新农合特殊病种门诊申请表
附件1
新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表
说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。
3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构
4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断，其余23种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。
新农合定点医疗机构申请书四篇
新农合定点医疗机构申请书四篇 篇一：新农合定点医疗机构申请书 尊敬的各位领导： 你们好！ 我叫XX，男，现年41岁，住XX县XX乡XX村，从事本村合作医疗工作。 本人1989年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2.为新农合参与者提供优质咨询服务。 3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。 5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请人：XX 申请单位：XX村服务站 20XX-9-16
聘用书 为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘XX医生为XX村20XX年新农合服务站负责人。 此聘 XX村村委会 20XX-9-18
尊敬的县卫生局领导： 你们好！ 我是贵定县XX乡XX村XX卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下： 一、XX乡XX村XX卫生室位于XX乡XX村XX，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。 二、医生XX，身份证号XX，中专文化程度，20XX年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。 三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。 四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“XX村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
特殊病种申请
合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表 注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： 1、冠心病 2、高血压三期 3、糖尿病 4、肝硬化 5、精神病 6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民） 7、肾透析 8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮 12、再生障碍性贫血13、血友病 （2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：） 3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。 4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。
农村医疗救助申请书范文
农村医疗救助申请书范文 第一篇：农村特困医疗救助申请书 农村特困医疗救助申请书 县民政局： 我叫王冬梅，今年62岁，身份证号码为13212919510042626。系我县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。 我于20XX年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。 我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。 我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。
申请人：王冬梅 20XX年4月20日 第二篇：农村特困医疗救助申请书 农村特困医疗救助申请书 西河口乡民政办： 我叫张友树，今年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。 我于20XX年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。 恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。 申请人：张友树 20XX年4月18日 第三篇：农村大病医疗救助 农村大病医疗救助 20XX年10月27日，我市下发《建立农村大病医疗救助制度的意见的通知》，对全市所有参合农民实施大病医疗救
如何写大病救助申请书
如何写大病救助申请书 申请人：徐光福，男，汉族，现年67岁，家住平罗县头闸镇双渠八队。 本人因患有乙肝病史30多年，现已引起肝腹水，先后在平罗县医院、宁夏医科大学总院、上海第二军医大学东方肝胆外科医院检查治疗，最终在宁夏医科大学总院确诊为：1原发性肝癌；2乙肝后肝硬化代偿期；3病毒性肝炎乙型慢性，花费除报销的农村合作医疗费外，其它如下：首先在宁夏医科大学总院药费共用去元；其次在上海第二军医大学东方肝胆医药费用去元；元；元；元；元，最后在县医院用去元。其间病人来去交通、住宿费共用去11735元不等。 病人除去医疗报销外共用去医药费用总人民币为元。因本人家庭经济收入非常微薄，无力承担本人治病昂贵的医疗费用，其中大部分治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这么大一笔病疗费用，不得不回家保守治疗。本人已欠下了重重债务，其中还有后期化疗将会开支出更加昂贵的医药费用。 因此，本人特向平罗县人民政府政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢！本人及全家老小对贵单位的帮助，将感激不尽！ 此致
敬礼 申请人：徐光福 2012年10月10日 如何写大病救助申请书 [篇2] 申请人：XXX，男，XXX岁，X族，XXXXXXX村民小组村民。申请事项：因病灾造成家庭困难，请求给予大病补助。 事实与理由： 申请人全家XX口，由于没有固定的经济来源，家庭生活省吃俭用勉强度日。XXX年申请人身患肝胆管结石病，经诊断需慢调治疗，每年需要花销数千元的医疗费，至今尚未痊愈。又于XXX年患直肠瘤住院治疗XX天，住院期间花费医疗费用XXXX余元，东凑西借现负债XX万元，造成申请人的后期治疗和家庭生活毫无保障，根据国家有关农村贫困户大病补助的相关规定，申请人的家庭情况符合大病补助条件。特向人民政府提出申请，请求给予大病补助XXXX元，以救助申请人后期治疗为盼。 申请人： XXX年XX月XX日 如何写大病救助申请书 [篇3] xx-xxx-x： 本人，男，xx岁，系市xx-x退休职工。于xx-xx年x 月患病经xx肿瘤医院诊断为胃癌，在xx市肿瘤医院手术治
