护理诊断汇总
护理学护理诊断
1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关
2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关
２、气体交换受损与微循环障碍、缺氧与呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关
4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关
5、舒适得改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关
6、有感染得危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
7、体温过高与感染、组织灌注不足有关
8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧与呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
9、潜在并发症多脏器功能衰竭(MODS)等
骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】
１、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关
2、体液不足与损伤、失血过多有关
3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关
４、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关
5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关
6、潜在并发症:血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等
普外科【常见护理诊断/问题】
1、有体液不足得危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重得腹膜炎症等有关
2、营养失调:低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关
3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关
4、体温过高与感染、体内产生毒素得吸收有关
5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关
6、体液过多与肝、肾功能得损害、下降有关
7、感染得危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关
8、潜在并发症:出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等
神经外科【常见护理诊断/问题】
1、组织灌注量改变与脑组织发生功能与结构上得损害,脑缺氧、脑血循环障碍有关
2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管(切开)或呼吸机得应用有关３、营养失调:低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关
4、体温过高与颅内感染、继发得肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关
５、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关
6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床,活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变(头痛等)有关
7、有感染得危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
一、呼吸系统疾病病人常见症状体征得护理
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。
2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关、
3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。
二、急性呼吸道感染
1、舒适受损:鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。
2、体温过高与病毒、细菌感染有关。
3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。
4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。
5、疼痛:胸痛与咳嗽、气管炎症有关。
三、肺部感染性疾病
1、体温过高与肺部感染有关。
2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。
3、潜在并发症:感染性休克。
4、气体交换受损与肺实质炎症,呼吸面积减少有关、
5、疼痛:胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关、
6、潜在并发症:胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。
四、肺脓肿
1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。
2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。
3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。
4、疼痛:胸痛与炎症波及胸膜有关。
五、支气管扩张症
1、清理呼吸道无效与痰液粘稠与无效咳嗽有关。
2、营养失调:低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。
3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。
4、有感染得危险与痰多、黏稠、不易排出有关。
六、肺结核
1、知识缺乏:缺乏结核病治疗得相关知识、
2、营养失调:低于机体需要量与机体消耗增加有关。
3、潜在并发症:大咯血、窒息。
七、支气管哮喘
1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。
2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关、
3、知识缺乏:缺乏正确使用定量雾化吸入器用药得相关知识。
4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。
5、焦虑与哮喘长期存在且反复急性发作有关、
6、潜在并发症:呼吸衰竭、纵膈气肿等。
八、慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多有关。
2、体温过高与慢性支气管炎并发感染有关。
3、潜在并发症:阻塞性肺气肿、支气管扩张症、
4、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。
5、清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低与无效咳嗽有关。
6、焦虑与健康状况得改变、病情危重、经济状况有关。
7、活动无耐力与疲劳、呼吸困难等有关。
8、营养失调:低于机体需要量与食欲减低、摄入减少等有关、
九、慢性肺源性心脏病
1、气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。
