因果关系鉴定

一、问：如何进行伤病因果关系确定？

答：1、申请条件：（1）本次外伤与疾病的关联关系。

（2）由社保机构工伤保险部门委托。

2、申报资料：社保管理处工伤保险科或管理站的介绍信、原始病历资料、X光片、CT片及报告单、鉴定申请书、申请人和被鉴定人身份证

原件及复印件、被鉴定人4张一寸近期免冠照片。

3、办理程序：(1)申请人填写《深圳市劳动能力鉴定申请书》经审核符合申请条件者领取《深圳市劳动能力鉴定通知书》；

（2）按《鉴定通知书》，上指定的时间和地点，带

齐相关资料进行鉴定并领取回执。

申请人凭回执和身份证原件及复印件在规定的时间、地点领取鉴定结论。

二、原告有颈椎病，并与被告发生交通事故（面部擦伤）。之后原告住院期间做了颈椎病手术，并提出手术费由被告赔偿。被告提出因果关系鉴定申请，法官不准许。

请问：法官在什么条件下，可以拒绝鉴定的请求

（备注：原告在没经过法院的情况下私下做了医疗鉴定，并且被法院采纳）

严格说，原告单方委托鉴定的结论是不能作为证据被采纳的，但在交通事故案件中，如果原告委托的是有司法鉴定资质的机构进行了鉴定，法院的确有可能采纳。如果该机构没有司法鉴定资质，作出的结论法院仍要采纳，那就是法院有问题了。被告应向法院继续提出异议，如果法官仍不采纳，并以原告单方委托的鉴定结论为依据作出判决，建议被告上诉，并在二审重审要求重新鉴定的问题。需要注意的一个关键点：在一审庭审笔录中，应记载有被告要求鉴定的内容，否则二审法院也肯定不会支持重新鉴定。

二、具体案例及鉴定报告：

2006年6月23日，张某驾车在市某十字路口，将闯红灯横穿马路由南

向北通过的58岁的江某撞伤，责任认定张某驾驶安全设备不符合技术标准

等具有安全隐患的机动车，负事故的主要责任，江某横过道路违反安全通行

规定，负事故的次要责任。

江某伤的部位是：额头碰在车的前部，前右臂及右手掌皮肤擦伤。根据江某

现场受伤的情况及江某在120急救车来时，自己快步走向急救车的情节，张某认为江某受的是轻伤或者是轻微伤。在交警队处理事故的时候张某已经向原告支付医疗费26000余元。江某在医院住院两个月，共花费11000余元，要求张某支付，张某觉得江某的病情应该是很轻的，不应该花费如此高的医疗费，双方为此发生纠纷，江某遂将张某起诉至法院，要求张某支付康复费、误工费、护理费、医疗费等赔偿项目共15万余元，其中，住院治病花费医疗费110000余元。

从法院的阅卷中发现，原告江某治疗的病情如下：1.无骨折脱位型颈髓损伤（D级）；2、颈4—5，颈6—7椎间盘突出症3、轻度闭合型颅脑损伤脑震荡；

4、右前臂皮擦伤、右手掌皮肤软组织挫伤；

5、2型糖尿病

6、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能2级。更重要的是，在原告的病例中显示，原告在行椎间盘摘除植骨融合内 (枢法模zephir前路钛板) 固定手术治疗时，使用了进口的前路钛板，该钛板就高达35000元，而国产的价格为经过我向有关的厂家咨询才17000元，是家属要求使用进口材料的。原告医疗费用中包括了治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、这两种病，稍有医疗常识的人都知道，肯定不是事故造成的，由此看来，就非常有必要对该起交通事故受害人即原告的受伤情况及医疗花费情况进行鉴定，换言之，哪些病是该起事故造成的，哪些医疗费是被告应该承担的进行鉴定。为此，被告代理律师向法院递交了司法鉴定申请书，后某鉴定中心做出了“法医学鉴定报告”报告的结论是：

一、被鉴定人—原告江某颈部有原发性颈椎病（退行性变较重），发育性椎管狭窄，但此次车祸可加重其相关颈部疾病症状，即不能排除颈部疾病症状

的加重与此次车祸的关系，根据资料记载，结合被鉴定人本身的情况，此种车祸与颈部损伤的参与度为10—30%，医疗花费的承担与损伤的参与度一致（10—30%）。

二、.进口的前路钛板为不必要花费，该手术可采用国产钛板材料，国内临床使用最多是价值18200元的钛板，治疗与交通事故有关的疾病合理的花费为70230元。

结合本案，被告张某根据其过错责任，对原告发生的医疗费应该承担70%的赔偿责任，再根据损伤的参与度10—30%，若按照最高的参与度30%计算，被告张某最高应该承担的医疗费为14748.31元。该司法鉴定是非常公平的，也是符合实际的。

