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第40章阑尾疾病
教学要点
1.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗与手术并发症。
2.熟悉阑尾的解剖与生理；急性阑尾炎的病因和病理；特殊类型阑尾炎的特点和处理原则。
3 .了解慢性阑尾炎的诊断和治疗。
重点难点剖析
一、阑尾的解剖与生理
阑尾为一管状器官，远端为盲管。其系膜短于阑尾本身，使阑尾屈曲成祥状或半邮瓜状。阑尾的黏膜和黏膜下层富含淋巳组织，故感染常沿黏膜下层扩散。阑尾动脉为一无侧支的终末动脉，易致阑尾坏死。
二、急性阑尾炎
(%1)急性阑尾炎的病因
1.阑尾管腔的阻塞
淋巴滤泡的增生、粪石或其他异物堵塞、阑尾木为、盲肠和阑尾壁的病变。
2.细菌感染
直接侵入、血源性感染、邻近感染的基延。
(%1)临床病理分型
急性阑尾炎在病理学上大致可分为四种类型，代表着炎症发展的不同阶段。
1.急性单纯性阑尾炎
阑尾轻度肿胀，浆膜充血，表面有少量纤维蛋白性渗出。阑尾黏膜表面可能有小溃疡和出血点，阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，以黏膜和黏膜下层最显著。临床症状较轻。
2.急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎
阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾黏膜血溃疡增大，腔内积脓，管壁各层有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎，临床症状和体征较重。
3.急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎
是一种重型阑尾炎。阑尾壁的全部或一部分全层坏死，呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性腹膜炎。
4.阑尾周围脓肿
急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展缓慢，大网膜可将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
(%1)急性阑尾炎临床表现
1.症状
(1)腹痛转移性右下腹痛。出现早，逐渐加重，由阵发到持续，但腹痛严重性与病情不成正比，而与阑尾炎类型有关。
(2)胃肠道症状恶心、呕吐最为常见。
(3)全身症状乏力、发热、头痛、脉速、出汗等全身中毒症状。
2.体征
(1)压痛出现早，在未感到右下腹痛时，已经有阑尾区压痛，部位固定。
(2)腹膜刺激症状肌紧张，反跳痛，注意这些体征亦与腹壁肌厚度及脂肪多少有关。
(3)右下腹包块边界不清，固定，应考虑为阑尾周围脓肿的诊断。
3.其他辅助诊断的体征
结肠充气实验、腰大肌实验、闭孔内肌实验、经肛门直肠指检。
4.实验室检杏及影像学检杏。
(%1)诊断和鉴别诊断
1.诊断
腹痛+压痛+实验室检查(WBC升高、中性粒细胞升高)。
2.鉴别诊断
(1)妇科疾病宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、妇科炎症。
(2)外科其他疾病上消化道穿孔、右侧输尿管结石。
(3)其他肠系膜淋巳结炎、肺炎、腹膜炎、胃肠炎。
(%1)治疗
诊断明确均建议手术治疗。手术要点：
1.切口
一般情况下采用右下腹麦氏切曰，如诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口。
2.方法
不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择也不同。
(1)单纯性阑尾炎行阑尾切除术，切口一期缝合。也可采用经腹腔镜阑尾切除术。
