肩难产的诊断及处理

凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩称肩难产。起发生率国外报道0.15%~0.6%，国内报道0.15%。肩难产发生率胎儿体重≥4000g为3%~12%，胎儿体重≥4500g发生率为8.4%~22.6%。肩难产常在胎头娩出后意外发生，情况危急。如果贻误时机或处理不当，可造成母儿严重并发症。

1 肩难产的原因

①巨大胎儿；②b型超声波测定胎儿胸径大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm，均有肩难产可能；③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1小时，肩难产率增至35%，故将巨大胎儿加第二产程延长，作为肩难产的预诊信号；④困难的阴道助产，阻力较大或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；⑤糖尿病孕妇的巨大胎儿，起躯干比胎头长得更快；⑥可能与耻骨倾斜过大，耻骨联合位置过低有关。

2 肩难产母婴并发症

2.1 对母体影响。产后出血通常是子宫收缩乏力宫颈和阴道撕裂所致，严重时造成会阴ⅲ度、ⅳ裂伤、生殖道瘘、产褥感染等严重并发症。

2.2 对胎儿影响。可造成胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折、颅内出血、肺炎、神经系统异常、甚至死亡。

肩难产的临床处理

肩难产的临床处理【关键词】肩难产临床处理肩难产是一种不常见的分娩并发症，是指巨大儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿。国外报道其发生率为0.15%～0.3%，国内报道为0.15%[1]。由于其常在儿头娩出后意外发生，常使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率达14.3%，围产儿死亡率22.9%[2]。本文对10年来我院135 例肩难产病例进行回顾性分析，旨在提高对肩难产高危因素的预测和识别，采取有效的处理方法，减少肩难产的各种并发症，降低母婴发病率和病死率。 1 临床资料 1.1 一般资料 1997年12月—2007年12月，我院阴道头位分娩总数8 970 例，肩难产135 例，发生率为1.51%，年龄20～40 岁，平均27 岁;孕周38～43周，其中<40周29 例，40～41周76 例，>42周30 例;初产妇75 例，经产妇60 例;合并糖尿病17 例，占12.6%;既往有巨大儿分娩史2 例，均为单胎。 1.2 娩肩方法

135 例孕妇均因需行阴道助产或考虑胎儿过大行会阴左后斜切开术，本组分娩时采用McRobert法40 例(29.6%)，单用或联用压肩法68 例(50.0%)，M+Wood法24 例(17.8%)娩出新生儿，1 例锁骨骨折因助产士及住院医师牵拉抬头无效，改由医师采用M+Wood法娩出。出生Apgar评分2分，经复苏后Apgar评分8分。无1 例采用Gasbin法及锁骨切断术。有1 例新生儿体重仅3 600 g。产钳术娩出胎头后，胎头回缩，立即准确判断肩难产，采用McRobert+Wood法顺利娩出胎儿，Apgar评分7分，3 例上述方法失败用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。 1.3 分娩结局分娩后母体情况：产后出血9 例，软产道损伤7 例。新生儿情况：新生儿体重3 800～4 800 g，体重>4 000 g 者74 例(54.8%);胎儿无畸形;轻度窒息20 例，重度窒息3 例，臂丛神经损伤1 例，新生儿锁骨骨折2 例，无新生儿死亡。 2 讨论 2.1 肩难产的定义所谓“肩难产”是指胎头娩出后胎前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。1995年Beall 等提出更加客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间 >60 s，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者，并于1998

