压疮伤口评估

压疮伤口的评估和测量

伤口的大小及深度

1、表面的测量：

测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，

2、深度的测量：

把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。

3、伤口的范围：测量尺描摹

4、伤口潜行的测量：

（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。

（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行

5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。

6、伤口容量的测量：

先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。

伤口渗出液评估

1、量的评估

干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍

湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料

潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物

饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍

渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方

2、渗液颜色评估

淡黄的：表浅压疮，无感染

黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染

脓性：有白细胞或感染

绿色：绿脓杆菌感染

粉红或红色：出血或毛细血管损伤

3、渗液气味评估

无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织

伤口基底颜色的评估

常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。

1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮

2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力

3、坏死：棕色或黑色，失去活力

4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色

5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊

4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图5-5 .窦道、瘘管、潜行 5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施 1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病原因，采取有效措施即可逆。（2）执行上述预防压疮的各项措施。（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。（4）敷料使用：可应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10）

压疮、坠床、跌倒风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。（七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。患者跌倒／坠床预防及报告制度（一）护理人员应本着预防为主的原则，对疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上、14岁以下、行动不便和残疾患者进行跌倒／坠床风险评估，高危患者悬挂警示标志。（二）对存在上述危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。（三）及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒／坠床的重要意义，并积极配合。（四）加强巡视；随时了解患者情况并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴。（五）如果患者发生跌倒／坠床，应执行如下内容： 1、本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。 2、值班护士要立即向护士长汇报，立即电话报告护理部，24小时内上交书面报告。周末及节假日报告护士长值班人员。 3、护士长要组织科室人员认真讨论改进措施，并落实整改。（六）发生患者跌倒／坠床的科室如有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（七）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。患者管路滑脱预防及报告制度

(推荐)压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号： 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2 ） 1 ＜0.3 2 0.3-0. 6 3 0.7-1.0 4 1.1- 2. 5 2.1-3 6 3.1- 4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-2 4 10 ＞24 渗液量无 1 少量 2 中量 3 大量创面组织类型闭合 1 上皮组织 2 肉芽组织 3 腐肉 4 坏死组织总分评估者

2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。 4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型： 4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

压疮、跌倒、坠床小组考题

梁山县人民医院推荐压疮、跌倒、坠床管理小组成员考核试题科室姓名成绩一、单选题：30分（每题1分） 1、护士记录病人资料不符合要求的是: A.收集资料后需及时记录 B.描述资料的词语应确切 C.内容要正确反映病人的问题 D.客观资料应尽量用病人的语言 E.避免护士的主观判断和结论 2、张某，车祸全身多处骨折，需急送医院，搬运时宜用： A.挪动法 B.一人搬运法 C.二人搬运法 D.三人搬运法 E.四人搬运法 3、在为病人大量输入库存血后易导致出血倾向的发病机制是： A.血中血小板破坏 B.血钙降低 C.酸性增高 D.钾离子浓度增高 E.15% 氯化钾 4、一人扶助病人翻身侧卧，应注意： A.协助病人手臂放于身体两侧 B.使病人两腿平放伸直 C.协助病人先将臀部移向床缘 D.护士手扶病人肩、膝部助翻身 E.翻身后使病人上腿伸直 5、预防溶血反应的措施包括： A.严格执行无菌操作 B.输血前肌注异丙嗪 C.做好血液质量检查 D.输血前10%葡萄糖酸钙 E.输血前静注地塞米松 6、马女士，肺源性心脏鼻导管氧气吸入，病情好转，病人要进食时应： A、先关流量开关，后拔管B．先关总开关，后拔管C．分离氧气管道，鼻导管保留D．先拔管再关流量开关 E．边进食边吸氧 7、静脉输液的目的不包括： A．纠正体内水、电解质及酸碱失衡B．增加血红蛋白，纠正贫血C．补充营养，维持能量D．输入药物，治疗疾病 E．增加循环血量，维持血压 8、为解除非尿路梗阻引起的尿潴留病人的痛苦，应采用的措施是： A．让病人听流水声 B．温水冲洗病人会阴部C．膀胱区按摩 D．导尿E．热敷下腹部 9、下列哪种用物是为昏迷病人进行口腔护理时必须准备的：

