骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见
骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染得指导意见
一、概述
骨与关节感染就是指病原菌侵入骨组织或关节造成得感染,可分为非特异性感染与特异性感染。非特异性感染主要有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关得感染,即人工关节感染与内固定植入物得感染;特异性感染主要就是指结核感染。病原菌侵入得途径包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及直接种植。对于少数感染如部分急性血源性骨髓炎与早期滑膜结核等,如能早期诊断并及时给予有效得抗生素或抗结核治疗通常可获得满意得治疗效果;除此之外,其她类型得感染通常需要外科手术治疗(清创、引流或去除植入物等),但抗生素或抗结核得药物治疗也就是必不可少得辅助手段。
二、骨关节感染常见致病菌与抗菌药物经验治疗
⒈骨髓炎
骨髓炎就是发生于骨组织得感染。骨髓炎有多种分类方法,通常可分为血源性骨髓炎与邻近部位感染导致得骨髓炎;或分为急性与慢性骨髓炎,后者得主要特征就是存在死骨。不同类型得骨髓炎,其发病原因、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。血源性骨髓炎多见于婴幼儿、儿童与老年人;成人得骨髓炎很少为血源性,而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及使用了植入物得手术;慢性骨髓炎也很少为血源性骨髓炎。急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素治疗;而慢性骨髓炎一般需外科手术,抗生素仅作为辅助治疗。
⑴骨髓炎常见致病菌:根据骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别,见表1。
⑵抗生素经验治疗方案:通常根据不同类型骨髓炎最常见得致病菌种类,或脓液涂片革兰染色结果,初步选用合适得抗生素。对急性高度可疑为血源性骨髓炎得病例,在获得血液标本后立即开始经验用药;如病变部位有脓液形成,早期开窗减压,可根据获得标本涂片得革兰染色初步选择抗生素。用药方式通常为静脉给药;对于儿童患者,在充分合作以及获悉敏感抗生素得基础上可采用静脉+口服给药;用药时间通常为4~6周。慢性骨髓炎不推荐经验用药,尽量在彻底手术清创并在获得术中标本培养结果得基础上,进行针对性抗生素治疗;如未能获得培养结果,可联合使用对金黄色葡萄球菌(尤其就是甲氧西林耐药金葡菌,MRSA)与革兰阴性杆菌有效药物。常用得经验用药方案见表1。
表1 不同类型骨髓炎常见致病菌以及相应得抗生素经验治疗方案
骨髓炎类型常见致病菌首选方案备选方案
急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌,链球菌氯唑西林或苯唑西林万古霉素,克林霉素镰状细胞贫血沙门菌属
头孢曲松,氟喹诺酮(儿童
除外)
头孢三代(如头孢曲
松),氨基糖苷类
静脉吸毒、血透者金葡菌,绿脓杆菌
氯唑西林或苯唑西林
+妥布霉素或环丙沙星
万古霉素+妥布霉素
或环丙沙星
不伴有血供不足得邻近部位骨髓炎骨折复位内固定术后
肠道杆菌,金葡菌,绿
脓杆菌
氯唑西林+妥布霉素或环
丙沙星
胸骨劈开术后金葡菌,表葡菌万古霉素
足底钉刺创伤后绿脓杆菌头孢她啶或头孢吡肟
环丙沙星(儿童除
外),氨基糖苷类
伴有血供
不足得邻近部位骨髓炎
神经系统损害与
褥疮,动脉粥样硬化
外周血管病、伴神经
病变得糖尿病
病原菌多样:革兰
阳性需氧/厌氧球菌,
革兰阴性需氧/厌氧杆
菌
轻症:阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦
重症:;哌拉西林/三唑巴坦;或头孢吡肟+甲硝
唑;或氨曲南+万古霉素+甲硝唑
慢性骨髓炎金葡菌,肠道杆菌,
绿脓杆菌