肩难产的预防及处理

内容摘要：肩难产(shoulderdystocia)是产科的严重并发症。其发生率虽然不高,但由于较难预测,往往猝然发生导致措手不及。处理不当会导致新生儿臂丛神经麻痹、锁骨及上肢骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血、死产等严重后果。肩难产(shoulderdystocia)是产科的严重并发症。其发生率虽然不高,但由于较难预测,往往猝然发生导致措手不及。处理不当会导致新生儿臂丛神经麻痹、锁骨及上肢骨折、胸锁乳突肌撕裂、颅内出血、死产等严重后果。传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。很多学者及研究人员又对其作了更具体的描述。1986年resnik在上述定义的基础上将其描述为胎头娩出后除向下牵引和会阴切开之外,还需其他手法娩出胎肩者称为肩难产。1995年spong等[1]观察了250例分娩,并详细记录了胎头娩出到胎体娩出的时间,建议以胎头至胎体娩出时间超过60s为肩难产。因为对肩难产的定义掌握不同,所以肩难产的发生率各家报道不一致。resnik报道肩难产的发生率在0.15%-0.30%[2]。近20多年来肩难产的发生率有所上升,这与胎儿体重增加有关。 2 肩难产的预测巨大儿和妊娠期糖尿病是发生肩难产的主要危险因素。巨大儿肩难产发生率是正常儿的10倍。modanlon等指出糖尿病妇女中除巨大儿发生率增高外,胎儿肩径/头径、胸径/头径比值不称,胎体变形,比体重本身所造成的肩难产更为重要。胎儿胸围-头围&1.6cm,或肩围-头围&4.8cm提示有肩难产发生之可能。 2.1 孕妇本身特征孕妇年龄大、糖尿病、肥胖、孕妇本身的出生体重大、多次妊娠、前次肩难产、前次巨大儿及前次妊娠合并糖尿病均为发生肩难产的危险因素。 2.2 临床产科检查产前检查中测量宫高+腹围&140cm[3]时要高度警惕巨大儿的发生。 2.3 超声检查利用二维彩超诊断巨大儿的阳性预测率平均为67%,明显优于普通的临床腹部检查的43%[4]。有研究比较分析了目前超声检查估计胎儿体重的31个公式,发现预测巨大儿的精确性均不高[5]。因此,不能过分依赖超声诊断巨大儿而决定分娩方式。song等[6]用三维超声测量胎儿大腿的体积来估计胎儿体重,发现比用二维超声测量双顶径、股骨长和腹围更为精确。有学者综合分析母亲特征、临床检查指标及超声检查指标,并建立了计算机模型用于估计胎儿体重,比单项指标更为精确[4]。 3 肩难产的预防 3.1 控制孕期体重的增长合理指导营养,按孕前体重指数指导孕期体重增长,妊娠期总体重增加≤6.8kg,妊娠末期平均每4周增长0.9kg为宜。这样既可保证胎儿正常发育,又可减少巨大胎儿的发生。 3.2 选择性引产研究发现妊娠合并糖尿病孕妇如妊娠超过40周则肩难产的发生率为10.2%,如在妊娠38-39周行选择性引产,肩难产的发生率仅为1.4%[7]。选择性引产可能降低了巨大儿的发生率。故建议妊娠期合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40周。 3.3 选择性剖宫产较准确的判断胎儿体重选择分娩方式,避免肩难产的发生是很有必要的。胎儿体重≥4000g作为巨大儿的诊断标准,胎儿体重≥4500g作为超大儿的诊断标准,应做选择性剖宫产[8]。糖尿病产妇巨大儿体型不匀称,软组织厚,此类胎儿作选择性剖宫产可避免80%肩难产的发生[9]。 4 肩难产的处理首先对疑有肩难产的产妇作双侧阴部神经阻滞麻醉,使软组织充分松弛有利于助产,必要时作

2019RCOG肩难产指南

2019RCOG肩难产指南 level3level3RCOG Green-top Guideline No.422of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists level3 RCOG Green-top Guideline No.42 3of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.424of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.425of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.426of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.427of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Green-top Guideline No.428of18Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Similarly,symphysiotomy has been suggested as a potentially useful procedure,both in thedeveloping74,75and developed world.76However,there is a high incidence of serious maternalmorbidity and poor neonatal outcome.77Serious consideration should be given to these facts,particularly where practitioners are not trained in the technique. Other techniques,including the use of a posterior axillary sling,have been recently reported butthere are few data available.78,79Evidence level4 6.4What is the optimal management of the woman and baby after shoulder dystocia? Birth attendants should be alert to the possibility of postpartum haemorrhage and severe perineal tears.Evidence level2+ and

