急诊科护理质量评价标准

急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

科室：检查时间：检查人：分数：

急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

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急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

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急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

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急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

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急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

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分数：

急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

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急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

科室：检查时间：检查人：分数：

急诊科患者护理质量评价标准（100分试行版）

科室：检查时间：检查人：分数：

注：合格分值身份识别度：4分；医嘱制度：3分；护理安全制度：4分；核心制度：8分；疾病常规：2分；技术操作：2分；护士行为规范：4分；优质护理服务：18分；围手术期护理：4分；健康宣教：3分；仪器、抢救药品：8分；急诊专科：8分；护理文件书写：4分；消毒隔离制度：4分

护理质量管理评价标准

山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理质量评价标准文件编号：制定日期：护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身份识别与查对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3 医嘱执行用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1

医疗机构急诊科设置与管理规范

医院急诊科设置与管理规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构急诊科的设置，加强管理，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本规范。第二条二级以上综合医院设置急诊科，并按照本规范建设和管理。第三条医院急诊科是社会急救体系的重要组成部分，也是院内急症救治的首诊场所。急诊科负责24小时为来院的急诊患者进行抢救生命、稳定病情和缓解病痛的处置，为患者及时获得后续的专科诊疗提供支持和保障。第四条各级卫生行政部门应加强对医院急诊科的指导和监督，医院应加强急诊科的建设和管理，提高急诊救治水平，保障医疗安全。第二章设置与运行第五条急诊科应具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备和药品等条件，以保障急诊救治工作及时有效开展。第六条急诊科应设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近各类辅助检查部门。

急诊科入口应通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设急诊患者和救护车出入通道。第七条急诊科应设医疗区和支持区，医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，有条件的可设急诊手术室和急诊监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费和安全保卫等部门。医疗区和支持区应合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救半径。第八条急诊科应有明显的路标和标识，以方便和引导患者就诊。院内紧急救治绿色通道标识应清楚明显，紧急救治相关科室的服务能够保持连续与畅通。第九条急诊科应明亮通风，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应符合医院感染管理的要求。儿科急诊应根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。第十条急诊科抢救室应临近急诊入口，设置一定数量的抢救床，每床占地面积以14-16平方米为宜。抢救室内应备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。第十一条急诊科应根据患者流量和专业特点设置观察床，收住需要留院观察的患者，观察床数量以医院床位数2-3%为宜。患者留观时间原则上不超过72小时。

精选专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：甲状腺外科科负责人：张红妹

一、甲状腺外科护理质量指标（一）术前健康教育知晓率一、指标的定义和意义（一）指标的定义定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者（二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义）术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。二、测量方法（一）计算公式术后尿潴留的发生率=同期住院患者术中未插导尿管术后发生尿潴留的例数术后尿潴田的发生率统计周期内手术中未插导尿管的患者总数 X100% 说明：统计周期为每月纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患

（二）数据及来源 1.数据收集的方式计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准主要检查：（1）术后尿潴留的发生率；（2）护士术前宣教是否符合标准（3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3?附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表患者姓名：住院号：（三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占9.3%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5危右三、指标的使用 1.原始数据汇总

护理质量考核标准(全)

护理安全管理质量评价标准内科科室：得分：检查人：检测时间：注：满分100分，80分合格。项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场环节管理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范 2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场查记录设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分消防治安管理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士消防器械定位放置 2 查现场氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分