三、人身损害司法鉴定及医疗技术鉴定的功能区别及证据属性

人身损害司法鉴定属于法医学，多数属于对故意或过失性的人身侵权行为的损害结果进行的鉴定，多数为侵权行为单一且与损害结果之间的因果关系明显，鉴定目的主要是确定人身损害程度及后期治疗费用。而包括医疗事故及医疗过失鉴定在内的医疗技术鉴定则属于临床医学，而由于医疗纠纷均是因过失性临床医疗侵权行为导致的纠纷，临床医疗行为也存在医疗措施本身所具有的侵袭性、患者体质的多样性、损害原因的复杂性、医疗效果的不确定性、病症发展的不可控制性等特点，医疗技术鉴定的目的在于确定医疗行为过错及与损害结果之间的因果关系，与人身损害的司法鉴定有所区别。因此，不能简单地将人身损害司法鉴定等同于医疗事故与医疗过失的医疗技术鉴定。

医疗技术鉴定是对医患双方争议的事实作出的医疗专业判断，是对医疗事故进行行政处理的证据，也是处理医疗纠纷的重要证据。因此，医疗技术鉴定应当针对是否存在医疗侵权行为事实作出医学技术认定。即医疗技术鉴定结论的内容，应当包括提交鉴定的医疗行为是否具有损害行为、损害结果及损害行为与损害结果之间是否具有因果关系、医疗行为本身是否具有过错等侵权责任的四个构成要件。对因患者原患疾病、医疗合理损害、医疗非正常损害等混合因素形成的人身损害结果，医疗技术鉴定应当对医疗过失侵权行为导致的人身损害结果的等次及比例作出确认，以克服医疗事故鉴定覆盖面狭窄的缺陷。

医疗技术鉴定固然重要，但是，其只是法官认定事实的证据材料之一而非全部，甚至不是关键。在事实认定中，其能起多大作用，归根结底还是要由法官根据案件的全部证据材料来裁量。换言之，法官虽然需要将医疗技术鉴定作为重要参考，但医疗技术鉴定不能取代法官的认定，医疗技术鉴定组

织也不能替代法官判案。医疗技术在医疗技术鉴定不能正常进行，或者因为其内容或程序问题不能作为合法、有效地认定事实的证据时，人身损害司法鉴定是认定事实的关键依据。

四、损伤程度的鉴定

一、概述

(一)损伤程度鉴定的意义

损伤程度鉴定的意义就是要解决有关规定中的医学问题在现行的法律、法规中，都明确规定以损伤程度作为案件处理的重要依据之一。如《中华人民共和国刑法》第134条、第135条中，以损伤程度作为量刑的重要依据；《中华人民共和国民法通则》第119条、第123条、第129条、第13l条中，根据各种伤害案件的具体情况，规定赔偿、承担或不承担民事责任；《中华人民共和国治安管理处罚条例》第23条中，侵犯公民人身权利的违反治安管理行为，给予治安管理处罚。所以正确评定损伤程度，能为刑事、民事案件的审理提供科学依据，对维护社会安定、打击罪犯、保护人民利益具有重要意义。

(二)损伤程度鉴定的依据

损伤程度鉴定应当“以事实为依据，以法律为准绳”，在法医临床学检验的某础上，依照我国《刑法》第10条、第85条和我国《治安管理处罚条例》第22条之规定，参照《人体重伤鉴定标准》及《人体轻伤鉴定标准(试行)》等有关标准条文正确评定损伤程度。

(三)损伤程度鉴定的方法

1．坚持实事求是的原则，了解与损伤有关的案情。调阅案卷、病历。必要时重新勘验现场，查明损伤与行为人之间的因果关系。

2．运用临床医学知识．借助先进的医学检测技术检验损伤。确定各种致伤因素对人体造成的原发性损害及损伤有直接联系的并发症和后遗症。

3．根据损伤当时的伤情及其损伤的后果或者结局全面分析、综合评定。

4．判定损伤与疾病及其他的因果关系。

(四)损伤程度鉴定结论的评断

损伤程度（重伤、轻伤、轻微伤）的鉴定结论与定案量刑有关。但不是绝对的，而是相对的关系。人争执的焦点和实质性分歧）等综合分析定案的。一般应注意以下几个方面：

1．全面阅研法医学鉴定书，评断证据价值

(1)检验方法是否科学、规范，检验过程记录是否完整。因为法医学鉴定中的被鉴定人与一般病员不同。应排除伪装及夸大伤情的情况，除了依靠仔细的询问和体格检查外，尚需要借助于现代先进的科学的检测方法。