2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。
3、活动无耐力与心、肺功能减退有关、
4、体液过多与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。
5、潜在并发症:肺性脑病。
6、营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。
7、有皮肤完整性受损得危险与水肿、长期卧床有关、
8、潜在并发症:心律失常、休克、消化道出血、
十、肺血栓栓塞症
1、气体交换受损与肺血管阻塞所致通气／血流比例失调有关。
2、恐惧与突发得严重呼吸困难、胸痛有关。
3、有受伤得危险:出血与溶栓抗凝治疗有关、
十一、原发性支气管肺癌
1、恐惧与肺癌得确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能得影响与死亡威胁有关。
2、疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫与转移有关。
3、营养失调:低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难等有关。
4、潜在并发症:化疗药物不良反应、
5、有皮肤完整性受损得危险与接受放疗损伤皮肤组织等有关。
十二、胸膜疾病
1、气体交换受损与大量胸水压迫使肺不能充分扩张,气体交换面积减少有关、
2、体温过高与细菌感染等因素有关。
3、营养失调:低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关、
4、疼痛:胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。
5、潜在并发症:严重缺氧、循环衰竭。
6、焦虑与呼吸困难、胸痛等有关。
7、活动无耐力与日常活动时供氧不足有关、
十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征
1、气体交换受损与睡眠时呼吸暂停或低通气有关、
2、睡眠形态紊乱与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停与憋醒有关、
十四、呼吸衰竭与ARDS
1、潜在并发症:重要器官缺氧性损伤。
2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多与黏稠等有关。
3、低效型呼吸型态与不能进行有效呼吸有关、
4、焦虑与呼吸窘迫、疾病危重等有关。
5、自理缺陷与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关、
6、营养失调:低于机体需要量与气管插管与代谢增高有关。
7、语言沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关。
8、潜在并发症:误吸、呼吸机相关性肺炎等、
循环系统
一、循环系统疾病病人常见得症状与体征得护理
1、气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。
2、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加与机体缺氧状态有关。
二、心力衰竭
1、气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。
2、体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3、活动无耐力与心排血量下降有关、
4、潜在并发症:洋地黄中毒、
5、有皮肤完整性受损得危险与长期卧床、营养不良、水肿有关。
6、焦虑与慢性病程、病情反复发作等有关。
7、营养失调:低于机体需要量与长期食欲下降有关、
三、心律失常
1、活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。
2、潜在并发症:猝死。
3、有受伤得危险与心律失常引起得头晕、晕厥有关、
4、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关、
5、潜在并发症:心力衰竭、脑栓塞、
四、心脏瓣膜病
1、体温过高与风湿活动、并发感染有关。
2、潜在并发症:心力衰竭、栓塞。
3、有感染得危险与机体抵抗力下降有关、
4、潜在并发症:心律失常、感染性心内膜炎、猝死。
五、冠状动脉粥样硬化性疾病
1、疼痛:胸痛与心肌缺血、缺氧有关、
2、活动无耐力与心肌氧得供需失调有关、
3、潜在并发症:心肌梗死。
4、知识缺乏:缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作得知识。
5、有便秘得危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
6、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。
7、潜在并发症:心源性休克。
六、原发性高血压
1、疼痛:头痛与血压升高有关。
2、有受伤得危险与头晕、视力模糊、意识改变有关。
3、潜在并发症:高血压急症、
4、营养失调:高于机体需要量与摄入过多,缺少运动有关、
5、焦虑与血压控制不满意、已发生并发症有关、
6、知识缺乏:缺乏疾病预防、保健知识与高血压用药知识。
七、病毒性心肌炎
1、活动无耐力与心肌受损、并发心律失常与心力衰竭有关。
2、潜在并发症:心律失常、心力衰竭。
3、焦虑与担心疾病预后、学习与前途有关。
4、知识缺乏:缺乏配合治疗等方面得知识。
八、心肌病
1、潜在并发症:心力衰竭、
2、疼痛:胸痛与劳力负荷下肥厚得心肌需氧量增加与供血供氧下降有关。
3、有受伤得危险与梗阻性HCM所致头晕及晕厥有关。
4、潜在并发症:栓塞、心律失常、猝死。
九、感染性心内膜炎
1、体温过高与感染有关、
2、潜在并发症:栓塞、心力衰竭。
3、营养失调:低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。
十、心包疾病
1、气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关、
2、疼痛:胸痛与心包炎症有关。
3、体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关。
4、体温过高与心包炎症有关。
5、活动无耐力与心排血量减少有关、
消化系统
一、消化系统疾病病人常见症状与体征得护理
1、有体液不足得危险与大量呕吐导致失水有关。
2、活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。
3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。
4、疼痛:腹痛与腹腔脏器或腹外脏器得炎症、缺血、梗阻等有关。
5、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。
6、有体液不足得危险与大量腹泻引起失水有关。
二、胃食管反流病
1、疼痛:腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。
2、吞咽障碍与反流引起食管狭窄有关。
3、焦虑与病程、症状持续、生活质量受影响有关、
三、胃炎
1、知识缺乏:缺乏有关本病得病因及防治知识。
2、潜在并发症:上消化道出血、
3、营养失调:低于机体需要量与消化不良、少量持续出血有关。
4、焦虑与消化道出血及病情反复有关、
5、疼痛:腹痛与胃黏膜炎性病变有关。
四、消化性溃疡
1、疼痛:腹痛与胃酸刺激溃疡面,引起化学性炎症反应有关。
2、营养失调:低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。
3、焦虑与疾病反复发作,病程迁延有关。
4、知识缺乏:缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。