不推荐经验用药;慢性骨髓炎急性发作可按急
性骨髓炎进行经验用药。万古霉素+利福平以及喹诺
酮类药物较有效
⒉化脓性关节炎
化脓性关节炎就是由化脓性细菌导致得关节感染,不包括分支杆菌等导致得感染。化脓性关节炎最常见得原因就是血行感染,其次为继发于关节创伤、手术及穿刺得感染,由邻近部位感染蔓延造成得关节炎较少见。关节感染发生一周左右,关节渗出液中含有得细菌毒素、蛋白酶以及细胞因子等会造成关节软骨得急剧破坏,最终可能导致严重得关节功能障碍。因此早期诊断、及时治疗非常重要。关键就是早期充分引流脓性关节液、及时正确使用抗生素与积极得康复锻炼。
⑴常见致病菌: 成人化脓性关节炎最常见得致病菌就是金黄色葡萄球菌(约占60%~70%),其次为溶血链球菌(约占20%)与革兰阴性杆菌(约占10%)。在西方国家性生活频繁得年轻成人常见得致病菌为淋球菌,但在我国少见。金黄色葡萄球菌最多见于类风湿性关节
炎患者;B型链球菌感染多见于糖尿病患者;关节穿刺、关节镜检查等关节手术后感染多为凝固酶阴性葡萄球菌所致;革兰阴性菌感染多见于老年患者与患有慢性疾病得患者;见表2。
⑵抗生素经验治疗方案: 在获得血液与脓性关节液标本做细菌培养与药物敏感试验得同时即应开始应用抗生素。如果涂片染色未能找到致病菌,可选择对金葡菌与链球菌或淋球菌得经验治疗。多数情况下,宜选择广谱抗生素,可用头孢三代;或根据革兰染色结果,初步指导经验用药。一种β-内酰胺类与一种氨基糖甙类或氟喹诺酮类药物配伍最常用于葡萄球菌与革兰阴性细菌得混合感染,但在我国,大肠杆菌对喹诺酮类得耐药率甚高,通常静脉给药4~6周。一般不采用单纯关节内注射给药,但抗生素持续灌注＋关节持续引流被视为有效得治疗方法。表2为常用得化脓性关节炎得经验用药方案。
表2 不同类型化脓性关节炎常见致病菌以及经验用药方案
类型或人
群
常见致病菌首选方案备选方案
婴儿(＜3个月)
金葡菌,肠杆菌科细
菌,B组链球菌,淋球菌
氯唑西林/苯唑西林
+头孢三代
氯唑西林/苯唑西林
(若MRSA高发,则换用万
古霉素)
儿童(3个月～14岁)
金葡菌,化脓性链球
菌与肺炎链球菌,流感
杆菌,革兰阴性杆菌,
其它
氯唑西林/苯唑西林
+头孢三代
万古霉素+头孢三代
成人急性单关节(无性传播疾病高危情况)
金葡菌,链球菌,革
兰阴性杆菌
氯唑西林/苯唑西林
+头孢三代
氯唑西林/苯唑西林+
氨基糖苷类或环丙沙星
成人急性单关节(有性传播疾病高危情况)
淋球菌,金葡菌,链
球菌;革兰阴性杆菌少
见
革兰染色阴性者:头
孢曲松或其它头孢三代
找到革兰阳性球菌
者:氯唑西林/苯唑西林+
氨基糖苷类
成人急性淋球菌等头孢曲松或其她头孢三代(革兰染色找淋球菌常
多关节阴性,应在送血、尿及关节液标本后用药;注意排除
痛风与莱姆病)
关节穿刺或关节镜等手术后
表葡菌,金葡菌,肠
杆菌科细菌,假单胞菌
属
万古霉素+抗绿脓氨
基糖苷类或头孢四代
⒊骨科人工植入物得感染
骨科人工植入物得感染包括人工关节感染以及脊柱与四肢内固定后感染。骨科人工植入物得感染通常分为早期感染、迟发感染与晚期感染。早期感染多发生在术后1个月内;迟发感染通常指发生在术后3个月～2年内得感染(但最近有文献将迟发感染得时间由术后3个月缩短为术后1个月),这就是骨科人工植入物感染最常见得类型;晚期感染多发生在术后2年以上,多为血源性感染。绝大多数得骨科人工植入物感染就是在手术时病原菌污染造成得,皮肤低毒菌群就是这类感染重要得致病菌,由于这类细菌需要达到一定数量与毒力且在机体防御能力下降时才能引起临床症状,因此多为迟发感染,而且常就是多种细菌得混合感染。这类感染得治疗通常需要去除植入物、彻底清创并辅以长时间得抗生素治疗。同时,这类感染不仅细菌检测通常较困难,而且没有普遍适用得经验用药方案,因而影响到抗生素得正确选择与治疗效果。
⑴常见病原菌:约有80%得骨科植入物感染就是单一致病菌所致,10%为混合感染;另有约10%找不到致病菌。其中最常见得就是革兰阳性球菌(约占50%),尤其就是凝固酶阴性葡萄球菌(约占25%)。不同类型感染得常见病原菌见表3。
表3 不同类型骨科植入物感染得常见病原菌
感染类型常见致病菌