肩难产45例临床处理研究

肩难产45例临床处理研究发表时间：2015-12-30T14:36:34.090Z 来源：《航空军医》2015年13期作者：纪凤萍 [导读] 厦门大学附属第一医院思明分院手膝位处理肩难产是非常有效的方法，临床可以推广应用。厦门大学附属第一医院思明分院 361000 【摘要】目的：研究处理肩难产的两种助产方法对妊娠结局的影响。方法：回顾分析2010.1----2015.1共45例肩难产的临床资料，其中取手膝位20例为观察组，取屈大腿法及压前肩法25例为对照组。对两种助产方法处理肩难产后母婴并发症发生率进行分析。结果：采取手膝位助娩产妇产后出血、新生儿窒息均低于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）；产妇会阴裂伤、臂丛神经损伤，观察组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：手膝位处理肩难产是非常有效的方法，临床可以推广应用。【关键词】肩难产；屈大腿法；手膝位；助产方法 [Abstract]Objective：to study the treatment of shoulder dystocia two methods of midwifery effect on pregnancy outcome.Methods：retrospective analysis of 2010.1-2015.1，the clinical data of 45 cases of shoulder dystocia and take hand knee as the observation group，20 patients with bend large kicks and shoulder before 25 cases as control group.For two methods of midwifery mother-baby complication rates were analyzed after dealing with shoulder dystocia.Results：adopt hand knee help deliser maternal postpartum hemorrhage，neonatal asphyxia，and were lower than the control group，the difference between the two groups have statistical significance（P < 0.05）；Maternal perineal laceration，brachial plexus injury，observation group is lower than the control group，but there was no statistically significant difference（P > 0.05）.Conclusion：handles knee a shoulder dystocia is a very effective way of clinical popularization and application. [Key words]Shoulder dystocia；The self；Hand knee；The method of midwifery 肩难产是胎头娩出后胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规手法不能娩出胎儿双肩的急性难产，或胎头娩出至胎体娩出时间≥60秒，或需采用产科辅助手法协助胎肩娩出[1]。肩难产为产科急症，需快速判断，并及时做出相应处理措施，降低母婴并发症。本研究探讨处理肩难产的两种方法对母婴的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择2010.1----2015.1在该院分娩的45例肩难产（分娩总数5007例），发生率为0.9%，孕妇均为足月妊娠头位，产前B 超提示BPD 9.3--10.2cm，FL 6.9--7.8cm，宫高 30--40cm，孕妇年龄20--34岁，无剖宫产绝对指征者，要求阴道分娩45例孕妇，观察组20例，对照组25例。 1.2 方法 1.2.1 对照组采用屈大腿法与压前肩法联合应用孕妇双腿极度屈曲近腹部，双手抱膝并压向其腹部，使腰骶部前凹变直，骶骨相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当用力向下牵引胎头而娩出前肩[2]。屈大腿法是处理肩难产的首选方法，一般同时加用耻骨上加压法（向后下压胎儿前肩）超过50%肩难产得以成功解决。 1.2.2 观察组采用手膝位法指导产妇翻转至双手和双膝着地，向下轻轻牵拉胎头，先娩出后肩，进而娩出前肩。 1.3 观察指标两组新生儿臂丛神经损伤、新生儿窒息、产妇产后出血、会阴裂伤程度。 1.4 肩难产的诊断标准需采用产科辅助手法娩出胎肩或胎头娩出时间至胎体娩出时间≥60秒. 1.5 统计学方法采用SPSS17.0软件分析计数材料以比例或率表示，计量资料以（x+s）表示，采用x2检验，t检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。 2 结果两组母婴并发症的比较见表1。采取手膝位助娩产妇的产后出血、新生儿窒息均低于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05），产妇会阴裂伤、臂丛神经损伤，观察组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。 3 讨论 3.1肩难产的判断孕前高危因素：肩难产患者一般多为巨大儿或存在难产史。产妇在分娩过程中巨大儿、高龄、合并糖尿病、妊娠糖尿病、多胎、多产、肥胖等均可造成分娩风险上升，出现肩难产。孕期高危因素：主要包括妊娠期糖尿病、过期妊娠等，上述因素可造成产妇体重骤增，导致分娩难度加大，形成肩难产。分娩时高危因素，如产程延长、停滞、胎儿下降缓慢，尤其伴第二产程延长，胎儿原地拨露或胎头娩出至胎体娩出的时间≥60秒[2]，或需利用产科辅助手法娩出胎肩者，有肩难产发生可能。 3.2 肩难产的并发症肩难产如果处理不当，会给婴儿带来严重危害，臂丛神经损伤、锁骨骨折、新生儿窒息、颅内出血甚至死亡[3]。对产妇可造成产后出血、重度会阴裂伤、子宫破裂、泌尿道损伤及生殖道瘘等，产后出血是母体较常见的并发症，通常是子宫收缩乏力、宫颈和产道裂伤所致。 3.3 肩难产的处理肩难产是产科相对不常见却非常危险的并发症，很难提前预测，常常是在胎头娩出之后才意外出现，往往使接产者措手不及。如果处理不当，将发生严重母婴并发症。因此，接产人员应熟知肩难产高危因素，熟练掌握紧急情况下肩难产的处理，一旦发

ACOG指南：肩难产

ACOG指南：肩难产肩难产通常是前肩娩出受阻于耻骨联合，但也能是后肩紧压在母体骶骨岬所致。肩难产的诊断大多数是基于轻压胎头而胎肩娩出困难，需要额外产科操作协助完成分娩。肩难产发生率报道在0.2%~3%，发生率波动范围较大的原因包括：肩难产诊断的差异、研究人群的差异、以及接生人员临床判断及决定辅助操作的必要性。胎头回缩（乌龟征）是征象，而不是肩难产存在的诊断。肩难产母体并发症产后出血：主要是由于会阴撕裂。IV度会阴撕裂比率3.8%，发生率高与解决肩难产而采用的产科手段不相关。耻骨联合分离和股外侧皮神经病变：主要由于大腿过度屈曲有关。产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries, OASIS）：主要由于对胎儿的操作造成。其他母体损伤：宫颈-阴道裂伤、子宫破裂、尿道损伤和膀胱裂伤等。肩难产新生儿并发症：

