临床医学英语的课文参考译文整理版
第一单元
A 篇
预防保健与整体医疗
预防保健
预防保健指的是某种生活方式和医疗保健（例如疾病筛查）的实施，其目的在于延长健康的状态和避免某一特定常见病的发生（如心脏病，癌症，和由于谷蛋白和其他饮食敏感引起的免疫系统疾病）。我认为更多的精力和卫生保健资金应该用于预防疾病，这样一来治疗疾病所需资金会相应减少（由于疾病减少）。
这种方法同样适用于筛查某一特定疾病。这就是我用谷蛋白敏感性作一例子的理由。现在我们拥有技术在儿童的生长过缓之前，在不可逆的骨质疏松症发生之前，在其它自身免疫疾病产生之前，在淋巴瘤和其他癌症发生之前，应用科学技术在早期来测试其对谷蛋白的免疫反应。我认为对可测出的谷蛋白敏感和（或）肠功能异常不应该置之不理，我坚持对小肠的伤害情况应该饮食调节之前进行活组织检查。多年来病理学家已知道组织损害常伴有功能损伤。恰恰是功能损伤而不是组织损害应当引起重视。谷蛋白敏感进行饮食调节只是在人生中为了达到最佳健康而实施的保健措施的一个方面。其它更为重要的方面包括其它保健干预措施，比如避免吸烟、防止过量饮酒、不使用毒品，锻炼身体，健康营养摄入，以及良好口腔卫生。详情，请见下文“健康和营养十步曲”。
整体医疗
整体医疗观或整体医疗，虽然有时易混同于一种可供选择的医疗实践，但实际指的是人的全面整体健康的保持（包括生理，情感，心理和精神），而不仅仅指健康或身体系统的某个方面。例如，作为胃肠道疾病专家，人们通常只咨询胃肠类疾病的相关问题。仅关注肠道疾病的症状并进行药物治疗是典型的传统医疗法。但是，我更支持整体医疗方法。众所周知，情感因素、饮食因素、压力和体育活动（如过度运动）都会极大影响肠功能。为了取得胃肠疾病治疗或任何其它身体系统疾病治疗的最长期效的成功，以上所有这些方面都应重视。因此，对有症状或无症状的个人最好的医疗服务就是提供一种针对整个人（因而被称为“整体”）的评估和治疗的方法来保持其健康，而决非仅针对某一特定部位。
我的“健康和营养十步曲”就体现了我的整体医疗观。“健康和营养十步曲”
1.摄入品种广泛富于营养，能量适当，益于吸收和健
康的食品；
2.充足睡眠，遵循最适合你的有规律的生物钟（夜间
睡眠至少8小时，日出前起床最佳）；
3.每天进行体育锻炼，最好在户外阳光下；
4.每天用非药物减轻压力方式（尤其通过锻炼、沉思、
祈祷，以有可能避免压力）；
5.不吸烟，不饮酒，及其它可以改变情绪的物质；
6.采用各种方法保持口腔清洁（经常刷牙并用牙线清
洁牙齿）；
7.如果可能，尽量避免接触食物、水和空气中的毒素；
8.想办法玩，大笑、以愉快感恩积极的心态面对自己
的人生；
9.帮助他人，已所不欲，勿施与人；
10.在生活中力求平静、安宁、谦逊、简朴与爱。
乐观人生态度与希望对慢性病的重要性
另一种我竭力支持的整体观念是乐观人生态度和希望，其重要性不仅体现在保持健康，而且在应对和克服慢性疾病方面更重要。
没有人愿意受罪，大多数人渴望自由和幸福。任何疾病或身体不适都会妨碍这些追求，至少在短时期内如此。在大多数患病的情况下，都期望迅速并彻底康复会使我们带来希望并会减轻我们的痛苦。我们不会因为冬天感冒引起的乏力和鼻塞症状而感到绝望无助，也或压抑，因为我们知道4到14天之后就会康复。然而，如果得了慢性病，人们常会因为失去健康和正常的生理机能而感到悲伤和沮丧。除了诊断和治疗的困难之外，绝望也不可避免。这么感觉很正常，因为这么同时发生的，可预感的，实实在在的一系列问题令人根本不可能在有任何希望而言。反过来也会加剧慢性致残疾病患者沮丧和孤立的感觉。
现在想一下你接触过的残疾或慢性病患者，他（她）尽管有着明显的身体缺陷或无法治愈的甚至致命的疾病，因拥有积极人生态度而乐观向上。这怎么可能？几周前，一位女士因肠道问题给我打电话。当时在电话里听起来她很着急，好像更多的是由于她担心她所在地区的医生不知道如何诊断她的病，而不是由于她本身的症状。结果她患有卵巢癌。不到三周她才被诊断患有此病。我昨天与她交谈时，她很乐观和坚定。她对接受的医疗服务质量和诊断迅速表达了感激。尽管需要化疗（已经进行了一个疗程），她仍显示出积极向上，勇于战胜疾病的精神。对诊断结果她没有表示遗憾和伤感。
这样的人就有正向思维、信任、信心和希望的力量。这种人生态度所表达的精神可以也应该被其它任何慢性疾病患者学习与发扬。它们是天然的抗抑郁剂和镇定剂，具有辅助药物治疗身体疾病的作用。端正你的人生态度和找到自己在这个世界上的位置（有些人说在宇宙中的）是保持精神健康的重要部分。多数人通过有组织的宗教信仰来追求这一目标。然而，宗教信仰只是获取精神健康的一种工具而已。精神并不等同于宗教信仰。精神健康，与生理健康、情绪、和心理健康一起被看作共同支撑凳子的四条腿。而你坐在凳子之上。当生理健康这条腿被锯短、削弱或挪走的时候，稳定的四条腿的凳子就变成了不牢固的三条腿的凳子。为了你
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仍坐在凳子之上，剩下的三条腿（意志、情绪和精神）必须加固。再失去任何一条腿，就会使健康从凳子上摔下来。（坐在凳子上这个类比并不局限于胃肠疾病）。
请你把不舒适（疾病）这个过程调整到舒服的过程。即使起初你觉得有点假，但还是请以积极的态度去思考并大声地说出来吧。积极的思考会使你更有信任感，信任使你更容易有信心。以此类推，很快你就会恢复希望。至少你会更容易容忍和接受身体的不适。而更多的情况是，你的身体会更容易康复，不论是自然的还是由于治疗的作用。沉思，在熙熙攘攘的生活中以沉默的方式，配合缓慢而有节奏的呼吸以及开阔的起伏的思绪将有助于这一过程。即使每天只做5分钟，也会对身体产生有益的影响，使心态平和并可能预防那些因紧张引起的疾病。这样你做的越多，你的感觉越好。找到你有信心的事或人。也许并非偶然，每一种文明形成初期都有其膜拜的偶象，换言之，即有其信仰。最后，当你感觉足够强大（生理上，精神上，心理上和/或情绪上），请帮助他人。当别人需要时，你帮助他人，你就不会对自己的境遇感到沮丧和遗憾。这样做可以相互传染的，也确实有效！
第二单元
A 篇
骨质疏松与骨骼的危险因素
骨质疏松可能几十年也没有任何症状。因为除非骨折，它不会引起任何症状。有些骨质疏松性骨折数年后才能诊断出来。因此，只有发生带来痛苦的骨折时，患者才能意识到自己的骨质疏松。而骨质疏松症状和骨折部位有关。
脊椎骨折可引起严重的带状疼痛，疼痛从后背扩散到身体的两侧。几年时间，反复的脊椎骨折可引起身高变矮，脊椎弯曲和后背下端长期疼痛。脊椎弯曲使得患者出现驼背现象，通常称为“罗锅”。
日常生活中发生的骨折叫做压迫性骨折。例如：有些骨质疏松患者走路或下台阶时，脚部会出现压迫性骨折。
跌倒时通常发生髋部骨折。如果患有骨质疏松，非常轻微的磕碰都能造成髋部骨折。由于骨骼的质量较差，即使行外科手术治疗，髋部骨折也很难治愈。
根据国际骨质疏松基金会今天在世界骨质疏松日公布的报告披露，如果吸烟，每天饮酒两杯以上，不锻炼身体或饮食不佳，晚年就会患骨质疏松。
国际骨质疏松基金会主席Daniel Navid在迪拜召开的记者招待会上说：“预计到2050年，因骨质疏松造成的髋部骨折发生率，男性将增至310%，女性将增至240%。骨质疏松导致的骨折通常意味着疼痛，功能丧失，严重病例会导致死亡。”
“战胜骨折”报告作者及国际骨质疏松基金会成员Cyrus Cooper教授说：“世界范围内，骨质疏松发病率正以流行病的发病增长——50岁以上,有1/3的女性和1/5的男性患骨质疏松性骨折。但是，如果人们年轻时就认识到骨质疏松的危害并采取适当措施，将对晚年时期的骨骼健康有着巨大的积极影响。”
国际骨质疏松基金会敦促人们接受国际骨质疏松基金会一分钟骨质疏松危险因素检查。此外，采取对骨骼有益的生活方式，如营养饮食，定期锻炼，不吸烟，不酗酒，这些都会有助于形成健壮的骨骼，防止骨折。
危险因素主要分为两大类：可修正的和不可修正的危险因素。尽管我们无法控制危险因素，如年龄，性别，家族史，但还是有些能减轻其影响的办法。
可修正的危险因素
可修正的危险因素主要源于不健康的饮食或生活方式的选择，包括营养不良，身高体重比偏低,饮食失调，喝酒，吸烟和缺乏锻炼。这些危险因素大部分直接影响骨骼健康，导致骨密度降低。（BMD）
喝酒
欧洲,北美洲及澳大利亚的研究表明，无论男性还是女性，每天饮酒量超过两杯会就加大骨质疏松和髋关节骨折的危险。
吸烟
吸烟同样增加人的骨折危险。国际研究已经表明，吸烟使髋关节骨折的危险增加1.5倍。在瑞典进行的研究表明，18到20岁的男性吸烟者，其骨密度降低。这项研究结果尤其令人担忧。因为它表明，年轻人吸烟可以降低骨质峰值——而骨质在20岁到25岁形成——因此增加他得晚年患骨质疏松的危险。
身高体重比偏低
身高体重比（BMI）偏低是检测人瘦的尺度，也可以用来提示患骨质疏松的危险度。医生认为，BMI在20到25之间是理想值。19以下表明BMI太低，有患骨质疏松的危险。
营养不良、饮食钙摄取量低