(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除术，腹腔如有脓液，应仔细清除。注意保护切口，一期缝合。
(3)穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口。切除阑尾，清除腹腔脓液，根据情况放置引流。注意保护切口，一期缝合。术后注意观察切曰，有感染时及时引流。
(4)阑尾脓肿分两种情况对待。①无局限趋势：切口引流；②已经局限：抗生素、支持治疗。
(%1)并发症
1.疾病本身引起
脓肿、痿、门静脉炎。
2.手术引起
出血、感染、粘连性肠梗阻、残端炎、粪痿。
三、特殊类型阑尾炎
(%1)新生儿急性阑尾炎
1.特点
新生儿早期临床症状无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等，发热和白细胞升高均不明显，因此术前难于早期诊断，穿孔率可高达80%,死亡率也很高。
2.治疗
诊断时应仔细检查右下腹压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。
(%1)小儿急性阑尾炎
1.特点
病情发展快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；临床症状不典型，但有局部压痛和肌紧张；穿孔率高，病情重，并发症多。
2.治疗
确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症的发生。(%1)妊娠期急性阑尾炎
1.特点
妊娠早期阶段的急性阑尾炎的临床表现与一般阑尾炎相同，但如急性阑尾炎发生在妊娠中期和晚期，随子宫的增大，盲肠和阑尾的位置发生改变，大网膜难以包裹炎性阑尾，腹膜炎不易被局限，腹痛和压痛的位置也随之升高，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显，临床上容易误诊。
2.治疗
妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上首先应从孕妇的安全出发，妊娠3个月内发病者，原则上与非妊娠期相同，急诊切除阑尾最佳；妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50%孕妇可能早产，胎儿的死亡率也较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激；预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同研究处理。
(%1)老年人急性阑尾炎
1.特点
临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显；老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，易导致阑尾缺血坏死；老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，使病情复杂严重化。
2.治疗
一旦诊断应及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。
(%1)AIDS/HIV感染病人的阑尾炎
1.特点
临床症状和体征不典型，因WBC不高，常被延误诊断和治疗。
2.治疗
阑尾切除术是主要的治疗方法，强调早期诊断并手术治疗可获得较好的短期生存，否则穿孔率较高。
同步综合练习一、选择题
A型题
1.阑尾位置常有变异是由于()
A.阑尾系膜过长
B.盲肠不固定
C.中肠旋转异常
D.局部慢性炎症影响
E.胚胎发育过程中退化不全
2.急性阑尾炎以青壮年为多的原因是()
A.青壮年阑尾血供丰富
B.青壮年时阑尾黏膜下淋巳滤泡增生
C.青壮年时阑尾功能旺盛
