气胸如何治疗

气胸的最佳治疗方法_气胸如何治疗

治疗

1、一般治疗

2、排气疗法

适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的病人，尤其是张力型气胸需要紧急排气者。

(1)胸膜腔穿刺抽气法：

①方法：用气胸针在患侧锁骨中线第2前肋间或腋下区第4、第5或第6肋间于皮肤消毒后直接穿刺入胸膜腔，随后连接于50ml或100ml注射器，或人工气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一般1次抽气不宜超过1000ml或使胸膜腔腔内负压在-

0.196～0.392kPa(-2～4cmH20)为宜，每天或隔天抽气1次。如属张力型气胸，病情紧急，又无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。

②适应证：闭合型气胸，其他类型气胸的现场抢救与诊断。

③本法的优缺点：本法简便易行，无需特殊设备和器械。但对开放型气胸、张力型气胸仅能达到测压，不能够解决排气，达到缓解症状的目的，而且直接穿刺抽气不慎时易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸;反复穿刺容易引起感染;并且复发率高。

(2)胸腔闭式引流术：

①方法：A.定位：单纯气胸者通常选择第2前肋间插入引流管;局限性气胸或有胸膜粘连者，应X线透视定位插管;液气胸需排气排液者，多选择上胸部插管引流，有时需置上、下2根引流管。B.操作：选择质软、刺激性小，外径细、内径大的硅胶管作引流管;用套

管针插入胸膜腔，拔出针芯，插入硅胶管，或局部麻醉后切开皮肤，用血管钳分离软组织，将引流管插入胸膜腔。

②引流术类型：A.水封瓶正压引流法：将引流管连接于床旁的单瓶水封正压连续排气装置:

[即水封瓶内的玻璃管一端置于水面下1～2cm，患者呼气时胸膜

腔内正压，只要高于体外大气压0.098～0.196kPa(1～2cmH20)就有

气体排出]，本法适用于各种类型的气胸，尤其是张力型气胸。此种

方法操作简单、痛苦少，可使大部分闭合型气胸治愈，但使肺膨胀

至正常所需的时间较持续负压引流法长，对开放型气胸治疗效果不

如持续负压引流。B.持续负压引流法：在电动马达与水封瓶之间接

上调压瓶，调整调压管入水深度，吸引压力维持在-0.49～-

1.76kPa(-5～-18cmH20)为宜。

3、胸膜粘连术

①刺激性较大易引起感染;

②肺源发病灶仍保留，遗有后患;

③部分刺激剂效果不肯定;部分牢固粘连，给今后开胸手术带来

极大困难。

(1)适应证

①持续性或复发性自发性气胸患者。

②有两侧气胸史者。

③合并肺大疱者。

④已有肺功能不全，不能耐受剖胸手术者。

(2)禁忌证：

①张力性气胸持续负压吸引无效者。

②血气胸或同时双侧性气胸患者。

③创伤性气胸者。

④有显著的胸膜增厚，经胸腔引流肺不能完全膨胀者。

(3)胸膜粘连剂类型：

③直接黏合作用类：医用胶黏合剂氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate)直接黏合胸膜裂口。

(4)方法：

①胸腔引流管注入法：通常用硅胶管或橡皮管插入病变部位，连续持续负压吸引使肺完全复张，随后经引流管注入黏合剂如：2～4g

滑石粉混悬液，或1g盐酸四环素液，或冻干人纤维蛋白原(纤维蛋

白原)1g、多西环素30～50mg及凝血酶500μg的混合物等。注药毕，须夹管2～6h，嘱患者不断变动体位，使药液分布均匀，尤其须使

药液流至好发肺大疱的肺尖部。最后再持续负压吸引，证实肺复张

后拔管。若经1次无效者，可重复注药2～3次，渴望有效。本法优点：操作简便、安全，不增加患者痛苦。缺点：胸膜腔注入药物是

盲目的，因此药物分布不均匀，完全性粘连效果差。

③经胸腔镜用药法：在局部麻醉下插入单插孔式胸腔镜。在直视下可用二氧化碳激光或Nd-YAG激光烧灼烙断粘连带，烧灼凝固大泡

漏气口。或直接将氰基丙烯酸酯约0.5ml喷在漏气口上，随后在肉

眼控制下将药物(如滑石粉等)均匀地喷洒在胸膜上。术毕留置胸腔

导管，持续负压吸引至肺复张后拔管。本法优点：诊断准确，撒药

均匀，用药少，治疗效果好。缺点：需较贵重的胸腔镜器械和熟练

的操作人员。

(5)目前常用的几种胸膜固定术及其疗效和不良反应：

②盐酸四环素及其衍生物法：本法是现在较多使用的一种治疗气胸方法，通常用盐酸四环素1g，或盐酸多西环素，或米诺环素(二

甲胺四环素)，或米诺环素(二甲胺四环素)加维生素C混合，经胸腔

引流管或胸腔镜喷入胸膜腔，刺激胸膜产生粘连，近期疗效较高，

在80%以上，但3个月后复发率达20%～40%，平均为26%。术后均

有发热和胸痛。

4、肺或大泡破口闭合法

在诊断为肺气肿大泡破裂而无其他的肺实质性病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或黏合剂使裂口闭合。

