!医院综合目标管理责任制考核方案

医院综合目标管理责任制考核评

分表

（满分1000 分，计算综合得分时折

算成

100 分）

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

1．未经卫生行政部门审批，在病床使用率

低

于90%的情况下，

医院实际开放床位数每超过核定编制床位数10%，扣 1 分；

按照机构编制设臵等要求开设病床、配臵设备。规财处 5

2．未按规定获得大型医用设备配臵许可证，配臵甲、乙

类大型医用设备的，扣 5 分。

本项可以累计扣分。

开业未满 1 年的医院，此项不作为考核指标。

一、公益

按照机构编制设臵等要求设

臵内设科室和配备医务人员。

人事处 5

1．医院不按照上级部门的批复设臵职能科室的，每多出 1 个扣

2 分，本项可以累计扣分；

2．医务人员的配臵指标待医院实行员额管理制度后再考核。

性目标（ 140 分）1．优化资

到2015 年，将医护比提高到

源配臵

1∶ 1.5 。

人事处 5

到2011 年底，将医护比例提高10 个百分点。根据市医学信息

中心统计口径计算医护比，与上一年比较，每提高 2 个百分点（含

两个百分点，下同）得 1 分，最高不超过 5 分。

1．中医医院(中西医结合医院)：

（1）制定并执行本院“十二五”中医药发展规划的情况， 3 分；

支持中医药事业发展。中医处10 （2）制定并实施促进可持续性发挥中医药特色优势

的鼓

励措

施

的情况， 7 分。

2．综合医院（其它专科医院参照）：

（1）中医临床科室不按一级临床科室设臵的，扣 2 分；

（2）二级以上综合医院的中医科室床位数少于总床位数的5%，

扣 4 分；

1

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

（3）中成药房与西药房未分设，扣 2 分；

（4）中药房未按照要求配臵中药人员，扣 2 分。

1．保障基层医疗机构的发展， 5 分：按照社康中心标准化建设

要求，举办医院为社康中心开展业务工作配足人员、基本设施，

保障社康补助经费，专款专用；不达标的，每项扣 1 分。建立并

帮扶基层医疗机构的发展，优先诊治社康中心转诊的患者。妇社处10

执行专家进社区强制性工作制度的，得 1 分；

2．优先诊治社康中心转诊的患者， 5 分：制定合理的转诊流程和人员职责，得分；设立双向转诊服务平台，专人负责，公布

1

服务台相关信息，得分；对社康中心上转患者提供优先接诊、

2

优先住院等方便措施，得分。 2

1．按照卫生行政部门的要求参加医疗机构联网运行，履行相应

的职责，5 分；

医政处10 2．与联网组团内的医疗机构建立分级医疗制度，保证一定数量

的病床用于优先接收基层医疗机构（网内）转入的急危重症病人，

５分。

参与医疗机构联网运行，落实1．按照卫生行政部门的要求，落实xx 急危重症孕产妇转诊会

分片转诊责任。诊制度，履行相应的职责， 5 分：建立转诊会诊制度，制定合理的

转诊会诊流程，明确人员职责，得 1 分；对建立双向协作关系的

妇社处10 区进行指导，培训时间原则上一年累计不少于一个月，得 2 分；

认真履行职责，不推诿，得 2 分。

2．落实xx 孕产妇系统保健分级管理办法，建立急危重症孕产

妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救应予优先安排， 5 分：

建立制度和急危重症孕产妇急救绿色通道，得 1 分；制度运行畅

2

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

顺，得 2 分；对下级医院转来的急危重症孕产妇优先予以安排、

及时救治，保障人员、车辆、通讯等需求，不推诿，得 2 分。

1．与基层医疗机构之间建立分工协作机制，建立“双向转诊”