D.青壮年活动度大，阑尾腔易发生梗阻
E.青壮年肠道炎症发病率高
3.急性阑尾炎患者出现高热、寒战、黄疸时应注意可能是()
A.急性胆囊炎
B.急性传染性肝炎
C.急性化脓性胆囊炎
D.化脓性门静脉炎
E.膈下感染
4.阑尾切除术后最常见的并发症是()
A.切口感染
B.切口出血
C.阑尾残株炎
D.盆腔脓肿
E.肠梗阻
5.诊断急性阑尾炎最有价值的体征是()
A.右下腹有肌紧张
B.右下腹有反跳痛
C.右下腹有明显固定的压痛点
D.阑尾体表对应处有压痛
E.结肠充气实验阳性
6.急性阑尾炎时最有意义的临床表现为()
A.胃肠不适或恶心、呕吐
B.先有腹痛，后有发热
C.转移性右下腹痛
D.白细胞计数增高，尤以中性粒细胞为主
E.常有呼吸道感染史
7.男，28岁，上腹部隐痛不适，伴恶心，无呕吐，6h后疼痛扩展至右肋腹，并逐渐加剧，无放射，腹痛后不思进食。体检：右肋腹部有固定压痛，轻度肌卫、反跳痛，未扪及肿块。直肠指检(-),体温37.2C,巩膜无黄染。首先应考虑的诊断为()
A.急性阑尾炎(高位)
B.急性胆囊炎
C.右侧输尿管结石
D.溃疡病穿孔
E.右侧肾盂肾炎
8.引起急性阑尾炎最重要的原因是()
A.暴饮暴食
B.过度疲劳
C.饭后运动
D.阑尾腔堵塞
E.肠炎
9.阑尾脓肿消散后，接着应采取下列哪项措施()
A.停用抗生素
B.继续使用抗生素
C.间歇期阑尾切除术
D.让病人出院
E.每年用X线随访复查
10.女，33岁，于入院前10h感脐周部隐痛不适伴数次恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，4h 后转移至右下腹疼痛，呈持续性痛，阵发性加剧，渐起高热且有寒战。体检发现：两眼巩
膜可疑黄染，肝肋下未及，肝区叩痛征可疑阳性，右下腹压痛，无肌卫及反跳痛。急诊拟“腹痛待查”收入病房。根据病史和体格检查，最可能的诊断是()
A.卵巢囊肿扭转
B.胃十二指肠溃疡穿孔
C.急性胆道感染
D.急性阑尾炎
E.急性肠系膜淋巳结炎
11.有关急性阑尾炎时体征的含义，下列哪项不正确()
A.肛门指诊检查发现直肠前方.有触痛，提示盆腔位阑尾炎
B.闭孔内肌实验阳性，提示阑尾位置较低
C.右下腹有肌紧张和反跳痛，提示炎症侵及壁层腹膜
D.腰大肌实验阳性，提示盲肠后位阑尾炎
E.结肠充气实验阴性，可排除急性阑尾炎
12.关于阑尾解剖，下列哪项是错误的()
A.阑尾是一个富有淋巳组织的盲管
B.阑尾基底部与盲肠的位置关系是固定的
C.阑尾与盲肠交界处有Gerlach瓣
D.阑尾神经传入的有髓节段在T10?11
E.阑尾血供丰富，阑尾动脉有丰富的侧支循环
13.下列哪项不符合小儿急性阑尾炎的特点()
A.穿孔后不易局限化
B.病情轻
C.以手术治疗为主
D.临床表现典型
E.穿孔率较高
14.阑尾发生癌的解剖学基础是()
A.阑尾淋巴组织丰富
B.阑尾远端是盲管
C.阑尾动脉是终末动脉
D.阑尾黏膜深部有嗜果细胞
E.阑尾容易感染
15.急性阑尾炎早期的体征是()
A.腹肌紧张
B.反跳痛
C.肠鸣音减弱
D.右下腹固定压痛
E.便秘
16.引起阑尾炎最常见的致病菌为()
A.金黄色箭萄球菌
B.大肠杆菌
C.变形杆菌
D.链球菌
E.真菌
17.急性化脓性阑尾炎，主要病理改变是指()
A.炎症限于阑尾黏膜下层
B.炎症限于阑尾黏膜层
C.炎症限于浆膜层
D.腹腔内有脓性液体
E.阑尾腔内积脓
18.单纯性阑尾炎的腹痛性质()
A.隐痛或刀割痛
B.隐痛或钝痛
C.钝痛或剧痛
D.胀痛或跳痛
E.钝痛或钻痛
B型题
A.I门|肠前位
B.盆位
C.盲肠后位
D.盲肠外侧位
E.回肠后位
19.相当于。?3点位，尖端指向左上()
20.相当于。?6点位，尖端指向盆腔()
21.相当于9?12点位，尖端向上，位于腹膜后()
A.新生儿阑尾炎
B.小儿阑尾炎
C.妊娠期阑尾炎
D.老年人阑尾炎
E.异位阑尾炎
22.临床表现是非特殊性的，穿孔率高达80%的是()