5、潜在并发症:上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
五、胃癌
1、疼痛:腹痛与癌细胞浸润有关、
2、营养失调:低于机体需要量与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。
3、活动无耐力与疼痛及病人机体消耗有关。
4、有体液不足得危险与幽门梗阻致严重呕吐有关。
5、悲伤与病人知道疾病得预后有关。
六、肠结核与结核性胸膜炎
1、疼痛:腹痛与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。
2、腹泻与溃疡性肠结核、腹膜炎所致得肠功能紊乱有关。
3、营养失调:低于机体需要量与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。
4、体温过高与结核毒血症有关。
5、便秘与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。
6、潜在并发症:肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿、
七、炎症性肠病
1、腹泻与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。
2、疼痛:腹痛与肠道炎症、溃疡有关。
3、营养失调:低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关。
4、有体液不足得危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。
5、潜在并发症:中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。
6、焦虑与病情反复、迁延不愈有关。
八、脂肪性肝病
1、营养失调:高于机体需要量与饮食失当、缺少运动有关。
2、焦虑与病情进展、饮食受限有关。
3、活动无耐力与肥胖有关。
4、自我健康管理无效与长期大量饮酒有关。
5、营养失调:低于机体需要量与长期大量饮酒、蛋白质与维生素摄入不足有关。
九、肝硬化
1、营养失调:低于机体需要量
2、体液过多
3、潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病、
4、有皮肤完整性受损得危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。
5、有感染得危险与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关。
十、原发性肝癌
1、疼痛:肝区痛与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。
2、悲伤与病人知道疾病预后不佳有关。
3、营养失调:低于机体需要量与恶性肿瘤对机体得慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。
4、潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。
5、有感染得危险与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关、
十一、肝性脑病
1、意识障碍与血氨增高,干扰脑细胞能量代谢与神经传导有关。
2、营养失调:低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关、
3、活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。
4、有感染得危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。
十二、急性胰腺炎
1、疼痛:腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
2、潜在并发症:低血容量性休克。
3、体温过高与胰腺炎症有关。
4、潜在并发症:急性肾衰竭、ＡRDＳ等。
5、知识缺乏:缺乏有关本病得病因与预防知识。
十三、上消化道出血
1、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。
2、潜在并发症:血容量不足。
3、恐惧与生命或健康受到威胁有关。
泌尿系统
一、泌尿系统疾病病人常见症状与体征得护理
1、体液过多与肾小球率过滤功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关。
2、有皮肤完整性受损得威胁与皮肤水肿、营养不良有关。
3、排尿障碍:尿频、尿急、尿痛与尿路感染所致得膀胱激惹状态有关。
二、肾小球肾炎
1、体液过多与肾小球率过滤下降导致水钠潴留等因素有关。
２、有皮肤完整性受损得危险与皮肤水肿、营养不良有关。
３、活动无耐力与疾病所致高血压、水肿等有关。
4、潜在并发症:急性肾衰竭、慢性肾衰竭、高血压脑病、急性左心衰、
５、有感染得危险与激素、细胞毒药物得应用,血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关。６、恐惧与疾病进展快、预后差有关。
7、有营养失调得危险:低于机体需要量与低蛋白饮食,长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关、
８、焦虑与疾病得反复发作、预后不良有关。
三、肾病综合症
1、体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。
2、营养失调:低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。
3、有感染得危险与机体抵抗力下降、运用激素与免疫抑制剂有关。
4、有皮肤完整性受损得危险与水肿、营养不良有关。
5、焦虑与本病病程长、反复发作有关,易反复发作有关。
6、潜在并发症:血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症。
四、尿路感染
１、排尿障碍:尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染有关。
２、体温过高与急性肾盂肾炎有关。
3、潜在并发症:肾乳头坏死、肾周脓肿有关、
五、急性肾衰竭
1、潜在并发症:水电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。
2、恐惧与肾功能急剧恶变、病情重等因素有关。
3、有皮肤完整性受损得危险与体液过多、抵抗力下降有关。
六、慢性肾衰竭
1、营养失调:低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱等有关。
２、潜在并发症:水电解质、酸碱平衡失调。
３、有皮肤完整性受损得危险与皮肤水肿、瘙痒等有关。
4、活动无耐力与并发高血压、心力衰竭等因素有关、
5、有感染得危险与机体免疫力下降、白细胞功能异常等有关。
６、有受伤得危险与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关、
血液系统
一、血液系统疾病病人常见症状体征得护理
1、有受伤得危险:出血与血小板减少、凝血因子缺乏有关、
２、恐惧与出血量大或反复出血有关。
3、体温过高与感染、肿瘤细胞得高度分化与增生有关、
二、贫血
1、活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关、
2、营养失调:低于机体需要量与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。缺铁性贫血
1、营养失调:低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关、
2、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
3、口腔黏膜受损与贫血引起口腔炎、舌炎有关。
4、有感染得危险与严重贫血引起营养缺乏与衰弱有关。