关于大病救助申请书的范文
关于大病救助申请书的范文 关于大病救助申请书的范文 关于大病救助申请书的范文1 梁河县民政部门: 我叫xxx，男，汉族，现年xx岁，xx县人。 我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。 医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。 鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助! 此致
敬礼! 申请人:xxx 申请时间:xxxx 关于大病救助申请书的范文2 尊敬的领导: 你好!我是——市——街——社区居民——，借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病，退休的薪金还不够吃药药费的开销，糖尿病已到严重时期，不能进食，四肢浮肿，随时都有危险。母亲患有严重的心脏病，加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。现在生活举步维艰。 我本人由于长期失业，没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活，我的妻子也没有工作，只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿，但遗憾的是没有母乳吃，只能靠昂贵的奶粉供养，这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨，船迟又遇打头风”。在万般无奈的`情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音。 此致 敬礼!
特殊病种审批表
滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！
填表说明： 本表要认真、完全填写；“病情简况及治疗意见”由医生填写；“申请特病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“参保单位意见”需要工作单位盖章，如果没有工作单位或劳动代理可以不盖章；“医院医保办意见”需要在住院的医院的医保办公室盖章，如果是在市外住的院可以不盖章；“医保处意见”不填，不用盖章。 办理条件及病种： 连续缴纳医疗保险一年以上者；并经过住院治疗符合以下病种，可以申请办理滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压病Ⅲ期伴并发症白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者真性红细胞增多症 血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）肢端坏疽 再生障碍性贫血骨髓异常增生综合症（mds）原发性神经性肌萎缩永久性甲状腺功能减退 结核病抗痨治疗帕金森氏病 股骨头缺血性坏死重症肌无力 重症肝炎、肝硬化过敏性紫癜并肾病 脑血管意外伴并发病心肌病合并心衰 心肌梗塞伴合并症先天性心脏病心功能Ⅳ级 肺心病（出现右心衰竭者）风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级哮喘（年住院三次以上者）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗类风湿关节炎（活动期）慢性肾功能不全 精神病出院后门诊治疗系统性红斑狼疮 血友病恶性肿瘤晚期保守治疗硬皮病 申报办理所需材料： ①《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表》一份②“住院病历”一份（近期两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。 申请人将“申请材料”交到我处，保持电话畅通，经专家组鉴定符合条件的，电话通知办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。 即时办理的病种及所需材料： 恶性肿瘤、白血病、血友病、尿毒症、脏器官移植、心脑大动脉血管疾病术后综合治疗（心脏支架）、精神病出院后治疗等病种属于即时办理的病种。申请人按要求填写正面表格、提交“住院病历”（近期两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、近期免冠一寸彩照一张，到我处即可办理。 待遇： 持《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》和社会保障卡到特殊疾病门诊购药，一年内买药超过700元以上的药费报销80%（退休人员报85%） 咨询电话：7315867
学员特殊情况申请表
学员特殊情况申请表 一、停课学费保留、复课： （1）总学时300学时（特指连报课程）以上课程的学员，开课后因个人原因不能继续上课，且剩余部分为60学时以上（包含60学时），可办理一次停课学费保留。 （2）学员须携带听课证到学校办理，未办理停课手续按旷课处理，学费不予保留。 （3）复课时学员须提前向学校提出申请，审核通过后办理复课手续。如复课班级学费低于保留学费，学员须补交学费差额。保留学费须在停课之日起1年内复课使用有效，如有剩余，不再另作退费。新报课程报名时间以提交《学员特殊情况申请表-复课申请》时间为准。 （4）停课保留学费和复课班级不授理以任何理由的退班、退费、停课申请。 （5）学费保留计算方式：连报学员取消连报学费优惠，减去已完成学时学费，剩余学费保留；如插班学员所报课程学时符合保留学费要求的，已完成学时按插班学时学费计算，剩余学费保留。 二、退班改报： （1）报名学员因个人原因不能上课，可在距离开课时间1周之前，凭缴费凭证和听课证到校办理全额退费手续，如未按规定时间办理退班，将按扣除试听课学费办理退班。 （2）学员可重新办理报名其他适合自己的课程。 三、转班改报： （1）不符合全额退费的学员，在距离开课3天前，允许学员无条件转班改报，此类特殊业务仅限1次，转班改报后，新班级不再接授转、改、退、停课等特殊申请要求。 （2）改报课程学费不作任何理由退款。 三、办理流程：学员须填写《学员特殊情况申请表》，可E-Mail至我校，我校将在收到《学员特殊情况申请表》当日办理，办理完毕以邮件回复。学员也可到本校现场办理，须本人持身份证原件及听课证办理。代办须由本人亲笔授权书，并持双方身份证原件及听课证到校现场办理。 四、学员另须仔细阅读并自觉遵守我校《培训班须知》和《学员管理制度》
农村合作医疗申请书