23.临床表现和病理表现不一致的是()
24.压痛可在任何部位的是()
C型题
A.腰大肌实验
B.闭孔内肌实验
C.两者均是
D.两者均不是
25.患者左侧卧位，使右大腿伸直，引起右下腹疼痛者为阳性()
26.患者仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，引起右下腹疼痛者为阳性()
27.病人仰卧位，使右骸和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性()
A.一般情况下采用右下腹麦氏切口
B.宜采用右下腹经腹直肌切曰
C.两者均可
D.两者均不可
28.穿孔性阑尾炎()
29.急性单纯性阑尾炎()
A.急性阑尾炎的并发症
B.阑尾切除术后的并发症
C.两者均是
D.两者均不是
3().内外痿形成()
31.腹腔脓肿()
32.粘连性肠梗阻()
33.门静脉炎()
X型题
34.急性阑尾炎与右侧输尿管结石的鉴别点为()
A.输尿管绞痛可|hj外阴放射
B.急性阑尾炎有转移性右下腹痛史
C.输尿管结石腹部平片中可显示有结石
D.急性阑尾炎有右下腹压痛及肌紧张
35.急性阑尾炎的转归有()
A.炎症消退
B.炎症局限化
C.炎症扩散
D.并发其他炎症
36.老年人急性阑尾炎的特点是()
A.自觉症状轻微
B.腹部体征不明显
C.白细胞计数升高不明显
D.易导致阑尾缺血坏死
37.急性阑尾炎的病因是()
A.阑尾管腔堵塞
B.胃肠道疾病影响
C.细菌入侵
D.抵抗力下降
38.急性阑尾炎的并发症是()
A.腹腔脓肿
B.内、外痿形成
C.门静脉炎
D.粘连性肠梗阻
39.急性阑尾炎病人并发门静脉炎时，有哪些临床表现()
A.黄疸
B.畏寒、高热
C.肝肿大、压痛
D.昏迷
40.急性阑尾炎未经治疗，可能会发展为以下哪种()
A.阑尾穿孔并腹膜炎
B.化脓性门静脉炎
C.肝脓肿
D.阑尾周围脓肿
41.阑尾的解剖特点是()
A.远端为盲端
B.系膜短于阑尾
C.位置不恒定
D.动脉为终末动脉
42.需与急性阑尾炎鉴别的疾病有()
A.右侧输尿管结石
B.急性肠系膜淋巳结炎
C.慢性炎性肠病
D.Meckel憩室病
43.急性阑尾炎的手术选择是()
A.单纯性阑尾炎行阑尾切除术，切口一?期缝合
B.化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术
C.阑尾周围脓肿，无局限，行切开引流术
D.阑尾周围脓肿，已局限，病情平稳，给予抗生素加支持治疗
44.妊娠期急性阑尾炎的特点是()
A.大网膜难以包裹炎症的阑尾
B.肌紧张不明显
C.压痛部位上移
D.炎症不易局限
45 .慢性阑尾炎的临床表现是()
A.右下腹经常疼痛
B.阑尾部位局限性压痛
C.反复急性发作
D.压痛位置不固定
二、名词解释
l.Rovsing test2.阑尾周I韦I脓肿
3.阑尾残株炎
三、填空题
1.阑尾的黏膜和黏膜下层中含有，呈，这是阑尾感染常沿黏膜下层扩散的原因。
2.急性阑尾炎的腹痛，多起于，开始不甚严重，位置不固定，呈，这是阑尾阻塞后，和引起的内脏神经发射性疼痛。
3.慢性阑尾炎的重要体征是。X线彻餐检查可见或，等。
4.急性阑尾炎的早期手术是指或时手术切除。
5.急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿，导致门静脉炎症。如病情加重会产生和，治疗延误可发展为。
6.急性阑尾炎的转归有，，。
7.阑尾的血运由供给，它是所属的分支，经由回肠末端后方行于。一部分病人还有动脉，源于，供给阑尾。
8.阑尾炎症严重，又未予切除和其他治疗，可使炎症扩散，发展为、、等。
9.阑尾炎时的腹膜刺激征象有，和，这是的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到、或阶段。
10.急性阑尾炎的并发症有、、。
11.阑尾切除术的并发症有...
