住院病历三级质控管理

关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知

各职能股室、临床及医技科室：

病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院医疗质量管理委员会讨论及院领导班子研究通过，特做如下决定：

1、第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科室质控

医师及科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写

基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。

2、各临床科室每月10日前将上月份全部出院病历准时上交信

息科，以便信息录入及质量备查。延迟上交一份病历扣除

责任人当月效益工资100元，同时扣除科主任当月效益工

资50元，以此类推。

3、归档病历由医务股组织医院住院病历第三级质控小组(见

附件一) 实施第三级质控，每月10~20日期间对各科归档

病历进行质量评审，评审标准依照《寿县县医院住院病历

质量评分标准》（见附件二），评审结果提交医疗质量委员

会审核并医务股备案。

4、完成住院病历三级质控流程（见附件三），对于评审病历持

续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为

乙级病历的医师，如超过当月责任医师总病历数90%，每

超一份医院将扣罚责任医师当月效益工资200元并责令其

重新书写；对于病历评审为丙级的医师，一份丙级病历医

院将扣罚责任医师当月效益工资1000元责令其重新书写

并，对于一年内出现丙级病历2次以上的责任医师，医院

将给予转岗或待岗处理。

5、本办法自发文之日起执行。

寿县县医院

2012-2-6 附件一

寿县县医院住院病历第三级质控小组人员名单

组长：汪雷

副组长：王延军金伟民

成员：梁韶旭刘伟刘本阳陈家楠陈曦徐斌马陈健余云周陆永安甄林波丁科王文俊邵勇张梅杨会卿吴盛钊穆峰王晓清孙宏王雪娇邱振汉丁帅张军潘健单丽张信福李会董雨保

姚武魏魁王世凤徐敏李国全许敏谭莹莹倪丽高峻岭田国海张珍全李涛徐为峰余涛窦广春李俊岭祝应兵刘全波

（人员增补由医务股实行动态管理）

附件二

寿县县医院住院病历质量评分标准

（试行）

病案首页10分

基本要求

1.基本项目填写完整准确。

2.门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

3.出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。

4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5.入院时情况、出院时情况按要求填写。

6.药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab 、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。

7.麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。

8.诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。

9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

扣分标准扣分分值

1.首页空白

2.门（急）诊诊断填写错误或漏项

3.入院诊断填写错误、漏项

4.出院诊断填写错误、漏项

5.主次诊断选择错误

6.出院次要诊断中有重要遗漏

7.出院诊断名称填写不全

8.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类

9.诊断符合情况未按实际情况填写

10.入出院情况填写错误或遗漏

11.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全单项否决（丙级病历）5分

5分

单项否决（乙级病历）3分

2分/项

2分/项(参考项)

1分/项

2分/项

2分

12.药物过敏空白或填写有错误

13.Hbs-Ag填写错误或漏填

14.HCV-Ab填写错误或漏填

15.HIV-Ab填写错误或漏填

16血型填写错误

17血型漏填

18.输血品种或输血量填写错误或漏填

19.输血反应填写错误或漏填

20.抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写

21.随诊、随诊期限未按实际情况填写

22.麻醉方式错填或漏填

23.切口愈合错填或漏填

24.手术操作名称错填

25.手术操作名称漏填

26.手术时间错填或漏填

27.基本项目空白或填写不全

28.医院感染错误或未填

29.损伤和中毒的外部原因错填或未填

30.首页无主治医师签名

31.首页无科主任、主（副主）任医师签名

32.传染病漏报2分

2分

单项否决（乙级病历）2分

2分

1分

0.5分

2分

1分/项

5分/项

2分/项

1分/项

3分/项

5分

2分

2分/项

单项否决（乙级病历）

入院记录20分

基本要求

1.主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。

2.现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整。要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。

3.既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。

4.个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）。

5.家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属的健康状况。

6.体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征

要有记录。

7.入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。

8.入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。（2）次要诊断（包括并发症）。（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）诊断明确时，可无修正诊断。