营养不良与BMI低紧密相连，它能影响骨骼健康。当饮食中钙的摄取量不足时尤其如此。钙是骨矿物质的基本成分，对肌肉，神经和人体的其它细胞也是十分重要的。
维生素D缺乏
主要通过皮肤暴露在阳光下获得的维生素D十分重要，因为它帮助从肠中吸收的钙进入到血液中。通常，儿童和成人每天把面部、手和胳膊暴露在阳光下10到15分钟就足够了。
饮食失调
饮食失调，如神经性厌食、贪食，也能引起骨质疏松。这些情况都能大大降低钙摄取量，加速骨矿物质流失。
运动量不足
久坐的人比经常运动的人更容易发生髋关节骨折。例如：每天坐9个小时以上的女性，其髋关节骨折的机率比
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坐6个小时以下的女性高50%。
经常跌跤
90%的髋关节骨折都源于跌跤。视力障碍、丧失平衡、肌肉神经紊乱，痴呆、卧床及老年人中常见的服用安眠药等都大大增加了跌跤和骨折的危险。
无法修正的危险因素
无法修正的危险因素是与生俱来的，而且不能改变，包括年龄、性别、骨折家族史，以前发生骨折，种族、绝经较早。认识到这些危险因素并采取措施防止骨矿物质降低是很重要的。
年龄
年龄是骨质疏松无法改变的主要危险因素之一。90%的骨折患者属于50岁和50岁以上人群。部分原因是骨密度降低——从中年开始，人流失骨矿物质的速度比补充的快。
性别
性别是另一个主要的不可修正的危险因素。妇女，尤其是绝经后妇女，因其身体产生的雌激素减少，与男性相比，她们更容易骨损失。
家族史
基因在骨质疏松疾病中也起重要作用。由于基因因素，一些人更容易患骨质疏松。
以前发生过骨折
发生过骨折的人与从未骨折过的人相比，他们在任何部位骨折的危险都要高得多。不论男性还是女性，与未骨折的人相比，他们再次骨折的可能性几乎是后者的2倍（1.86倍）。
种族
骨质疏松在高加索人和亚洲人中更常见。黑人骨质疏松、髋关节及脊椎骨折的发病率比白人低。
绝经
子宫切除，如果同时有卵巢摘除，也能因雌激素的丧失而增加骨质疏松的危险。绝经后的妇女尤其应该关注自己的骨骼健康。
长期接受糖(肾上腺)皮质激素治疗
长期服用导致骨骼颠覆增加的皮质类固醇是继发性骨质疏松的常见原因，与骨折危险性增加相关。
类风湿性关节炎
类风湿性关节炎对骨骼造成极大损害。
男性原发性/继发性性腺发育不足
像女性雌激素不足一样，男性雄激素不足（男性原发性/继发性性腺发育不足）加速骨折危险。
其它病症和药物治疗
有些病症，如胃肠和内分泌失调，可以直接或间接影响骨骼健康。一些药物的副作用也能直接削弱骨骼或增加由于跌跤而发生骨折的危险。
第三单元
A 篇
论基因与基因治疗
染色体携带的基因是遗传的基本物理和功能单位。基因是一种编制制造蛋白质指令的特殊基础序列。尽管基因引起人们很大的关注，但真正起生命功能作用的是蛋白质，而且细胞的主要结构也是也是由蛋白质构成的。基因改变时被编码的蛋白质就无法发挥其正常功能，遗传疾病便由此产生。
基因疗法是一种修正引发疾病的有缺陷基因的技术。研究人员可利用下列若干方法中的一种来修正有缺陷基因：正常基因可插入基因组范围内的一个非特异性位置取代失去功能的基因。该方法是最常见的。
异常基因可通过同源重组换为正常基因。
异常基因可通过选择性逆转突变进行修复，使基因正常功能恢复。
特殊基因的调控（基因被开通或关闭的程度）可以改
变。
基因疗发如何发挥作用？
多数基因疗法，都是把“正常”基因插入基因组取代“异常”致病基因。必须把一种叫做媒介物的载体分子将治疗用基因导入患者靶细胞。目前，最常见的载体是一种携带正常人类DNA的转基因病毒。病毒已经具备以致病方式将其基因封装并导入人体细胞的途径。科学家一直在尝试利用病毒的这一性能并利用病毒基因组，去除致病基因，置入治疗基因。
患者的肝细胞或肺细胞这类的靶细胞常被病毒载体感染，后者继而又将带有治疗用人体基因的遗传材料释放到靶细胞中。治疗性基因生成新一代功能性蛋白质使靶细胞恢复到正常状态。
用作基因治疗载体的几种不同类型的病毒：
逆转录酶病毒—一类能从RNA 基因组产生双链DNA副本的病毒。该基因组的这些副本能被整合到宿主细胞的染色体中。人体免疫缺陷病毒，也叫艾滋病病毒（HIV），就是一种逆转录酶病毒。
腺病毒—一类带有双链DNA基因组的病毒，它会引起人的呼吸道，肠道及眼部的感染。引起普通感冒的病毒就是一种腺病毒。
腺伴随病毒—一类小的单链DNA病毒，它能将遗传物质插入19号染色体的特定部位。
单纯疱疹病毒—一类能感染一种特殊细胞类型即神经元（细胞）的双链DNA病毒。1型单纯疱疹是一种引起唇疱疹（感冒疮）的常见人体病原体。
除了病毒媒介性基因导入系统，还有几种非病毒选择基因导入方法。最简单的方法是治疗用DNA直接导入靶细胞。
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这种方法之应用常受限制，因为它只能用于某些组织并需要大量的DNA。
另一种非病毒途径是创建一种带有水质核的人工脂质球。这种携带治疗用DNA的脂质体能够使DNA通过靶细胞膜。
治疗用DNA也可通过以化学方法把DNA连接将与特殊细胞受体结合的分子上。一旦与这些受体结合，治疗性DNA结构便被细胞膜吞噬并送入靶细胞内部。这一导入系统往往不如其它系统有效。
研究人员还在实验将第47（人造）染色体导入靶细胞中。该染色体与标准的46号染色体自主并存——不影响作用机制，也不会引起任何突变。科学家估计，由于其结构和自主性，人体免疫系统不会对它攻击。它有可能是一种能够携带大量遗传密码的大载体。随着这一具有应用前景的方法而同时出现的问题是，将这样一个大分子导入靶细胞核的难度很大。
基因疗法研究的当前状况如何？
美国食品和药物管理局尚未销售批准任何人类基因治疗产品。目前，基因治疗仍处于试验阶段，尚未在临床试验中取得成功。从1990年首次基因治疗试验以来，几乎未见进展。1999年，基因治疗因18岁的杰西.盖尔辛格死亡而受到重创。当时，杰西正参与一项针对鸟氨酸转羧基酶缺乏（OTCD）的基因治疗试验。治疗开始4天后，他死于多发性器官衰竭。杰西之死被认为是对腺病毒载体的免疫反应过度所致。
另一次重大打击是在2003年1月，当时FDA 暂停了所有在造血干细胞中使用逆转录酶病毒载体的基因治疗试验。在得知又一个小孩在法国接受基因治疗试验时患疑似白血病的病症后，FDA 便采取了制止行动。这个孩子与另一个在2002年8月患类似病的孩子，都曾经在针对由染色体X基因传导的重症联合免疫缺陷(X-SCID)的基因治疗中接受了成功的治疗，该病又叫做“罩中宝宝综合征”。
FDA生物反应调节剂咨询委员会于2003年2月底召开会议，讨论了若干可行性措施，以允许某些逆转录酶病毒基因疗法试验用于治疗危及生命的疾病，以便对患者继续提供保护性救助。FDA必需根据生物反应调节剂咨询委员会会议的讨论意见作出决定。
什么因素阻碍了基因疗法成为遗传病的有效治疗段？
基因疗法的短暂性——在基因疗法成为疾病的根治良方之前，导入靶细胞的治疗用DNA必须保持功能，而含有治疗用DNA的细胞必须是长寿和稳定的。将治疗用DNA整合到基因组以及许多细胞的迅速分裂性质所引发的问题使基因疗法没有长期作用。患者将不得不历经多轮的基因治疗。免疫反应—任何异物进入人体组织，免疫系统必定进行攻击。以某种方式刺激免役系统降低基因疗法疗效所带来的风险总是具有潜在性的。此外，免疫系统加强了对其入侵者的反应，使基因治疗难以在患者身上重复下去。
病毒载体引发的问题——尽管病毒是多数基因疗法研究的首选载体，但它也给患者带来了各种忧患问题——毒性，免疫及炎性反应，还有基因调控和靶向问题。此外，一直令人担忧的是，病毒载体一旦导入患者体内，它就有恢复致病力的可能。
多基因病—起因于单基因突变的任何疾病是基因疗法最佳适应症。遗憾的是，一些最常见的疾病，如心脏病，高血压，阿尔茨海默病（老年性痴呆），关节炎及糖尿病，都是由多基因变异的组合效应引发的。像上述这类的多基因病，或多因素病，用基因疗法来有效治疗尤为困难。
基因疗法研究的有哪些新进展？
设在洛杉矶的加州大学研究小组用称为聚乙二醇（PEG）的聚合物把脂质体包膜，然后将基因置入大脑。基因转送到大脑是一项具有重大意义的成就，因为病毒载体太大而无法穿越“血液脑屏障”。该方法对治疗帕金森病有很大潜力。
核糖核酸干扰，也叫基因沉默，可能是治疗亨廷顿病（舞蹈病）的一种新方法。小块双链RNA（短小的干扰核糖核酸，或siRNAs）被细胞用来退化个别序列的RNA。如果siRNA是设计用于从有缺陷基因复制的RNA匹配，那么这种基因的异常蛋白质产物就不会生成。
新基因治疗方法可修复有缺陷基因生成的RNA 信使错误。该技术对治疗地中海贫血，囊肿性纤维化以及某些癌症等疾病，有很大潜能。
基因疗法在治疗法国患白血病儿童时，因一名儿童发生X-SCID病即“罩中宝宝综合征”白血病而被制止。
凯斯西储大学和哥白尼治疗中心的研究人员能够制造25纳米宽携带治疗用DNA通过核膜孔隙的脂质体。
用这种方法治疗白鼠镰状细胞贫血很成功。
基因治疗技术在伦理方面需要考虑的问题有哪些？
几个需要考虑的问题：
·何谓正常？何谓伤残？或患病？谁来确定？