关于申请成为新型农村合作医疗定点医疗 机构的请示 市新型农村合作医疗办公室： 根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批准，同意武汉同仁康健医疗投资有限公司投资设置荆州普爱康复医院，该院系非营利性二级专科医院，医院可承担荆州城乡居民及残疾人医疗康复服务和公共卫生服务。 医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。 医院坚持以“一切为了病人”和“救死扶伤，全心全意为人民服务”为办院宗旨，以武汉、荆州等三级甲等医院和医学会员单位的医疗专家队伍为依托，以先进的医疗技术和诊疗设备为手段，引进先进的医疗健康服务，为当地居民及残疾人提供多层次、多样化的医疗及康复服务。 为了办好荆州普爱康复医院，享受与政府医院同等办院政策，根据《湖北省出台鼓励民营医疗机构发展的意见》“在新型农村合作医疗定点、城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点、社区卫生机构规划设置、医院评审、职称评审、继续教育、学术活动、技术准入、教学科研、政策知情、参加学术组织等方面，民营医疗机构与公立医疗机构同样标准、同等条件、同样监管。”根据《中共荆州市委荆州人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围”等文件精神，同时
特殊病门诊申请表
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： （1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗） （2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血 （3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工） （4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后 （5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎 （6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民） （7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民） 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。 合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥
市医保中心特殊病管理科。地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。 3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。 4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。 5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。结果符合特殊病准入标准的，予以办理《特殊病门诊医疗卡》。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换定点医院，职工医保参保人员须在每年的12月份，居民医保参保人员须在每年的9月份，到所变更医院的医保办公室登记，由所变更医院医保办公室前往市医保中心特殊病管理科统一办理变更手续。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努
城镇职工特殊病门诊申请表格
城镇职工特殊病门诊申 请表格 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 a、冠心病g、恶性肿瘤m、肝豆状核变性s、慢性肾功能不全 b、精神病h、肾移植手术后n、慢性心力衰竭t、肝移植术后 c、高血压三期i、类风湿关节炎o、癫痫u、造血干细胞移植术后 d、肝硬化j、系统性红斑狼疮p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病k、帕金森综合症q、甲状腺功能亢进w、再生障碍性贫血 f、肾透析l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：0551-*******）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。
大病救助申请书格式(精选多篇)
大病救助申请书格式(精选多篇) 篇一：农村大病救助申请书 尊敬的民政局领导： 我叫***，现年*岁，是**镇**村第*组村民。我家有*口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于**年*月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在**、**等城市就医，现已经花去医疗费**多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫***，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子**于****年*月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠*亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生
活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办？钱从哪儿来？我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。 此致 敬礼 申请人：*** **年**月**日 篇二：农村大病救助申请书 梁河县民政部门： 我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。 我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20**年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐
作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。 医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。 鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！ 此致 敬礼！ 申请人：*** **年**月**日
城镇职工特殊病门诊申请表
