赫赛汀援助项目患者版手册

患者版手册可至中国癌症基金会官网打印

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督

患者申请指南

申请流程

患者申请材料清单知情同意书填写说明项目申请信息表填写说明患者收入证明表填写说明首次赠药申请评估表填写说明

致患者朋友书

亲爱的患者朋友：

您好！

首先，中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目办公室对您表示深切地关心和问候！

该项目是中国癌症基金会接受上海罗氏制药有限公司捐赠赫赛汀药品而设立，由中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目办公室按照“因病致贫”的慈善救助相关法规和制定的项目流程独立执行，并接受相关机构的监督和审计。

申请援助项目办理相关手续，请您和亲属仔细阅读患者申请手册。请注意以下几点：

1、国家食品药品监督管理局批准适应症：

● 经组织学或细胞学证实的侵润性乳腺癌，且免疫组化或ISH（FISH/CISH或SISH）检测为HER2阳性；

● HER2阳性的标准，免疫组化+++,或免疫组化++同时ISH+或ISH+。● 经指定医疗机构评估确认符合赫赛汀适应症的患者。2、患者本人需知晓病情。3、患者及亲属须阅读药品说明书。

4、如实填报本人和直系亲属的收入，不得隐瞒、造假。

5、患者按照项目要求定期到指定医院进行随访。

6、不得将赠药出售或转赠他人。

中国癌症基金会仅负责公益捐赠的流程管理，药物或与药物有关的治疗均由第三方提供，中国癌症基金会对此不做任何承诺或保证，如因此导致患者出现任何不良反应或其它损害，中国癌症基金会对此不承担任何责任,患者不应对基金会提出任何要求。

谢谢！

中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目办公室

2015年 4月8日

2011年8月

秉承中国癌症基金会的一贯宗旨，为促进中国癌症防治事业的发展，提高患者获得赫赛汀?的可及性，使乳腺癌患者获得更大的支持，中国癌症基金会与上海罗氏制药有限公司共同开展了“赫赛汀?患者援助项目”。

1. 患者必须是经组织学或细胞学证实的浸润性乳腺癌，且免疫组化或ISH （FISH,CISH 或SISH ）检测为HER2阳性。

2. HER2阳性标准：免疫组化＋＋＋，或免疫组化＋＋同时ISH ＋，或ISH+。

3. 经指定医疗机构评估确认为符合赫赛汀?适应症的患者。赫赛汀? 适应症请参考处方说明书。

1. 低收入家庭(家庭直系亲属包括父母、配偶和子女)的患者或被县、区级民政部门认可的城市低保户和农村特困户。

2. 早期乳腺癌患者,包括局限性早期和局部晚期乳腺癌，分期为任何T 、任何N 、M0，已经接受过赫赛汀?治疗，并且使用赫赛汀?满6支的患者；转移性乳腺癌患者,分期为任何T 、任何N 、M1,每年接受过赫赛汀?治疗，并使用赫赛汀?满6支。

3. 本次援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。

4. 患者接受本次赠药前自费使用的赫赛汀?必须是中国大陆包装的。

1、患者身份证原件

初次申请

（使用赫赛汀? 两个月内）

申请流程：

三：终止条款

五：患者申请指南

早期乳腺癌辅助治疗：使用赫赛汀?辅助治疗期间出现转移或者复发或者生命终止。转移性乳腺癌：经项目执行医院确认疾病进展但未更改化疗方案，或死亡。使用赫赛汀?治疗期间出现严重不良反应，且由临床医师判定需要停止赫赛汀?治疗的患者。

患者或法律监护人/亲属要求停止应用赫赛汀?治疗。发生第二肿瘤，医师认为需要停止使用赫赛汀?的患者。不能按照项目要求定期随访的患者。

患者提供任何虚假的医学或经济证明，或隐瞒其真实信息（包括医学及经济信息等）。

患者将赠药出售或转赠其他人。

对于您的个人信息及医学资料（"患者信息和资料"），我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督外，不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行跟进和随访，将该信息录入到药品捐赠方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。