(2)分析说明是否根据检验所见和损伤机理深刻阐明缘由，不作猜测及逻辑推理。

(3)鉴定结论是否确切；是否是分析说明的必然结果。

(4)阅研鉴定书过程，弄懂法医学鉴定书中专业术语及名词的真正涵义，必要时请专业人员一齐审核。如对鉴定结论有疑问，委托高一级鉴定机构或聘消有经验的法医复核鉴定或更新鉴定。

2．鉴定结论本质来自损伤本身，要结合案情考虑，但不能偏信供述(陈述)，轻易否定鉴定的科学性。

3．不能提出不现实的要求。法医学属于自然科学范畴，尚有许多现象或问题不能用现代科学知识解释或检测，有待研究解决。

二、人体各部位损伤程度评定

我国法律把损伤程度分为重伤、轻伤、轻微伤二个等级。本节参考《人体重伤鉴定标准》及《人体轻伤鉴定标准(试行)》，对人体各部位损伤程度进行评定。

(一)肢体损伤程度评定

肢体是人体两上肢和两下肢的总称。肢体损伤在法医临床学检验、鉴定工作中比较常见。外伤当时的损伤有骨折、关节脱位和软组织损伤。损伤后果包括肢体缺失或者肢体虽然完整，但已功能障碍甚至丧失功能。损伤程度包括损伤当时的伤情况及与损伤有直接联系的并发症和后遗症。

1．肢体软组织损伤

(1)软组织挫伤：若挫伤面积占体表总面积30％以上，应评定为重伤；若挫伤面积6％以上，未达30％，应评定为轻伤。

(2)皮肤及皮下组织创伤：单个创口长达10cm(儿童8cm)；多个创口累计总长度达15cm(儿童l2c m)；皮肤外伤性缺损须植皮的，均应评定为轻伤。

(3)肢体神经损伤：肢体重要神经是指臂丛及其分支(尺神经、挠神经、正中神经)，腰能丛及其分枝(坐骨神经、腓总神经、胫神经)，神经完全断裂、挫压，严重影响肢体运动功能的，应评定为重伤；上述神经部分损伤，肢体功能部分障碍的，应评定为轻伤。

(4)肢体血管损伤：肢体重要血管损伤，引起血．液循环障碍，严重影响肢体功能的，应评定为重伤；伤及血管影响功能的，应评定为轻伤。

2．肢体关节及骨骼损伤

属重伤范围的损伤：(1)四肢长骨(肋骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓肯)骨折，并发慢性骨髓炎；

(2)股骨干骨折、胫腓骨骨折并发假关节、畸形愈合。缩短超过5cm，或者成角畸形大于30度；(3)肪骨骨折并发假关节，畸形愈合严重影响上肢功能；(4）前臂骨折，畸形愈合，强直在旋前位或者旋后位等。

属轻伤范围的损伤：四肢长骨付骨折；华甘完全性骨折；舟竹骨折；距骨、跟骨骨折；四肢大关节脱位；半月板损伤；月骨脱位。

3．肢体完整但已丧失功能

肢体软组织损伤后疤痕挛缩、大关节运动活动度丧失达50％：肢体重要神经、血管损伤，严重影响肢体运动功能；损伤致手功能障碍(丧失40％)，不能对指和握物，应评定为重伤。

4．肢体缺失

凡各种致旧因素致使任何一肢体离断，应评定为重伤。

(1)手部缺失：手的功能包括提物、夹物、平持、握圆柱盘和拧圆盘等动作以及重要的实体感觉功能。其中拇指占一手功能的40％，食指、中指各占20％，环指、小指各占10％。凡损伤致拇指缺失