9.再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。

10.表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。

扣分标准扣分分值

1.无入院记录（入院24小时以上）

2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成

3.由实习医师代替住院医师书写入院记录

4.无主诉

5.主诉描述错误或与现病史不符

6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者

7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷

8.发病后院外检查诊治情况记述不详细

9.无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料

10.无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠

11.无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠

12.无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠

13.无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠

14.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缼既往史

15.无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征

16.查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项

17.无专科检查或专科检查记录内容有缺欠

18.入院前若有辅助检查未记录或记录不完整或抄写不准确

19.无入院初步诊断

20.入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误

21.入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期

22.入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏

23.低年级住院医师未按规定书写入院病历

24.入院记录无书写医师签名

25.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录单项否决（丙级病历）

单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）5分

2分/项

1分

3分/项

2分

3分/项

2分/项

4分/项

2分/项

3分/项

2分/项

5分

4分/项

2分/项

无上级医师审签及日期2分

5分

病程记录25分（非手术病历35分）

基本要求

1.首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

2.诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。

3.日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。

4.病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。

5.重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。

6.有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。

7.入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。

8.长期住院病人每月应写一次阶段小结。

9.治疗用药或手术适应症选择合理。

10.更改重要医嘱要记录原因。

11.要记录诊治过程中向患者及家属交代的及他们的意愿。

12.交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。

13.新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。

14.有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。

15.有抢救医嘱时应有抢救记录。

16.自动出院者，应记录明确，并有病人委托人或家属的签字。

17.死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。

扣分标准扣分分值

1.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录

2.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人的抢救记录

3.首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划

4.入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）

5.诊疗计划不全面、不具体单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）

6.病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录

7.重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知

8.病程记录对病情变化无分析判断或无具体处理意见

9.重要的治疗措施未记录或记录不全

10.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析

11.无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应出来意见或检查不当

12.重要操作未记录或记录不规范、不完善

13未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

14.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》

15.修改诊断时，未记录修改理由

16.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录

17.病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少1次，时间具体到小时、分钟）

18.病重患者至少每2天记录1次

19.抢救记录无标题

20.抢救病人无抢救记录

21.抢救记录不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务

22.死亡病人无死亡病例讨论记录

23.死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期

24.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名

25.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成

26.交（接）班记录未按规定书写

27.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

28.无阶段小结

29.阶段小结未按规定写

30.会诊病人无会诊记录（会诊单）

31.会诊记录（会诊单）未按规定书写

32.输血病人无输血同意书或无签名

33.输血病人无输血记录

34.无特殊检查、特殊治疗同意书

35.无特殊检查、特殊治疗记录单项否决（乙级病历）3分

5分/项

4分/项

3分/项

5分/项

2分/项

单项否决（乙级病历）

单项否决（乙级病历）2分/项

2分/项

单项否决（丙级病历）

5分/项

5分

3分/项

单项否决（乙级病历）

单项否决（乙级病历）2分/项

单项否决（乙级病历）5分/项

2分/项

5分/项

2分/项

36.自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者法定代理人或授权委托人签字

37.未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字

38.无出院前一天记录

39.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期

40.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）3分/项

单项否决（乙级病历）3分/项

5分/项

2分

2分/项

单项否决（乙级病历）

手术科室相关记录10分

基本要求

1.术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前1天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。

2.术后需连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。

扣分标准扣分分值

1.手术无术前小结

2.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论

3.无手术同意书或无签名

4.无麻醉同意书或无签名

5.无术前1天主管医师查看病人的病程记录

6.无术前第一手术者查看病人的记录

7.无术前麻醉医生查看病人记录或记录由缺陷

8.无术后麻醉医生查看病人记录或记录由缺陷

9.无麻醉记录单

10.麻醉记录描述不清、无项或记录内容错误

11.无手术记录

12.手术记录描述不清、无项或记录内容错误

13.24小时内未按规定书写手术记录

14.手术记录无第一手术者签名

15.无术后首次病程记录

16.术后3天无连续病程记录

17.无术后3天内上级医师查看病人记录

18.无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新5分/次

单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）2分

5分（参考项）

5分

单项否决（丙级病历）5分/项

单项否决（乙级病历）5分

5分

3分

手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）上级医师查房记录10分

基本要求

1.首次查房要求在48小时内完成；病危病人当天、病重病人第2天要有上级医师查房记录。

2.病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人7天内必须有上级医师查房记录。

扣分标准扣分分值

1.入院48小时以上，无主治医师首次查房记录

2.上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别分析及诊疗计划

3.入院一周内无副主任（主任）医师查房记录

4.上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见

5.上级医师查房意见记录不全

6.未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因

7.确诊困难或诊疗不佳病例无疑难病例讨论

8.上级医师查房记录无本人审阅及签名

9.复杂、疑难病例，上级医师查房内容未体现国内外新进展5分

3分

2分/项

2分

5分

3分

5分（参考项）

（注：病程记录中无三级医师查房意见，不按统一规定的格式及内容书写，按丙级病历处理）

出院记录10分

基本要求

1.出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。

2.出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。

扣分标准扣分分值

1.出院病人无出院记录

2.死亡病人无死亡记录

3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录

4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录

5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误阶段（注：产科产妇无产程记录、产程图、产后记录、产时总结记录，分娩知情同意书，任缺一项均按丙级病历处理）