压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

医院-防跌倒-压疮评估表

xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤ 12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏“√”，填写此表单报护理部。 2、住院期间如发生压疮，请填写院发生压疮报告单并上报护理部。

xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单备注：1、评分≧5分，提示为跌倒、坠床高危患者，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏划“√”填写此表单报护理部。2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。

Xxx医院院外带入、院发生压疮报告单

Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单备注： 1、评分≧5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏划“√”填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。 2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估， 3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。 4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。 5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24 以。 6、住院天数的计算：每5天计1分、1—5天：计0分；6—10天：计1分；11—15天：计2分；16—20天：计3分；以此类推

xxx医院压疮高风险患者评估标准说明

压疮愈合监测工具

压疮愈合监测工具（一）为了精确了解压疮愈合过程并进行数据精细化管理，有必要对压疮愈合进行监测。目前的临床实践中，压疮愈合监测是由医疗专业人员执行，辅以压疮评估工具和数字成像。临床条件允许时，还可使用数据采集设备。2014年，美国压疮咨询委员会、欧洲压疮咨询委员会、及泛太平洋压力损伤联盟联合制定的《压疮的预防与治疗快速指南》指出，应当使用有效而可靠的压疮评估量表来评估压疮的愈合过程。目前已设计很多压疮评估量表/工具，来帮助评估压疮愈合过程，在上述指南中提到的量表/工具有：Bates-Jensen伤口评价工具（Bates-JensenWound Assessment Tool,BWAT），压疮状态评价工具（PressureSore Status Tool,PSST），压疮愈合量表（PressureUlcer Scale for Healing ,PUSH），和DESIGN/DESIGN-R（Depth，Exudate，Size，Inflammation/Infection，Granulation，Necrotictissue，DESIGN）等[1]。现对以上四个量表进行阐述。伤口评价工具（BWAT） BWAT最初叫压疮状态评价工具（PressureSore Status Tool,PSST），PSST是1990年Bates-Jensen 与20名多学科的伤口专家采用德尔菲法开发出来[2]。包括15个条目，其中13个条目描述伤口特点并采用Likert计分，另外有2个附加的不计分条目。计分条目有：大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、坏死组织量、渗液类型、渗液量、伤口周围皮肤颜色、周围组织水肿、周围组织硬化、肉芽组织、上皮化，每个条目赋值1~5分。总分范围是13~65分，分值越高，压疮越严重。不计分条目：伤口部位与形状。源量表文献报道其内容效度为；2位造口治疗师使用该工具分别对10例急诊医院的成人手术患者的20处压疮进行2次评价。2次观察的评定者间信度分别为、，2次判断的评价者信度分别为和。由于有的研究者指出，以PSST为该量表命名阻碍他们将该工具用于其他慢性伤口的评估，于是2001年，Bates-Jensen将其改名为BWAT[3]。BWAT已被用作一个标准化的评估和治疗的方案，并且在医治慢性伤口中显示出较好的结果，由BWAT提供的详细伤口评估数据可作为确定治疗决策的基础。以BWAT内容为基础的伤口处理软件也被开发和使用，有研究者根据已经被验证的压疮处理程序，对压疮按照程序进行治疗，同时可以对数据进行精细化管理[4]。但是由于该工具内容较多，使用起来较为复杂，在使用前应当经过专业培训，Bates-Jensen也开发出了对该工具的形象化的培训指导（16页小册子与DVD，里面有35张伤口图片可用作评分练习）[3]。BWAT使用指导和具体内容如下[5]（其他两个工具将在后续的推送内容中详细阐述）：总体指导：在阅读下面描述的定义和评估方法后，填写评分表来评估伤口的状态。每周一次或伤口出现变化时评估。对每个条目选择最合适的描述，并在该条目评分栏中填写该条目得分。所有条目评分后，将13个条目分数相加即得到总分。总分越高，伤口越严重。在伤口状态连续尺上绘制总得分，以明确伤口进展。特殊说明： 1.大小：用尺子来测量伤口表面最长（cm）和最宽（cm）;用长ⅹ宽表示。