·伤残是疾病吗？需要治疗或预防吗？
·寻找治愈方法会贬损了那些受伤残困扰的人的生命吗？·体细胞基因治疗（在已患病人的成体细胞中进行）比生殖细胞基因治疗（在卵细胞和精细胞内进行，为防止特征传给后代）更具伦理性还是反然之？对体细胞基因治疗而言，治疗步骤也许不得不在后代重复进行。在基因疗法刚问世时选择这种新疗法耗资巨大。谁会采用这种技术？谁将来埋单？
第四单元
A 篇帕金森病
帕金森病是慢性、进行性中枢神经紊乱病。帕金森病的主要症状有震颤、僵硬、行动迟缓、平衡性差、走路困难。
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自发性帕金森病是最常见的帕金森病，是一组有相同特征和症状的运动障碍疾病。因为帕金森病病因不详，因此被称为自发性帕金森病。其他类型的帕金森病病因已经明了或有所明了。
帕金森病是大脑中多巴胺生成神经细胞退化，尤其是黑质和蓝斑的退化引起的。多巴胺是刺激运动神经元的神经递质，这些神经细胞控制着肌肉运动。当多巴胺生成减少时，运动系统神经就不能控制身体的运动和协调。帕金森病患者出现症状时，80%以上多巴胺生成细胞已经丧失。
发病率和流行趋势
美国有1，000，000到1，500，000帕金森病患者。该病可发于各种族人群，但白种人更多见。男性发病率高于女性。
任何年龄段都可以出现帕金森病的症状，但平均发病年龄为60岁。30岁以下患者很少，但随着年龄增长，危险也随之增高。据估计40岁之前出现症状的患者只有5%到10%。
危险因素
世界范围内只有一小部分病例显示了明显的遗传倾向。受到诸如外伤、其它疾病或者接触到有毒环境等刺激时，帕金森病的遗传倾向便可能诱发帕金森并发病并逐步恶化。
帕金森病的患病危险随着年龄的增长而增高，并多见于中年或晚年。
病因
帕金森病的病因尚不明了。许多研究者相信，自由基、年龄增加、中毒和遗传倾向相互作用是引起帕金森病的相关因素。
人体能进行平稳的、受制约的肌肉活动是很多复杂，相互作用的细胞功能的结果。然而，人体没有几种细胞像大脑中称作黑质细胞的神经细胞或神经元的功能一样重要。这些神经元产生化学物质多巴胺。多巴胺在黑质和大脑的另一部分——纹状体之间传递与肌肉活动相关的信号。
当这些神经元死亡或停止正常功能时，帕金森病就发生。没有足够的多巴胺控制，纹状体神经元就无法正常工作。导致不能指挥或控制身体的正常运动。
研究发现，典型的帕金森患者的黑质中多巴胺生成细胞缺失，达80%或80%以上。然而，现在还无法解释这些细胞为什么死亡或缺损。但是，目前有几种看法。
一种看法认为，神经细胞遭到自由基——体内正常的化学反应产生的不稳定分子的破坏。自由基缺少一个电子，因而，试图和附近分子进行氧化反应来取代，这种氧化反应对组织和神经元有潜在性的破坏。这种破坏通常由被称为抗氧化剂的化学物质控制。某种缺陷识别机制，与老龄副偶成作用使这种平衡不能发生。
另一种看法认为有些体内或体外的有毒物质，破坏了产生多巴胺的神经元。接触杀虫剂或食物里的有毒物质都是原因。但是还没理论上的证明。
遗传因素也有研究。因为粗略估计，1/5的帕金森患者至少有一个至亲有帕金森症状。科学家在研究帕金森病的根源可能至今仍深藏在DNA的某一点上。
症状
因为帕金森病破坏了控制我们运动的那部分大脑细胞，影响了我们理所当然的活动，如：说话、走路、吞咽、写字。症状包括反复颤抖、行动迟缓和肌肉僵直等。几年以后，患者便曳步行走而上肢不能摆动。开始时患者也许难以进行某种活动，但一旦开始，病人病情发展太快，几乎以跑步告终。
治疗
目前没有有效的治疗方法，只能缓解症状，尤其在初始阶段，治疗目的是替代缺失的多巴胺。一种叫左多巴的药物非常有效。但是长期服用会出现很严重的副作用。
药物疗法
由于副作用的问题，医生通常会推迟让患者，尤其是年轻患者，使用左多巴。相反，医生通常用增加多巴胺而副作用小的多巴胺激活剂。此类药物也有副作用，剂量一定要适合每位患者的需要。对晚期患者的另一个选择是注射脱水吗啡针剂，它可以防止患者突然进入卧床期（运动能力急剧减退）。
手术治疗
当药物治疗无效，或痉挛、运动障碍等药物副作用变得无法忍受时，可以用手术方法控制疾病的症状并改善生活质量。
不是每一个人都适合做手术。对左多巴或卡比多巴几乎没有反应的患者，手术也不会有效果。估计大约只有10%的患者做手术。可做手术但是放弃手术的患者认为，手术的危险大于好处。手术的每个步骤都有危险。另外，还有症状不会改善或术后症状加重的危险。
治疗帕金森病的手术有三种：神经核团细胞毁损手术、电刺激手术或脑深部核团刺激术（DBS）及移植或恢复性手术。
补充治疗
很多营养补充剂和药物可以缓解症状，提高生活质量。患者必须让医生知道他们所服用的无处方药、草药或定时服用的补品。因为所有这些补充剂会和药物发生反应，药剂量也需要调整。
物理疗法可以强化没有充分使用的肌肉，给僵直的肌肉更大的活动空间。此疗法的目的是加强身体力量，改善平衡，克服步法困难，改善说话和吞咽功能。
简单的物理活动如走路、修剪花草或游泳都能增进身体健康的感觉。
轻柔的缓解性按摩能使僵直的肌肉得到放松，也对神经肌有益。
慢如流水的太极拳能使肌肉保持柔韧性、平衡性和肌肉舒张。位于明尼阿波利斯的Struthers帕金森中心教授练
可编辑
习改进后的太极拳，各个病程的患者一致反应，太极拳使他们获益匪浅。
互助小组能提供一种关爱互助的环境。患者及家属可以就帕金森病发问，倾诉苦衷，并从患友那里获得有关治疗的建议、方法等。
继续保持患病前的爱好或开始新的兴趣爱好的患者，病情发展较慢。
关爱帕金森病患者
陪护者在帮助帕金森患者中起着重要的作用。陪护人可以是伴侣、女儿，父亲，儿子或帕金森患者的特护(PDNS)。
PDNS 和患者一起，了解他们的需要，控制病情发展。例如：他们提供临床监护进行药量增减，对患者和陪护人来说，特护是可靠的信息来源。
第五单元
A 篇
动脉硬化：心血管病的主要原因
什么是动脉硬化？
Atherosclerosis（动脉硬化）源于希腊词athero (意为粥或糊状) 和sclerosis (硬).它是由脂肪性物质、胆固醇、细胞残物、钙和其他物质在动脉内壁堆积而形成的。这种累积被称作斑块。它通常影响大、中型动脉。
动脉硬化是一种病程缓慢的复杂性病变，起始于儿童期并随着年龄的增长而发展。有些人病情进展很快，甚至在三十几岁就发病。许多科学家认为动脉硬化始于动脉最内层管壁的破坏，这层管壁被称作内皮。
三种原因已被证实对动脉血管壁造成了损害：1) 血液中的胆固醇和甘油三酸酯升高，2) 高血压和3) 吸烟。吸烟使动脉硬化恶化并加速其在冠状动脉、大动脉和下肢动脉内的生长。
由于动脉内壁受到损坏，脂肪、胆固醇、血小板、细胞残骸、钙和其他物质沉积在动脉壁上。这些物质会刺激动脉壁细胞产生其它物质，从而导致细胞进一步累积。这些细胞和周围的物质（斑块）增大，使血管内壁大大增厚。动脉直径缩小，血流量减少，导致氧供应减少。
斑块还可以是不稳定的并可能破裂。那些导致血栓(thrombus)形成的斑块可以完全堵塞动脉中的血流。突然改变流向并流入身体其他部分的血栓称作栓子.如果血栓堵塞了供应心脏的血管，就导致心脏病发作。如果血栓堵塞了供应大脑的血管，就导致中风。如果胳膊和腿的供血量减少，就导致行走困难并最终坏疽。
什么是胆固醇？它来自哪里？
胆固醇是一种软的、脂肪状的物质。它存在于血液和身体的所有细胞中。胆固醇用于构成细胞膜、某些激素和其它需要的组织，因此对身体健康是十分重要的。
人们通过两种途径获得胆固醇。人体——主要是肝脏——每天产生不等量的胆固醇，通常每天大约1,000 mg。另外的400 至500 mg (或更多) 可直接从食物中获得。动物食品（尤其是蛋黄、肉、鱼、禽肉和全脂乳制品）含有胆固醇；
植物类食品不含胆固醇。通常人体能生成全部所需的胆固醇，因此不必摄入胆固醇。
血液中的胆固醇含量高是冠心病、心脏病发作和中风的主要危险因素。Hypercholesterolemia一词就是指血液中的胆固醇含量过高。
胆固醇是如何携带在血液中的？
胆固醇和其它脂肪不能溶解于血液。就不得不由称作脂蛋白的专用“运送者”送进细胞又送出细胞。脂蛋白在肝脏生成。脂蛋白运送胆固醇和甘油三酸脂，这两种物质来源于食物或由人体制造。
当食物中的胆固醇和脂肪进入肠道消化吸收时，这种运输过程就开始了。乳糜微滴在肠壁生成。乳糜微滴是脂肪微粒，主要含甘油三酸酯，但也有胆固醇、磷脂和蛋白。当乳糜微滴进入血流，就和毛细管上的粘合点接触。许多甘油三酸脂分解并释放到血液中。这时富含胆固醇的乳糜微粒的残留物（the “chylomicron remnant”），继续在血液中循环，直到肝脏被吸收。
然后，肝脏生产脂蛋白中量最大的一种脂蛋白超低密度脂蛋白(VLDL)，。超低密度脂蛋白携带走在肝脏中由脂肪酸、碳水化合物、酒精和其他胆固醇转化成的甘油三酸酯。超低密度脂蛋白被释放到血流中，并且像乳糜微粒一样，被带进入组织的毛细管。在那里甘油三酸酯分解，或用于能量，或被肌肉或脂肪细胞储存。