超过指间关节，或拇指损伤严重，无法存活，须手术截指而形成的缺指；致使手功能丧失40％以上，应评定为重伤。缺失半个指节的为轻伤。

(2)足部缺失：足是人体负重、行走和缓冲震荡的重要结构。缺失一足50％或者足跟50％；足趾缺失，影响行走、跑、跳功能的，应评定为重伤。缺失一个趾节的为轻伤。

5．肢体损伤程度评定中应注意事项

(1)凡各种致伤因素致使肢体缺失的，评定伤情，侧重于受伤当时的伤情；肢体完整但已功能障碍甚至丧失功能的，侧重于损伤后果。

(2)肢体运动功能障碍的评定。应在肢体损伤后3—6个月。或者临床症状、体征稳定后进行评定。

(二)面部损伤程度评定

面部是指前额发际下、两耳权前与下颌缘之间，包括额部、眼眶部、鼻部、颊部、腮腺咬肌部、口唇部、须部。广义的面部除上述部位外。还包括两耳廓：

面部位置外露。容易受到外界暴力作用而发生损伤。面部损伤包括面部软组织损伤和颜面骨骨折两类。容易发生容貌毁损(容貌丑陋及感官功能障碍)。

1．影响面容的损伤分级

（1）面部软组织损伤

轻伤：面部皮肤及皮厂组织损伤，单个创口长度达3．5cm(儿童3cm）；多个创口累计长度达5c m(儿童4cm)；颌面部穿透创；面部损伤后留有明显疤痕，单条长度3cm，多条累计长度4cm，单块面积2cm2，多块累汁面积3cm2；影响面容的色素改变6cm＼部分面肌瘫痪。影响面容及功能。

重伤：损伤后面部留有位于眼脸、鼻、口唇、面颊部位(位标），明显块状疤痕(质标)，单块面积大于4cmz，两块面积大于7cnl三块以上总面积大于9cm2(量标)；损伤后面部留有位于眼睑、鼻口唇、面颊部位(位标)．条状明显疤痕(质标)，单条长度长于5cm两条累计长度长于8cm、三条以上累计总长度长于10cm(量标)；面神经损伤。致眼睑闭合不全，口角歪斜；耳廓损伤显着变形。

(2)颜面骨损伤

重伤：眼眶骨折、颧骨骨折、上、下颅骨骨折、鼻骨骨折畸形愈合。致面部显着变形，影响面容；一侧鼻泪管全部断裂，内眦韧带断裂影响面容。

轻伤：眼眶、颧骨、上、下领骨骨折；鼻骨粉碎性骨折，或线形骨折伴有明显移位的。

2．感官缺损及功能障碍程度分级

重伤：①眼：一侧眼球缺失或者萎缩；一侧眼睑下垂覆盖瞳孔影响视线；②耳：一侧耳廓缺失达50％或者两耳缺损总面积超过“耳60％；②鼻：鼻部缺损、塌陷或者歪曲致使显着变形；损伤后疤痕性鼻道狭窄，导致呼吸困难；④口唇部：口唇缺损影响面容、发音或者进食；牙齿脱落或者折断七枚以上。

轻伤：口腔组织、器官损伤，影响语言、咀嚼或者吞咽功能；涎腺损伤伴有功能障碍；牙齿脱落或者折断达两枚以上，等等。

3.面部损伤程度评定中应注意事项

(1)面部明显疤痕是指除扁平疤痕以外的增生疤痕、疤痕疙瘩、凹陷疤痕等而言，此类疤痕高出皮面或低于皮面。

(2)面部疤痕达到重伤程度必须具备：①面部疤痕达到规定的长度、面积；②明显疤痕；②疤痕部分或全部位于眼睑、鼻、口唇，面颊部位，或者伴有眼、鼻、口唇、面颊功能障碍。

(3)面部损伤是否达到毁损容貌的程度，宜在伤后4—6个月评定。

(4)面部损伤程度评定时，尚应包括精神损伤及社会适应能力．再就业受到的影响等综合考虑。

(5)面神经损伤程度评定，须经电生理检查证实为不可恢复的损伤；面部骨性毁容应有x线摄片做为客观依据。

(三)损伤性听觉障碍程度评定

听常县一种经过大脑皮层分析的感觉，包括传音器官和感童量官。传音器官句括外耳道、鼓膜、中耳；感音器官包括内耳、听神经、中脑神经传导系统、大脑皮层的听区及颞上回的神经联属部。这两个系统的任何部位受损害，均可造成不同程度的听觉障碍。