急诊科护理质量评价标准

科年月急诊科护理质量评价标准(100分)检查者护士长得分项目标准要求分值评分方法计分护理管理质量（55 分）护理管理布局设施（15 分） 1.设有救护车专用通道及停车处，入口通畅无障碍，平车、轮椅进出转运方便。标识醒目，有急诊就诊流程图，方便和引导患者就诊，夜间有灯光标识。 2查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图，一项不符合扣0.5 2.分区明确，人、物流向合理，消防通道通畅。室内通风采光良好，急诊儿科、感染科、发热门诊单独设立。 1一项不符合要求扣0.5分 4.预检分诊处：设于急诊科入口最明显处，有通信（电话、传呼、对讲机）装置、候诊椅和简单的医疗检查器械，患者就诊登记本。 2查看现场设施，一项不全扣0.5分 5.抢救室：靠近预检分诊处，有抢救流程图，设有隔离单间，配备隔帘及洗手消毒设施。抢救室内备有急救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼吸机等抢救设备；急救盘内备有气管切开包、开胸包、静脉切开包，有条件者备深静脉置管包等；抢救车有抢救物品、药品数量充足并按序摆放。 4查看现场设备是否齐全，功能是否完好，各种物品定位放置，处于备用状态，有无操作流程图，缺设备或未处于备用状态扣0.5分/项 6.监护室（EICU）：参照急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站。1 查看现场，缺一项设备扣0.5分 7.诊室：配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施，根据专科特点配备检查器械及物品。1查看现场，缺一项设施扣0.5分 8.清创室：配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜，备有各种无菌手术包、无菌器械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。用物按洁污分类，标识清晰。 1查看现场设备、物品分类及标识，缺一项设备扣0.5分，无标识扣0.5分 9.医院如设有急诊手术室，其布局设置参照门诊手术室。1查看现场，缺一项设施、设备扣0.5分 10.有条件的医院设专用洗胃室，配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷热开水等，并处于备用状态。 1查看现场设备，设备的使用状态不符和要求扣0.5分 11.留观室：设备与要求同普通病区。1查看现场，不符合要求一项扣0.5分人员要求（10 分） 1.留观室实际开放床护比1：0.5～0.8，三级医院急诊抢救室、监护室床护比1：2～ 2.5，保证24小时人力充足；三级医院配备副高以上职称护士，有护理人力资源调配方案。 2现场查看人员配备和排班，不符合要求扣0.5分 2.经急诊专科培训，培训率达到卫生厅要求，工作5年以上护士占护士总数的30%以上；预检分诊护士由在急诊科工作5年以上护士担任。 2查看资料，配备不符合要求，一项不符要求扣0.5分 3.具有较强应急能力，熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、急危重症患者疾病护理知识。 3现场考核护士的专业知识和技能操作，一人一项不符要求扣0.5分 4.仪表行为规范，佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度，上班做到“四轻、十不准、十不交接”。 3现场查看和询问，一人一项不符要求扣0.5分科室管理 1.有工作制度、急诊患者登记鉴别制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、分级护理制度、护理查房、护理病例讨论制度、患者转出制度、特殊用药管理制度、告知制度、病危患者上报制度等并落实。 2 查看资料，提问护士及现场查看一处不符合要求扣0.5分

【标准】急诊科建设标准

急诊科建设与管理指南（试行）卫医政发〔2009〕50号（2009年5月25日）第一章总则第一条为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，提高急诊医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。第二条二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理。第三条急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。第四条各级卫生行政部门应当加强对急诊科的指导和监督，医院应当加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，保障医疗质量和安全。第二章设置与运行第五条急诊科应当具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展。第六条急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。第七条急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。第八条急诊科应当有醒目的路标和标识，以方便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。第九条急诊科医疗急救应当与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。第十条急诊科应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。儿科急诊应当根据儿童的特点，提供适合患儿的就诊环境。

专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：心血管内科负责人：崔岩

一、全院通识性护理质量指标（一）住院患者跌倒/坠床发生率一、指标的定义和意义（一）指标的定义（注：定义明确，纳入/排除标准清晰）例如： 1.跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。 2.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。 3.住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。（二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义）二、测量方法（一）计算公式（注：公式明确，必要时解释分子、分母含义，纳入/排除标准清晰）公式=分母分子X100% 说明：例如： 1.住院患者跌倒发生率=日数统计周期内住院患者人倒例次数同期住院患者中发生跌X100% 说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；

纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。（二）数据及来源（注：1.数据查检标准清晰、科学、关注重点；2.数据收集流程明确、规范，数据真实可信；） 1.数据收集的方式（注：简要概述统计周期，数据收集的方式及来源）例如：计算住院患者跌倒/坠床发生率，周期为月度、季度、半年和全年；根据不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数；统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。 2.数据检查内容及标准（注：简要概述检查的内容和标准，另附查检表）例如：主要检查：（1）跌倒/坠床发生率；（2）患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准；（3）护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整；（4）护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位； 3.附件：xxx查检表（三）目标值 1.现况值（注：根据前期汇总分析科室存在问题，得出现况值） 2.目标值（注：设置2018目标值）三、指标的使用（注：月度汇总分析包含以下几个方面） 1.原始数据汇总 2.存在问题的原因分析 3.改进措施（注：根据分析原因制定改进措施） 4.成效（注：有前后对比）二、XXX科护理质量指标

