医保责任医师制度(汇编)
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精品文档医保责任医师制度
为加强我院基本医疗保险工作管理，规范“医、患、保”三方行为，促进医疗服务质量提高，制定本制度。
1、医保医师应严格执行基本医疗保险的有关规定和中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》
2、医保处方必须由医保医师开具，不具备医保医师资格的医生开具的处方，其费用收费处不予结算。
3、医保医师在开具处方时应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。
4、医保处方限量规定，急诊患者每张处方量不超过1日用量。普通处方量不超过3天用量。慢性病不超过7天用量，特购慢性病用药按医保局审批用量开。
5、医保医师在诊疗过程中，应做到因病施治，杜绝大处方、人情方，少用或不用医保目录外的药品或诊疗项目等，因病情确需使用医保目录范围外的药品、诊疗项目等，医保医师应事先征得患者或亲属同意并签字。签字材料应随病历存档备查。
医院医保管理制度(标准)
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保科全套管理制度
医保病人住院管理制度 各有关科室： 医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更） 一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）
1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。 二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。 通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。 制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。
医保管理制度(新)
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
镇卫生院基本医疗保险管理系统规章制度
镇卫生院基本医疗保险管理制度 （一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、 （二）严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承 （三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医 （四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元（含100元）以上的单项检查（如：CT、彩超等）、200元（含200元）以上的单项
物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人 （五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（1000元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保 （六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付 （七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，
严格执行住院超过90 （八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好 （九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用， 1 2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住 3 4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机 5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数 6
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
最新整理定点医疗机构医保医师管理办法.docx
最新整理定点医疗机构医保医师管理办法为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。 第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。 第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。 （二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。 （三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。 （四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。 （五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。 （六）严格落实住院参保患者每日费用清单制度，对基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和耗材等要告知住院参保患者，并经本人或家属签字同意。 （七）认真审核参保人员就诊记录避免重复开药、重复检查，严格执行门诊、住院带药相关规定。 （八）能够协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病、门诊大病评审等工作。 第三条医保医师登记备案应按照以下程序进行： （一）定点医疗机构聘任的医师，可随时向所在单位提出书面申请，填写《市定点医疗机构医保医师申请表》，向所在定点医疗机构提供医师执业证原件及复印件。
最新医保医师管理制度
宜春城南医院 医疗保险定岗医师管理制度 根据医保相关政策和法规，为进一步规范我院医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地维护参保人员的合法权益，让患者享有国家基本医疗服务，结合本院的实际情况，特制定本管理制度。 1、定岗医师应认真核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报院医保办，杜绝骗保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 2、门诊开药必须遵守以下规范：（1）急性疾病不超过3天量；（2）慢性疾病不超过7天量；（3）行动不便者不超过两周量；（4）慢性病行动不便的患者，家属代取药挂号时，需同时出示患者身份证。（5）患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期服用的同一类药物，不超过30天的药量。 3、严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病
人出院带药的规定。 4、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。 5、严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院日与住院费用。 6、医保患者病历记录应及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。 7、专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原因，认真纠正。 8、对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处理。对一个月内拒付3人次以上的，通知科主任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师个人承担，每笔拒付另加罚50元。 9、进一步完善HIS系统，保证数据上传及时、准确。加强与上级医保部门的沟通，发现问题，及时与医保中心联系，妥善解决。
医院医保科管理制度
医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。
医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。
职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。
医保定点医师管理考核制度
医保定点医师管理考核制度 我院对医保定点医师实行违规积分制管理，建立自我规范，自我约束的机制。 一、医师违规行为的记分标准 1、协助他人冒名住院、“挂名”住院等虚假住院的主要责任医师一次记12分。 2、为参保人员提供虚假证明材料；串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的一次记8分。 3、“挂床”住院；将非社会医疗保险的病种、药品、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围；以医谋私，获取非法利益，侵害参保人员权益的一次记8分。 4、认定出入院指征掌握不严的；违反医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目目录》规定，将应当由个人自理、自费的医疗费用列入医疗保险基金支付的；不因病施治，开虚假处方或超规定剂量配药的；门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险病种列入医疗保险支付范围的；为被暂停或终止《医师医保服务协议》的非协议管理医师开具医保处方签名的；不配合劳动保障监察和社会医疗保险经办机构稽核检查的，拒绝在劳动保障监察和社会保险稽核等文书上签署意见的一次记4分。 5、参保人员就诊配药时病历无记录的；不核验参保人员医疗保险IC卡，造成医保基金损失的；违反社会医疗保险管理规定的分解处方、分解收费、
串换项目收费的；对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；违反《药品目录》、《医疗服务项目目录》中有关限定支付规定的一次记2分。 二、医师违规行为记分的确认办法 经查实有上述违规行为的，以《劳动和社会保障行政处罚意见书》、《社会保险稽核意见书》或其他相关处理结论确定的处理意见作为医师违规行为记分依据，确定相关责任医师。违规累计扣分达8分的，给予书面告知提醒；累计扣分达12分的，结合劳动和社会保障行政处罚的意见，两年内不得申请登记为参保人员提供医疗服务。 XXXX医院
医院医保管理制度
医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