逐步推进普通门诊与专科门

诊分离。到2015 年，专科门诊总量占门诊总量的达到规定的

比例。医政处10

绿色通道，鼓励医生到基层医疗机构出诊，促进普通门诊向基层

医疗机构分流，得 5 分；

2．改善医院急诊设施及条件，建立急诊服务中心，提供“一站式”急诊急救服务，得 5 分。

3．推行改善医院门急诊服务环境和流程的其它举措，每项奖励

2 10 分，最高不超过分。

1．全面落实卫生部已颁布的临床路径管理标准，得10 分；

实施临床路径制度和基本药

2．按照卫生部《处方管理办法》，实施处方评价制度，得 2 分；

物制度，推行基本医疗服务标准

医政处15 3．执行抗菌药物使用管理规定，落实广东省《2011年全省抗菌化。药物临床应用专项整治活动实施方案》的具体目标，每一项目标

不达标扣 1 分，共 3 分。

1．中医医院（共10 分，扣完为止）：门诊、病房等诊疗工作中2．降低服应用的中医适宜技术数：三级中医院≥20 种；少一种扣0.5 分；

务成本

二级中医院≥ 15 种，少一种扣 0.75 分；一级中医院≥ 10 种，少1

提供中医药服务，推广简、

中医处10 种扣 1 分。

便、廉、效的中医适宜技术。

2．综合医院（共10 分，扣完为止）：中医门诊、病房等诊疗工

作中应用的中医适宜技术数：三级医院≥10种，少1 种扣0.3 分；

二级医院≥7 种，少 1 种扣 0.45 分；一级医院≥ 5 种，少 1 种扣

0.6 分（共 3 分，扣完为止）。所举办的社康中心按照要求提供中

医药服务，每个社区健康服务机构至少配备 1 名中医师，不达标

3

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

的扣 3 分；提供中医适宜技术≥ 5 种，少一种扣0.2 分，共 1 分，

扣完为止；配臵 <250 种中药配方颗粒剂，扣 3 分。

1．根据社保部门对定点医疗机构基本医疗保障药品目录备药落实社保部门规定的基本医率、使用率及自费药品控制率监督检查结果进行评分，三项指标，

疗保障药品目录备药率、使用率

每项指标低 1 个百分点扣0.5 分，扣完 3 分为止；

及自费药品控制率等考核指标，落实卫生部门确定的基本药品规财处10

2．国家基本药物品种（含广东省、xx 增补的品种）使用比例未达到规定的，每低 1 个百分点扣0.5 分，扣完 3 分为止（国家未

使用比例、药品收入占业务收入出台医院版基本药品目录和下达比例前，此项不考核）；

比例达到规定要求。

3．药品收入占业务收入比例超过规定的，每超 1 个百分点扣 1

分，扣完 4 分为止。

1．成立临床合理用血管理机构并建立相关制度的情况， 3 分；

推进临床合理用血。实行医学

检验、医学功能检查和医学影像检查质量认证、结果互认制度。医政处10

2．临床合理用血指标（红细胞制剂合理使用率>85%，血小板制剂合理使用率 >95%，血浆制剂合理使用率>75%）达到标准要求， 3

分；

3．医疗机构不按照规定实施大型仪器设备检查结果互认制度

的，扣分。 4

1．查阅审计报告或通过会计核算软件查阅账务资料，未严格执

行财政补助制度的，扣 3 分。

严格执行财政补助、医疗收规财处10 2．医疗收费 5 分

费、医疗保障、医疗救助等制度。

（1）核查处方、住院病历、门急诊检查治疗单各10 份，发现

多收费的，每例扣 2 分；查看住院患者使用贵重材料无知情同意

书，每份扣 2 分。

本项可以累计扣分。

4

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

（2）核查医院计算机系统内中药饮片、西药、中成药、医院制

剂加成率设臵情况，未按规定作价的，扣 5 分。

3．不按社保部门、民政部门等规定落实医疗保障、医疗救助工

作的，根据相关部门的检查结果，扣 2 分。

1．医务人员工作效率低：

（1）医生日均担负诊疗人次、医生日均担负住院床日、医院病

床使用率未达到规定目标的90％的，从 90％起算，各项指标每低

3 ．提高工

作效率