(1)用纤维支气管镜通过胸膜腔达肺大疱后插入小导管到肺大疱

内注入纤维蛋白胶和凝血酶，或多西环素，或滑石粉使破口粘连愈合。此法较简单，但复发率较高。

(2)在胸腔镜直视下对准肺大疱或肺组织裂孔，喷涂快速医用ZT

胶或纤维蛋白胶，或经胸腔镜用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼凝

固直径<20mm的肺大疱，取得良好效果，不良反应少。吴振雄等用

纤维支气管镜代替胸腔镜对6例顽固性漏气的气胸患者作胸腔镜检查，采用局部喷涂快速医用ZT胶1～2ml封闭脏层胸膜破口进行治疗，术毕即感胸闷、气促改善，术后7～8h气胸消失，患侧肺复张，平均治愈时间21.8h。2例于喷涂ZT胶后患侧胸部隐痛伴紧缩感，

余者无任何不良反应[zT胶是α-氰基丙烯酸酯，在组织表面上能瞬

间聚合固化成膜(固化时间<7s)，胶膜韧性好，与组织镶嵌紧密，降

解速度慢]。

(3)支气管堵塞法：1965年Rafinski等最先报道此法。近年又

有新的发展。具体为经纤维支气管镜插入福格替导管(Forgarty管)，并送至漏气肺的相关小支气管内，接着注入明胶或氧化纤维素棉或

纤维蛋白胶等堵塞漏气的肺段或亚肺段支气管，使空气不再进入胸

膜腔。通常施行1～2次可以成功。本法简便易行，损伤小，成功率高，术后并发症少，主要用于全身情况差、肺功能不全、高龄等不

适合开胸手术的顽固性气胸患者。由于本法不是针对肺大疱破口本身，易造成局部肺不张，故认为不是一种合理的治疗方法。国外用

氧化纤维素棉治疗9例顽固性气胸，其中7例1次成功，2例2次

成功。有人用纤维蛋白胶治疗15例，有效率为75%。

手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展，主

要是手术方式的改进及手术器械的完善，尤其是电视胸腔镜器械和

技术的进步，手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手

术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如肺大疱、

支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。

(1)手术适应证：

①张力型气胸引流失败者;

②长期气胸所致肺不张者;

③血气胸患者;

④双侧性气胸，尤其双侧同时发生者;

⑤胸膜增厚致肺膨胀不全者;

⑥伴巨型肺大疱者;

⑦复发性气胸者;

⑧月经伴随性气胸等特殊类型气胸;

⑨青少年特发性气胸(易复发或引起双侧性气胸)等。若影像学见到多发性肺大疱者则更是手术指征。

(2)手术禁忌证：

①心、肺功能不全不能耐受开胸手术者。

②出血性素质，血小板计数<4×109/L，凝血酶原时间在40%以下者;