超低密度脂蛋白释放出甘油三酸酯后，剩余物就是称作中密度脂蛋白（IDL）“超低密度脂蛋白残余”，一些中密度脂蛋白被肝脏逐出血液循环，剩余的就转化成低密度脂蛋白（LDL）。
低密度脂蛋白是血液中胆固醇的主要运送者。它运送身体60-80%左右的胆固醇。胆固醇一些被组织用于点构细胞，一些回到肝脏。如果过多的低密度脂蛋白胆固醇在血液中循环，就会慢慢地累积在供应心脏和大脑的动脉壁上，和其它物质一起，形成动脉硬化。这就是为什么低密度脂蛋白胆固醇常被称作“坏”胆固醇的原因。低密度脂蛋白胆固醇水平低表明患心脏病的风险小。低密度脂蛋白胆固醇的水平高(160 mg/dL and 或以上)表明患心脏病的风险增大。低密度脂蛋白胆固醇的最佳含量是低于100 mg/dL，对冠心病和糖尿病患者更为重要。
大约1/3至1/4的血胆固醇是由高密度脂蛋白（HDL）运送的。高密度脂蛋白是一种扁平、盘状微粒，主要在肝脏和肠道内生成，然后被释放到血流中。超低密度脂蛋白和乳糜微粒把甘油三酸酯释放到体细胞时，含有蛋白质、脂肪和胆固醇的碎片就分离开来。医学专家认为高密度脂蛋白把胆固醇从动脉中带走，返回肝脏，并在肝脏排出体外。有些专家认为高密度脂蛋白把过量胆固醇从动脉粥样硬化的斑块
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中带走，因而减缓了斑块的形成。最近的研究表明高密度脂蛋白的抗氧化和抗炎性性质也抑制动脉硬化。
高密度脂蛋白胆固醇是“好”胆固醇，因为它含量高，能预防心脏病发生。反之亦然。高密度脂蛋白胆固醇含量低（低于40 mg/dL）的人有较高的风险。高密度脂蛋白胆固醇含量低也增加中风的风险。
检测血液中高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平旨在评估动脉硬化的风险，因而有助于确定心脏病发作或发生中风的风险。
研究有何发现？
男性和有早熟性的心血管疾病家族史的人患动脉硬化的风险性更大。这些风险因素是无法控制的。研究表明减少下列造成动脉硬化的可控风险因素有许多好处：
高胆固醇（尤其低密度脂蛋白超过100 mg/dL）
吸烟或在吸烟环境中
高血压
糖尿病
肥胖
运动量不足
寻找并阻止或消除动脉硬化的方法正在进行之中。有关研究的有前景领域就是找到控制胆固醇和血液中其他脂肪的含量升高的办法。
一项重大进展是1985年诺贝尔得约瑟夫戈德斯坦博士和迈克尔布朗博士( Drs. Joseph Goldstein and Michael Brown) 发现了低密度脂蛋白细胞表面受体。这些受体约束低密度脂蛋白通过血流循环的，使低密度脂蛋白及胆固醇进入细胞。研究表明，细胞内胆固醇含量增加，细胞表面受体数目就会减少，而血液中低密度脂蛋白含量上升。这可导致更多的胆固醇堆积于动脉壁。
另一个发现来自冠心病初级预防试验(CPPT)。这一实验表明，降低血液中高胆固醇含量可以减少心脏病发作导致的死亡。
还一个重要的进展是新一类降胆固醇药物的开发。这些药物或者可以通过身体细胞阻止胆固醇的合成，或通过阻止其由肠道吸收使其消除。
科学家们正在进行其它方法的研究，其中之一是血小板可能对动脉硬化的形成有一定的作用。例如，科学家们正在合成叫做前列腺素的一组物质，其中一种物质可以损坏动脉血管。这些前列腺素也含有一种称作“血小板生长因子”的物质，它们能刺激平滑肌细胞的生长。细胞在正常情况下出现在动脉壁上，但他们不正常的生长和增多被认为是动脉硬化过程最早期的表现。
最近的理论认为血液中过量的脂蛋白沉积在动脉壁上。当过多的脂蛋白集聚在动脉壁上，这些脂蛋白就积聚、氧化，产生迅速的被平滑肌细胞吸收转化了的“氧化”脂蛋白。这反过来又导致泡沫细胞的形成和结缔组织细胞和其他成分的堆积。
研究还表明，循环血液中炎症，可能会引发心脏病和中风。炎症是身体对外伤的反应，而血液凝结常常是这一反应的一部分。血液凝块，如上所述，可以减缓或堵塞动脉中的血流。
尽管仍有许多工作要做，但科学家们已经找到了一些答案。例如，已经发现血流中的胆固醇数量和冠心病（供应心肌血液的动脉本身堵塞）绝对相关。大量的科学证据显示饮食中饱和性脂肪、反式脂肪和胆固醇高可使血液中胆固醇升高，导致动脉硬化。
高胆固醇不仅限于成年人。有数百万儿童的胆固醇也高。这就意味着他们晚年患动脉硬化和冠心病的风险更高。
基于这个原因，美国心脏协会建议健康的成年人和两岁及两岁以上的儿童的饮食要低饱和脂肪和低胆固醇。正确的饮食有助于减少患高胆固醇血症的风险从而减少心脏病发作的风险。
第六单元
A 篇
ICU指南
ICU病房类型
你今天所在的医院与你主治医生所说的那种环境已大不相同。患者住院时间缩短、患者病情加重、危重护理病房不断增多。虽然健康护理系统正在不断发生变化，但医院将始终需要有一个护理病情最重的患者的区域------危重病护理中心。由于生活极端造成患者增多，如早产儿、成人心血管疾病患者和重伤患者等，无论是按绝对数字还是按总人口比率计算，对这种病房的需求也在增长。发达国家寿命人均寿命高达90到100岁。一旦生病，就常需要积极干预，使脆弱的生理平衡得以稳定，使疾病痊愈。
对威胁生命的疾病的处理措施包括核心支持—重症护理和心肺监护—也包括以患者特定疾病为重点的支持措施。尽管几乎所有的ICU都能够提供整套的护理，但很多ICU 都有自己重点强项：儿科ICU（PICU）对危重病及受伤儿童的护理；冠心病监护室(CCU)对成人心脏病的护理；外科ICU（SICU）对围手术期的护理、外伤护理和多器官功能障碍的护理；神经科ICU对神经和神经外科患者的护理等等。很多教学医院也有不同等级的危重病护理中心，如过渡监护治疗病房和远程治疗病房，远程病房能使患者从特别监护和干预得到除护理外的更多利益。
ICU小组
事情越忙，你就越欣赏每个ICU成员所起的特殊作用。
ICU小组组长是重症监护专科医生，在危重患者护理医学方面受过高级培训。其他医生作为会诊医师或合作主治医师加入ICU。重症监护护士也在重症护理方面受过高级培
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训，并获得相应的证书，是被认可的“重症监护注册护士”。有些护士有更多的头衔，责任也更重大。他们是急症护理的实践者和临床护理专家，协助医生制定治疗计划、写医嘱并指导管理。医生助理也在ICU工作。
呼吸治疗师是多种肺病诊断和治疗的专家，除了操作呼吸机外，他们还常采动脉血进行血气分析，通过用力肺活量、负压吸气及其他参数测试患者的呼吸力。在有些医院，呼吸治疗师除了用“袋-面罩”装置支持通气外也施行气管内插管。
ICU小组通常都有药剂师参加，以帮助了解药品情况，确定是否会对患者产生副作用或药物相互作用。药剂师根据已知药物浓度计算药物清除率，为ICU用药制定方案。
ICU小组通常还有一位营养支持方面的专家，如在肠道和非肠道（静脉内）营养支持方法及危险方面受过高级培训的营养师等。ICU小组其他重要成员有社会医务工作者，为患者提供连续的社会心理评估和支持；牧师代表，可以随时为患者、家属和ICU成员提供精神上的帮助；以及病房秘书，处理行政性工作，如接待、联系及病案保管。此外，ICU成员通常包括其他很多实习人员，如住院医生、护理系学生、以及营养学学生等。
患者
住进ICU的患者，或者是因为他需要经过特殊训练的健康护理人员进行高强度监护和生命支持，或者是因为他们所需要的高强度护理是其它普通内科或外科病房所无法提供的。ICU患者来自下例科室：手术室（OR）或麻醉后监护病房（RACU），急诊护理中心（ECC）或急诊室，内科或外科病房，以及无法提供所需护理的其它科室。
ICU收治原因
呼吸系统损伤—呼吸窘迫患者，不论无法氧合还是通气不能，均应转入ICU补氧、上呼吸机。
血液动力学功能损伤—血液动力学功能不稳患者收住ICU，以处理心律失常、低血压或高血压。
心肌缺血或梗死—心肌供氧不足患者收治处理心绞痛或心肌梗死。这些患者一般要接受血栓溶解剂和心导管插管。收治目的如果是为了逆转心肌缺血、减少心肌损伤，那么就需要密切监护，并迅速采取措施。
神经损伤—精神状态变化患者收住ICU进行及时的神经检查。如果病情恶化，就可能需要气管插管以保护气道。
胃肠问题—胃肠出血患者若出现了危及生命的症状，应转入ICU。通过静脉补液、全血或血液制品治疗低血压，通过内窥镜等诊断检查，来定位和阻止不稳定患者的出血问题。
肾和代谢问题—收治患者也可能是为了治疗肾衰引发的各种并发症，包括酸中毒、容量过载、电解质异常等。更常见的情况是，患者在ICU时因低血压和脓毒症而继发肾衰。ICU治疗时应密切注意酸碱平衡、电解质和容积状况。其它代谢性危象如高钙血症等，尽管与肾衰无关，但也可收住ICU。
术后—很多原因可以使患者收住ICU。他们可能仍在使用呼吸机，也可能是在接受其他介入性监测。他们可能有冠状动脉疾病史，因此有围手术期心肌梗死危险。患者也可能有大出血，需要密切观察。患者可能接受过大型外科手术，如开胸手术、器官移植、血管手术、或腹部手术。每次手术都有特定的围手术期问题需要在ICU进行观察和治疗。创伤、骨伤和大面积烫伤患者也可收住ICU。
设备