医生日均负担诊疗人次、医生

日均负担住院床日、医院病床使

用率、平均住院日达到规定要

求。

规财处10

1个百分点扣0.5 分，扣完 8 分为止；

（2）平均住院日超过规定的10％的，每超 1 个百分点扣0.5

分，扣完 2 分为止。

2．医生严重超负荷工作：医生日均担负诊疗人次、医生日均担

负住院床日、医院病床使用率超过规定目标的10％的，从110％

起算，每超过％，扣分，扣完分止。 1

0.5 10

3 ．在疾病流行期间，服从卫生部门的调度要求，参加应急救治

任务的，每派出名工作人员加分；累计加分不超过分。

1 1 10

二、社会责任目标（200 分）4．坚持以

病人为中

心

始终把社会效益放在首位，发

扬救死扶伤、精益求精的人道主

义精神。

医管处15

1. 查实医院延误救治病人，尚未造成医疗事故的， 1 例扣 5 分；

2. 医院延误救治病人，经医疗事故鉴定机构证实导致医疗责任

事故发生的， 1 例扣15 分；

以上可以累计扣分。

依据市医学信息中心医疗服务价格管理系统统计：医院未经审优先满足群众的基本医疗服

医政处10 批设臵 VIP 病房、VIP 诊疗区的，扣3 分；医院 VIP 病床超过医院

务需求, 参加社会公益性活动。总床位数的10％，每多出1％扣 1 分，扣完 3 分为止。

秘书处10 根据各处室反馈的情况进行评分；医院不按照规定参加公益活

5

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

动的，1 次扣2 分，扣完为止。

完成卫生下乡、对口支援、组派医疗队等任务。规财处10

不按照规定派遣人员、提供物资设备的，或延迟任务完成时间

的，每次扣 5 分，扣完为止。

1．按照《xx 卫生计生系统突发事件应急预案管理规定》制定相应的卫生应急预案，每个预案每年进行不少于 1 次演练，3 分。每

缺1 项应制订的预案扣 1 分，每缺 1 次演练扣 1 分，扣完为止。

2．按照《xx 卫生应急队伍管理办法》做好本单位负责组建的市卫生应急队伍的相关管理工作， 3 分。未按要求做好的每项扣 1

分，扣完为止。

3．按照《xx 卫生应急基地管理办法》抓好本单位应急基地建设和管理工作， 3 分。未按要求做好的每项扣 1 分，扣完为止。

5．完成政府职能任务

承担突发公共卫生事件和重

大灾害事故紧急救治任务。

应急办20

4．按照《xx 卫生人口计生委卫生应急物资储备管理规定》做好

卫生应急物资的储备和管理工作， 3 分。未按要求做好的每项扣 1

分，扣完为止。

5 ．按要求认真组织完成区卫生局委托承办的全市性卫生应急培

训、演习和其他工作任务，分。未按时完成的项目不得分；完成

3

质量不高的项目酌情扣分。

6．接受区卫生局派遣，迅速派出卫生应急队伍或医务人员参加

市内外突发事件医疗卫生救援工作，并圆满完成任务， 3 分。不接

受派遣的不得分，未圆满完成任务的酌情扣分。

7．按上级要求及时报送卫生应急管理相关信息， 2 分。未按要

求报送，每次扣0.5 分，扣完为止。

向社会研究机构开放医学重

点实验室、医学科技文献资源共

医政处20

1．向社会医疗机构、生物医药企业开放医学重点实验室、医学

科技文献资源的情况，得10 分；

6

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

享平台，支持生物医药企业在医

2．获准设立国家级、省级和市级药品临床试验基地，并正常运

院设立药品临床试验基地、医疗

作，分别得5、4、2 分；

器械公共研发平台，支持医药卫

3．获准设立国家级、省级和市级医疗器械公共研发平台，并正

生产业发展。

常运作，分别得5、4、2 分；

以上累计得分不超过20 分。

依据年度院前和急诊急救考核结果评分：

加入医疗急救网络，提供院前

1．救护车院内平均反应时间（15 分）：>1 分钟并≤2 分钟扣 3 6．落实应分；>2 分钟扣 6 分；>3 分钟扣 10 分；>4 分钟扣 12 分；>5 分钟医疗急救工作，救护车出车平均