和。
12.阑尾切除术后最常见的并发症是，多因，，所致。
四、简答题
1.阑尾的解剖特点有哪些？
2.急性阑尾炎的病因是什么？
3 .阑尾周围脓肿的处理原则是什么？
4.急性阑尾炎的病理类型有哪些？
5.急性阑尾炎用于协助诊断的体征是什么？
6.急性阑尾炎的并发症有哪些？
7.阑尾切除术的并发症有哪些？
8.小儿急性阑尾炎的临床特点是什么？
五、论述题
1.试述阑尾炎的发病机制和病理类型。
2.试述阑尾炎的鉴别诊断。
3 .试述阑尾炎术后并发症的防治。
六、病例分析
某男性患者，32岁，突感脐周部隐痛不适伴数次恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无暗红色物质，4h后转移至右下腹疼痛，呈持续性痛，阵发性加剧，渐起高热且有寒战。体检：体温38.2C,两眼巩膜可疑黄染，肝脾肋下未触及，肝区叩痛征可疑阳性，右下腹压痛，无
肌下及反跳痛。急诊拟“腹痛待杏”收入病房。
（1）根据病史和体格检杏，最可能的诊断是什么？说明原因。
经各项检查确诊为阑尾炎，术中探查发现阑尾充血肿胀，表面有较多的脓性分泌物，周围肠管充血，表面纤维素渗出，大网膜轻度包裹，局部少量浑浊悬液。
（2）对该患者最合适的处理是什么？为什么？
参考答案及解析
一、选择题
A型题
I.B2.B3.D4.A5.C
6.C
7.A
8.D
9.CI0.D
II.E12.E13.B14.D15.D
16.B17.E18.B
B型题
19.A20.B21.C22.A23.D
24.E
C型题
25.A26.D27.B28.B29.A
30.A31.A32.B33.A
X型题
34.ABCD35.ABC36.ABC
37.AC38.ABC39.ABC
40.ABCD41.ABCD42.ABCD
43.ABCD44.ABCD45.ABC
1.【解析】绝大多数阑尾属于腹膜内器官，其位置多变，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定, 因此阑尾的位置也随盲肠位置而变异。
2.【解析】阑尾管腔堵塞是急性阑尾炎最常见的病因。而阑尾管腔堵塞的最常见原因是淋巳滤泡的明显增生，约占60%,多见于年轻人。
3.【解析】急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿着肠系膜上静脉至门静脉而引起门静脉炎，临床表现为肝肿大、剑突下压痛，高热、寒战、轻度黄疸等。
4.【解析】阑尾切除术后最常见的并发症是切口感染。
5.【解析】右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但是压痛点始终在一个固定的位置上。
6.【解析】阑尾炎典型的腹痛发作起始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。
7.【解析】该患者有转移性右下腹痛，同时伴有胃肠道症状，有右下腹压痛及腹膜刺激症状, 最可能的诊断是急性阑尾炎。
8.【解析】阑尾腔的堵塞是急性阑尾炎最常见的病因。
10.【解析】该患者有转移性右下腹痛，同时伴有胃肠道症状，体温升高，腹部有压痛和反跳痛，根据其临床表现，最可能的诊断是急性阑尾炎。
11.【解析】结肠充气实验阴性并不能排除阑尾炎的可能，因为可能有假阴性的存在。
12.【解析】阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉。
13.【解析】小儿急性阑尾炎的病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状。
14.【解析】阑尾黏膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。
15.【解析】急性阑尾炎早期的体征是右下腹压痛，压痛点常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但是压痛点始终在一个固定的位置上。
16.【解析】阑尾炎的致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌，最常见的为大肠杆菌。
17.【解析】急性化脓性阑尾炎也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆盖以纤维素性渗出物。镜下，阑尾黏膜的溃疡面加
大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内也有积液。
18.【解析】阑尾的神经由交感神经纤维腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛, 所以是钝痛或隐痛。
19?21.【解析】阑尾的位置有以下分法：相当于。?3点位，尖端指时左上是回肠前位；相当于0?6点位，尖端指向盆腔是盆位；相当于9?12点位，尖端向上，位于腹膜后是盲肠后位。
22-24.【解析】新生儿阑尾炎临床表现是非特殊性的，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等，发热和白细胞升高均不明显，因此术前难于早期诊断，穿孔率达到80%；小儿阑尾炎因大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，穿孔率可达30%；老年人阑尾炎因老年人对疼痛感觉迟钝，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，导致临床表现和病理表现不一致；异位阑尾炎压痛因阑尾的位置不固定，因此可在腹部任何部位。
25?27.【解析】患者左侧卧位，使右大腿仲直，引起右下腹疼痛者为阳性为腰大肌实验；患者仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，引起右下腹疼痛者为阳性为结肠充气实验；病人仰卧位，使右麟和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性