床边监测仪所有患者都有一台床边监测仪，它可以显示多种参数。其中频道I、II 主要显示两台EKG 导联仪，对患者心律进行连续监测。患者血压监测分连续和间断两种，前者通过患者动脉系统插管监测，后者通过频道III自动充气血压袖带监测。动脉插管可以测量每次心跳的血压情况，它用于需要大量动脉血气的患者以避免重复针刺。
患者也可以经由颈内静脉或锁骨下静脉在上腔静脉安放中心静脉插管，测定中心静脉压（CVP），由此估计患者的血容量。中心静脉插管也可用于快速输液和给药。一些周围静脉难以输入的药物或液体，如高渗非肠道液体、血管升压类药物等，都可以通过该插管输入。
只要需要患者更多血液动力生理学资料，就可以经由右室插入肺动脉进行肺动脉插管（PAC）。PAC可以连续显示肺动脉压及其他多种变量，如心排血量，也可以间断显示肺动脉闭塞压或楔压。楔压反映了患者的前负荷情况，插管用于诊断和处理血液动力学的不稳定性。
监测仪还可显示呼吸频率和脉氧值，在监视器上显示氧饱和度。脉氧仪是非侵入式监测仪，可套在患者手指或耳垂上连续监测。设置床边监测仪可以警示下列情况：心动过缓或过速，低或高血压、呼吸急促和/或氧减饱和。
机械呼吸机患者因多种原因需要机械通气。如果病人因脑病或大面积中风无法保护气道，这时就需要插管（即经口或鼻行气管内插管），最大限度地减少抽吸可能性。如果患者顽固性低氧血症（低氧饱和度，面罩供氧无效），呼吸机就可以将高浓度的吸入氧输送到肺泡，并通过呼吸机输送的压力打开塌陷的肺泡。如果患者呼吸衰竭并不能达到足够的潮气量，呼吸机就可以按预先设置的潮气量和呼吸率进行输送。在疾病消失前，患者都要使用呼吸机。如要使用呼吸机，医生和呼吸治疗师通常要先进行逐渐减少并“撤离”呼吸机支持的过程，最后才拨掉气管内插管，即拨管。
其他常用装置静脉内给药泵由护理人员用于滴定药物；弗利氏导管和集尿袋帮助监测排尿量；连续压迫装置挤压双下肢，减少深部静脉血栓形成；静脉起搏器刺激患者心脏跳动；透析仪除去液体，纠正电解质和酸碱紊乱；主动脉内气囊泵支持心脏收缩；神经病学监测系统测定颅内压。
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第七单元
A 篇
微创外科的新进展
20世纪初以来, 微创外科已成为外科技术领域里最重要的革命。具有良好的影像重现的微型摄像机促进了微创外科的发展。腹腔镜胆囊切除术是第一个被广泛接受的微创手术，另外几种微创手术现在也得到了确认。还有其它微创手术正在接受验证，但要进一步使用这些技术就得部分依赖新的相关技术的发展。例如，一种虚拟的腹腔镜模拟装置近来被用作三维腹腔镜。本文对微创外科进展的概述，重点在当今日常外科实践中确认的手术情况。
技术领域里的巨变
腹腔镜技术在妇科学得到公认已有多年，但是外科学采用这项技术的步伐却相当缓慢。这主要是因为早期技术的局限性。妇科医生在手术中使用的是用于照明和观察的纯光学望远镜，而且没有助手。由于一只手要握望远镜，就只剩另一只手进行操作。如此一来，整个技术都受到限制。
能拍摄出清晰图像的小型摄像机是微创革命的关键的角色。它使助手看到与医生同样的画面，因此助手就能操作摄像机（使得医生能够用双手做手术）并缩小内脏画面以改进手术质量。腹腔镜胆囊切除术不久就证明了其可行性并迅速成为首选外科技术。腹腔镜胆囊切除术的原理已运用到其它许多腹部和胸部手术。
新进展
·微创外科手术在保持医疗质量的同时，已将对外科手术的专注转向了减少患者不健康状况。
·微创外科技术现在已成为胆囊切除术的常规疗法，而对胃食管回流病、脾切除术及肾上腺切除术来说，尼森胃底折术也是常规疗法。
·利用前哨淋巴结病理切片使分期乳腺癌相关的发病率降至最低。
·外科机器人技术将使微创外科技术发生进一步的革命。
·患者的需求有可能就是未来的发展。
腹腔镜胆囊切除术的重要性在于其引发的文化变革,而不是它取代的手术。在技术方面，人们的关注焦点从外科医生的精湛技术转向了将患者的不健康状态降至最低。1996年发表的一篇关于肾上腺腹腔镜切除术的文章报告，术后住院时间从9.8天减至5.1天。次年，第二组文章报告总住院时间低至2.4天。
腹部微创手术
腹腔镜尼森胃底折术
胃食管回流疾病的药物治疗发展的同时，人们对该病的外科治疗涌现出极大的兴趣。原因有三。首先，尽管有迹象表明长期药物治疗是安全的，但药物昂贵。据估计，英国国民健康保险每年用于胃食管回流病患者所需的H2拮抗药及质子泵抑制剂等药物的费用分别为60,000,000和90,000,000英磅。该病的许多患者都可进行外科治疗。
其次，胃食管回流疾病难以诊断。食管压力测定和pH 监测越来越多地被用来提高诊断准确率。恰当选择病例手术效果更好、长久。
第三，腹腔镜尼森胃底折术在技术上可行，安全并有效，并很少需要开腹。尽管胃底折术对于控制胃食管回流病极为有效，但是，腹腔镜手术的成本低于终生药物治疗究竟是否胜过(不可否认大大减少了)外科手术所带来的不便和不健康状态尚不清楚。这是在阿伯丁大学健康服务研究机构进行的英国胃食管回流病合作试验的目的。
微创技术
已确认的
·腹腔镜胆囊切除术
·诊断性腹腔镜检查
·腹腔镜阑尾切除术
·腹腔镜尼森胃底折术
·腹腔镜（或胸腔镜）海勒肌切开术
·腹腔镜肾上腺切除术
·腹腔镜脾切除术
·胸腔镜交感神经切除术
·腹腔镜直肠固定术
评价中的微创手术
腹腔镜疝修补
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腹腔镜结肠切除术
与活体移植相关的腹腔镜肾切除术
甲状旁腺切除术（由手持伽马探头引导） 腹腔镜十二指肠穿孔修补 前景
前哨淋巴结病理切片 肝切除 胃切除术 腹股沟疝修补
腹股沟疝气很常见，有效的微创技术业也已开展。然而，这类技术并未象腹腔镜胆囊切除术那样得到广泛的采用。首要原因在于微创技术在开放手术革命的鼎盛时期首先得到倡导：采用开放式无张力补片疝修补（Lichtenstein 法）。 Lichtenstein 修补术的复发率要比Shouldice 修补术10 倍，而后者在当时是标准技术。外科学界接纳了这项新技术，而进一步的技术革新则毫不令人惊奇地受到了怀疑。另外几项被拟议采用的技术加重了这种怀疑。腹膜内复盖嵌体筛孔术后期出现的并发症的比率之高是无法令人接受的，因而遭到淘汰----而其它技术既安全又有效。
一个问题是，在患者康复方面（微创手术的一个关键特点）难以体现出更多好处，因为大部分患者都能耐受开放手术。开放手术的长期复发率尚不清楚，但有迹象表明，长期复发率与Lichtenstein 修补术并没有明显不同。然而，微创技术对复发疝和双侧疝患者具有显而易见的技术优势。因为接受微创双侧疝修补的患者只需要3组中线切口的一组(与单侧修补相同)，而接受开放式疝修补的患者则需要切开双侧腹股沟；另一原因是腹腔镜技术使医生能对复发疝患者中进行无疤痕手术。 腹腔镜结肠切除术
腹腔镜结肠切除术在技术上要求很高，而大多数外科医生又不愿花费时间去掌握这项技术。然而，那些已获取足够专门技术的研究中心报告，在患者的舒适度、残障度以及住院天数和费用等方面微创手术已表现出多种好处。早期报告手术切口处有复发情况后，公众则将关注的重心放在腹腔镜手术治疗癌症的安全性方面。虽然实验结果似乎否定了某些腹腔镜有增加上述损害的危险，但是这种损害的危险还是存在。各有侧重的前瞻性随机性试验在英国和美国正处于进行
之中。如果试验结果是有利的，消费者就有可能要求采用这种手术。但培训大批外科微创医生对外科界将是一个挑战。 手助外科技术
手助外科技术的发展已从腹腔镜结肠手术方面的努力成果中获取了推动力。外科医生的手通过一个小切口直接进入腹膜腔，用一种专用筒套来维持气腹。这一操作法使医生对体内器官直接进行触诊，并有助于结肠收缩和蠕动。手经过切口也可切除样本，或者将结肠末端拉到体表以进行体外接合。这样的操作常称为腹腔镜下手术，因为手术的主要部分在体外进行，而腹腔镜检查使移动和切除所需的创面缩至最小。
腹腔镜脾切除术
腹腔镜脾切除术是摘除正尺寸的首选操作。对脾大采用腹腔镜技术仍有争议，主要因为对脾的操作具有难度及随之出现的出血危险。新的腹腔镜设备，如超声剥离器和无损伤抓取器，可使微创手术适用于更多患者。手助外科技术在脾切除术方面受到一致好评。 腹腔镜肾上腺切除术
腹腔镜肾上腺切除术1992年首次报导，现在用于大多数肾上腺异常患者。关于嗜铬细胞瘤患者使用这一方法尚有保留意见，尽管有若干文章作者已表明它的安全性。被膜上提破裂的恶性病被视为禁忌症,如主动脉侧淋巴结病就属此列。已采用过种种不同方法，但多数人倾向在外侧经腹膜进路。
前哨淋巴结病理切片
乳腺外科引进前哨淋巴结病理切片技术在限制对腋窝阳性淋巴结患者做乳腺全切除的需要方面有巨大潜力。开放手术连同染色剂与放射性同位素示踪剂被用来确认乳腺某个部位第一个需要引流的腋窝淋巴结。然后该“前哨淋巴结”被摘除并送检以查是否转移----同乳腺全切除比较起来，前哨淋巴结有更好的预测值。这项技术之所以被认为是一种微创技术，是因为主要终末点（腋窝淋巴结状态的划定）通过一个小切口来确定，而患者的不健康状态降至最低。