肩难产大多数解决后不发生任何胎儿损伤。臂丛损伤、锁骨和肱骨骨折是与肩难产相关且能够即刻发现的新生儿损伤，通常可以恢复且不存在任何远期后遗症。一项多中心的研究评估2018例肩难产病例，60例厄尔布瘫痪，4例克氏瘫，41例锁骨或肱骨骨折以及6例缺血缺氧性脑病，总体新生儿损伤率5.2%。暂时性的臂丛神经损伤在分娩后即刻诊断率10-20%，但由于缺乏新生儿的长期随访以及无臂丛神经损伤的恢复定义，因此永久或持续的新生儿臂丛损伤率比较难以判断。有些文献报道恢复率80%，而有些文献甚至不足50%。膈神经麻痹、Horner综合征和面神经损伤可以和臂丛神经损伤同时存在。新生儿脑病甚至死亡鲜有发生。一项包含2018例肩难产的报道中，6例缺血缺氧性脑病病例在分娩过程中使用了5种以上产科操作处理肩难产，胎头娩出后至胎儿躯体娩出的平均时间10.75分钟（范围3-10分钟）。肩难产的持续时间并不是新生儿脑病或死亡的敏感独立预测因素。47%的死亡病例胎头至躯体娩出时间少于5分钟，仅20%分娩时间超过10分钟。尤其是，25%的病例胎儿娩出前存在胎心率轨迹异常、头皮PH值异常或羊水粪染。临床思考和建议： 1.肩难产能否准确预测？尽管存在许多已知的风险因素，但是肩难产尚不能准确预测或预防。孕期体重增加和母体糖尿病目前被认为与肩难产发生相关，但在

妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)解读_

妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）解读

指南的形成 ?????中华医学会妇产科学分会产科学组 ?中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组我国现行的 GDM 诊断标准国际妊娠合并糖尿病研究组(lntemational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group ，IADPSG)国际糖尿病联盟(lnternational Diabetes Federation ，IDF) 英国、澳大利亚，和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南

本指南的证据分级标准证据分级A级 B级 C级 E级描述明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛的随机对照试验，其证据充分有力。包括：（1）实施严格的多中心随机对照试验；（2）包含质量分级的荟萃分析令人信服的非试验来源的证据，例如：按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制订的证据支持性证据：来自组织管理严格的、且充分有力的随机对照试验。包括：（1）由1个或多个研究机构完成的、实施严格的随机对照试验；（2）包含质量分级的荟萃分析支持性证据：来自实施严格的队列研究。包括：（1）实施严格的前瞻性队列研究；（2）实施严格的队列研究的荟萃分析支持性证据：来自实施严格的病例对照研究支持性证据：来自控制不够严谨或非控制的研究。包括：（1）质控差、方法学上有重要缺陷或3 个以上小缺陷的随机对照试验，这些缺陷可导致结果无效；（2）结果可能潜在较大偏倚的观察性研究；（3）病例观察及个案报道证据矛盾：但大体上具有支持推荐的作用专家共识或临床经验

1 2 3 定义、分类及诊断妊娠期监测咨询与治疗、产后随访目录Contents

肩难产指南解读

肩难产指南解读重庆医科大学附属第一医院，段然 1、肩难产见于的发生率为0.5%-1.0%，是一种产科急症。当发生肩难产时我们的目标是预防胎儿窒息与臂丛神经损伤等严重的并发症，同时避免发生物理损伤(如新生儿骨折，母体创伤等)。本文解读了2012 RCOG及2016 CNGOF的肩难产指南。 2、肩难产的最佳定义为：头位阴道分娩时，胎头娩出后经过轻柔的牵引仍无法将胎儿娩出，需要额外的产科干预来完成分娩。根据从胎头娩出至胎儿躯体娩出的间隔时间≥60秒这一客观指标诊断肩难产目前尚未采纳。 3、肩难产的高危因素包括既往有肩难产史、母亲患有糖尿病、母亲肥胖、分娩时的孕周、产程过长、器械助产及巨大儿。其中既往有肩难产史及巨大儿将显著增加肩难产的风险。但大部分的肩难产缺乏可观的数据进行风险评估和预测，因此接生人员必须时刻警惕肩难产。 4、肩难产的产前预防包括运动、饮食、孕期体重控制及治疗这几方面，通过减少巨大儿的发生率来降低肩难产的几率。 ①建议在孕前及孕期进行体力活动来减少一些肩难产风险因素的发生。 ②建议超重或肥胖女性(BMI≥25)运动与饮食方法(高纤维或低升糖指数)结合，有助于降低巨大儿的发生和适当减少孕期体重增长。建议妊娠期糖尿病（GDM）患者采用标准糖尿病饮食(25-35kcal/kg/day，包含40-50%