医保管理制度
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
医保医师服务协议书范本
巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险医保医师服务 协 议 书 二○一五年度
附件2 巴州基本医疗保险医保医师服务协议 甲方：焉耆回族自治县社会保险管理局 乙方（定点医疗机构）： 医保医师： 第一章总则 第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神，结合我州实际情况,制定本协议。 第二条基本医疗保险医保医师（以下简称医保医师）是指经医疗保险经办机构登记备案，在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（或具有医疗处方权的执业助理医师）。实施医保医师管理，目的是规定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。 第二章登记备案 第三条实行医保医师登记备案制度。申请医保医师应
当符合下列基本条件： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生行政部门注册； （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权； （三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查； （四）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则； （五）未发生过医疗事故； （六）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； （七）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为； （八）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。 第四条医保医师申请程序： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。 （二）由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。通过资格初审者，填写《巴州基本医疗保险医保医师申请登记表》（附件一，以下简称《医保医师登记申请
医保病人住院管理制度
医保病人住院管理制度各有关科室: 医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。(注:本办法随上级政策变更而变更) 一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。(建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成) 1 1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士(建议副主任、副做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接)护士长 与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。 二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定:为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。 通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。 制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。 2 2.4开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会上由院长向
医保管理制度
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方
的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法(试行)
朝阳区基本医疗保险定点医疗机构 医保服务医师管理办法 （试行） 第一章总则 第一条为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本区实际，制定本办法。 第二条本办法适用范围：北京市朝阳区所有基本医疗保险定点医疗机构，及其所属的为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。 第三条朝阳区医疗保险事务管理中心为本办法具体管理和实施机构，负责对辖区内定点医疗机构和医保服务医师进行资格认定、管理、监管、告知、监督以及签订服务协议等工作。 第二章资格条件和申报程序 第四条具备以下条件的区内定点医疗机构的医师可以申请医保服务医师资质，未取得医保服务医师资质的人员不得为基本医疗保险参保人员提供医疗服务。 (一)取得执业医师资格，并按规定注册的医师； (二)能掌握并自觉遵守医疗保险各种政策规定； (三)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。 第五条定点医疗机构应当将本单位符合本办法第四条条件并愿意为参保人员提供医疗服务的医师名单上报朝阳区医疗保险事务管理中心。朝阳区医疗保险事务管理中心经审核后，确定其医保服务医师资质，颁发医保服务医师资格证，并将其纳入医保服务医师信息管理库。 第六条定点医疗机构应及时到朝阳区医疗保险事务管理中心办理医保服务医师新增、注销或信息变更的业务。
第三章医保服务协议签订和医保服务医师培训 第七条朝阳区医疗保险事务管理中心与定点医疗机构按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务医师管理协议。 第八条朝阳区医疗保险事务管理中心与具备医保服务医师资质的医务人员签订医保医师服务协议，建立医疗费用结算关系。 第九条朝阳区医疗保险事务管理中心负责组织或委托定点医疗机构对医保服务医师进行培训。 第四章医保服务医师的管理 第十条对医保服务医师在协议期内实行积分制管理，一年内医保服务医师个人总分为12分。 1.出现以下情况的扣2分： （1）同一日院内重复开药或重复检查； （2）在同一家医院提前开具某一药品超出一定天数； 2.出现以下情况的扣3分： （1）非病情需要，单次开药超说明书用量； （2）超适应证用药； （3）出院带药超出规定量。 3.出现以下情况的扣4分： （1）当月内出现同院提前开药次数较多的； （2）对未列入医疗保险支付范围，属个人自费的医疗费用，不履行告知义务； （3）提供过度服务； （4）治疗和收费项目及数量不一致。 4.出现以下情况的扣6分： （1）自费药比例长期较高； （2）次均费用长期较高。 5.出现以下情况的扣12分：
医保管理制度
吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。
3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。
医保医师协议模版
河南省医保医师服务协议 甲方： 乙方： 为切实维护参保人员的合法权益，有效规范定点医疗机构医师的医疗服务行为，明确甲乙双方的权利义务，根据《河南省人力资源和社会保障厅河南省卫生和计划生育委员会关于印发河南省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》、《河南省医保医师协议管理实施细则》等文件精神，双方就医疗保险医疗服务相关事宜达成以下协议： 第一条甲乙双方应严格遵守国家、省以及本统筹区基本医疗保险各项政策规定。 第二条甲乙双方应利用各自的工作平台，向参保人员宣传基本医疗保险政策，敦促参保人员自觉遵守医疗保险有关规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议。 第三条甲方应根据医疗保险有关规定，及时向乙方提供医疗保险政策、文件和相关规定，并对乙方进行宣传、培训。 第四条乙方应参加甲方组织的各种医疗保险业务培训。 第五条甲方应建立医疗保险协议医师诚信档案库，及时录入乙方的相关信息和诚信记录。 第六条乙方应向甲方提供正确的医疗保险协议医师相关信息，由甲方录入信息系统；甲方应按规定程序及时将医保医师服务编码告知乙方，乙方应妥善保管。 第七条乙方应为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务；在费用结算时按甲方要求上传医保医师服务编码等相关信息供甲方校验。 第八条甲方对乙方在协议年度内的医疗服务行为实行积分累计考核制度。具体扣分办法和扣分处理按相关文件规定执行。 第九条甲乙双方如需解除本协议的，须提前15个工作日通知对方；对乙方正在诊治的参保人员，乙方应妥善安置。 第十条甲方与乙方签订本协议，甲方应做好对乙方在协议有效期内的管理、培训和考核等工作。 第十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订附加协议，效力与本协议相同。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。 第十二条本协议有效期与甲方定点服务协议一致，自年月 日至年月日止。乙方在协议有效期内没有被解除协议情形且本人未提出解除协议申请的，本协议期满自动延签下一个协议周期。
医院医保管理制度模板
医院医保管理制度
邵园乡卫生院医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时, 告知患者不能以医保身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡和相关证件交。 三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好
病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。( 控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护。医保新政策出台, 按
定点医疗机构医保科管理制度
应县和谐医院医保科管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由副院长郭有功任组长，不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室，并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报县医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按照医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