四：法律声明

1. 赫赛汀?患者援助项目的一切解释权归中国癌症基金会。

2. 本项目为自愿报名形式。

患者申请材料清单：

（一）初次申请所提交材料：（用药一支后可准备寄出的材料）

需提交的医学材料：

需提交的经济学材料：

注：以上医学材料复印件需加盖所在医院公章，所有提交的医学材料均需指定医生或授权医生签字并盖中国癌症基金会项目指定医生专用章，缺一不可

注：以上提交材料需真实有效，如有与事实不符，本人及担保单位承担一切后果。

■ 项目知情同意书原件：（请见第8页填写说明，注意：患者本人一定用正楷签名）■ 项目申请信息表原件：（请见第9页填写说明，可由医生协助填写医学信息处）■ 收入证明表原件：（请见第10页和第11页填写说明）

■

患者近期照片两张：（不包括贴在患者收入证明表上的照片）■ 申请声明：（注意：患者本人一定用正楷签名）

1、首次诊断乳腺癌及肿瘤转移复发病案首页

2、出院小结复印件

3、使用赫赛汀的病历复印件

4、病理报告单复印件

5、HER2 检测复印件

6、近期影像学检查报告单复印件

第一次住院病案首页复印件，未住院的病人，请提供门诊病历。1、患者与直系亲属收入证明

1.1 直系亲属包括：患者父母、配偶、所有子女。1.2 除需提交收入证明表原件外，在职人员还需提交上一年度工资明细及纳税单，并加盖单位公章。无单位者需街道办事处或乡政府出具收入情况证明。1.3 患者子女是学生者，复印学生证明或学校开具学生证明，小学生在居委会开具证明就可。1.4 直系亲属去世，有注销户口直接复印户口注销页，或派出所、街道办事处、居委会、村委会开具证明。

指第一次住院的出院小结，需和病案首页相对应。指已经用赫赛汀治疗的记录。诊断为乳腺癌的病理报告。

HER2 检测免疫组化报告单、FISH 检测报告单复印件。提交与医生在患者申请信息表检查报告单处填写相一致的报告单，包括胸片或胸部CT、盆腔B超、腹部B超、超声心电图。