5、潜在并发症:贫血性心脏病。
巨幼细胞贫血
1、营养失调:低于机体需要量与叶酸、维生素Ｂ１２摄入不足、吸收不良以及需要量增加有关。
2、活动无耐力与贫血引起组织缺氧有关。
3、口腔黏膜受损与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。
4、感知觉紊乱与维生素B12缺乏引起神经系统损害有关。
5、有感染得危险与白细胞减少致免疫力下降有关、
再生障碍性贫血
1、有感染得危险与粒细胞减少有关。
2、活动无耐力与贫血所致机体组织得缺氧有关、
3、有受伤得危险:出血与血小板减少有关、
4、身体意象紊乱与雄激素得不良反应有关。
5、悲伤与治疗效果差、反复住院有关。
6、知识缺乏:缺乏有关再障治疗及预防感染与出血得知识。
溶血性贫血
1、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
2、潜在并发症:急性肾衰竭。
3、疼痛与急性溶血及慢性溶血引起肝脾肿大不适有关、
4、知识缺乏:缺乏疾病有关诱因得防护知识。
5、潜在并发症:休克。
三、出血性疾病
特发性血小板减少性紫癜
1、有受伤得危险:出血与血小板减少有关。
2、有感染得危险与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。
3、恐惧与血小板过低,随时有出血得危险有关。
4、潜在并发症:颅内出血。
过敏性紫癜
1、有受伤得危险:出血与血管壁得通透性与脆性增加有关。
2、疼痛:腹痛、关节痛与局部过敏性血管炎性病变有关。
3、潜在并发症:慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾衰竭。
4、知识缺乏:缺乏有关病因预防得知识。
血友病
1、有受伤得危险:出血与凝血因子缺乏有关。
2、有失用综合征得危险与反复多次关节腔出血有关。
3、焦虑与终身性出血倾向、担心丧失劳动能力有关。
4、恐惧与害怕出血不止,危及生命有关。
5、疼痛与深部组织血肿或关节腔出血有关、
弥散性血管内凝血
1、有受伤得危险:出血与DIC所致得凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关、
2、潜在并发症:休克、多发性微血管栓塞、
3、气体交换受损与肺栓塞有关。
4、潜在并发症:呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭。
四、白血病
急性白血病
1、有受伤得危险:出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。
2、有感染得危险与正常粒细胞减少、化疗有关。
3、潜在并发症:化疗药物得不良反应、
4、悲伤与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。
5、活动无耐力与大量、长期化疗,白血病引起代谢增高及贫血有关。
6、体温过高与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关、
7、口腔黏膜受损与白血病细胞浸润,化疗反应及继发真菌感染等有关。
8、营养失调:低于机体需要量与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎无法进食等有关。
9、疼痛:骨骼关节疼痛与白血病细胞浸润骨骼与四肢肌肉、关节有关。
慢性粒细胞白血病
1、疼痛:脾胀痛与脾大、脾梗死有关。
2、潜在并发症:尿酸性肾病、
3、活动无耐力与虚弱或贫血有关。
4、营养失调:低于机体需要量与机体代谢亢进有关。
慢性淋巴细胞白血病
1、有感染得危险与低免疫球蛋白血症、正常粒细胞缺乏有关。
2、活动无耐力与贫血有关。
3、有受伤得危险:出血与本病晚期血小板减少有关。
4、营养失调:低于机体需要量与纳差、发热及代谢亢进有关。
5、知识缺乏:缺乏预防感染得知识。
五、淋巴瘤
1、体温过高与HL本身或感染有关。
2、有皮肤完整性受损得危险与放疗引起局部皮肤烧伤有关。
3、潜在并发症:化疗药物不良反应。
4、营养失调:低于机体需要量与肿瘤对机体得消耗或放、化疗有关。
5、悲伤与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。
六、多发性骨髓瘤
1、疼痛:骨骼疼痛与浆细胞浸润骨骼与骨髓及病理性骨折有关。
2、躯体活动障碍与骨痛、病理性骨折或胸腰椎破坏压缩,压迫脊髓导致瘫痪等有关。
3、潜在并发症:化疗药物不良反应、
4、有感染得危险与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少等有关。
5、营养失调:低于机体需要量与肿瘤对机体得消耗或化疗等有关。
内分泌与代谢性疾病
一、内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征得护理
1、身体意象紊乱与疾病引起身体外形改变等因素有关。
2、性功能障碍与内分泌功能紊乱有关。
二、腺垂体功能减退症
1、性功能障碍与与促性腺激素分泌不足所致性腺功能减退有关。
2、潜在并发症:垂体危象、
3、身体意象紊乱与性腺功能减退所致身体外观改变有关、
4、活动无耐力与肾上腺皮质、甲状腺功能低下有关。
5、便秘与继发性甲状腺功能减退有关。
6、体温过低与继发性甲状腺功能减退有关。
三、甲状腺疾病
1、身体意象紊乱与甲状腺肿大致颈部增粗有关。
2、潜在并发症:呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等。
3、知识缺乏:缺乏使用药物及正确得饮食方法等知识。
4、营养失调:低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关、
5、活动无耐力与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。
6、应对无效与性格及情绪改变有关。
7、有组织完整性受损得危险与浸润性突眼有关。
8、潜在并发症:甲状腺危象。
9、知识缺乏:缺乏药物治疗知识及自我护理知识、
10、体液不足与多汗、呕吐、腹泻有关、
11、身体意象紊乱与突眼、甲状腺肿大有关。
12、便秘与代谢率降低及体力活动减少引起得肠蠕动减慢有关。
13、体温过低与机体基础代谢率降低有关。
14、潜在并发症:黏液性水肿昏迷、
15、营养失调:高于机体需要量与代谢率降低致摄入大于需求有关。
16、活动无耐力与甲状腺激素不足所致肌肉乏力、心功能减退、贫血有关。
17、性功能障碍与甲状腺激素不足所致内分泌生殖系统功能低下有关、
四、肾上腺皮质疾病
1、身体意象紊乱与库欣综合征引起身体外观改变有关。
2、体液过多与皮质醇增多引起水钠潴留有关。
3、有感染得危险与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关、
4、潜在并发症:骨折。
5、活动无耐力与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关。
6、有皮肤完整性受损得危险与皮肤干燥、菲薄、水肿有关、
7、潜在并发症:心力衰竭、脑卒中、类固醇性糖尿病。
8、体液不足与醛固酮分泌减少引起水钠排泄增加,胃肠功能紊乱引起恶心、呕吐、腹泻有关。
9、潜在并发症:肾上腺危象。
10、营养失调:低于机体需要量与糖皮质激素缺乏导致畏食、消化功能不良有关。
11、活动无耐力与皮质醇缺乏导致肌肉无力、疲乏有关、
12、身体意象紊乱与垂体AＣTH、MSＨ分泌增多导致皮肤色素沉着有关。
五、嗜铬细胞瘤
1、组织灌注无效与血管过度收缩有关。
2、潜在并发症:高血压危象。
3、疼痛:头痛与血压升高有关。
4、便秘与儿茶酚胺增高使肠蠕动及张力减弱有关。
六、糖尿病
1、营养失调:低于或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷有关、
2、有感染得危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。
3、潜在并发症:糖尿病足。
4、潜在并发症:低血糖、