临床护理质量评分标准

壤塘县医院临床护理质量评分标准评审标准评审要点评分结果备注1. 完善患者入院、转科、出院护理管理制度和标准，改进服务流程，方便患者 1.1 为患者办理入院手续体现个性化服务【C】 1.有患者入院护理管理制度、标准和流程。 2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度和流程。 3.入院接待主动热情，介绍及时全面，履行告知义务，护患沟通良好。 4.入院宣教、相关健康指导及时，并有告知后患者或家属签字确认。【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉上述制度和流程，并有效执行。 2.病区有检查、改进措施。【A】符合“B”，并改进有效，优化流程。 1.2 加强转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。落实患者身份识别，确保医疗安全【C】 1. 转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，根据病情选择转科方式与时间，确保安全。 2．落实患者身份识别，确保患者正确。 3．转运途中有安全防范措施及应急准备。 4．有患者病情、治疗、病历等资料交接落实，实施双签名，有记录。【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉并遵循上述制度和流程。 2.病区有检查、有总结、有反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。

1.3 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后护理及康复措施的知晓度【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、复查预约管理相关制度并落实。 3.出入院指导及时全面，体现个体化和专科性。 4.出院服务质量. 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后护理和康复措施。 2.有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 2.临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务 2.1 有临床护理常规、操作规程和常见并发症的预防及处理指南等，有培训与落实【C】 ⒈护士知晓护理单元常用护理常规和操作规范并落实。 ⒉对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和护理常规有培训、考核。 3.有常见技术操作质量考核标准和临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 4.有护理技术操作培训计划并落实到位。 5．护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 6. 护士熟练掌握本科室专科护理技术操作。【B】符合“C”，并 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.定期进行临床常见护理技术操作考核。 ⒊护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

急诊科专科护理质量控制标准及评价细则1

急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分标准与要求分值检查方法扣分标准得分（一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室（1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。（2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。（3）各种外用药标签清晰醒目。（4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室（1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。（2）室内光线明亮，物品摆放有序。（3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。（4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。（5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室（1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。（2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。（3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求扣1分。（二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时扣5分。 2.抢救措施不到位扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符合要求扣5分 5.其它1处不合格扣1分。（三）服务质量 1、就诊前（1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床整洁，每日更换床罩。（3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。（4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中（1）引导病人到相关诊室就诊。（2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。（3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。（5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。（7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。（8）认真填写门诊日志，符合规定要求。（9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后（1）耐心解答病人提出的问题。（2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。（3）保管好病人的各项检查报告单。（4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。（5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。（6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指导、不宣教扣2分，指导及宣教不到位扣1分。 3.对就诊患者观察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合标准扣1分。（四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不到位1处扣1分。

护理质量评价标准

三台县人民医院护理质量管理评价标准护理部二0一四年十二月备注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2、应得总分=总分－未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100% 3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100% 4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100% 5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 6、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100% 8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100% 9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100% 10、基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 11、特级护理得分百分比≥80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100% 13、一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100% 15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100% 16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计 17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计 18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100% 19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100% 20、洗手依从性=落实★项目数/★项目总数×100% 洗手正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100% 21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100% 22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100% 25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100% 26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100% 27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管 29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》

急诊科抢救室护理质量考核标准

无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。考核项目考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分人员管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护理人员，满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有考核记录。（1分）有年度的培训计划并组织落实。（1分）有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始资料。（1 分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。（1 分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。（1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯队结构合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂牌上岗。（1分）现场查看查阅资料（培训内容、培训签到、考核等）人员配置不符合要求酌情扣1分。未进行专业培训扣2分。培训不符合要求扣2分。护士长资质不合格扣1分。固定的护理人员不达标扣0.5分。护理结构不合理扣0.5分。查看急诊科护士专业训练资质，与排班表上担任急诊班资格相符，一人不符扣1分。查看急诊科培训计划及考核原始资料、轮转护士培训考核记录，一项不符扣1分。随机问一位护士执业证书存放地点，不知晓扣1分。查看排班表，有三年内护士单独上抢救班扣 1分。