1．听觉损伤程度分级

重伤：内耳损伤，或合并中耳损伤，或听觉中枢损伤致一言语言区听力损失在91听力级分贝以上；二耳语言区听力损失在60听力级分贝以上。

轻伤：外耳道损伤致使外耳道狭窄：鼓膜穿孔；听骨链中断耳震荡、内耳挫伤。致一耳语言区听力损失在41听力级分贝以上，两耳语言区听力损失达30听力级分贝。

2．听觉障碍检测方法

主观测听方法：是检测过程需要被检者实事求是地充分合作测结果才会有参考价值。目前常用的是纯音听力计测听法。在被检者密切配合的情况下测出的结果既能定性又能定量。能反映各语言区频率听力情况。在法医学鉴定中，为了排除被检者伪装或者夸大伤情，往往不单独使用该方法。

客观测听方法：是不受被检者主观意识支配。通过仪器测试的方法。目前国内采用的是中耳阻抗测听法、耳蜗电图、耳声发射、听觉脑干诱发电位。可以反映客观听闻情况。

3．损伤性听觉障碍度评定中注意事项

(1)评定时，首先要确证有听觉系统损伤的病理基础，排除伤前的听力障碍。

(2)检测方法要全面，既要有主观测听方法，也要有客观测听方法，而且以客观测听方法为主。在借助医院客观测听仪时，应当了解仪器的性能及正常值。

(3)听力损失在25听力级分贝以下属于正常听力。

(4)老年性听力损失修正，按60岁开始，每年递减0．5听力级分贝。”

（四）损伤性视觉障碍程度评定

视觉障碍可指狭义的中心视力减退或广义的双眼单视功能障碍、视野缺损、光觉与色觉异常。中心视力减退占有十分重要的地位。

1．视觉障碍

2．造成视觉障碍的损伤

(1)眼部损伤

穿孔性眼外伤：眼球裂伤；眼球内异物；角膜表面损伤；交感性眼炎；外伤后眼球感染。

非穿孔性眼外伤：角膜擦伤；虹膜睫状体损伤；晶体损伤；脉络膜破裂；视网膜损伤*视神经损伤。

(2)眼外损伤

颅脑损伤：①脑损伤间接引起视路系统受损害；②颅底骨折压迫视神经或者致使视神经断离；②视交叉部损伤、视束及外侧膝状体损伤(出现偏盲)。

胸腹部严重挤压伤：严重的胸、腹部挤压伤可致外伤性血管性视网膜病。

急性大量出血：大量出血可致视网膜缺血，视乳头病变，出现永久性夫明。

体内深部脓肿能引起转移眼内容炎或者视网膜中央静脉阻塞

3．视觉障碍检测方法

视力是眼的重要功能，是损伤性视觉障碍程度评定的主要参考依据。测试视力的方法分为主觉测试和客观测试两种。

主觉测试视力方法：此类方法需要被检者实事求是，充分合作，方能得出真实视力。①中心视力测试：分为远距视力、近距视力检查两种。远视力检查，采用国际标准视力表或者对数视力表．测试裸眼视力祁戴镜片矫正视力。儿童用儿童视力表。②视野检查：视野指眼球向前方注视不动时所看到的空间。

客观测试视力检查方法：此类方法可获得不受被检者主观意志所转移的客观数据，如眼底检查、裂隙灯显微镜检查、前房角膜镜检皮、眼压测量，可以发现影响视力的病变。视觉电生理检查：包括眼电图、视网膜电流图、视觉诱发电位和早期感受器电位，对损伤性视觉障碍程度评定有着重要的参考价值。

4.损伤性视觉障碍程度评定中应注意事项

(1)评定视觉障碍程度以最好矫正远距视力为标准，参考近距视力蔄E。

(2）对视觉障碍的被设备不能单纯只做主觉视力测试，应做盲试验及客观视觉测试。

(3)评定时，应尽可能掌握受伤前的视觉资料。对伤前已存在的视觉障碍。应判定外伤与伤后视觉障碍的因果关系蔄E。

(4)视觉障碍程度的评定，应在伤后3—6个月待伤情稳定时再进行评定。

(五)颅脑损伤程度评定

颅脑包括头皮，颅骨和脑。由于三种组织的结构和功能不同，同一种外力即可使三者同时受累也可伤及其中之—。脑是人类精神活动的中枢，损伤程度评定时，既要重视损伤当时的伤情，问时亦个能忽略损伤后的后遗症及社会适应能力。