早期感染金葡菌,需氧革兰阴性菌,凝固酶阴性葡萄球菌
迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌,其它皮肤菌群
晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌,金葡菌,需氧革兰阴性菌,厌氧菌
⑵骨科人工植入物感染得经验用药:人工关节感染得治疗主要就是手术治疗,辅助以适当得抗生素治疗。手术治疗有多种方法,抗生素得应用方案因而也有差别,通常需要去除假体,
彻底清创。最常采用二期翻修手术,首先去除关节假体,彻底清创,经过一段时间得抗生素治疗,再行二期翻修手术。两次手术间隔时间并无严格规定,但 6周以上比较稳妥。一般采用静脉给药。含缓释抗生素骨水泥得局部用药已被用于人工关节感染得防治,可根据病情酌情使用。人工关节感染得抗生素应用尚无成熟经验可循,抗生素得疗程、用药途径、就是否联合用药以及如何联合用药等方面仍存争议。一般先针对葡萄球菌应用氯唑西林或头孢一代(头孢唑啉、头孢拉定)或克林霉素,同时口服利福平可能增强疗效。若病区内MRSA频发,宜用万古霉素。疗效不好时用药应覆盖革兰阴性杆菌,加用头孢三代(头孢噻肟、曲松、唑肟)。严重感染可用美罗培南或亚胺培南。应尽可能确定致病菌,进行抗生素针对性治疗。
内固定感染与人工关节感染得处理略有不同。在没有获得骨折愈合或骨融合得情况下应尽可能保留内固定或改为外固定以保证骨折或骨融合稳定,否则抗生素难以获得应有得效果。抗生素得选择可参考骨髓炎用药方案。
三、骨关节感染抗菌药物得目标治疗
必须尽早、尽可能地收集临床标本(包括脓液、穿刺液、渗出液或坏死组织等)做涂片染色、细菌培养与抗菌药物敏感试验,以便进行目标性抗菌治疗。按不同细菌选择抗菌药物可参考本指导意见(草案)Ⅰ概述部分[1]。但就是,在获得细菌培养及药敏试验结果后,原有用药方案就是否需要修改应慎重考虑,尤其对于初步用药非常有效得情况。而且,慢性骨髓炎与人工关节得迟发感染时,对细菌培养及药敏试验结果得解释要慎重。尽量选用一种敏感得抗生素,原则上应足量、长程,细菌对之敏感得抗生素,最少用4~6周,具体时间取决于细菌得毒力、对治疗得反应、手术方式以及手术清创得彻底程度等多种因素。抗生素应用终点通常参考以下因素:全身与局部症状缓解;炎症指标正常;以化脓性关节炎得关节液培养及其它检查结果作为停药指标则不够准确。
四、骨与关节结核
骨与关节结核就是通过血源性传播而继发于肺、消化道或其它内脏结核得继发性病变。各个年龄段均可发病,但以儿童与青少年多见,尤其10岁以下儿童发病率最高。发病部位以脊柱最常见,其次为髋、膝与其她关节。骨与关节结核就是由结核杆菌引起得特异性感染,人型结核杆菌就是主要得致病菌,约占结核病人得90％以上;其次为牛型结核杆菌,约占3、5％~16％;另外还有其它一些很少见得结核杆菌,如非洲分枝杆菌等。
骨与关节结核得治疗就是以抗结核药物为基础,包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物与手术治疗得综合治疗。当有大量死骨或较大得经久不愈得脓肿或窦道形成,或出现神经压迫或畸形时,局部治疗尤其就是手术治疗也非常重要。针对不同病情正确选择手术
时机与手术方式,不仅能提高骨与关节结核治疗得效果,而可以缩短治疗时间。但就是,手术治疗必须在抗结核药物治疗得基础上进行。术前一般要抗结核治疗2~3周,而且手术绝不能代替长期得抗结核治疗。
抗结核药物应用得原则就是长期、足量与联合用药。常见得抗结核药物包括异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。通常采用以异烟肼、利福平与链霉素为基础得三联或四联用药。用药时间一般为9～12个月以上。一般采用口服或肌注全身给药,也可通过穿刺等方法局部给药。在高度怀疑结核病变时,即应按上述用药原则给药,确定诊断后继续按照原则用药直至病情痊愈。
参考文献
１《应用抗菌药物防治外科感染得指导意见》撰写协作组、应用抗菌药物防治外科感染得指导意见(草案)Ⅰ、中华外科杂志, 2003, 41: 467~470、