医院护理质量考核评分标准

医院护理质量考核评分标准护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查

护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分

护理质量控制标准

12项护理质量控制标准大全（护理部、护士长、护士）《护理质量控制标准》一、护理部质量标准： 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。 4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。 5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。 6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。二、护士长工作质量标准 1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。 2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。 3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。 5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。 6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。 7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。 8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。三、护理人员服务质量标准： 1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。 3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点： (1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。 4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。四、基础护理质量标准 1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。 2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。 3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。 4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。 5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。 6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。 7、基础护理合格率≥95％。五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。 2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。 3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。 4、正确执行医嘱。 5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。 6、特护合格率)95％。 (二)一级护理质量标准

医院护理质量考核标准文本1

医院护理质量考核标准文本1 质量概述： 1．质量是组织生存进展的基础 2．是医院治理的核心工作 3．是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证 4．是提高医院核心竞争力的重要举措护理质量定义护理质量是指护理人员为病人提供技术和生活服务的过程和成效，以及满足服务对象需要的程度护理质量治理的定义护理质量治理是按照护理质量形成的规律，运用打算、组织、和谐、操纵等治理职能，对护理质量系统实施的治理护理质量标准定义护理质量标准是依据护理内容、特点、流程、治理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法医院护理质量考核标准基础护理消毒隔离病区治理专科护理危重病人护理护士行为规范引流管类各类仪器操作护理文件书写重点科室静脉置管护理安全治理优质护理服务气道护理基础护理质量考核标准 1.护理级不与医嘱、病情、病人一辈子活自理能力相符 2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士“十明白”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实施全程、连续、无缝隙护理 3.病人床铺整洁干燥、平坦、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置 4.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平坦无污垢 5.住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6.长期卧床病人，依照病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周一次头发护理 7.卧床护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒服体位，保持患者功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位显现血液循环障碍和皮肤破旧。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定 8.饮食护理：明白患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观看胃肠道反应 9.排泄护理：写出卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观看尿液的颜色、性质及量，并做好记录 10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、入厕等活动 11.依照医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，专门情形做好交接班 12.输液卡签字规范。输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVC、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡 13.定时巡视病人，主动观看病人的病情，及时更换液体、拔针

急诊科护理质控小组职责

急诊科护理质控小组职责一、消毒隔离质量管理小组：组长：李婷组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉 1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。 2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。 3、小组成员根据标准及上月检查的结果（存在的问题）每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。 5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组：组长：白丽丽组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅

1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》2013 版）中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。 3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。 5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组组长：赵徐组员：马鑫、陈明艳、白丽娜、张娜、周莉 1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责任护士工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：入院、出院患者的护理，按级别护

专科护理质量指标构建

护理质量指标监测科室：甲状腺外科科负责人：张红妹

一、甲状腺外科护理质量指标（一）术前健康教育知晓率一、指标的定义和意义（一）指标的定义定义：指手术后膀胱内充满尿液而不能自行排出术后尿潴留发生率：统计周期内手术后患者尿潴留发生例次数（需要插导尿管排尿的患者）与统计周期内手术后不插导尿管患者总人日数的百分比称为术后尿潴留发生率。手术后患者：指在甲状腺外科行手术治疗后直至出院的患者（二）指标的意义（注：相关说明清晰，简要阐述专科指标与护理质量、病人安全的关系，有效监测的意义）术后尿潴留如果处理不及时需插导尿管协助患者排尿增加感染及尿道损伤的几率。通过对术后尿潴留的发生率的监测，能及时了解尿潴留发生的趋势、影响因素等，通过采取一系列的护理措施与管理，进一步减少术后尿潴留的发生，减少并发症的发生。二、测量方法（一）计算公式术后尿潴留的发生率= 导尿管的患者总数统计周期内手术中未插的例数导尿管术后发生尿潴留同期住院患者术中未插X100% 说明：统计周期为每月纳入标准：“尿潴留纳入标准”：所有手术中未插导尿管的在院患者

（二）数据及来源 1.数据收集的方式计算住院术后尿潴留的发生率，周期为月度，有小夜班护士每天登记数据，根据小夜班护士统计的数据获得当日手术中未插导尿管患者的总数和发生尿潴留的例数。 2.数据检查内容及标准主要检查：（1）术后尿潴留的发生率；（2）护士术前宣教是否符合标准（3）术后护士对尿潴留的预防措施是否到位 3.附件：甲状腺外科尿潴留发生率查检表患者姓名：住院号：（三）目标值 1.现况值：2017年10月1日-2017年11月30日，甲状腺外科手术后未插导尿管的病人数为32人，术后发生尿潴留需导尿的病人数为3人，占%。 2.目标值：通过在科室认真整改，总结经验教训，争取208年全年发生尿潴留的病人占总人数的5%左右三、指标的使用 1.原始数据汇总