跌倒坠床压疮试题

跌到坠床压疮试题一单项选择题 1、老年人跌倒后髋部疼痛，不能站立行走，应考虑：（） A、股骨颈骨折 B、腓骨骨折 C、颈骨骨折 D、膑骨骨折 E、肱骨骨折 2、为了预防患者跌倒，尽量将床的高度设置为：（） A、随患者意愿 B、最高位 C、最低位 D、方便医护人员操作 E、方便患者家属护理 3、跌倒被认为是老年人最常见的：（） A、并发症 B、意外事件 C、临床症状 D、致病因素 E、致病诱发因素 4、下面哪类患者有跌倒和坠床的危险：（） A、步态不稳者 B、头晕、眩晕、血压不稳者 C、意识 / 精神障碍者 D、使用利尿降糖药物者 E、以上都是 5、男性，65岁，有高血压病史22年，突然出现头晕、头痛，躁动不安，测血压170/100mmHg，已通知医生，并给予了相应处理，此时从患者安全角度护理上应注意：（） A、活动受限 B、瘫痪 C、呕吐 D、防坠床 E、脑血管意外 6、Braden评分法评分13～14分提示（）A中度危险 B轻度危险 C高度危险 D极度危险 7.压疮Ⅰ期又称为（） A淤血红润期 B 炎性侵润期 C 浅度溃疡期 D深度溃疡期 8.Ⅱ期炎性侵润期已经侵犯皮肤到（）A 真皮层 B 表皮层 C皮下脂肪层 D肌肉 9.引起压疮的内源性因素不包括（） A运动功能减退 B低蛋白血症 C压力 D贫血 10.引起压疮的外源性因素不包括（） A压力 B剪切力 C运动能能减退 D摩擦力二多项选择题 1.造成压疮的力学因素有：（）A 垂直压力 B 摩擦力 C 剪切力 D 反作用力 2. 预防压疮的注意事项包括：（） A 感觉障碍者避免使用热水袋或冰袋 B 不宜使用橡胶类圈状物 C 禁止按摩压红部位皮肤 C 剪切力 D 反作用力 3.仰卧位时压疮好发于：（）A 肩峰 B 枕骨粗隆 C 骶尾部 D 足跟 4、对有跌倒和坠床危险的患者应评估：（） A、患者年龄、意识 B、生活自理能力及肌力 C、病区环境 D、家庭、社会支持情况 E、了解患者的治疗和用药 5、有跌倒和坠床危险的患者包括：（） A、肢体无力、行动不便者、步态不稳者 B、身体虚弱、头晕、眩晕、贫血、血压不稳者C、精神状态差、注意力无法集中、失眠，意识障碍者 D、使用毒性、麻醉、精神类药物者 E、婴幼儿、高龄、视力不佳者

压疮伤口评估(20210203073813)

压疮伤口的评估和测量伤口的大小及深度 1、表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽， 2、深度的测量: 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 3、伤口的范围：测量尺描摹 4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行 5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 &伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。伤口渗出液评估 1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍

湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方 2、渗液颜色评估淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤 3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味一伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“ %表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25% 50% 75% 100%苗述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4 描述。 1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮

压疮伤口评估算(20210203085751)

v1.0 可编辑可修改第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“％'表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25% 50% 75% 100%苗述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）图5-1基底50%!色，50%黄色（二）压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌； ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。 3232 图5-2基底100%黑色图5-3二维测量

（三）压疮伤口测量 1. 测量频率由伤口的类型决定： ① 慢性伤口 1次/1~2周 ② 急性伤口 1次/2~4小时或每次换敷料时 ③ 测量压疮伤口最长和最宽的径线 ④ 不规则的伤口需多样测量 2. 二维测量面积（见图 5-3）：长X 宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3. 三维面积的测量（见图 5-4 ）:长X 宽X 深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳 /镊 4. 窦道、痿管、潜行的描述（见图 5-5 ）： ① 窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ② 痿管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③ 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图5-5 .窦道、痿管、潜行 5.使用测量工具或参照物（见 5-6~图5-8 ）: 3333 图5-4三维测量脚

压疮伤口评估

压疮伤口评估 Prepared on 22 November 2020

淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤 3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3、坏死：棕色或黑色，失去活力 4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛

跌倒坠床压疮导管滑脱风险评估及相关知识培训

跌倒、坠床、压疮、导管滑脱风险评估及相关知识培训理论考试考卷姓名得分一、选择题(共10分，每题2分) 1.压疮形成的主要原因：（） A 全身营养不良 B 年老体弱 C 理化刺激 D 局部长期受压 2.下列哪项不是压疮发生的主要原因：（） A 力学因素 B局部常受潮湿和排泄物的刺激 C石膏绷带或夹板使用不当 D 肥胖的病人 3.预防压疮不正确的是：（） A 病人不能直接卧于橡胶单上 B 温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身 D 翻身时间不超过2小时 4.预防压疮的关键在于：（） A 消除诱因 B 合理安排治疗 C 高热量饮食 5.护理气管插管的患者时应注意测量长度，即测量（） A气管插管距门齿的距离 B气管插管距前额的距离 C气管插管距耳垂的距离D气管插管与呼吸机连接的距离二、多选题（共40分，每题5分） 1.造成压疮的力学因素有：（） A 垂直压力 B 摩擦力 C 剪切力 D 反作用力

2. 预防压疮的注意事项包括：（） A 感觉障碍者避免使用热水袋或冰袋 B 不宜使用橡胶类圈状物 C 禁止按摩压红部位皮肤 D 压红者使用红外线照射促进循环 3.仰卧位时压疮好发于：（） A 肩峰 B 枕骨粗隆 C 骶尾部 D 足跟 4.发生压疮的高危人群有：（） A 肥胖者 B 老年人 C 大小便失禁者 D 发热病人 5.下列预防压疮正确的：（） A 避免组织长期受压 B 避免剪切力和摩擦力 C 避免长期潮湿刺激 D 促进局部血液循环 6.下列预防压疮正确的：（） A 昏迷、瘫痪病人每日翻身2－3次 B 高蛋白维生素饮食 C 保持皮肤床单干燥 D 骨突出处予保护 7、医院如何防止病人跌倒 A.住院和门诊病人实施跌倒风险评估（） B.跌倒∕坠床风险大于25分，应在床尾悬挂警示牌 C.病人病情变化和使用镇静药物，再评估病人的跌倒风险 D.对员工及病人进行防止病人跌倒的培训教育 8、发现病人跌倒∕坠床如何处理（） A.按《跌倒∕坠床应急预案》处理，立即报告部门负责人 B.填写意外事件报告表，上报质量管理部、护理部 C.护士对病人进行再评估并记录，加强健康教育

压疮愈合评估表

精选文档压疮愈合评估表 ——PUSH测评表姓名：_______________ 性别：____________ 年龄：________ 住院号：______________________ 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：

2. 评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少 1 次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3. 压疮面积（长X宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长x宽以估计伤口的面积（单位cm i ）。 4. 渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5. 创面组织类型： 4 分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2 分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0 分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

压疮伤口评估算

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线

图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“％”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100% 描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤Il床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底 50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5?1、5-2）图5-1基底50%红色,50%黄色（二）压疮伤口濠液的评估 1?渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有町见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：町见少量渗液，第一层敷料右?微量浸渍； ③潮湿：町见少量渗液，第一层敷料冇人量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料己浸透并渗液溢出。 2?渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈： ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌： ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染： ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三〉压疮伤口测量 1?测量频率由伤【I的类型决定： ①慢性伤口1次/1?2周 ②急性伤I 1 1次/27小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤I I般长和最宽的径线 ④不规则的伤「I需多样测量 2.二维测量面积（见图5-3）：长X宽：结痂的伤11先除去上面的结痂才可测得深度使用测最尺图5-2基底100%黑色图5-4三维测量脚

拍照。3?三维面积的测量（见图5-4）：长X宽乂深深：垂直于皮肤表而的深度测?TH:探针、棉棒、换药钳/债

4.窦道、痿管、潜行的描述（见图5-5）： ① 窦道：周曲皮肤和伤11床Z 间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/有端。 ② 痰管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③ 潜行：伤I 」皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。二、各期压疮的护理措施 1. I 期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用于?指按压不会变白的红印，为I 期压疮。此期的皮肤完榕竹:?未被破坏，如及时去除致病原冈，采取占效措施即町逆。（2）执行上述预防压疮的各项措施。（3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。（4）敷料使用：町应用美皮康系列（根据部位选择敷料的型号及犬小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减轻压力和摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷边。如美皮康无隹边和脱落，通常约1周左右更换，如冇渗液流出，则应及时更换。（见图5-9、5-10） 2. II 期压疮的处理方法 5 ?使用测I-Ijl 或参照物（见5-6?图5-8）：图5?6伤Il 尺的测量图5-7棉棒的测量图换药器械的测量图5?5.窦道、痿管、潜行图5-9足跟图5-10 ≡尾部