的碳水化合物，3次主餐，2-3次加餐)，有利于预防巨大儿的发生。不推荐正常BMI女性通过高纤维或低升糖指数饮食来预防妊娠期糖尿病或巨大儿。 ③正常BMI女性孕期建议增重11.5-16kg来减少巨大儿风险。建议肥胖病人重视控制孕期体重增长。 ④建议患有GDM的妇女推荐妊娠期糖尿病的特殊治疗(饮食控制、自我血糖监测、必要时的胰岛素治疗)来降低出现巨大儿和肩难产的风险。 5、对于有肩难产高危因素的计划分娩，两篇的指南的意见存在一些差异： 6、肩难产的处理要点： ①常规轴向牵拉被用来诊断肩难产，其他方向的牵拉应当避免在肩难产中应用。 ②在处理肩难产的过程中应告知母亲及工作人员避免加腹压。 ③McRoberts操作（屈大腿法）可作为松解嵌顿肩部的最初方法。McRoberts操作结合耻骨联合上加压成功率可达50%以上。手加压时应注意同时向下方(耻骨下方)和侧方(朝向婴儿脸部或胸骨)对前肩加压。（一线操作） ④如果McRoberts操作结合耻骨联合上加压仍不能松解嵌顿肩部，此时可考虑尝试娩出后肩或阴道内旋转或四肢着地法。（二线操作） ⑤产妇情况良好的情况下多次尝试一线及二线操作失败后考虑使用三线方案。作出要进行三线方案时必需要十分谨慎，以避免增加一些不必要的母亲发病率和死亡率。 ⑥实施会阴切开术可利于娩出后肩和其他内部操作，但其本身并无益于松解前肩，且会增加会阴损伤。一般在进行尝试娩出后肩或阴道内旋转时可考虑行会

英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南2015版》要点解读

英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南 2015版》要点解读关键词：产伤性肛门括约肌损伤；肛门失禁；会阴侧切术；修复术产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会阴裂伤，不仅会导致产时大出血危及生命，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS），导致会阴部正常组织结构功能改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重影响的并发症。OASIS的发生率增长迅速，英国报道的OASIS发生率从2000年的1.8%升至2012年的5.9%，增加了3倍[1]。鉴于OASIS对患者造成的不良后果，英国皇家妇产科医师学会（ROCG）继2001年和2007年两次发布《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的处理指南》之后，于2015年在此基础进行第3次修订。1 OASIS的分类及相关术语指南推荐：（1）使用本指南的分类方法描述OASIS。（2）如果对会阴Ⅲ度裂伤的程度不确定，应将其纳入更高级别的损伤中。解读：目前国际尿失禁协会（ICI）和RCOG均采纳Sultan于1999年提出的会阴裂伤分类新标准[2]：Ⅰ度裂伤为会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤；Ⅱ度裂伤为伴有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤为累及肛门括约肌复合体，又分为3个亚型；Ⅲa：肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≤50%，Ⅲb：EAS裂伤厚度≥50%，Ⅲc：EAS和肛门内括约肌（IAS）

均受损；Ⅳ度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。OASIS：阴道分娩后引起的会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤。IAS在维持正常排气排便中起重要作用。一项包括531例妇女的前瞻性研究发现，在发生OA?SIS的患者中，Ⅲc、Ⅳ度裂伤的患者，其排便反应，肛门测压结果及相关的生活质量都显著差于Ⅲa、Ⅲb度裂伤的患者［3］。尽可能在所有的病历中记录EAS的损伤程度（以50%为分界点）。如果不能确认损伤是否超过50%，应诊断为Ⅲb度裂伤，以免低估其损伤范围。肛门失禁：不能随意控制排气和（或）粪便，严重影响生活质量。直肠扣眼裂伤：直肠黏膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为会阴Ⅳ度裂伤，这种类型的裂伤称为直肠扣眼裂伤。如果未能及时识别和修复这种损伤，可能导致直肠阴道瘘。2 OASIS的预测和预防2.1OASIS的预测指南推荐：（1）临床医生应识别OASIS的危险因素。（2）存在危险因素并不意味着能准确预测OASIS发生。解读：现已证实以下为OASIS的危险因素，然而，在不同的研究中对同一危险因素风险值的报道尚有较大差异［1，4-5］：亚洲人（OR 2.27，95%CI2.14～2.41）；初产妇（RR 6.97，95%CI 5.40～8.99）；出生体重>4000 g（OR 2.27，95%CI 2.18～2.36）；肩难产（OR 1.90，95%CI 1.72～2.08）；持续性枕后位（RR 2.44，95%CI 2.07～2.89）；第二产程延长，第二产程持续2～3 h（RR 1.47，95%CI 1.20～1.79），第二产