急诊科护理质量管理计划

急诊科护理质量管理计划一、护理质量管理组组长：袁燕、罗孙玉组员：黄慧、郑远银、周婷婷、邢雪青、林益利、林炽窝、马姬孙庆香、关万利、王德霞二、各组人员职责组长：负责科室护理质量工作的监督及管理，针对存在问题进行原因分析、采取纠正和预防措施，确保科室护理质量目标工作的达标。组员：负责检查、落实本组织护理质量监控工作情况，依据本组的护理质量评分标准，认真严格地考核每位护士工作情况，做好考核记录。三、质量控制活动方式： 1、护理组每月检查一次，各质控小组检查活动具体时间固定进行，并作好检查结果的记录工作。 2、每次检查活动组长参加。 3、组长随机检查质量控制，并有检查结果记录。 4、每月检查后在科内护士会议反馈科室护理工作总结；分布本月的质量目标完成情况，针对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施并做好记录。 5、年终对全年的护理管理工作进行评价，并做出下一年度的科室护理质量管理计划。 6、每一位护理人员都是科室护理质量的管理者，都有责任维护和保证本科的护理质量。 7、护理部每季组织监督及检查一次科内质量管理。

四、奖罚方法：按护理质量评价标准，如不达标，按质量奖罚制度奖罚。（一）护理质量管理与持续改进组 1、护理文件组组长：黄慧组员：孙庆香内容：记理文件书写质量+业务学习完成管理+绿+抢救登记危急值。 2、消毒隔离组组长：郑远银组员：邢雪青、林益利、马姬内容：消毒隔离质量管理+治疗室管理+换药室管理+注射室+医用垃圾处置室+值班室 3、护理安全组组长：罗孙玉组员：林炽窝、周婷婷、王德霞、关万利内容：抢救室管理+抢救车管理（急救药品+急救仪器设备）+救护车内+留置管道质量+（危重症护理质量+突发公共事件护理质量管理+护理缺陷管理组）

一级医院护理质量考核标准

一级医院护理质量考核标准（100分）单位：护士总数：人在岗护士人数：人检查人员：检查日期：年月日项目序号考核内容分值考核与评价考核办法组织领导制度预案职责（10分）1 建立完善护理管理组织，成立护理管理小组负责全院的护理工作。 1 无护理管理组织扣1分。查阅资料 2 健全医院护理规章制度、护理应急预案和人员岗位职责；体现持续改进。 4 无医院护理规章制度扣1分；无人员岗位职责扣1分；无护理应急预案扣1分；未体现持续改进扣1分查阅资料 3 制定疾病护理常规、技术操作规程、临床护理服务规范 3 无疾病护理常规扣1分；无技术操作规程扣1分；无临床护理服务规范扣1分。查阅资料 4 护理人员依法执业，禁止非执业护士独立从事临床护理工作 2 有非执业护士独立从事临床护理工作扣2分检查护士花名册和护理人员执业证书临床护理管理（30分）5 每月制定与落实护理工作重点（重点内容结合院方主要工作、上月存在问题）；有落实记录。 3 无月工作重点不得分工作重点未结合院方主要工作、上月存在问题各扣1 分，无落实记录扣2分。查阅资料 6 对于上次检查存在问题的整改落实情况，本单位有督导落实记录。 5 未整改不得分，整改措施无针对性扣1分，无督导落实扣1分。现场查看或查阅资料。 7 知晓、落实查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重病患者抢救制度、病历书写基本规范与管理制度5项护理核心制度 8 不知晓扣3分；知晓1/2以下扣2分;知晓2/3扣1分; 现场检查制度未落实扣5分。抽查1名护理人员，随机考核1项制度知晓；现场询问1-2名患者 8 护理管理部门每月开展护理质量检查，有检查内容；检查结果；对存在问题有原因分析和改进措施。 4 未开展护理质量检查不得分；检查结果无分析扣2分，无改进措施扣2分。查看质量检查的原始记录、结果分析和改进措施