微创技术也适合于在腋窝部位做的手术，初步成果令人鼓舞。因此，对于原发肿瘤适合于乳房保留技术的患者来说， 疾病的诊断，分期及治疗也许在门诊就完全能够由微创技术来实施。微创技术还同样适用于恶性黑素瘤的治疗，而且对其它情况也潜力巨大。
第八单元
A 篇
广泛耐药型结核------对全球公共卫生的启示
马里奥C. 拉维格里龙, 医学博士和伊恩M. 史密斯,医学硕士和化学硕士
2005年初，南非纳塔尔省一所偏远医院的医生们正关注着肺结核病合并感染艾滋病病毒（HIV）的患者高比率的快速死亡。一项研究表明这些患者不仅是多重抗药型(MDR)结核，而且也是广泛耐药型（XDR）结核。广泛耐药型结核是由一种结核菌株引起的。这种结核菌株不仅对异烟肼和利福霉素(抗MDR肺结核药)以及任何一种氟喹诺酮类药物有耐药性而且对下列三种注射药物：卷曲霉素、卡那霉素、氨基羟丁基卡那霉素A也有耐受性。在53名广泛耐药型结核病人中，55%的病人称从未接受过治疗（表明他们是感染了原发性结核杆菌的广泛耐药性菌株）；三分之二的人最近住院治疗；在接受检查的44人中全部都是HIV阳性。除1人外，所有患者均死于结核。从第一次采集唾液标本起，中位存活时间只有16天。基因定型分析表明，46位被隔离检查的病人中85%属于结核病菌中的纳塔尔属，该菌株在该省已经发现十年了。
这些令人震惊的发现在2006年8月在多伦多召开的国际艾滋病协会会议上引起了极大关注。但这并不是广泛耐药型结核第一次被发现。疾病控制预防中心和世界卫生组织2006年3月份的一项报告就记录了广泛耐药型结核至少在17个国家出现。虽然不具有代表性，但数据显示10%的多重抗药型结核隔离种群实际上是广泛耐药型结核。来自于美国、朝鲜和拉脱维亚更具代表性的数据表明，分别有4%, 15% 和19%的多重抗药型结核属于广泛耐药性菌株。
2006年秋，国际专家就广泛抗药型结核实验室病例的定义、可疑性广泛耐药型结核临床控制的行动框架、国家肺结核控制项目的含义、卫生保健工作者的保护、监督以及倡导、信息交流和社会动员达成了共识。
广泛耐药型结核的全球性威胁对公共卫生领域有重大的意义。一方面，正是它的存在反映了结核病控制的薄弱。结核病控制应使抗药性出现降至最少。控制结核的关键是：尽早做出准确的诊断，及时正确地治疗。帮助、监督患者确保按时定期用药。不恰当的药物疗法产生抗药性菌株，然后，增大。进一步的治疗错误重复这种循环，产生对其他药物有抗药性的菌种，直到多重抗药型结核形成。
广泛耐药型结核的形成也一样—服用一线药物无效的病人不正确地使用二线药物。病人传染给接触密切的人。这些人就获得了初期的广泛耐药型结核。可能多种不当导致了广泛耐药型疾病在南非的发展。
因此，迫切需要能够中断这种恶性循环的办法。最基本的要求是从大力加强实验室能力开始，建立一套有效的疾病控制基础设施。肺结核控制的基础是基于唾液涂片显微镜的诊断和快速唾液培养方法以及随后对病人给予适当的支持和严格的治疗监督直至痊愈。要最大限度地使病人服从治疗，以防抗药性的出现。
然而，一旦广泛耐药型结核蔓延，预防是不够的。为保证迅速诊断，治疗适当，切断传播途径，立即进行药物敏感性试验是必要的。这种治疗需要使用二线药物。它们比一线药品更贵，毒性更强，效能更弱。二线治疗必须在严格的控制和监督下持续18个月，而且病人必须接受咨询服务和医疗支持，因为抗药性的进一步发展将使他们几乎无法治疗。新的抗结核药物在至少几年内不可能问世。
广泛耐药型结核对HIV阳性病人的治疗和HIV的控制也有重要的启示，因为HIV的高度流行预示肺结核防御极端薄弱。当这两种疾病会聚在一起时，必须启动可能的公共卫生措施先从短程化疗DOTS开始，这是在对炎症病例诊断和治疗基础上，对结核控制干预和HIV阳性艾滋病预防与治疗的主要配套干预措施。抗逆转录病毒药物通过修复病人的免疫活性使病人免受肺结核的侵袭。肺结核普查和化学预防对HIV阳性的病人是必要的，正如抗逆转录病毒治疗和甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲氧嗪的使用对肺结核病人是必要的一样。而且，医院的传染控制措施必须加强，以阻止疾病在住院病人和医护工作者中传播。
广泛耐药型结核的发展暴露出基本医疗诊断服务的薄弱。咳嗽病人常常到最近的诊所就诊，如果他们得了肺结核而没有及时诊断并治疗，他们就会传播这种疾病。此外，如果隔离的肺结核病人一开始就没进行药物敏感检测，抗药性检测出来时可能为时已晚，导致无法治愈。这些干预手段要求有坚实的初级保健能力和对医护工作者在鉴定肺结核可疑性病例、诊断、监控治疗和为病人提供咨询服务方面进行培训。训练有素的实验室技术人员对确保正确的诊断也是极为重要的。
此外，控制广泛耐药型结核需要监督系统。目前大多数关于抗药性的信息来自于调查，因为常规的药物敏感性检测一直是富裕国家的特权。这一状况在广泛耐药型结核侵袭的地区必须得到改变。对信息作出反应并追踪反应是必需的，而且只有计算机化的信息系统才能使信息在国内外迅速交换。2007年7月生效的2005年国际卫生条例提供了这样一个框架，这个框架确定了国际卫生组织和各国政府在识别公共卫生紧急情况并对此做出反应以及共享有关信息方面的作用。有效地执行这些条例需要更加有效的国家监督和反应系统——因而才有资源的灵活性。
广泛耐药型结核暴露出结核病控制新手段的缺乏。虽然目前的诊断检测技术和药物如果应用得力的话，能控制肺结核，但缺少快而容易操作的检测技术反映了对这个问题的重要性缺乏意识。理想的做法是，如果怀疑患肺结核，就应就
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地诊断并应尽快了解药物过敏史以便治疗。在大多数国家，因为基本医疗不足和缺少足够的实验室和简便快速检测药品敏感性的工具，这种要求还做不到。要改变这种缺憾，政府和国际援助伙伴必须投资建设一定的医疗和实验室设施，而且必须刻不容缓地加强对更新的诊断学的研究。
同样，缺乏抗结核新药品使广泛耐药型结核的治疗具有挑战性。新的治疗方法几年内可能不会出现——因此必须确保只有在正确的监督下才能使用二线药品，以保证目前药品的有效性。有效的疫苗接种可能是预防肺结核和解决耐药性的最好途径，但短期还无法实现。我们必须在维持现有办法的疗效的同时投资研究和开发更好的办法。
所有的证据表明广泛耐药型结核反映出对世界卫生组织阻止肺结核策略所推荐的措施执行不力。这一策略强调推广高质量的DOTS项目，对HIV合并肺结核及抗药性加以重视，加强医疗系统和基本医疗服务，鼓励所有的医务人员遵循良好的职业道德，使患者和社区居民增进健康，促进和提升该领域的研究。这些措施从根本上要求政治上的承诺和决心，因为在许多国家，健康还不是头等大事。但是，现在高耐药性菌种的出现使我们有理由把对肺结核的控制和研究放在首位。如果没有及时的投资来应对我们所面临的挑战，这些高耐药性菌种不可能消失。
第九单元
A 篇
人甲型禽流感（H5N1）感染
在亚洲，一场史无前例的高致病性动物流行病甲型禽流感（H5N1）病毒跨越物种屏障，造成许多人死亡，并构成越来越严峻的大流行威胁。
发病率
虽然2004年和2005年的禽流感流行只引起极少数人发病，但东南亚地区人甲型流感（H5N1）与甲型禽流感（H5N1）却大规模平行暴发，越南发生的病例最多，特别是正在发生的第三次流行高潮，最近，印度尼西亚报告了第1例人死亡病例。人感染的发生率尚未确定，迫切需要进行血清流行率的研究。甲型禽流感（H5N1）感染地理分布区域不断扩大，最近在哈萨克斯坦、蒙古和俄罗斯的暴发表明越来越多的人群处于禽流感的危险之中。
传播
人流感的传播方式包括吸入传染性飞沫和飞沫核，包括直接接触和有可能通过（污染物）间接接触，将病毒自我接种到上呼吸道或结膜的黏膜上。不同传播途径的相对传播效率尚未确定。对于人甲型流感（H5N1）感染，目前证据符合禽－人传播，可能存在环境－人传播，还有少数未得到证据支持的人－人传播。
动物对人
1997年，发病前一周内接触活家禽与人的发病相关，而食用或烹制家禽产品或与甲型禽流感（H5N1）患者接触没有明显的相关危险因素。接触病禽与屠宰禽类与甲型流感（H5N1）血清阳性相关。但大多数患者都有家禽直接接触史，尽管那些参加大规模宰杀家禽者并没被感染。加工处理病禽；触摸斗鸡；玩弄家禽，尤其是无症状但已感染的鸭；进食鸭血或可能未煮熟的家禽都有危险因素。在泰国动物园已经观察到，由于给老虎和豹喂食感染的生鸡，发生了对猫科动物的传播，有人在实验条件下观察到对家猫的传播。已有人发现在实验室条件下猫科动物之间的传播。一些感染可能始于咽部或胃肠道接种病毒。
人对人