1．损伤分级

五、如何判定法医学鉴定中伤害赔偿的因果关系（河南省修武县检察院黄秋玲）

近年来，随着人民群众民主意识的提高及普法教育的开展，主张完善法律制度及保障公民的合法权益的呼声日益高涨，在这种情况下，人身伤害问题已成为不容忽视的社会现象。其必然结果是各类诉讼案件中的伤害赔偿问题，而合理解决这些问题的关键所在乃是判定因损伤所致的疾病（全身性损伤病）以及残废、死亡等的因果关系。

一、损伤与疾病及其他的因果关系

在伤害案件的法医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前患有某种疾病，而在受伤后诱发疾病；或受伤前虽是健康或不自觉有病，在受伤后也可发生疾病以及后遗症等。此时鉴定人需解决损伤与疾病及其他之间的因果关系，为案件诉讼提供依据。

（一）损伤与疾病及其他的因果关系的判定原则

1. 损伤与疾病的因果关系是客观现象间一种联系：表现为由损伤引起，产生或造成疾病的一种现象，即损伤为原因，疾病为结果，这就是因果关系的客观性。因此，判定损伤与疾病之间是否存在着因果关系，一定要深入到客观事物中进行调查研究，即了解案情，了解受害人损伤前的身体状况等。

2. 损伤为原因，疾病为结果的区别是相对的，而不是绝对的：只从损伤与疾病之间的一联串链条中抽出其局部加以研究才能明确表示因果关系，这叫做直接因果关系。

3. 损伤与疾病的表现在时间上有先后次序：损伤在前，疾病的出现在后，因此，必须从疾病出现以前所发生损伤中去寻找原因。

4. 如果损伤是在多人多次的情况下形成，则就各人、各次个别地鉴别损伤的程度，而对疾病之发生分清哪个原因是主要的，哪个是次要的。从而确定某人、某次、某部位的损伤对引起疾病的主次问题。

（二）损伤与疾病的因果关系的类型：损伤与疾病之间没有因果关系；损伤与疾病之间存在因果关系，此时又可分为直接的与间接的因果关系。而此时两者均有必然性与偶然性之分。

1. 直接因果关系：这是指外力直接作用于人体的健康组织、器官，而加速破坏组织、器官解剖学结构的完整性，并出现功能障碍等临床症状。例如，颅脑损伤后发生损伤性癫痫，即颅脑损伤为原因，损伤性癫痫为结果，此两者之间有着直接因果关系。

2. 间接因果关系：这是指外力作用于人体原有的患病处，而在正常情况下，可不致于破坏组织、器官的连续性、完整性以及引起功能障碍，然而已有潜在性病变之基础上，使其病变表面化或更加恶化。间接因果关系的基本表现形式：①诱因：由于损伤诱发潜在性病变加重。例如，头部损伤后发生先天性或已有的动脉瘤等血管性病变破裂，致使蛛网膜下腔出血，即头部损伤是引起蛛网膜下腔出血的诱因。②辅因：损伤仅在疾病过程中起辅助作用。例如，右大腿被他人踢伤，伤后右大腿持续疼痛并伴有发热，经X线摄片示骨肉瘤，即下肢损伤是显示骨肉瘤的辅因。③损伤又介入第三人行为，或介入被害人本身的行为，或介入自然因素造成进一步损害。例如，某甲被某乙打伤，伤并不严重，然而在医院诊治过程中，由于医生丙使用未消毒的器械扩创，致使某甲创口感染，并发脓毒败血症。又例如，某甲把某乙打伤，其创口因细菌感染引起破伤风。上述二例原发的损伤与脓毒败血症、破伤风之间存在着间接因果关系。④被害人的损害结果影响到第三人而发生损害。例如，汽车将小孩撞死，小孩的母亲由于精神上的严重刺激，旧病复发或并发精神异常。

二、判定伤、病因果关系的方法

（一）仔细、认真地收集并观察被害人本身的情况，损伤发生的时间、地点、外力作用的大小、方向、性状、损伤部位、严重程度，以判定发生损伤的原因。

（二）认真观察继发疾病的时间、临床症状以及各种医学检查等，用以正确诊断疾病的存在。

（三）应用医学和法医学的理论和技术，探索从受伤到发生疾病的时间间隔的规律性和病理现象的连续性；损伤与疾病之间的偶然性和必然性联系。总之，根据案件具体情况具体分析，在必要时求助于专科医师的协作，以诊断损伤与疾病的直接因果关系。例如，颅内晚期出血是否确系某种外力造成，此时应依据①有确凿的头部损伤史；②必须明确出血之存在，通过脑CT扫描、病理乃至临床检查（如钻颅术、腰椎穿刺术）等来诊断；③头部损伤与脑出血之间必须有较短的间隔期，一般不超过6-8周，但遇到更长的间隔期时，则需要研究后遗症等问题；④既往史中未发现有脑出血的原因（脑动脉硬化、高血压、心血管系统疾病等）。