2、患者本人身份证复印件只需要患者本人身份证复印件。

3、患者及直系亲属户口本复印件需提交户口本首页复印件，所有直系亲属户口页复印件。

4、房产证明复印件

本人及配偶、亲属共有房产。

注：

1. 请指定药师核对患者身份证，患者必须本人领药，不允许代领。依据患者的用量，援助患者完成一个治疗疗程17次（为期一年）最多不超过8支。

2. 发票必须来自指定/认可的医院/药店，抬头必须是患者本人，时间必须合理。

3. 自费用药必须是中国大陆包装。

4. 赠药包装上注明”非卖品，仅限于中国大陆患者慈善赠药使用“中英文字样。

5.所有申请材料概不退还，请根据需要自行复印留存。

1、后续赠药申请评估表白联

2、门诊/住院使用赫赛汀? 病历复印件

3、检查报告单复印件，见详见随访领药手册

（以上材料必须由项目指定医生或授权医生签字，并盖指定医生项目专用章）

1、患者身份证原件

2、之前所使用赠药的空药盒及空瓶

3、随访领药手册

所需材料

后续赠药流程

注意事项：

1、请按照要求填写完整，不可涂改

2、此表格一式两份，白联填写后快递至项目办公室，黄联患者自留

3、此表格复印无效，申请时必须提供原件

注意事项：

1、所有申请援助材料概不退还，请患者根据需要自行复印留存。

2、有问题请拨打中国癌症基金会援助咨询热线；400-650-8196

3、申请材料准备好后，请通过邮政特快专递EMS邮寄，寄件人请写患者姓名，记住快递单号和北京签收时间。

4、邮寄地址：北京市2258信箱收件人：中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目办公室

项目申请信息表填写说明：

注意事项：

1、请按照要求填写完整，不可涂改

2、此表格一式两份，白联填写后快递至项目办公室，黄联患者自留

3、此表格复印无效，申请时必须提供原件

患者本人填写完整并签字

乳腺癌分期必须由医生填写完整

指定医生/授权医生签字并加盖指定医生项目专用章，缺一不可

需由医生根据患者用药周期

正确填写完整

初次申请时提交（使用赫赛汀? 两个月内）

患者收入证明表填写说明：

首次赠药申请评估表填写说明：

注意事项：

1、请按照要求填写完整，不可涂改

2、此表格一式两份，白联填写后快递至项目办公室，黄联患者自留

3、此表格复印无效，申请时必须提供原件

患者本人填写完整并签字

指定医生/授权医生签字并加盖指定医生项目专用章，缺一不可

需医生根据患者实际情况勾

画并填写完整

初次申请时提交（使用赫赛汀? 两个月内）

注意事项：

1、患者全部直系亲属（父母、配偶、子女）均需填写此表格

2、此表格复印有效

3、此表格涂改作废

4、此表格填写完整、加盖公章方为有效

患者资料打印流程：

赫赛汀患者援助项目

常见问题

1. 什么是“赫赛汀?患者援助项目”？

赫赛汀?患者援助项目属于慈善项目。是向那些适合使用赫赛汀?治疗的贫困或低收入肿瘤

患者提供援助。

2. 申请进入“赫赛汀?患者援助项目”的患者收入有上限标准吗？

“赫赛汀?患者援助项目”的宗旨是给那些不能够支付赫赛汀?治疗费用的患者免费的药物

援助。项目采用综合评估的方法，同时结合患者及其直系亲属所居住城市的收入支出水平来

判断患者是否为项目援助的贫困和低收入对象。

3. 港澳，台湾居民可否参加此项目？

不可以。本次援助计划的对象必须是持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。

4. 项目申请时，如在准备申请材料时有疑问，可以通过什么途径了解？

如果您对项目有任何疑问，可以通过以下途径进行了解：

（1）周一至周五9:00-17:00拨打400热线（400-650-8196）进行咨询；

（2）到当地指定医院或指定药房的指定/授权医生、指定药师处咨询；

（3）自2012年2月，项目办在已开展项目的28个城市设有协管员，可以向当地协管员进行

咨询。协管员的咨询时间可在中国癌症基金会的网站上查询

（https://www.360docs.net/doc/8b11489326.html,/Info/SortContent.asp?infoId=849）。

5. 我申请援助成功后是否就可以领满8支药？

不是的，项目办公室依据患者的用量，援助患者完成一个治疗疗程（为期一年）最多不超过

8支药品。

6. 项目办公室能否先审核我的经济标准，如果通过，我再开始使用赫赛汀？

为了保证申请患者用药的安全性和有效性，所有申请项目的患者必须在使用赫赛汀一段时间

后经项目指定医生评估安全有效，在此基础上进行经济状况等综合评估，因此，没有指定医

生评估表的患者资料，项目办公室不予审核。

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7. 患者提供的所有病情资料都要经过指定医生盖章吗？授权医生签字或骑缝

签字能否认可？

是的。所有复印件均需由项目指定医生签字，加盖所在医院的公章（医院提供病例复印件加盖的章也认可）及指定医生专用章。若检查不是在指定医院做的，要有原检查医院的公章；

可以不加盖指定医院的公章，只要有指定医生/授权医生手写签字（手签章不予认可）并加盖指定医生项目专用章即可。对于医学材料上的指定医生或授权医生的骑缝手写签字以及指定医生的骑缝盖章的材料是认可的。

8. 我递交了申请材料项目办公室多长时间可以回复？

项目承诺在收到患者材料的25个工作日之内会回复患者。

9. 我没有房产需要提供什么证明？

如果是借住房的需要提供借助人的房产证明；租住房的提供租赁合同，并由居委会证明。如果房产证是夫妻一方的名字，但是夫妻双方的房产属于共有房产，因此也需要提供房产证。

10.患者已提供了5次使用赫赛汀的用药记录，在递交首次赠药申请时，为何

项目办说用药记录仍不够5支？

患者使用赫赛汀满5支（2200mg）后才可以提交首次赠药材料，而并非是5次。因此，患者在这个阶段提交用药记录时，必须有项目允许时间内的2200mg及以上的用药记录（需由指定/授权医生签字并加盖指定医生专用章）。

11.患者由于身体等个人原因，不能去指定药房领取赠药，怎么办？

根据项目办要求必须由患者本人到指定药房领取赠药，不允许代领。

12.我的资料寄到赫赛汀项目办公室了，因为现在资料要重新准备，特别不

好备齐，能否将我的资料邮寄给我？

对不起，项目办公室有规定，患者寄来的资料需要存档，所有资料一律不退回，请您重新准备申请材料。