急管理责

反应时间≤1 分钟。保障急诊急医管处30 扣15 分。

任救所需的场所、设备、人员等条

2．保障急诊急救所需的场所（ 5 分）、设备(5 分) 、人员等条件

件。

（5 分）：各项得分为年度急诊急救考核项目得分×5/ 年度急诊急

救考核项目应得分。

根据社区健康服务整体管理与质量控制评估结果评定：

1．医院所举办的社康中心必须完成9 大类基本公共卫生服务项

目，每缺 1 项扣 5 分，扣完为止；

7．落实公

完成基本公共卫生服务项目。妇社处28 2．保障基本公共卫生服务质量，以年度社区健康服务整体管理

共卫生责

与质量控制评估结果为评价指标；

任

本项目得分＝第一款考核后的分数×年度社康评估结果（转化

为百分率）。

完成重大公共卫生服务项目。疾控处

妇社处

15

根据公共卫生服务整体管理与质量控制评估结果评定：

1．医院必须完成卫生行政部门交办的重大公共卫生服务项目，

7

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

得分=（实际完成的重大公共卫生服务项目/ 应完成的重大公共卫

生项目）×15 分；

2．保障重大公共卫生服务质量。得分=本项第一项得分×每个

重大公共卫生项目平均完成率。

1. 实施传染病疫情报告制度，10 分。突发公共卫生事件报告率

100%，2 分；法定传染病报告率≥98%，8 分，核查报告系统及报实施传染病疫情报告制度，突告卡，根据报告质量按比例扣分。

发公共卫生事件和法定传染病

2. 开展消毒监测与院内感染控制， 4 分。医院每月自查一次 2.4

报告率 100％。开展健康教育、疾控处22 分，每少一次扣0.2 分；每年不少于 2 次委托疾控机构进行消毒

科普宣传，普及防病知识，促进

效果监测，1.6 分，每少一次扣0.8 分。

市民健康素养的提升。

3. 开展医院健康教育工作，8 分。针对门诊病人和住院病人开展

多种形式的健康教育活动， 4 分；针对医院职工的健康教育和行为

干预，1 分；创建无烟医院 3 分。每项根据工作情况按比例扣分。

医疗废弃物处理、医疗污水处理达到 100％。医管处10

检查医疗废物处理、医疗污水处理等落实情况，每发现 1 处不合格扣 1 分，扣完 10 分为止。

8．落实环

对照《xx 环境保护实绩考核实施方案》，重点检查污染减排、生保低碳责物安全、放射防护安全、低碳节能、建筑工地管理、改扩建项目促进绿色环保医院建设。规财处10

绿色设计、落实环保资金、建立环保激励机制、建立环境安全突任

发事件应急机制等内容，每发现 1 处不合格扣 1 分，扣完 10 分为

止。

三、持续承担高等医学院校教学基地

9．承担教 1. 承担高等医学院校教学基地任务的情况，8 分；

发展目学培训任任务。实施住院医师规范化以及

人事处48 2. 实施住院医师规范化培训项目，8分；

标（240 3. 实施全科医师规范化培训项目，8分；

务高级专科医师培训项目。建立学

8

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

分）科带头人和研究生（三级医院每

4. 建立并实施高级专科医师培训项目，8 分；

年招生培养博士生 3 名以上；二5．建立并实施学科带头人和研究生培训制度，8 分；

级医院应每年招生培养硕士生

6．资助本院专家带徒培养一批年轻的技术骨干，8 分。

3 名以上）培训制度，资助本院实施了以上项目，但数量和质量不达标的，该项限得

4 分。

专家带徒培养一批年轻的技术

骨干。

1．制定和实施重点学科建设规划，在人财物配臵等方面支持重