（四）损伤与疾病确有直接因果关系时，应依照《人体重伤鉴定标准》有关条款，评定损伤程度，以及参照因伤、病丧失劳动能力鉴定标准的有关内容，认定由于损伤而致疾病，并评定丧失全部或者部分劳动能力。

（五）损伤与疾病之间系间接因果关系时，一般不援引《人体重伤鉴定标准》有关条款。

（六）损伤与疾病之间不存在因果关系时，也不援引《人体重伤鉴定标准》。

（七）案例介绍：

许某，男，48岁，2003年10月19日被人用水果刀捅伤腹部后在当地县院行腹腔探查术，被诊断为“肠系膜破裂，第十一软骨断裂”，入院治疗，一个月后病情加重，遂被考虑为“十二指肠瘘”，建议转院。同年11月15日转入市级医院行腹腔探查术，见腹腔内粘连明显，脓腔形成，被诊断为“腹部刀刺伤，十二指肠瘘”，在该院经进一步治疗，同年12月14日出现精神萎靡，症状加重。家属因经济困难而要求出院，6日后许某死亡。法医病理尸检报告：轻度脑水肿，重度肺水肿，右心室附壁血栓，冠状动脉及主动粥样硬化，轻度脂肪心，肝脏、肾脏、胰腺自溶，脂肪肝，小肠破裂缝合后与周围组织广泛粘连合并胆汁性炎症。分析说明：许某被人用锐器刺伤右腹部，造成十二指肠破裂及结肠系膜破裂。伤后第一次行剖腹探查术，术中未能发现十二指肠破裂，形成十二指肠瘘，因长时间十二指肠瘘并发电解质紊乱，腹腔严重感染，重度营养不良，导致多脏器功能衰竭而死亡。第一次手术探查未能发现十二指肠破裂，及其以后对肠瘘的处理不当，是造成许某死亡的重要因素。从此案例看出，外伤引起十二指肠瘘，外伤是直接原因；腹腔严重感染，重度营养不良，导致多脏器功能衰竭而死亡是结果。

三、法医学检验与鉴定中的若干问题

在伤害案件中，从损伤至疾病、残废、死亡等全过程中，判断因果关系时，可以抽出某一个阶段中止，此称直接（或相当）因果关系。故人体损伤赔偿问题应分阶段、严格区别不同情况，按比例标准判定。其中涉及疑难疾病及其他的复杂关系时，在专科医师协助下判定伤、病关系是否属直接因果关系；或间接因果关系；或不存在因果关系。法医临床检验、鉴定时，可以建议：伤、病有直接因果关系，赔偿比例为100%；两者间不存在因果关系，则为0%；有间接因果关系，应视损伤对疾病发生、发展所起影响的大小，赔偿比例分别为75%、50%、25%等。

六、过去，在诉讼过程中作为证据的司法鉴定，可以由法院内部法医来完成，遭到“法院既当裁判员又当运动员”的质疑。全国人大通过的《关于司法鉴定管理问题的决定》2005年10月1日起实施，其中规定人民法院和

司法行政部门不得设立鉴定机构，旨在促使司法鉴定和审判更加公正客观。

这个官司是《关于司法鉴定管理问题的决定》实施以来，全国首例两家社会司法鉴定机构的鉴定结论直接发生对抗的案件，成为社会广泛关注的焦点。

从一审到二审，经历了整整一年时间。5月10日下午，扬州市的毛某收到江苏省高级人民法院的判决书，全国首例社会司法鉴定“对抗”案尘埃落定。

在这份终审判决书上，江苏高院驳回了当事人双方提起的上诉，二审判决维持扬州市中级人民法院的一审判决。扬州市某医院赔偿毛某等各项损失28．831785万元。目前该判决已经发生法律效力。

11岁女患儿在医院死亡

2004年1月27日,毛某11岁的女孩因间断性呕吐一个多月，被送到扬州市某医院儿科就诊，并作为危重病人收住入院。住院期间，医生对其进行输液治疗。1月28日凌晨2：15左右，孩子突然出现神志不清，面色苍白发灰，呼吸逐渐减慢，继而心率逐渐下降以至消失。