5、潜在并发症:酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
6、活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。
7、自理缺陷与视力障碍有关。
8、知识缺乏:缺乏糖尿病得预防与自我护理知识。
七、血脂异常与脂蛋白异常血症
1、潜在并发症:冠心病、脑卒中。
2、知识缺乏:缺乏血脂异常饮食调节及药物治疗得有关知识、
3、营养失调:高于机体需要量与能量摄入与消耗失衡等因素有关。
八、肥胖症
1、营养失调:高于机体需要量与能量摄入与消耗失衡有关。
2、身体意象紊乱与肥胖对身体外形得影响有关、
3、活动无耐力与肥胖导致体力下降有关、
4、长期自尊低下与自卑及她人对肥胖得瞧法有关、
九、痛风
1、疼痛:关节痛与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关。
2、躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。
3、知识缺乏:缺乏与痛风有关得饮食知识、
十、骨质疏松症
1、有受伤得危险与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关、
2、疼痛:骨痛与骨质疏松有关。
3、健康维护能力低下与日常体力活动不足有关。
4、躯体活动障碍与骨骼变化影响引起活动范围受限有关、
5、营养失调:低于机体需要量与饮食中钙、蛋白质、维生素D得摄入不足有关、
风湿性疾病
一、风湿性疾病病人常见症状体征得护理
1、疼痛:慢性关节疼痛与局部炎性反应有关。
2、躯体活动障碍与关节持续疼痛有关。
3、焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。
4、皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。
5、组织灌注无效:外周组织与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。
二、系统性红斑狼疮
1、皮肤完整性受损与疾病所致血管炎性反应等因素有关。
２、疼痛:慢性关节疼痛与自身免疫反应有关、
3、口腔黏膜受损与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。
４、潜在并发症:慢性肾衰竭、
５、焦虑与病情反复发作、迁延不愈、面容损毁及多脏器功能损害等有关、
6、有感染得危险与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关。
7、潜在并发症:狼疮脑病、多系统器官功能衰竭、
三、强直性脊柱炎
1、躯体活动障碍与骶髂关节及脊柱附着点炎症有关。
2、疼痛:慢性关节疼痛与骶髂关节炎上行累及腰椎及胸椎等有关。
四、类风湿关节炎
1、有失用综合症得危险与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关、
2、悲伤与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。
3、疼痛:慢性关节疼痛与关节炎性反应有关。
4、自理缺陷与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。
急救护理学试题及答案
急救护理学 1 一．填空题： 1．伤员分类的标记：红色代表病伤严重，危及生命者；黄色代表病情严重，未危及生命者；绿色代表受伤较轻，可行走者；黑色代表死亡伤病员。 2．组织器官实现有效灌流的基础是足够的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。3．病人只要出现意识突然丧失伴有大动脉搏动消失，心搏骤停的诊断即可成立，应立即进行复苏。 4．MODS患者监护中，反映循环功能的最佳指标为DO，反映代谢功能的最佳指标为VO。 5．创伤的院内评分使用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志指标作为评分参数。 6．急诊科的设置有预检分诊处、急诊诊断室、急诊施救室、急诊监护室、观察室、综合检查室。 7．重度中暑的4种类型：中暑高热、中暑衰竭、中暑痉挛和日射病。 8．清除胃肠道内尚未吸收的毒物常用方法：催吐、导泻和洗胃。 9．PH为7.35-7.45表明：正常、无酸碱平衡、代偿了的酸碱紊乱和互相抵消的酸碱紊乱。 10．完成机械通气的基本两个要求是：通气方向的单一性和通气管道的密闭性。 二．选择题： 1．以下哪一种休克不属于根据病理生理学方法进行的分类：C A、低血容量性 B、心源性 C、过敏性 D、阻塞性 2．一例休克病人监测中心静脉压和动脉压均低于正常，休克的原因可能是：B A、心功能不全 B、血容量不足 C、输液过量 D、肺栓塞 3．下列哪一项不符合急救技术的要求：D A、操作简单易行，易于掌握 B、效果确实可靠 C、救护人员尽量要少 D、尽量使用先进的医疗器械 4．PH正常可能有以下情况中，哪一项不对：B A、酸碱平衡未紊乱 B、失代偿性碱中毒 C、代偿性酸中毒 D、混合性酸碱平衡紊乱5．ICU医疗管理模式中，哪一项不对？C A、开放式 B、半开放式 C、封闭式 D、垂直式 三．问答题： 1．昏迷病人紧急处理的原则是什么？ 昏迷病人紧急处理的原则，主要是维持基本生命体征，避免脏器功能的进一步损害，积极寻找和治疗病因。具体包括以下内容： 1）维持呼吸道通畅，保证充足氧供。 2）维持循环功能，抗休克。 3）补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。 4）维持水电介质平衡。 5）对症处理，防治感染，控制高热和抽搐，注意补充营养。 6）积极寻找和治疗病因。 2．试述多发伤的临床特点。 不同器官可以相互影响，加重损伤反应；伤情较单一损伤严重、复杂；伤情变化快，死亡率高；休克发生率高；低氧血症发生率高；容易漏诊和误诊；并发症发生率高；在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。 3．简述中心静脉穿刺置管术的适应证和禁忌证 1）适应症：①外周静脉穿刺困难，需建立静脉通路者。②急救时需快速静脉补液、输血/给药和监测中心静脉压者。③穿刺法性新大关检察术者。④行胃肠外营养者。 2）禁忌症：出血倾向或局部感染。 4．如何处理如何处理强酸、强碱类中毒造成皮肤的灼伤？ 要争取在现场立即用大量流动清水冲洗，强碱时然后用用弱酸（1%醋酸或醋）中和。中和
护理问题及护理措施
护理问题及护理措施 （朱玉珍，熊佳欣） P1：出血---与自身疾病有关 I1：遵医嘱对症止血，做好用药指导。 I2：指导家属在饮食方面少时粗糙饮食，以免诱发出血。保持衣物的清洁舒适整洁。 I3: 观察大便的量，状，性质及其颜色，准确记录24小时的出入量。 P2：疼痛---与疾病有关 I1：遵医嘱对症用药，指导患者按时口服止痛药，并说明其重要性。 I2：多于患者沟通，加强心理支持，教会患者转移注意力的方法。 I3：让家属积极参与对患者的护理照顾，增强病人的信心。 P3：有感染的危险---与安置PICC导管有关 I1：定时更换PICC敷料，严格消毒。 I2：仔细观察穿刺点，询问患者安置导管肢体的情况。 P4:有意外受伤的危险---有病情有关 I1：加床挡保护患者的安全，以避免患者坠落。 I2：遵医嘱24小时陪护。 I3：加强巡视，多与患者沟通交流，做好交接班。
P5：自理能力缺陷---与疾病加重生活自理能力低下有关I1：保持床单元清洁干燥，加强基础护理，落实晨晚间护理。 I2：勤翻身Q2h翻身，向家属进行健康宣教。 P6：营养失调---低于机体需要量 I1：做好病人的饮食指导，鼓励病人少食多餐，多饮水，食清淡食物。 I2：必要时给予以静脉补充营养。 P7：焦虑---与担心疾病有关 I1：认真倾听患者的主诉，给予心理支持。 I2:讲解相关疾病的知识，正确指导病人。 I3:给病人进行健康宣教，提供心理支持。 P8：知识缺乏---与缺乏疾病相关知识有关 I1:向病人讲解疾病的相关知识，做好健康宣教。 I2：多与患者沟通交流，认真听其主诉，做好心理护理。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