城镇职工特殊病门诊申 请表 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全 b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后 c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
成都市门诊特殊疾病办理流程
成都市门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。 12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。 13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。 14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。15．起付线标准三级医院：970元；二级医院：580元；一级医院：360元。 16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。 五、异地医疗
新农合申请书
新型农村合作医疗定点医疗机构申请书 尊敬的平果县人力资源和社会保障局领导： 你们好！ 根据《自治区卫计委关于印发（广西新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构管理办法的通知）》等文件规定,为了更好的服务百姓,我院要求申请成为平果县新 型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构. 新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，平果中山医院特向上级主管部门申请校验。现将我院基本情况介绍如下： 一、平果中山医院位于平果县铝城大道五十米路路口，毗邻平果县新汽车站、火车站相距2公里，附近龙居社区及雷感社区、新安镇、马头镇其他村民等就近就医方便，也是整个平果县唯一的民营医院，交通十分便利，人员往来集中。 医院自2010年6月15日取得医疗机构执业许可证（一级综合医院），占地面积390.60平方米，使用面积近3000 平方米，结构布局合理，环境舒适宽敞，卫生干净。临床科室设有内科、外科、妇科、中医科、中西医结合科；医技科室有药剂科、医学检验科、医学影像科（放射、B超、心电图）、手术室、消毒供应室以及医务科（含病案室、统计室）、
护理部、感染办等。医院设有住院部，设置床位30张。医院现有医护人员30名，其中取得《医师资格证书》人员8名，取得《护士执业证书》人员15名，行政后勤人员15名。医院基本诊疗设备齐全：呼吸机、电动吸引器、自动洗胃机、心电图机、心电监护仪、多功能抢救床、手术床、无影灯、妇科检查床、冲洗车、彩色B超、紫外线灯等，临床检验设备有显微镜、血球计数仪、分析天平、离心机、接种器具、钾钠氧分析仪、尿分析仪、石蜡切片机、生化分析仪、酶标洗板机、TCT等相对齐全，按一级医院标准设备。 二、在平果县卫计局部门的引导支持下，我院不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健，康复科普知识。 三、我院对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“县级优秀医院”。决心为提高群众基本医疗和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级领导对我院进行检验审核，提出宝贵的意见，促进我院工作改进。 申请单位：平果中山医院 申请日期：2013年1月28日
门诊特殊病种申请表
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序 号姓名 性 别 年 龄 电 话 近期免冠 小二寸照片 1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）： 2 病史摘要： 3 门诊治疗主要药品和诊疗项目： 4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院： 5 专家组鉴定意见： 专家组组长签名：医疗机构公章：年月日 6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、 7 报销有效时限： 8 经办机构审查意见： 经办人签字：经办机构公章：年月日 一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。 二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
大病救助申请书范文大全
大病救助申请书范文大全 【篇一】大病救助申请书 尊敬的各级领导： 我叫XXX，男，汉族，现年五十七岁，家住XX镇XX村七巷八号。 本人因罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20XX年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为XXXXXXXXXX等病症，后到XX县人民医院住院治疗。医生建议，药物治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下，本人遂于2020年五月份到XX医院安装了心脏起搏器。 我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定，现在又失去劳动能力，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄，而且债台高筑。 因此，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢!本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽! 此致 敬礼 申请人：XX 【篇二】大病救助申请书 县民政局：
我叫王某某，今年六十二岁，身份证号码为XXXXXXXXXX。我是县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。 我于20XX年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。 我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。 我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。 申请人：王某某 20XX年5月20日 【篇三】大病救助申请书 某某乡民政办： 我叫张友树，今年六十六岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。 我于2020年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的