H5N1甲型流感人对人之间的传播已被几个家庭和一例明显的子—母关系传播所证实。这种传播与没有采用防范措施的密切接触有关，至今尚未发现由小颗粒气溶胶所致人际传播的病例。1997年，没有明确发生由社交接触造成的人际传播，对有接触史的医务人员的血清学研究提示传播是无效的。越南和泰国的血清调查中未发现接触中的无症状感染证据。最近，在越南北部地区采用逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）对患者的接触者进行密切监测，发现了轻症病例，较多老年人感染病例，家族聚集发病的病例数增加和发病持续时间延长，这些发现提示当地的病毒株可能已经适应人类。但是，尚需要流行病学和病毒学研究来证实这些结果。迄今为止，医务人员的医院内传播危险较低，即使在未使用适当的隔离措施情况下也如此。但是，越南报告了1例护士在接触了感染患者后发生严重疾病的情况。
环境对人
如果有甲型禽流感病毒（H5N1）在环境中存在，理论上可能存在多种其它传播模式。游泳时喝了被污染的水，在接触时发生鼻内或结膜的直接病毒接种都是其它潜在的传播模式，这些情况同手被具有传染性的污染物所污染随后发生自我病毒接种一样。广泛使用未经处理的家禽粪便作肥料是另一种可能的危险因素。
临床特征
人甲型流感（H5N1）的临床表现基于对住院患者的描述。轻度病例、亚临床感染和非典型表现（例如脑病和胃肠炎）的发生率都未确定，但病例报告表明，上述每种情况都存在。大多数患者原先都是健康的幼儿或成人。
潜伏期
甲型禽流感（H5N1）的潜伏期可能长于其它已知类型的人流感。1997年，大多数病例发生于有接触史2~4天后；最近的报告表明潜伏期相似，但最长可达8天。家族内病例间隔通常为2~5天，但上限可到8~17天，这种情况可能是由于有尚未被认识到的接触感染动物或环境传染源（环节）所致。
初始症状
大多数患者的最初症状为高烧（通常体温>38℃）和有下呼吸道症状的流感表现。上呼吸道症状只是有时存在。与由甲型禽流感（H7）病毒所致感染的患者不同，甲型禽流
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感（H5N1）患者极少有结膜炎。有些患者在疾病早期出现腹泻、呕吐、腹痛、胸膜痛、鼻出血和牙龈出血。没有血液或炎性改变的水样便似乎比人病毒所致流感更常见，并可能早于呼吸道表现1周时间。一份报告报道了2例表现为脑病和腹泻而没有明显呼吸道症状的患者。
临床病程
下呼吸道表现多见于疾病早期，在就诊时通常可以发现。系列观察发现，患者于发病后中位时间5天中（范围1-16天）发生呼吸困难。呼吸窘迫、呼吸急促和吸气湿罗音是常见表现。痰量不等，有时带血。几乎所有患者都有明显的肺炎临床表现，放射学改变呈弥漫性、多灶性或斑片状浸润，间质浸润，节段性或叶性实变伴支气管空气征。在一项研究中，放射学异常出现时间是发热后中位时间7天（范围是3-17天）。在越南胡志明市，累及至少2个肺区的多灶性实变是患者入院时最常见的异常。胸腔积液不常见。有限的微生物学数据提示，这一过程是一种原发性病毒性肺炎，住院时通常没有细菌叠加感染。
呼吸衰竭的病程与弥漫性、双侧性、毛玻璃样渗出及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现相关。在泰国，从发病到ARDS的中位时间是6 天（范围4~13天）。多脏器衰竭伴肾功能不全体征和有时发生心脏受损（包括心脏扩张和室上性心动过速性心律失常）的病例很常见。其它并发症包括呼吸机相关肺炎、肺出血、气胸、全血细胞减少、Reye综合征和没有菌血症证据的脓毒症综合征。
死亡率
虽然总死亡率可能很低，但住院患者的死亡率很高。1997年，大多数死亡患者年龄都在13岁以上，与此相反，最近发生的甲型禽流感（H5N1）感染在婴幼儿中有很高的死亡率。在泰国年龄小于15岁的患者中，病死率为89％。死亡时间平均为发病后9天或10天（范围6-30天），大多数患者死于进行性呼吸衰竭。
实验室检查结果
常见的实验室检查结果是：白细胞减少，尤其是淋巴细胞减少；轻中度血小板减少；转氨酶水平轻度或中度升高。患者还发生可能与皮质类固醇使用相关的明显高血糖，有的患者肌酐水平升高。在泰国，死亡危险的升高与入院时白细胞、血小板以及特别是淋巴细胞计数减少相关。
病毒学诊断
分别用病毒分离和检测H5特异RNA或两者同时使用，可在患者死亡前证实甲型流感（H5N1）诊断。与人甲型流感不同，甲型禽流感（H5N1）感染咽部病毒检出率和病毒RNA水平均高于鼻部标本。在越南，从发病到咽拭子标本检出病毒RNA的间隔范围是2-15天（中位数是5.5天），发病后4~8天的咽拭子病毒负荷量，甲型禽流感（H5N1）患者高于甲型（H3N2）流感或甲型（H1N1）流感患者至少10倍。香港早期研究也发现，鼻咽标本的病毒负荷低。在检测甲型流感（H5N1）感染方面，商品化的快速抗原检测方法不如RT-PCR检测敏感。在泰国，在发病后4-18天甲型流感（H5N1）培养物阳性的11例患者中，只有4例（36％）的快速抗原检测结果阳性。
处理
大多数甲型禽流感（H5N1）住院患者在入院后48小时内需要机械通气，加强多脏器功能衰竭监护，有时还需要加强低血压监护。在大多数患者中，除了采用广谱抗生素进行常规治疗外，还要采用抗病毒药物（联合或不联合使用皮质类固醇）进行治疗。虽然这些治疗效果尚未得到严格评估。虽然早期使用抗病毒药物似乎有益。在病程的后期实施这些干预措施并没使总死亡率明显下降。在患者使用奥司他韦后2天或3天内培养出病毒便消失了。但在死亡的患者中，尽管早期服用过奥司他韦治疗，临床病情仍有发展，咽部病毒负荷无不下降。
第十单元
A 篇
糖尿病研究展望
临床及研究进展
糖尿病指以血糖升高为主要特征的若干病症。其最常见的两种类型称为I 型糖尿病和II 型糖尿病。虽然有关研究已经极大地提高了我们对I 型及II 型糖尿病的认识，但仍然有许多工作要做。
血糖水平升高被证明是糖尿病长期并发症的一个直接原因，这是已经取得的一个重大成就。糖尿病控制和并发症试验（DCCT）以及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均表明，尽可能地把血糖水平控制到接近正常可防止和延缓糖尿病视网膜病变、肾病、神经性病变以及大血管疾病的发展。每当血糖水平尽可能控制至正常标准就减少并发症发生这个事实已经成为临床和研究工作的工作重点，并据此来解释致病机制、设计新的治疗方法。这一见解恰好与家庭检测血糖系统的发展相吻合，使全天检测血糖成为可能，也与新的胰岛素制剂、胰岛素输送装置（比如胰岛素泵）以及口服抗糖尿病药物的出现相吻合。
I型糖尿病占糖尿病总数的5%到10%，多发生于儿童和青少年，以前称为胰岛素依赖型糖尿病或青少年发病型糖尿病。该病是由于分泌胰岛素的胰岛β细胞的自身免疫破坏所引起的。这是一个隐匿的破坏过程，可持续多年并最终导致胰岛素分泌衰竭。这一自身免疫过程是由遗传和环境因素引起的，而且多个基因都与发病机制有关。在临床阶段之前，各种对抗β细胞抗原的自身免疫抗体成为糖尿病前期标志物，使早期检测并采取可能的预防措施成为可能。I型糖尿病患者需要胰岛素疗法维持生命，但血糖仍难以控制，大多数患者最终出现极其严重的并发症。目前需要的是改进I型糖尿病的治疗方法，直到能有效阻止其发展。
现在需要既切实可行又能应用于所有I型糖尿病患者的严格控制血糖的新方法，包括胰岛素的输注方法、更好的胰岛素构型以及实用而又负担得起、无创的自我检测血糖的
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方法，该检测方法应能与患者特异性的胰岛素治疗方案配套。糖尿病的治愈将需要永久地替更损失的β细胞功能，这就涉及胰岛细胞移植、β细胞再生和永久的胰岛素分泌细胞系的形成。要达到预防疾病发生这一最终目标，需要多学科极大努力，识别出容易引起I型糖尿病的易感基因，以及诱发该病且相互作用的环境因素，还要对自身免疫破坏过程中细胞和分子水平方面的原因有透彻的了解。
II型糖尿病占了糖尿病患者总数的90%-95%，其发病率在不断增加，尤其是在少数民族人当中。II型糖尿病是异源性的、多基因疾病，其致病基因已在该病选定的亚型中得到确认。有多个糖尿病基因存在，每个患者可能不只与一个基因有关。一些已知的环境因素有肥胖、久坐的生活方式和衰老。肥胖可能是II型糖尿病增多的主要环境因素。一些容易引起肥胖的激素、基因和环境因素已经被证实。
在绝大多数II型糖尿病患者中，胰岛素抵抗是一个特征性的代谢缺陷。这种缺陷在发生高血糖之前多年的糖尿病前期就能表现出来。作为胰岛素抵抗的结果，β细胞产生大量胰岛素。如果充足，代偿的高胰岛素血症能把血糖水平维持在正常范围。在那些注定发展为糖尿病的个体中，β细胞功能最终下降，出现胰岛素相对不足。因此，胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭共同导致了代偿机能减退的高血糖糖尿病状态。
胰岛素作用级联的许多分子步骤已经确认，β细胞胰岛素分泌途径的多个成分已经阐明。研究人员开始了解II型糖尿病易感性的复杂异源的遗传决定因素。对基因变异、基因表达图谱以及遗传与环境诱发因素相互作用的认识必须得到加强。这将为药理学干预提供新的目标。
目前的问题
