院感工作自查整改措施
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，
一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭
菌。
3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。
6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月
监测一次，均有记录。
7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。
四、加强重点部门的管理
1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2.注重病区的终末消毒；
3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。
2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1.对医务人员进行相关知识的培训。
2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识
（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2.防止医疗废物外泄；
3.加强污水余氯的监测。
附件：医院感染管理质量检查标准
医院办公室
二○一二年十二月一日
医院感染管理质量检查标准
项目评定标准分值扣分标准
1.制
度与培训(5分) ①有医院感染管理制度并落实 2
无制度扣1分，落实不好不
得分
②感染管理工作指定专人负责，每月质
量考核一次
1
无专人负责扣2 分，缺一次
质量考核记录扣1分
③每季度组织科室人员学习感染控制
知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识2
缺一次记录扣1分，提问不
清楚扣2分/次
2.布局与环境(15分) ①布局合理，清洁区、污染区分区明确 3
区域划分不明确扣1分，流
程不合理扣1分
②有流动洗手设施及设备并规范洗手 2
无流动洗手设施扣2分，不
规范洗手扣2分
③治疗室、换药室、处置室每日进行清
洁、消毒；每日定时通风或者进行空气
净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、
消毒。
5
各室保洁措施不落实扣2分/
项
④地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布
按区分开使用，标识明显
5
地面不洁扣1分/处，拖布不
分开使用不得分，无标识扣1
分/个
3.个人防护(5分) ①工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长
指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊
间严格洗手或消毒手。
3
穿戴不全或不洁扣1 分/人，
不及时更换扣2分。戴手饰
扣1分/人，留长指甲扣1 分
/人，诊间不按规范进行手处
理扣2分/次。
②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作
过程中应当做好个人防护工作。
2 一项不符合要求扣2分/人
4.消毒灭①医务人员严格执行无菌操作规程和
消毒隔离制度
10
询问与实地查看，一项不符
合要求扣5分
菌(40) ②无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣2分/项
③各种物品消毒方法合理 5 消毒物品处置不合理扣5分
④抽出的药液、静脉输液开启不超过2
小时；溶媒不超过24小时，最好采用小
包装一次性使用。
3
违反无菌操作原则4分/人
次，导管更换不及时扣2分，
因导管护理管理不到位导致
医院感染扣10分/人次
⑤碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二
次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打
开使用不超过24小时。
3 一项不符合要求扣2分/人
⑥无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。
常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，
置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布
等)一经打开，使用时间不超过24小时。
3 一项不符合要求扣2分/人
⑦治疗车上层为清洁区，下层为污染
区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。
3 一项不符合要求扣2分/人
⑧各种治疗、护理及换药操作应按清洁
伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，
特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格
隔离，处置后严格进行终末消毒处理，
不得进入换约室。
3 一项不符合要求扣2分/人
⑨手术病人HBV、HCV阳性者术前必须
在病历和手术通知单注明，以便加强消
毒隔离措施。
5 发现一例不符合要求扣1分
5.抗
生素管理(5分) 加强抗生素管理及耐药性监测，送检率
达标。
5
不合理应用、合理配伍不得
分，配制时间超过2小时扣2
分，送检率不达标扣2分
6.病房管理(10分) ①应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用
后消毒
2
现场查看，缺一套或一巾扣1
分，不消毒扣2分
②病员服、床单、被套等每周至少更换
一次，遇有特殊情况及时更换，发现传
染病人，按相应的隔离原则处理。
3
发现一件脏或污染扣1分，
混住不得分，隔离措施不到
位扣2分/例
③病人出院、转科或死亡后，床单元必
须进行终未处理，传染病人床单元按相
应的终未处理原则进行。
5 一项或一人做不到扣2分
7.一次性
用品管理(5分)
一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，
管理规范，在有效期内使用
5
现场调查。产品无标识不得
分，标识不规范扣2分，过
期扣2分/件
8.监测(10分) ①，发现院内感染病例，床位医生认真
填写报告表，做到不漏报
4 漏报一例扣1分
②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和
微生物污染监测。
3
查看记录，不符合要求扣2
分，无记录不得分
③每月对空气、物表、工作人员手、使
用中的消毒/灭菌剂等监测一次。
3
查阅资料，未落实不得，方
法不正确扣3分
8.医疗废物管理(5分) ①医疗废物分类及处置方式规范，专用
包装物、容器标准和警示标识符合国家
规定管理要求。
3
医疗废物分类无标识扣2分，
不分类扣2分，锐器处置不
规范扣2分，医疗垃圾与生
活垃圾混放扣2分，一次性
医疗用品使用后不毁形不得
分
②医疗废物必须当日与医疗废物管理
部门(人员)交接，严格交接程序，规范
登记
2
不符合要求不得分，记录不
规范扣1分/一处