10 ．承担重

点学科建

设任务

按国家、省、市重点学科建设

规划完成重点学科（群）建设，

在一个评审周期内，重点学科建

设达标率 100％。

医政处55

点专科、优势重点专科发展的情况，5分；

2．年内新增国家重点学科的，每个得30 分，累计得分不受总

分限制；年内新增省级重点学科的，每个学科得15 分，累计得分

不受总分限制；年内新增市级重点专科的，每个学科得10 分，累

计得分不超过30分。

3 20 ．医学重点

学科中期评估、期满验收评估情况，分；

具备与其功能、任务相适应的1．建立并实施科研教学的激励、引导和考核制度，明确要求重

11．承担医

科研能力（三级医院应每年承担点学科和学科带头人的科研教学数量、质量，并与学科管理、职

学科研和人事处57 称聘用挂钩， 6 分。

国家级科研课题 1 项以上，二级

学术交流医院应每年承担省市级科研课2．年内新增科研项目并按照进度要求取得阶段性成果：国家级

任务10 分/项（子课题 5 分/项），省部级 5 分/项（子课题 3 分/项）；国题1 项以上）。完善科研教学的

激励、引导和考核制度，对重点家级或省部级重大或重点项目分值加倍。以上两项可以累计加分。

学科和学科带头人的科研教学

年内新增市（厅、局）级， 2 分/项；市级一般和非资助项目不得

数量、质量作出明确要求。核心

分，累计得分不超过10分。

期刊、SCI 摘要和论著、科研成

同一项目，按最高级别记分。

9

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

果等数量达到本院前三年平均3．年内获得科学技术奖励：国家级10 分/项，省部级8 分/项，

水平。深化院际、院企、院校医

市级 5 分/项；非第一完成单位的递减一个级别得分。

教研合作和交流。同一项目，按最高级别记分。

可以累计加分。

4．年内发表学术论文及出版学术专著（10分）：

（1）统计源期刊和中文核心期刊论文以及SCI、EI 收录杂志论

文，按年度统计分值计算，累计得分不超过 6 分。

（2）出版发行专著，按年度统计分值计算，累计得分不超过 4

分。

5．实施深港、深澳、深莞惠医疗卫生交流工作情况，每项得 4

分，共 12分；

6．实施院际、院企、院校合作情况，每项得 3 分，共 9 分。

12 ．保障医

疗安全

严格执行医疗服务规范和操

作规程，相关医疗安全指标达到

《医疗服务整体管理和质量控

制评估标准2010 版》的要求，

无重大医疗事故发生，无重大医

院感染事件。

医管处30

1．依据医疗机构不良执业行为年度记分结果进行考核，有不良

执业行为的，每记扣 1 分，本项考核扣 2 分。

2．在考核年度内，发生区级以上卫生行政部门通报的重大医疗

事故或重大医院感染事件的，扣30 分。

本项考核可以累计扣分。

13．实行质1．医疗基础质量、流程质量和终末质量（30 分）。得分＝年度抓好基础质量管理，严格控制

量经营管流程质量、终末质量。质量控制

医管处50 医疗服务整体管理与质量控制评估行业综合得分/ 行业综合评估

理制度综合评价指标达到《医疗服务整

应得分× 30 分。

10

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

体管理和质量控制评估标准

2．CD型病例治愈好转率（10 分）：CD型病例治愈好转率< 综2010版》的要求。到 2011年底，合目标管理责任书签订的指标值，扣10 分。

CD 型病例治愈好转率、危重病3．危重病人抢救成功率（10分）：危重病人抢救成功率< 综合