有关糖尿病的基础生物学、流行病学和治疗已有相当多的了解，而且还有一些非同寻常的机会去了解、治疗、治愈和预防糖尿病。伴随着这些机会而来的是源源不断的挑战和障碍。糖尿病研究工作小组已经确认了若干研究领域，这些领域是为完成此研究目标，在科学基础设施方面必须取得重大进步和变化所提供的唯一机会。
识别I型和II型糖尿病遗传成分是该研究领域唯一最重要的任务，因为对糖尿病等位基因的阐明将影响对该病发病机制的理解以及在并发症、治疗、治愈和预防方面的努力。
新知识和新技术要应用于糖尿病研究，为达到此目标需要有严谨的、多学科的、有资金保障的多方面努力。对科学家个人资助的增加是这种努力的基石。但是科学设施的新的改善也同等重要。
因为I型糖尿病是一种自身免疫性疾病，所以对该过程的机制应彻底了解。还需要更多的努力去确认环境诱发因素以及这此因素与遗传易感性的相互作用。免疫破坏过程的基础细胞生物学问题必须解决，特异性的β细胞自身抗原必须确认，而这一切都有望促进副作用相对较小的高度特异性免疫抑制药物的开发。
胰岛素抵抗和胰岛素分泌损害是II型糖尿病关键的代谢缺陷，有必要付出更多的努力来仔细分析和研究参与胰岛素信号传导、胰岛素分泌和β细胞生长发育的分子结构，这一研究加上对糖尿病基因的确认，将为II型糖尿病胰岛素分泌通路上的特异性缺陷提供一种机理上的认识，这将导致针对限定的分子目标更明确、更有效的药物的开发。
加倍努力去了解导致肥胖的遗传和行为致因也很重要。在美国，过度肥胖是一个普遍存在而且日益严重的问题，并导致了II型糖尿病发病率的升高和增加。对肥胖基本机制的彻底了解将促进预防和治疗新方法的开发。
重大研究进展预测
如果糖尿病研究广阔战线的积极努力伴有，研究领域投资有特别幸运的增加，未来就的确充满希望。在未来25年里取得的重大成就可能将改变糖尿病预防、治疗和治愈的现状。
对I型糖尿病患者来说，胰岛细胞移植手术将在很大程度上得到完善，从而或者不再需要免疫抑制，或者使用产生最小副作用的高效特异的免疫抑制剂。然而，刚刚分离的新鲜人胰岛供源将不能满足所有I型患者的需求。替代β细胞的补充来源可取自异种移植，或者是转基因动物，或者创造一个相对取之不尽、用之不竭的功能性胰岛素分泌β细胞系。该细胞系将通过从前身细胞膨胀繁衍大量β细胞或通过基因工程永生β细胞来形成。
I型糖尿病易感基因的识别使鉴别注定要患糖尿病的人成为可能。加上对引起自身免疫β细胞破坏基本免疫机制的阐明以及为阻断这一过程而进行的特异性靶治疗的发展，I 型糖尿病的预防将成为现实。
II型糖尿病易感基因和环境因素引起易感性的机理将得到确认。有了这种遗传信息，确认II型糖尿病中造成胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损的细胞缺陷将带来新药的开发。新的药物将对明确的分子目标有特效并且相对摆脱了不必要的副反应，这应包括预防和治疗肥胖的新方法。一旦确定糖尿病易感基因，对易感糖尿病人群的基因分型就是顺理成章的事了。新的药物治疗的出现和对糖尿病易感性的预测能力将为早期干预提供坚实的基础，并将在易感个体中预防II型糖尿病。如果一种适当的卫生保健服务系统可以向所有糖尿病患者推广这些新的治疗模式，那么控制和预防糖尿病将成为现实。
治疗糖尿病并发症最可靠的方法是通过控制已确诊的糖尿病患者的血糖来预防，而更可取的方法就是预防糖尿病。未来25年中迈向这些目标的关键在于加强糖尿病微血管和大血管并发症的治疗和预防。因为在与糖尿病相关的发病率和死亡率中，这些并发症占了极大比例。
如果有充足的人力资源（财力和人力）应用于糖尿病这一领域，所有这些预测都是完全可以实现的。在适当的努力
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下，未来几代人可望从糖尿病的苦痛中解脱出来。
第十一单元
A 篇
剖腹产的利弊权衡
1937年，一篇刊登在新英格兰医学杂志上介绍波斯顿市医院10年来新生儿出生情况的文章披露，剖腹产的总比率约为3%。而近来发布的关于2005年剖腹产情况的资料介绍，当前剖腹产的比率要比那时高出不止十倍，已增长了30%以上。的确，20世纪产科护理方面发生了诸多变化——大量产妇由家中分娩移至医院分娩，麻醉术应用日益增多，体外受精技术问世——但是，其中没有任何事情能比剖腹产比例的难以抑制的上升能引起人们的更多关注和争论，或对分娩过程产生更大的影响了。
当然，同样在这段时期，孕产妇和新生儿的患病率和死亡率也发生了同样的重大变化。1937年，6%的初产妇在剖腹产术后死亡，而由于现代的抗生素、麻醉技术、血库和重症监护的出现，剖腹产死亡率几乎已经降低到了当时的1/1000。当然，在早些年代，人们在决定是否施行剖腹产时总是会笼罩在分娩死亡的恐惧中，对自然分娩时出现母婴并发症的风险，比现在更能接受。现在由于伴随剖腹产的危险性减小，医生和患者更愿意选择剖腹产，即使剖腹产益处很少（如：为了防止不良后果和副作用出现而需要进行治疗的人数增多）。20世纪后半叶，在围产期监护方面出现了很多其它变化，包括胎儿显像技术（超声波）的发展，分娩前和分娩过程中胎儿心率的监测，新生儿重症监护室有了进展，新生儿学也发展成为一门独立的学科。随着我们能更多的了解和干预胎儿和新生儿，更多的妊娠被鉴定为剖腹产手术指征。
剖腹产数目的增多引起了与论界的批评，他们指责产科医生为了自己的利益或方便，过快地放弃了可能能够成功实施的阴道分娩。但是，一个更加客观公正的分析显示，这种趋势是普遍的，跨越了国家和民族的分界，并提出，这样的趋势归根结底和多个因素有关，包括孕妇和妊娠情况发生变化，选择和建议分娩方式方面的变化，还有孕妇和手术者对风险程度的预期和评估的变化。
确实，21世纪的孕妇和她们的妊娠情况与过去时代的人不同。现在产妇的体重比过去的有所增加（一个持续21年的研究显示，肥胖的发生率上升一倍）,产妇年龄也在上升（自1970年以来，初产妇的平均年龄上升了3.8岁，1990年以来，35-39，40-44岁的产妇人数分别增加了43％和62％）。此外，早产儿和低体重儿的数目也增加了，部分原因是多胎妊娠的人数增加（2001年121,246人，1980年68,339人）。其中很多是采用辅助生育的技术怀孕的，很多高龄产妇需要这项技术。所有这些变化都导致剖腹产风险的增加。
建立在结果数据资料基础上的循证医学对妊娠期监护的临床实践的发展和变化的影响越来越大。胎儿臀位不再被推荐经阴道分娩，因为人们认为3％的新生儿发病率过高，这样，经阴道臀位分娩的方法就被放弃了。有些研究者仔细和反复研究了前次剖腹产后的再次分娩情况，得出了这样的结论：再次选择剖腹产被认为是最安全的，这是因为主要并发症（包括子宫破裂）和围产期疾病（包括缺氧缺血性脑部疾病）的发生率较低。在那些已做过剖腹产的孕妇中，很少有人在再次妊娠时选择经阴道分娩。此外，更好的资料显示，与阴道分娩中应用产钳或胎头吸引器相关的并发症（新生儿产伤和母亲会阴部损伤以及尿失禁）的发生率增加，使得经阴道手术分娩的病例数量减少（从1994年的9.5%减到2003年的5.6％），与之相反，剖腹产数目有所增加；由于产科医生做阴道分娩手术越来越少，他们对这种方式的分娩也就不习惯，自然分娩方式持续减少就在情理之中了。最终，引产所占的比率由1990年的9.5％上升到2003的20.6％。有些引产是胎儿产前监护应用的增加，检测到存在或可能存在的风险所致。为了方便，还可以制定引产计划——例如，计划可使父母安排好工作和婴儿的护理事项，或使手术者能在孕妇要分娩时及时赶到。大多研究表明引产和剖腹产的增加相关。
量化接生人员的行为比量化孕妇和分娩实施情况的变化更困难。目前很多产科医生都认为他们是在冒着出现医疗事故的危险中接生。美国产科医生在整个职业生涯中平均面临三次法律诉讼。至少有一项研究发现，医疗事故保险费，对医生和医院的索赔以及医生感觉会有被起诉的危险性都与剖腹产的可能性呈正相关。许多有关人士为通过引证对法律责任的关注，剖腹产率的增高辩护，确实，法律诉讼常指控医生未能及时实施剖腹产。
能制衡推动剖腹产率上升影响的是剖腹产本身面临的危险和后果。除了直接的手术风险——包括感染、需要输血、对骨盆器官的损伤和术后疼痛——之外，对剖腹产的特别反对意见还缘于对母亲未来生殖健康的担忧，因为她以后的妊娠情况会与流产、异位妊娠、前置胎盘和植入性胎盘的危险性升高相关。这些危险因素都是实际存在的，也都有详细记载，但是在做决定时，孕妇和医生常常只考虑当前的妊娠情况，尤其是在未来的生殖计划尚未确定的情况下。
更主要的是，对于剖腹产率升高持批评意见的人士来说，很多剖腹产，对于有效改善母亲和新生儿的健康是不必要的。很多剖腹产头一眼看就是不需要的。比如，在未患妊娠糖尿病但其胎儿经超声检查体重超过4500克（10磅）的孕妇中，大概每做3695例剖腹产，才能避免一例永久性臂神经丛拉伤。这一数据既反映出人们对胎儿体重估计不准，也反映出多数较大的胎儿可以经阴道分娩而不受伤害。另举一例，仅有3%经阴道分娩的臀先露的婴儿可能会遭受损伤。而大多数因胎心监护记录情况“不确定”而经剖腹产
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