2005年英国皇家妇产科学院肩难产指南

英国皇家妇产科学院肩难产指南（2005年） 1.背景在胎头娩出后，用正常的向下牵引娩胎肩失败，需要增加额外的产科操作来松解胎儿的双肩，称为肩难产。肩难产往往发生在胎儿前肩嵌顿耻骨联合或胎儿后肩嵌顿在骶岬时，但胎儿前肩嵌顿耻骨联合更为常见。肩难产的发生率各地的报告存在一定的差异，在以无选择性的、以人群为基础的统计研究中，北美和英国的发生率约0.6%。一旦发生肩难产，有比较高的围产期患病率和死亡率。即使进行有效的管理，母亲患病率也是增加的。特别是产后出血（11%）和会阴IV度裂伤（3.8%），而且它们的发生率并不随着经有效的产科操作分娩后而改变。臂丛神经损伤是肩难产最重要的新生儿并发症，发生率约4～16%。这显示根据操作者经验的不同发生率有一定的差异。大部分并不会发生永久性损伤。小于10%的会发生永久性的臂丛神经瘫痪。在英国臂丛神经损伤的发生率约1/2300（活婴）。新生儿臂丛神经损伤最常见的一个原因就是肩难产。在所有有关于肩难产的诉讼中，新生儿臂丛神经损伤是最为常见的。并不是所有的损伤都与过度的牵引有关。如今有一些明确证据表明这些损伤跟母亲在产程中的向下的推力相关。甚至一部分臂丛神经损伤并没有经历肩难产。在一个系列研究中，4%的臂丛神经损伤是发生在剖宫产术后的。特别注意的是，当发生臂丛神经损伤，我们应

该明确分娩时受影响的是前肩还是后肩，因为后肩的臂丛神经损伤跟产科医生的操作没有相关性。死胎和婴儿死亡咨询委员会（CESDI）年度报告建议，“高度的认识和对所有产科工作人员进行培训”很重要。皇家助产士学会和皇家妇产科医生学会联合倡仪年度技能训练应该包括肩难产。 2.目的与作用该指南的目的是复习与肩难产有关的预测、预防、管理，也提供一些处理肩难产的建议。 3.证据的评估与认定之前指南引用的数据和网站陈设在皇家妇产科学院Clinical Governance文件。为了寻找证据，Cochrane图书馆（包括回顾性系统数据，DARE和试验记录）和Midline运用联合MeSH检索主题词和关健词。检索的文章包括出版在1980年1月至2004年8月。文献检索运用的关健词包括：肩难产、巨大儿、屈大腿法、产科操作、分娩并发症，臂丛神经损伤，臂丛神经瘫痪，Klumpke，s麻痹，耻骨联合，胎头复位法，技能训练，产科紧急情况培训和临床模拟训练。引用的文献一部分是用手动检索和一部分是在专业领域检索。该指南上证据的水平和评级来自美国卫生保健研究和认证。建议尽可能基于明确证据支持。如果缺乏证据，我们是不会引用比如“好的操作建议”。

ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》翻译完整版.doc

2019ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于GDM的诊断和治疗仍然存在争议。本文的目的如下： ?提供对GDM理解的简要概述； ?回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南； ?找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。定义妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。无需药物即可控制好的GDM 常常称为饮食控制的GDM或GDM A1型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM称为GDM A2型。由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。流行病学据估计，糖尿病孕妇中有6％～9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。另外，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。白人女性GDM的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。 GDM随着2型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性GDM发病率也越来越高。孕产妇和胎儿并发症 GDM女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL占9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL占18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM 女性和17％饮食控制的GDM女性需要剖宫产分娩，非GDM女性为9.5％）。此外，GDM女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是2型糖尿病）。据估计，有70％的GDM妇女将在怀孕后22～28年内发展为糖尿病。糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。例如，60％拉丁美洲GDM妇女可能在她们怀孕5年内会发展为2型糖尿病。 GDM产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还存在争议。由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。筛查方法、诊断阈值和治疗效果从病史上看，GDM的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一项研究提议使用50g，1小时OGTT 作为GDM的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。

肩难产的应急预案

肩难产的应急预案文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

肩难产的应急预案 1.通知产科医生、护士及儿科、外科医生到位配合抢救 2.判断是否需行会阴切开，必要时行会阴阻滞麻醉和导尿术，清除新生儿口鼻腔分泌物。处理方法（1）屈大腿法：将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。可使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，适当用力牵引胎头娩出前肩。此法是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压可解决40%-50%的肩难产（2）耻骨上压前肩法：在耻骨联合母体下腹侧方加压使胎儿双肩径缩小，助产者牵拉胎头，相互配合持续加压与牵引。（3）旋肩法：接产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180°，旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。（4）牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后娩出。（5）四肢着床法：将产妇由仰卧转为俯卧，重力可使胎肩娩出，解脱嵌顿，先娩前肩再娩后肩。

