一：工伤认定申请书 申请人：，男，某某年某某月某日出生，汉族，籍贯，住市街，是某某公司职工。 被告：某某公司，地址： 法定代表人：任某某职务 联系电话： 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是公司职工，年某某月被招入公司，担任某某工作，在某某年月日上班时间，因为公司发生某某工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院住院治疗，现已治疗某个月，花费医药费某某元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 某某县（市）劳动保险部门 申请人（签字）： 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：，女，19某某年某月某某日出生，汉，籍贯江苏， 住： 工作单位：某某市某某小学 请求事项 请求依法认定申请人在2022年某月某某日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是某某小学教师，年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在
2022年某月某某日上午某点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在某某乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡； 2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故； 3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故； 4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的； 6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的； 7.国家法律、法规规定的其他情形。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括： 1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料； 2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料
工伤申请书5篇
工伤申请书5篇 工伤申请书5篇 我们眼下的社会，申请书使用的情况越来越多，在写作上，申请书也具有一定的格式。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是收集整理的工伤申请书5篇，希望对大家有所帮助。 工伤申请书篇1 申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话135****9041转王某。 被申请人：巴中市某建材公司。 法定代表人：李伟。 请求事项： 裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。 事实与理由： 20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。 申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。 同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。 此致 劳动人事争议仲裁委员会 申请人：xxx xx年xx月xx日