人抢救成功率比上年有所提高。

目标管理责任书签订的指标值扣10 分。

14 ．人员控

制医院行政管理人员数（指医院

领导、党务及行政后勤科室从事管理工作在岗人员数总和）占总人数比例达到规定要求。

医院人员支出占业务支出的

比例达到规定要求。人事处

10

规财处10

检查医院行政管理人员实际在岗人员数占总人数的比例，超过

综合目标管理责任书签订的指标的，每超出 1 个百分点（四舍五

入）扣 2 分，扣完 10 分为止。

对照综合目标管理责任书签订的医院人员支出占业务支出比例

标准，检查财务报表相关数据。每超 1 个百分点扣 2 分，扣完 10

分为止。

四、成本1．通过会计核算软件查阅账务资料。未按规定的成本核算办法

效益目

标（140

分）

15．成本控

制

实行全成本核算和后勤服务

外包制度。落实药品阳光采购、

医疗器材集中品牌招标、医用耗

材集中采购制度。医院每百元业

务收入支出逐年降低，到2011

年底，医院每百元业务收入支出

比2010 年降低 2%。

规财处40

进行全成本核算的，扣10 分；未按规定实行后勤服务外包制度的，

扣10 分。

2．通过省药品和耗材网上采购平台的数据信息，对照医院账务

和入库信息，检查医院药品阳光采购、耗材集中采购工作执行情

况；通过医院医疗设备价格公示资料、招标文件、采购合同和财

务资料，检查医院医疗设备采购执行情况。每发现一个环节的工

作有问题扣 2 分，扣完10 分为止。

3．检查当年和上年财务报表，计算每百元业务收入支出下降幅

度，低于的，每低个百分点扣分，扣完分为止。

2% 1 2 10

16．两费控制

制定和落实有效的管控措施，

强化对医药费用增速较快的疾

病诊疗科目和费用的监管。医院

规财处40

1．针对医药费用增速较快的病种和诊疗科目，制定并执行切实

可行的医药费用管控措施，得10分。

2．检查当年和上年统计报表，计算每门诊人次费用、每住院人

11

综合目标目标要求考核处室分数考核方法和考核指标

每门诊人次费用、每住院人次费次费用增长幅度。

用年递增率≤ 4％。（1）每门诊人次费用增幅高于4%的，每超 1 个百分点扣 5 分，

扣完 15 分为止；

（2）每住院人次费用增幅高于4%的，每超 1 个百分点扣 2 分，

扣完 15 分为止。

1．查阅审计报告或通过会计核算软件账务资料。未严格执行预

严格预算管理，健全财务分析

算，年末未实现收支平衡的，扣10 分；无财务分析报告的，扣10

17．管理绩效和报告制度，保障当年收支平

衡。医院每年每百元固定资产业

规财处40

分。

2．对照上级部门下达的每百元固定资产业务收入指标，检查财

务收入达到规定要求。

务报表。未达到规定的，每低0.1 个百分点扣0.5 分，扣完 20 分

为止。

18．便捷服

推广使用全市统一的数字化

医院管理系统。

规财处10

根据本年度医疗服务整体管理与质量控制评估标准中的相关标

准进行评分。

务，减少排在非流行性疾病高峰期，挂

队号、收费、取药等候时间控制在

1．挂号、收费、取药三个环节，一个等候时间超过15 分钟，

医管处10 扣2 分；

15分钟以内。2．积极采取应对措施，缓解上述问题的，得 4 分.

五、优质19．知情服

实行“医务公开”，采取有效

依据院务公开年度考核结果中的相关项目（《医疗机构院务公开服务目务，减少误措施向社会公开临床路径和常

标(140 分) 解见疾病诊疗规范，向患者公开诊

疗方案并实行知情同意制，及时

医管处10

定期考核项目目录》中医疗服务和服务告两项）考核得分计算。

得分＝考核得分 / 考核应得分×10 分。