压疮伤口评估完整版

压疮伤口评估 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

压疮伤口的评估和测量伤口的大小及深度 1、表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽， 2、深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。 3、伤口的范围：测量尺描摹 4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行 5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。 6、伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。伤口渗出液评估 1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方 2、渗液颜色评估淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤 3、渗液气味评估无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮 2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力 3、坏死：棕色或黑色，失去活力 4、上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 ? 5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛

压疮伤口评估及处理指引

文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15 制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08 版本号 A-2 压疮伤口评估及处理指引 1.概述患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。每次伤口换药时需对伤口进行评估。 2.压疮伤口评估 2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现

文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15 制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08 版本号 A-2 2.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；图1 用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记录为长x宽x深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度，需清创后再测量。 2.3伤口潜行的测量（见图3）潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。、测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。 2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况，以动态了解伤口/压疮的进展。 2.5疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。 2.6压疮渗出液的评估 2.6.1渗液量图3 图2

文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15 制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08 版本号 A-2 无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。 2.6.2渗液性质形态血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。血性：通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。浆液性：淡红色清亮液体，主要成分为红细胞脓性：黄绿色黏稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 2.7压疮基底组织的评估 2.7.1坏死:腐肉或痂，失去活力。 2.7.2肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮。血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面。 2.7.3上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色。 2.8伤口周围皮肤情况评估 2.8.1按压伤口周围组织，有无弹性。 2.8.2观察周围皮肤颜色。 2.8.3按压有无肿胀，为凹陷性水肿或非凹陷性水肿。 2.9伤口感染的评估肉芽易破碎、肉芽组织停止生长、渗液增加、气味恶臭、皮肤周围有湿疹、伤口细菌培养阳性、发热、血白细胞数升高等。 3.压疮的处理

压疮伤口评估算精选文档

压疮伤口评估算精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。

跌倒坠床风险评估季度分析

XXXXX 2016年第一季度风险评估总结分析患者发生跌倒、坠床、压疮等不良事件不仅影响身心健康和生活能力，增加患者及其家庭的痛苦和负担，成为医疗纠纷的隐患，成为医患关系不和谐的因素，“防范与减少患者跌倒/坠床事件发生、防范与减少患者压疮事件发生、”是中国医院协会制定的患者安全十大目标之一。患者入院进行跌倒/坠床、压疮风险评估，划分风险人群，住院期间对于高危人群加强护理及并制定相应的防范措施，规避护理过程中存在的风险，保证患者安全，提高护理质量重要措施。现将2016年一季度我科风险评估情况进行分析如下： 2016年1季度患者坠床/跌倒风险评估落实情况表 1

3月22872211%%% 2

2016年1季度患者压疮风险评估落实情况表 3

一、数据分析： 1、从以上图表反应出，2016年呼吸内科一季共收住患者675人次，入院进行跌倒/坠床风险评估患者675人，评估率达到100%，其中高度危险患者人数0人次，中度危险患者人数45人，中度危险患者人占住院比例%，低度危险患者人数630人，低度危险患者人占住院比例%；一季度发生跌倒/坠床事件1起，坠床/跌倒事件发生率%。 2、从以上图表反应出，2016年呼吸内科一季共收住患者675人次，入院进行压疮风险评估患者675人，评估率达5

到100%，其中高度危险患者人数0人次，中度危险患者人数2人，中度危险患者人占住院比例%，低度危险患者人数249人，低度危险患者人占住院比例%；一季度发生压疮事件发生。 3、一季度共发生1期跌倒事件，跌倒事件发生在3月份。从数据上看，一季度风险评估情况看，3月份评估228人，其中中度危险患者人占住院比例%，低度危险患者人占住院比例%，从评估情况看，三月重度危险人数较月少，低度危险患者比例%较高，但3月份发生1例患者因在病房内使用便盆不当摔倒跌倒事件。二、原因分析 1.管理因素：患者入院风险评估，3月份中高危险人去较少，科室重视程度不够，针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险评估不到位；②对患者病情掌握不够，；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：患患者文化素质较低，依从性差，无安全意识。 4.家属因素：未及时协助患者—陪护劳累入睡深 6