常用护理诊断及护理措施范文
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
常见的护理诊断及措施
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
护理诊断及护理措施
【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐， 如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人 手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外 【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、 中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部 训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然 后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句 发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须 有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐 进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边， 请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）
儿科危重病人护理常规
儿科危重病人护理常规 一、危重病人基础护理常规 二、昏迷患者护理常规 三、休克患者护理常规 四、呼吸衰竭护理常规 五、心力衰竭护理常规 六、惊厥护理常规 七、高热护理常规 八、细菌性痢疾护理常规 危重病症护理常规 （一）按儿科一般护理常规。 （二）置婴幼儿重症监护室(PICU),保持病室安静。 （三）保持静脉通畅,遵医嘱调节输液速度。 （四）根据医嘱按时按量喂养,不能进食者给鼻饲。 （五）每日晨晚各进行皮肤清洁护理1次。每日进行1次口腔及眼睛护理,保持口腔清洁。插鼻导管者应注意鼻腔清洁,保持导管与呼吸道通畅。每2小时翻身、拍背1次,保持被褥床单清洁、干燥,预防压疮等并发症发生。
（六）观察大小便性状、次数。尿潴留者可轻按压膀胱,协助排尿。便秘者遵医嘱给缓泻剂或灌肠法。腹胀给予肛门排气。 （七）密切观察病情变化,每2小时监测并记录体温、脉搏、呼吸 1次,必要时测量血压。根据病情及血气分析决定氧疗方式,定期监测氧饱与度或行血气分析观察氧疗效果。注意神志、面色、瞳孔得变化。观察心跳、呼吸得节律及周围循环、尿量等情况。发出异常变化及时报告医生并行相应得急救处理。 （八）用呼吸机者按呼吸机护理常规,每2小时翻身拍背、吸痰 1 次。 (九) 做好床头交接班,交接内容包括:病情、输液、各种引流管、给氧、各项护理记录及皮肤受压情况。 (十) 备好各种抢救器械及急救药品。 昏迷护理常规 （一）按儿科重症护理常规。 (二) 保持室内空气流通,防止坠床。患儿烦躁时,遵医嘱给予镇静剂。 (三) 遵医嘱给予鼻饲。 (四) 绝对静卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,有痰及分泌物及时吸出,遇有窒息立即行人工呼吸,并通知医生。
护理诊断及护理措施范本
护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。 4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。 5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。 6、出汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超过38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。 8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
儿科危重病人专科护理要点
首都儿科研究所附属儿童医院李小燕 一、专科护理 （一）定义 从专业的角度来概括，专科护理就是对各专业疾病的护理，而不是笼统的护理常规。根据各专业疾病的特点所进行的有针对性的护理才是专科护理。 （二）需要专科护理的原因 专科疾病的原因和病例特征是不同的，病情观察的侧重点是不一样的，病人的个体需求不同，疾病的护理方法不同，疾病存在的并发症也是不一样的，所以并发症的观察和预防的方法也是不同的，病人的健康教育的方式也不一样。 二、ICU 病儿的专科护理要点 （一）呼吸机及气道管理 1. 管路安全管理 首先是管路的固定，保持管路的通畅，注意无菌技术操作。 2. 掌握呼吸机参数变化 掌握血氧分压与氧浓度的调整。 3. 掌握吸痰原则及无菌操作 掌握呼吸机气管插管吸痰的原则，比如病人的痰涌上来了，是不是需要一小时吸一次痰？若不是，病人痰涌上来的时候
我们要给病人清理呼吸道。痰鸣音增多了，病人出现气道堵塞，二氧化碳分压增高，病人烦燥，要给他吸痰。吸痰的过程中要掌握无菌操作的原则，无菌操作的原则有几大点，吸痰管不能污染，在吸痰过程中手是不能污染的，吸痰管只使用一次。 4. 了解血气变化值 二氧化碳分压高，通过排痰保持气道畅通。血气值的变化与呼吸机病人管理是相关的。比如病人PH 值6.9 ，这个病人酸中毒很厉害。但是如果我们知道病人二氧化碳分压特别高，可以靠吸痰来把气道通畅，让二氧化碳分压降低，或者让二氧化碳排出来，这是我们护士需要做的。给他不停的拍背，然后去给他吸痰，如果痰特别黏稠，给他打一些水，稀释痰液等。 5. 心电监护：心率、血氧饱和度 观察病人的心率和血氧饱和度，因为呼吸机控制病人的呼吸，如果心率特别高，说明病人病情有变化。血氧饱和度低，说明通气不行了，或者氧浓度不够。 6. 呼吸机意外事件处理（停电、报警） （二）管路护理及管理 1. 呼吸机管路 不能脱管、堵管，防止呼吸机相关肺炎。 2. 中心静脉
急救护理学(4)概论
第四章重症监护 一、单项选择题 1、漂浮导管留置最佳时间为（） A．1～2天B．2～3天 C ．3～5天D．5～7天E．以上都不是 2、颅内压中度增高，是指颅内压为（） A．5～10cmH2O B．10～15cmH2O C．15～20cmH2O D．20～40cmH2O E．>40cmH2O 3、AGP（阴离子间隙）升高提示（） A．代谢性酸中毒B．呼吸性酸中毒C．代谢性碱中毒 D．呼吸性碱中毒E．以上均不是 4、最高尿比重低于多少，则表示肾脏浓缩功能不全（） A．1．006 B．1．008 C．1．010 D．1．012 E．1．018 5、正常人昼夜尿量比为（） A．1～2：1 B．2～3：1 C．3～4：1 D．4～5：1 E．以上都不对 6、BE负值增大，提示（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．以上都不是 7、严重肾损害时，尿比重固定于（） A．<1．008 B．1．008 C．1．010 D．1．012 E．1．018 8、酸碱失衡时，pH的抢救限度是（） A．5．80～6．80 B．6．80～7．80 C．6．25～7．37 D．7．35～7．45 E．7．45～7．80 9、某人血气结果如下：pH7．32，HCO3—15mmol／L, PaCO230mmHg，他可能发生了（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 10、某人血气结果如下：pH7．45，HCO3—32mmol／L，PaCO248mmHg，他发生了何种酸 碱失衡（） A．呼吸性酸中毒、B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 11、某人血气结果如下：pH7．42，HCO3—19mmol／L ，PaCO229mmHg，他发生了何种酸 碱失衡（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 12、某人血气结果如下：pH7.35，HCO3—32mmol／L，PaCO260mmHg，他可能发生了（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 13、AB受代谢和呼吸因素的双重影响，AB下降提示（） A．代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿 B．代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿 C．代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒代偿