③体质衰弱不能耐受开胸手术者。

(3)手术方法的选择：

①肺大疱缝扎术：适用于肺的边缘大泡，直径<5cm者。在泡基底部钳夹肺组织，行全层贯穿缝合结扎或全层间断褥式重叠贯穿缝合结扎。可以不切除大泡。

②肺大疱切开缝合术：适用于位置较深，直径>5cm的肺大疱。先切开大泡壁，切断泡内纤维索条，切除部分大泡壁，在泡内缝扎

基底部，并折叠大泡壁，将大泡基底部连同脏层胸膜行全层间断褥

式重叠贯穿缝合结扎。

④肺切除术：只限于肺组织已广泛破坏失去功能，而对侧肺功能尚好者。尽量行部分肺段或肺叶切除加胸膜剥脱，或用于纱布摩擦

胸膜使其发生粘连。

⑤胸膜剥脱术：高度胸膜肥厚或已有纤维膜形成使肺不能膨胀者。

(4)效果及不良反应：国内赵氏等人报道70例自发性气胸的外科手术治疗，术后无并发症，均痊愈，随访1年复发率为1.2%。强调

本病应适时外科治疗;以肺大疱缝扎术和切开缝合术为主，尽力避免

行肺切除;壁层胸膜剥脱术及化学性烧灼是预防复发的重要措施。国

内李氏等报道用开胸手术治疗52例自发性气胸患者，其中复发性气

胸42例，首次发病经胸腔持续负压吸引肺复张不全者4例;双侧性

气胸8例。全组术后治愈，随访6个月～12年，无1例复发。

术后并发症2例(复张性肺水肿及机械通气致张力型气胸各1例)均经保守治疗恢复。认为气胸患者术前均应闭式胸腔引流;大泡以切

开缝合或结扎为主;对合并肺气肿、肺组织弹性差或弥漫性大泡者，

应以大泡结扎为主，防止由于缝线切割加重漏气;弥漫性胸膜下大泡，直径<1cm者可以不必处理，关胸前用干纱布摩擦胸膜，涂抹3%碘酊，促进胸膜粘连，可弥补术中大泡结扎或缝扎的不足，防止术后复发;

术后6～8h即开始进行上胸管持续负压吸引，促进肺复张。国外报

道肺部病灶及大泡明显者多首选肺部分切除术，其次为部分切除加

折叠缝合或单纯缝合。大泡不明显或不能大面积处理的继发性气胸

等多主张壁层胸膜部分切除。肺切除加胸膜摩擦或部分胸膜切除可

使术后气胸复发率分别降至2.3%和2%以下。Weeden等对233例自

发性气胸患者作241次壁层胸膜切除术，并发症的出现率为3.7%，

手术死亡率为0.4%。

6、特殊类型气胸的处理

(1)月经性气胸：

①激素疗法：作用是抑制卵巢功能，阻止排卵过程及异位的子宫内膜组织脱落，达到控制症状的目的。常用的药物有孕激素、黄体

酮、雄性激素等。某些避孕药物如达那唑(danazol，炔羟雄烯异?唑)、炔诺酮(norethindrone)、异炔诺酮(norethynodrel)等也可使用。本法总的治疗效果约63%。其中达那唑作为首选药。本方法仅

能控制症状，不是根治疗法;由于其不良反应难以长期维持用药，因此，一般仅适用于症状轻、不能耐受手术或术后复发者。

(2)双侧同时发生自发性气胸占整个自发性气胸2%～6%。同时发

生双侧气胸极为危急，易致死亡，必须及时明确诊断，紧急处理：

①术前先行双侧胸腔闭式引流，解除张力型气胸所造成的危急状态。

②选用双腔气管插管静脉复合麻醉，可维持术中必要的潮气量(10ml/kg)合理气道压力(1.96kPa，20cmH20)，良好的血氧饱和度(90%以上)及胸腔引流通畅，为手术成功提供保证。

(3)自发性血气胸：占自发性气胸的2%～12%。主要是气胸时脏

层和壁层胸膜之间粘连带撕裂导致血管断裂引起的，临床上表现为

气胸和血胸的症状(即液气胸和内出血)与体征及X线表现。

①保守治疗：A.抽气排液，解除压迫症状，改善通气功能。一般抽液量在1000ml左右，必要时可重复抽吸。B.胸腔插管引流：用大

孔径胸腔引流管作持续负压吸引，压力为-0.98kPa(-10cmH20)，促

使肺的复张。对于胸腔无法引流的血块，可用肝素加生理盐水作胸

膜腔冲洗。C.补充血容量，积极抗休克治疗。

②胸腔镜术：主要具有清除血凝块、烧灼止血、修补裂口等作用，适用于：A.保守治疗无效，胸膜腔内持续出血者;B.胸腔内大量凝血

无法引流者;C.持续漏气者。通过胸腔镜检查明确裂口部位及出血位置，估计胸腔内凝块多少和肺萎陷程度，及时清除血凝块，减少胸

腔感染和胸膜粘连的发生率;经胸腔镜用激光或电灼器或强力的医用ZT胶等烧灼凝固或黏合漏气的裂口或出血的血管等。

③手术治疗：适应证：A.保守治疗无效，或胸腔镜检术失败者;B.由于凝血致胸膜增厚者。

7、并发症及其治疗

(1)脓气胸：大多合并于感染性肺炎，尤其是坏死性肺炎，如金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等引起的肺炎、结核，或由于食管穿孔至胸腔的感染。需要及时抽脓和排气，同时积极进行抗感染治疗。

(3)纵隔气肿和皮下气肿：系由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘进入纵隔，造成纵隔气肿。纵隔气体也会沿着筋膜进入颈部皮下组织，甚至进入胸部和腹部的皮下组织，导致皮下气肿。

②处理：大多数患者只需要对症治疗及休息。有的患者给予吸入95%的氧气可加速纵隔和皮下气肿及气胸的吸收。气体约在1周内吸收，但应严密观察。若发现气体明显压迫心脏，可在局部麻醉下于颈部胸骨上切迹处作皮肤切口，分离皮下组织，使气体逸出。