注意事项： 1、每项操作只能试行30-60秒，可以同时试行多项操作，优先由在场的年资高的经验丰富的人员操作。 2、禁止按压宫底和早断脐带，按压宫底对肩难产无效反而易造成子宫破裂，任何脐带绕颈在胎体出来前都不能断脐，过早断脐易造成新生儿窒息。推荐脐动脉搏动消失后才可以断脐。 3、娩肩时间在6分钟之内是安全的，所以不可蛮干暴力牵拉胎头，易造成臂丛神经损伤，合并症处理 1.臀丛神经损伤 ⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臀及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。 ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。 ⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节固定术，以改进其功能。 2.锁骨骨折新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可

肩难产的原因和处理方法

肩难产的原因和处理方法为进一步提高阴道分娩质量，针对本人在2011年度遇到的1例肩难产产妇进行了回顾分析，现将肩难产的原因和处理方法报告如下作为一名助产士，在帮助产妇分娩的过程中，我们会碰到各种各样的难产情况，有一种比较难以预知的难产就是肩难产。医学上的定义是：凡胎头娩出后，胎儿的前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。肩难产属产科急症，据国内报道，肩难产的发生率是0.15﹪。虽然其发生率不高，但一旦发生，对母儿均可产生严重影响。可能发生肩难产的原因 (1)胎儿超重 (2)母亲糖尿病 (3)母亲肥胖 (4)过期妊娠 (5)骨盆狭窄 (6)前次肩难产史 (7)助产不当肩难产对母儿的影响由于胎肩不能及时娩出，可造成子宫收缩乏力，甚至造成宫颈、阴道的撕裂伤，这些都会导致产后出血，产后感染可能，膀胱功能受损，小便不能自解，严重威胁到产妇的健康甚至生命。胎儿不能及时娩出，则可能由于脐带受压，供血不足而导致胎儿缺氧、窒息，甚至发生死亡。新生儿娩出后可能造成锁骨骨折，肱骨骨折，臂丛神经损伤，胸锁乳突肌血肿，新生儿重度窒息甚至死亡。肩难产的处理方法肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，我们要积极采取以下措施： (1) 请求帮助，由助手通知产科，麻醉科、新生儿科医生到场。 (2) 左侧会阴切开，需要时延长会阴切口或再行右侧会阴切开 (3) 屈大腿法助手将产妇双大腿猛力屈向腹壁，使耻骨联合上移，解除对胎肩的梗阻。（4）压前肩法屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压，以缩小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩出。（5）旋肩法助产者以食指、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧则用右手。（6）牵后臂娩后肩法助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。（7）翻转孕妇体位成掌膝位（8）其它方法（在上述方法都失败后才考虑采用） 1）胎头复位剖宫产法 2）断锁骨法

肩难产的应急预案精编版

（5）四肢着床法：将产妇由仰卧转为俯卧，重力可使胎肩娩出，解脱嵌顿，先娩前肩再娩后肩。注意事项： 1、每项操作只能试行30-60秒，可以同时试行多项操作，优先由在场的年资高的经验丰富的人员操作。 2、禁止按压宫底和早断脐带，按压宫底对肩难产无效反而易造成子宫破裂，任何脐带绕颈在胎体出来前都不能断脐，过早断脐易造成新生儿窒息。推荐脐动脉搏动消失后才可以断脐。 3、娩肩时间在6分钟之内是安全的，所以不可蛮干暴力牵拉胎头，易造成臂丛神经损伤，合并症处理 1.臀丛神经损伤 ⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臀及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。 ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。