主要护理诊断及措施
主要护理诊断及措施: 1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关 护理措施: (1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。 (2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (1)保持室内适当的温度与湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。 (2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。 (3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施: (1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 (2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。 (3)密切观察体温的变化,体温高达39、0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。 (5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险:与血小板降低有关 护理措施: (1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 (2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。 5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施: (1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 (2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 (3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关
华医网 项目学习《儿科危重病人评估与护理》答案
华医网项目学习《儿科危重病人评估与护理》答案一危重病儿临床护理评估思路正确答案 1 （）国内建立了第一批儿科重症监护病房a 2 捏起脐旁皮肤，松手后恢复原状（）s，是重度脱水的表现 a 3 危重患儿临床护理评估的原则，不包括（）a 4 常见的危重症检查时应注意五个重点，其 中不包括下面哪项（） b 5 毛细血管充盈时间大于（）s，是休克表现 b 6 强刺激唤醒，醒后不能配合检查，属于（）b 7 根据AVPU分级来迅速评估意识清醒程 度，其中V是指（） c 8 小儿时期暂时性拥抱反射多出现在（）个 月 c 9 婴幼儿的呼吸为（）次/分 c 10 正常新生儿的心率为（）次/分 d 二 危重患儿临床护理评估中评判性思维方法 和循证护理的运用 正确答案1 ?（）是人文护理最基本的服务内容 d 2 ?“以人为本”的护理方式不体现在下面的 哪一方面（） c 3 ?呼吸困难的时间超过数月或数年常与（） 有关 c 4 ?数天或数周内出现的呼吸困难常与（） 有关 a
5 ?通过对评判性思维理念应用，能够（）d 6 ?下列哪种情况下说明有脏器功能的衰竭 状况（） a 7 ?血清BUN大于（）mmol/L，说明是肾 脏功能衰竭的表现 a 8 ?婴儿体温正常，安静状态，连续测定一分钟，心率小于（）次/分，说明有脏器功能衰竭 c 9 ?在体温正常、安静状态下连续测定1分钟，儿童小于每分钟呼吸频率大于（）次的情况下，属于脏器衰竭的表现 b 10 ?总胆红素大于（）umol/L属于肝胆系 统脏器功能衰竭的指标 b 三儿科危重病人专科护理要点（一）正确答案儿科危重病人专科护理要点（二）正确答案1 （）国内建立了第一批儿科重症监护病房a 小孩严重缺氧时的表现是（） a 2 常见的危重症检查时应注意五个重点，其 中不包括下面哪项（） b 吸气性三凹征，不包括哪个部位的凹陷（）b 3 根据AVPU分级来迅速评估意识清醒程 度，其中V是指（） c 吸痰的过程中的无菌操作的原则，不包括 （） b 4 毛细血管充盈时间大于（）s，是休克表现b 血液系统疾病的患儿，以下护理要点中， 错误的是（） b 5 捏起脐旁皮肤，松手后恢复原状（）s，是 重度脱水的表现 a 特别消瘦的病人，易出现压疮的部位是（）c 6 强刺激唤醒，醒后不能配合检查，属于（）b下列哪项不属于惊厥的先兆（） c 7 危重患儿临床护理评估的原则，不包括（） a 消化系统疾病的病情观察时，尤其需要注 意观察（）的表现 c 8 小儿时期暂时性拥抱反射多出现在（）个c 基础护理六洁，不包括下面哪项（） d
护理诊断及措施
1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因
急救护理学
急救护理学 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
急救护理学 第一章 01B emergencymedicineservicesystem 03院前急救是指 C、急、危、重症伤病员进入医院前的医疗救护途中救护 总结习题 1、批量伤员救治时，对于大出血的病人应用何种颜色的腕带进行标记 D、红色 2、院前急救主要任务 B、灾害遇难者急救 3、城区的急救半径为多少 C、≤5km 4、急救护理学的范畴 A院前急救 B危重病急救 C抢险救灾 D战地救护 E急救护理人才培养和科研 5、院前急救的特点
A社会性、随机性强B时间紧急
C流动性大D工作环境条件差
E病种多样复杂 6、急诊工作内涵包括 A强化急诊临床思维 B科学地进行病情的评估 C迅速诊断和鉴别诊断 D规范的早期目标化诊治 E合理的分流患者 第二章总结习题 1,关于转运工具的特点，下列描述不妥的是 D,飞机转运速度快、效率高，适用于转运任何急症病人飞机转运速度快、效率高，适用于转运任何急症病人-正确 2，对伤病员的处理按检伤分类的结果，最先处理的是 A,红色组 3，现场救护体位摆放，以下哪项不妥 A,对婴儿可轻拍面颊观察有无哭泣反应以判断意识 4，现场急救多发伤病人时应优先转运什么样的病人 B,情严重但救治及时可以存活的伤员 5，患者有无治疗都会存活属于Savetriage中的哪一类 B,二类-正确 6，开放气道，没有呼吸的是 C,黑色组 7，下属于灾难救援医学范畴的是
A心理救援 B灾区医院重建 C卫生防疫 D灾难伤员分类 E灾难伤员救治 8，救护车转运伤员时的基本救护特点 A伤员应顺车体而卧 B伤员的身体应固定在平车上 D做好途中并发症的监测和预防 E确保伤员各种留置管道的固定和通畅 第三章总结习题 1、有关分诊的要求，以下哪项是错误的 B,如有分诊错误应听从医生吩咐，重新安排就诊 2，分诊问诊OLDCART模式中C指什么 C,不适特点 3,以下哪项不属于分诊护士的职责范围 E,参与急救 4，一急诊外伤病人正确的分诊技巧是 C,CRAMS评分法 第四章总结习题 1，对次级评估中问诊的内容不正确的是 C,尽量用非开放性的问题问诊尽量用非开放性的问题问诊-正确
常见护理诊断及措施
P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。