经抢救，她的循环系统在药物的作用下得以维持，但自主呼吸一直未能恢复。医院于是使用机械通气及脱水剂脱水等来救治。2月19日，孩子经检查确诊系“后颅凹肿瘤，疝入枕骨大孔；脑组织严重损伤”。2004年3月13日患儿死亡。家属状告医院，索赔百万。患儿在医院死亡后，其家属认为，孩子的死亡是因医院未能及时诊断病情，延误治疗所致，属于医院事故，于是状告该医院，要求法院判定赔偿人民币100万元，其中精神损失费高达70余万元。

原告委托鉴定：医院与患儿之死有直接因果关系

毛某夫妇在向扬州市中级人民法院起诉前，通过代理律师委托山东金剑司法鉴定中心对患儿的死亡与扬州市某医院诊疗过错的因果关系给予鉴定，该中心经鉴定于2004年4月14日作出鲁金司鉴中心(2004)临鉴字第27号司法鉴定书，鉴定结论为：被鉴定人毛某之女死亡与扬州市某医院诊疗有相对直接因果关系。鉴定中指出，在2004年1月28日2时之前约14小时时间内病情相对较轻的情况下，未能做颅内CT检查，以致未能发现后颅凹肿瘤，如果期间给以CT检查，能及时发现后颅凹肿瘤并给以手术治疗，完全可能挽救患儿或延长患儿生命。

被告申请重新鉴定：医院与患儿死亡后果无关

扬州市中级人民法院立案后，被告扬州市某医院向扬州市中级人民法院提出重新鉴定的申请，由法院委托，西南政法大学司法鉴定中心作出了58号鉴定书。

58号鉴定书鉴定结论为：扬州市某医院的病历书写存在不规范行为，但不影响基本医疗事实的认定。医院的医疗行为与患儿的死亡后果无关。医院履行告知义务方面的不足与患方所花费的不必要的医疗费用存在关联。58号鉴定书认为，从病程记录中可以看出经治医师对神经内、外科专家的会诊意见的回应不够积极，和患方的交流(告知义务)不足。当获知神经内科专家的会诊意见后，经治医师没有对“后颅凹病变可能”提出自己对此诊断的认识和处理措施。当神经外科专家提出“家属同意可强制行头颅CT检查”的意见时，病历中没有见到向病人家属通报、征求是否做头颅CT 检查的记录。直到20天后“家属提出作头颅CT检查，签署风险责任书”后方得以作

CT检查。这种不足客观上延误了“后颅凹肿瘤”的诊断。这种延误诊断虽与患儿的死亡后果无关，但可以增加不必要的治疗。

一审判决：医疗过错占死亡原因50%

2005年10月10日，扬州市中级人民法院对市民毛某与扬州市某医院医疗损害赔偿纠纷一案一审宣判：虽然患儿的疾病恶性居多，但医院延误诊治、涂改病历的行为属于重大过错行为，患儿在1月27日23：12出现了教科书上典型的枕骨大孔疝的症状时，未能引起被告经治医生的足够重视，从被告经治医生使用甘露醇的情况看，实际上此时经治医生已经意识到患儿存在颅高压的症状，但仍未能进一步做脑部检查，使患儿丧失了最后的治疗机会，此行为与被告医院应有的医疗水准不符。法院综合确定为被告的医疗过错行为和患儿的原发病各占造成患儿死亡原因的50%。法院遂判决医院赔偿原告医疗费、精神损失费等各项损失总计28万多元。一审判决后，双方当事人表示不服，均提起上诉。

2006年3月16日上午，该案在江苏省高级人民法院第一法庭二审开庭。法庭上，原告与被告之间就原判决认定的医院过错、关于原判决认定的医疗行为与患儿受损害之间的因果关系、损失赔偿数额、原审程序公正性等四条争议焦点展开激烈辩论。双方不同意庭外调解，法院宣布休庭择日宣判。2006年4月28日，江苏高院二审作出判决，维持一审判决。

根据法院终审判决可以看出，被告委托鉴定中“扬州市某医院的医疗行为与患儿的死亡后果无关” 的核心结论没有被判决采纳；而原告通过律师诉前委托鉴定的核心结论“被鉴定人死亡与被告诊疗有相对直接因果关系”被法院采纳为“存在相当因果关系”。