肩难产的预防和处理的临床研究

肩难产的预防和处理的临床研究肩难产指的是胎头娩出后胎儿的前肩被嵌顿在产妇耻骨联合的上方，通过常规的助产手法已经不足以将胎儿的双肩娩出，需要通过其他的辅助方法才可以将胎儿的双肩娩出。肩难产诊断标准为胎头娩出后至胎肩娩出时间超过60s 时即诊断为肩难产。肩难产是一种较为不常见的并发症，因为其一般意外出现在胎头娩出之后，往往导致经验不足的接产者手足无措，不当的操作更会导致非常严重的不良后果，尤其会严重威胁到新生儿，出现新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿重度窒息、甚至新生儿死亡。巨大儿是发生肩难产的最主要原因[1]，近年来胎儿平均体重相应的增加，使肩难产的发生率较前上升。所以做好妊娠期的管理，早期发现肩难产的高危因素，对于肩难产的预防、预测、诊断及正确的处理来说非常重要。标签：肩难产；预防；处理 1 肩难产发病原因肩难产的发病原因主要是两方面因素： 1.1胎儿因素正常体重胎儿及体重超过4000g即巨大儿均有发生肩难产的可能，其中巨大儿造成肩难产的发生率明显地高于正常体重儿，原因可能是因胎儿在母体内体重日益增加，胎儿的周径逐渐加大，以致于胎儿肩径超过头径时，就会造成肩难产。 1.2母体因素既往具有肩难产分娩史、合并妊娠期糖尿病、过期妊娠、高龄初产、骨盆狭窄、耻骨联合过低、孕产妇过度肥胖导致软产道组织肥厚均有增加发生肩难产的风险[2]。 2 肩难产对母婴的影响 2.1对母体的影响①肩难产易造成产妇的软组织损伤，会阴三度及四度裂伤的发生率增加，子宫破裂、宫颈、泌尿道损伤，继发阴道直肠瘘，易出现子宫脱垂。②产程延长、子宫收缩乏力、长时间阴道操作、产后出血，均增加产褥感染的机率，给产妇造成极大的痛苦，甚至危及产妇的生命，据相关资料数据统计，我国产妇死亡率为0.488%，其中“巨大儿”造成的难产死亡率高于顺产死亡率。 2.2对胎儿的影响①肩难产可造成锁骨骨折，肱骨骨折、肘关节脱位、臂丛神经损伤等新生儿产伤[3]。其中最常见的为锁骨骨折，肱骨骨折，多为在处理肩难产过程中用力过度、过猛或未能按照力学原理操作，过度牵拉或挤压胎颈所致，锁骨骨折通常没有严重的不良后果，一般可自愈，极少数可伴肺部或锁骨下血管结构损伤。肱骨骨折的特点是愈合而无畸形。②由于肩难产胎儿胎肩以下嵌顿在产道内，胎儿不能建立自主呼吸，脐带可能受压于胎体和母亲骨盆之间，胎儿血PH值约以每分钟0.04的速度下降，如果明显地延长胎肩的嵌顿并娩出胎儿，

肩难产的病因分析及诊疗指南

肩难产发生的原因：主要有巨大胎儿、B超检查胎儿胸径及胸围、肩围过大、胎儿异常、骨盆异常等方面的原因。本例产妇是经产妇，孕期检查以及入院时检查血糖无异常，可除外糖尿病的影响；已经足月顺产2孩，因此不存在骨盆异常的原因；而新生儿出生时体重为3500克，亦排除了巨大儿方面的原因；孕期的检查以及B超检查均未有提示胎儿畸形及胎儿水肿等异常，可以除外胎儿异常的原因，但B超检查未做胸径、肩围、胸围的测量，因此无法通过它们与双顶径、头围的比较预测是否有这方面因素导致肩难产发生的可能，但排除其他的病因的情况下，这方面原因导致发生肩难产的可能性对于本产妇来说是最大的。在这方面可以和超声检查医生沟通，在产前的B超检查当中常规做这些项目的检测以及比较，以有利于临床对肩难产做出较准确的预测，有利于帮助孕妇选择最有利的分娩方式，尽最大可能保证母儿的安全。（图一：肩难产的病因）

肩难产对母儿的影响 1、对胎儿以及新生儿的影响：肩难产在前肩嵌顿的时候，会因为压迫使血流受阻而导致胎儿缺氧，胎儿胸廓在产道内受挤压不能建立呼吸，可以导致出生时出现不同程度的新生儿窒息，严重者可以导致胎死宫内、死产、颅内出血等。本例胎儿在娩出后仅出现轻度窒息，未有产伤发生，属于预后较好的一种情况。肩难产的情况下，需要做好新生儿窒息抢救的准备，如稀释后的肾上腺素、地塞米松等药物、新生儿气管插管物品、必要时请新生儿科医生到产房协同进行新生儿的处理等，尽可能把不利影响降到最小。娩肩的过程中注意胎儿面部肤色的变化，胎心率的变化，有无脐带脱垂受压等异常。从预防医疗纠纷的层面出发，还要在肩难产发生的第一时间告知产妇及家属，胎儿及母体有可能会发生的损伤，并取得产妇及家属的理解及配合。 2、对母体的影响：可以因为子宫收缩乏力、产道长时间受压以及在助产时进行阴道操作而导致产后出血，严重的分阴裂伤、尿瘘、粪瘘等严重并发症。本例产妇就在产后出现了子宫收缩乏力的情况，经过药物及物理方法积极处理后好转，未发生产后出血。产妇在娩肩的过程中，会有心理以及生理上的各种不适感，还因为长时间配合用力娩肩而消耗体力、精力过大，导致疲倦乏力等，均会对产后子宫收缩产生一定的不利影响而导致出血过多。