儿科急危重症的识别.doc
儿科急危重症的识别和处理流程 儿童篇 一、危重病人异常生命体征的识别及处理流程 体温异常：患儿体温持续升高达39度以上或高热不退，或退而复升或四肢厥冷，均为异常情况。 脉搏异常：心率过快过慢。160次以上或60次以下(每分钟)，均需报告医生。 呼吸异常： １、潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐转为深快，再逐渐转为浅慢，并有短暂停顿，像潮水涨落不断反复。说明病人呼吸中枢已趋衰竭。 2、点头呼吸：病人呼吸时，头随着上下移动，并处于昏迷状态，是病人临终的信号。 3、病人连续抽吸两次，说明呼吸中枢已经衰竭。 4、病人呼吸一段时间后，突然停止片刻又开始呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止。 5、呼吸时只见下颌活动，预报病人濒临死亡。 6、叹息呼吸：病人在急促呼吸之中时而叹息一次，是呼吸中枢告竭的信号。 7、鼾声呼吸：病人在呼吸中，不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡的警报。 血压异常:
患儿血压升高或降低→协助患儿取合适体位→通知医生→按医嘱应用降压药物→评估用药效果→作好记录。2岁以上收缩压=年龄×２＋80mmhg，舒张压＝收缩压×２／３；1岁以内收缩压70-100mmhg，舒张压50-70mmhg；1-2岁收缩压80-112mmhg，舒张压50-80mmhg 处理流程： 1、及时通知医生，配合抢救，建立静脉通道。 2、保持呼吸道通畅 3、合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25-29％)，流量（1-2L/min)鼻导管持续吸氧。配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 4、用药护理： (1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 (2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。 5、病情观察：(1)神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 (2)有无肺性脑病症状及休克。 (3)尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。 (4)各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。 (5)动脉血气分析和各项化验指数变化。 6、时评估用药效果，并记录。 7、病情未改善及时转重症监护室治疗。
常用急救护理知识资料
常用急救护理知识 1、护理评估的护理体检原则： （1）尽量不移动病人，以免加重病情。 （2）注意“三清”①听清：病人或旁人的主诉（发病经过、表现）；②问清：与发病或创伤有关的细节；③看清：与主诉相符合的症状及局部表现。 （3）恰当应用基本物理检查，尤其侧重于对生命体征的观察及发现可用护理方式解决的问题。 2、体温、脉搏、呼吸和血压是身体内在活动的一种客观反映,在正常情况下变化很小,但在患病时有不同程度的改变。通过体温、脉搏、呼吸、血压的观察与测量,可以了解机体各重要脏器的机能活动情况.对了解病情,诊断治疗都有重要意义. ①体温：人体的温度是由代谢活动,骨骼肌肉的运动等产生热量形成的，腋温一般在36--37度之间. ②脉搏：随着心脏的每一次跳动,在浅的动脉管上可摸到动脉管壁的搏动.一般60--80次.搏动饱满有力,富有弹性. ③呼吸：是机体与外界环境之间的气体交换,也就是吸人氧气排除二氧化碳的过程，一般16--20次/分 ④血压：是指血管内流动的血液对血管壁的压力。它是血流动力变化的主要表现.一般成人收缩压90--130毫米汞柱,舒张压60--90毫米汞柱,脉压差30--40毫米汞柱. ⑤瞳孔：正常瞳孔在自然光线下直径平均为2.5—4mm，＜2mm为缩小，＞5mm为散大，正常瞳孔边缘整齐，等大等圆。对光反射灵敏。 3、尿液的观察：正常尿液呈淡黄色、澄清、透明，PH值为5-7呈弱酸性，成人24小时尿量为1000-2000ml，尿量每日少于400ml为少尿，每日少于100ml为尿闭或无尿，是衰竭的基础诊断依据。 4、尿毒症的观察：如病人出现血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或出现进行性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现，应及时报告医生给予强心、利尿、降压等急救措施。 5、心电监护的意义：①及早发现心律失常或其先兆；②评估心律失常的性质和程度； ③指导抗心律失常的治疗；④了解心肌供血情况。 6、急救护理措施：①给病人合理而舒适的体位，保持呼吸道通畅，防止误吸。保持安
常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
儿科危重病人常见并发症极其预防措施
一、并发症相关含义 （一）并发症的定义 并发症是一个复杂的临床医学概念，但是很多教科书里没有明确定义的。学者对并发症的定义有以下几种：（1）指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症；（2）指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。 （二）并发症与合并症的区别 两者在于前后两种疾病之间有无因果关系，有因果关系的是并发症，无因果关系的是合并症。 （三）字典定义 字典上的意思是在主要疾病过程中发生的并发，并发疾病或情况，或是由主要疾病所造成的，或是由其他独立原因所引起的病症。详细解释是由正在患的一种疾病引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 （四）并发症的特点 1.具有明确的起因，即都有原发病。 2.都与原发病有一定因果关系（直接或间接）。 3.与原发病并存。 4.可以跨系统存在或多系统并存。 （五）并发症的含义 外科学中的疾病并发症除了内科学的含义外，还包括手术技术操作产生的并发症。 1. 外科学并发症的特点 由某疾病自身病理发展衍生以及诊治过程中因不可避免因素产生的病理性症状。 2. “并发症”的两种情形 有些人认为并发症有两种情形，先是并发症的发展过程中出现的与原发病相区别的。另外一种情形是该疾病的诊疗过程中，由于诊疗操作的原因而导致的不良后果。 二、儿科常见病的并发症 （一）呼吸系统疾病并发症 1. 呼吸机并发症
1）呼吸机相关肺炎 2）肺不张：由于可能不是因为本身病理的原因而是由于气管插管可能插向了一侧，产生肺不张， 3）气压伤：吸气分压给的过高以后可能产生的气压张，而不是说病人本身的疾病所做成的气压张。 4 ）通气不足或过度 5）循环障碍：循环障碍可能是由于在使用呼吸机的过程中，由于它的压力过高导致胸腔内压力过高，回心血量相对减少，可能出现循环障碍。 6）氧中毒 7）喉、气道、肺损伤：气管插管可能会造成喉、气道肺损伤等。 8）早产儿视网膜病：在给早产儿使用过高的氧浓度时，或者时间过长时，可能会造成早产儿视网膜病。 （2）与护理工作相关 1）管路滑脱：固定管路是护理应该最最注意的问题。 2）管路堵塞：由于没有及时吸痰所致。 （3）原因 1）固定不牢、拔出没有 2）未及时清理气道 3）气道出血 2.呼吸系统疾病并发症 （1）呼吸衰竭 Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰是按动脉血气分析结果来划分的,Ⅰ型呼衰为低氧血症型,PaO2＞8kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。Ⅱ型呼衰为高碳酸血症型，PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。 （2）心力衰竭 （3）中毒性脑病：缺氧、二氧化碳潴留 （4）中毒性肠麻痹：毒血症、严重缺氧 （5）败血症 （6）气胸、脓胸