约束同意书

人民医院保护性约束知情同意书

科室床号患者姓名性别年龄

病案号诊断

尊敬的患者/亲属：您好！

根据您的病情，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的，约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。

约束目的

1、保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管。

2、保护患者治疗护理工作顺利进行。

约束部位□胸部□腰部□腕部□踝部□其他

约束时间20 年月日时分

约束可能导致的身体损伤

1、直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染

2、间接损伤：压疮、关节脱位、骨折。

3、心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、违拗

4、其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。针对可能发生的损伤或并发症做好应对措施，一旦发生损伤或并发症，我们将积极采取相应的救治措施。由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，以及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师/责任护士签字：签字时间：20 年月日时分

签字地点：□医生站□护士站□谈话间□床旁患者家属意见：

医师/护士向我解释过（患者姓名）的病情及所接受的约束措施，并已就以上医疗风险向我进行说明，向我解释约束目的、可能出现的风险以及可能发生的意外及不可事先预见的危险情况。医师护士向我解释过未进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就患者病情，约束风险以及相关的问题向患者的医师/护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

我同意接受约束并愿意承担其风险。并授权医师：在约束中或约束后发生紧急情况下，为保障患者本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置和必要的救治。

患者委托代理人签字：

签字时间：20 年月日时分

签字地点：□医生站□护士站□谈话间□床旁

患者委托人代理人不愿意患者接受约束，并且愿意承担因拒绝约束而发生的一切后果。

患者委托代理人签字：

签字时间：20 年月日时分签字地点：□医生站□护士站□谈话间□床旁如果患者委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。