6.出院或死亡记录缺项或内容不全

7.出院记录无医师签名或上级医师审签

8.无入院主诉

9.无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征

10.无入院诊断

11.无与诊断相关的重要辅助检查结果

12.无主要诊治经过单项否决（丙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）

2分

5分/项

3分

2分

2分/项

4分

13.治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药

途径、用药时间等）

14.无治疗效果及病情转归

15.无出院时病人的症状和体征

16.无出院诊断

17.出院诊断填写错误

18.无出院医嘱

19.出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）

20.出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的

21.死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温不符2分/项

2分

5分

3分

2分/项

单项否决（乙级病历）2分

辅助检查5分

基本要求

1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

2.肿瘤病人应有病理报告单

扣分标准扣分分值

1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

2.凡做病理检查无病理报告

3.病历中已记录的检验、检查结果但无报告单

4.报告单、化验单黏贴不规范，不整齐或未按要求做标记

5.无输血前相关检查结果

6.检验、检查报告单病人基本信息错误

7.住院48小时以上缺血、尿常规检验结果单项否决（乙级病历）单项否决（丙级病历）1分/项

2分/项

1分/次

5分/项

2分

（注：输血患者无配血单，按丙级病历处理）

医嘱及病历书写10分

基本要求

1.字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。

2.病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。

3.各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）。

4.各种签名要清楚能辨认。

5.体温单填写真实完整，点线整齐。

6.病人护理记录单要真实及时记录病情变化、治疗、护理措施及效果。

7.医嘱抄写准确，字迹清楚。

8.重复拷贝打印病历，要符合有关规定。

扣分标准扣分分值

1.在病历中摹仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）

2.篡改、伪造病历

3.违规涂改病历

4.病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认

5.病历中有错别字

6.病历续页无姓名、住院号、页码号

7.医师签名不全或签名无法辨认

8.医学术语不规范

9.药物名称、剂量书写错误 10.医嘱书写漏项或涂改

11.实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名

12辅助检验、检查结果抄写错误 13.无送检单、送检单填写错误或缺项 14.病历不整洁（严重污迹、页面破损） 15.无整页病历记录造成病历不完整 16.因病历书写错误引发医疗事故 17.因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历） 3分/项 1分/项

2分/项（参考项） 2分/项 2分/项 5分/项 3分/项

单项否决（丙级病历） 2分/项 3分/项 2分/项

单项否决（乙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）

附件三

住院病历质量控制流程图

病历质控制度(2020年九月整理).doc

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。 6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实

施奖惩措施。二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。 8、首页填写应按照卫计委印发的《住院病案首页数据填写质量规范

某某人民医院电子病历质控方法与流程、流程图

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、明确病历质控内容及标准（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

电子病历归档流程

关于我院启用住院电子病历归档程序的通知各科室：为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下： 1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。 2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。 3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。

附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程一、住院电子病历归档流程（一）合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室 3、病案室填写病历归档上架号码（二）不合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生 3、主管医生在24h内修改并再次提交 4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室 5、病案室填写病历归档上架号码二、归档病历修改流程：（一）不允许修改归档病历使用范围：病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。（二）允许修改归档病历流程归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。 1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）； 2、本科室主任审核签名； 3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存； 5、病案室核查通过后执行以下电子流程 5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能

修改） 5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 5.4 病案室填写病历归档上架号码（三）不合格病历退后流程： 1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）； 2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 4、病案室填写病历归档上架号码培训计划从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）培训内容： 1、合格病历电子病历归档流程 2、不合格病历电子病历归档流程 3、归档病历修改流程

病案质量三级管理制度

病案质量三级管理制度医院应成立病案质量管理委员会，各科室及病案室下设质控、质检小组，以上组织在业务副院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。一级管理：病房(专科)主治医师(质控医师)应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。三级管理：医务科、质控办负责定期组织病案质量检查(医务科负责终末病历检查，质控办负责环节病历检查)，每月至少抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量要作为评定奖金、晋升的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训，上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

病历质量管理规定

病历质量管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

病历质控制度

病历质控制度 Prepared on 22 November 2020

惩措施。二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历 48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

病历质控制度教程文件

病历质控制度

返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。 6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结

医院病历书写质控管理制度

病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量

评价标准。四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写

中医院电子病历质控方法与流程

中医院电子病历质控方法与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

中医院病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。（4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、明确病历质控内容及标准（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

病历书写质控管理制度

酒泉市中医院病历书写质控管理制度住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量等次。一、住院病历三级质控（一）、一级质控 1、一级质控员：住院医师。 2、质控内容：负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。（二）、二级质控 1、二级质控员：科主任、护士长。 2、质控内容：（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质控小组。（2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。（三）、三级质控

1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。 2、质控内容：（1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。（2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。二、门（急）诊病历质控质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。

电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。（4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。（三）、明确病历质控内容及标准（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

住院病历自查质控表

北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史 □婚育史、月经史□家族史□ 20分中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□医师签名□ 病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□ 10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□ 5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。科别：病历书写医师：质控日期：质控医师：病历得分：

病历质控制度

病历质控制度一、为了进一步提高病案（历）质量，推动医院顺利通过“二甲医院”的评审，根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院创二甲办公室讨论，成立病历质控委员会。目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平，使医院能顺利上等达标而努力工作。二、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。三、住院病历质量检查的重点内容包括：《病历书写规范》357页－359页，另见附表1 。四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1) 各科由科主任指定一名三基过硬，责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员，负责抓好本科病历。（为了调动科室质控员的工作积极性，合理体现质控员工作价值，院部结合科室设质控员津贴。）

2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题，随时向科主任汇报，通过科主任抓好质量。 3) 医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查，按省厅病历质量标准评分、奖罚挂钩。 4) 医院质控组负责每月召开一次各科质控人员会议，通报病历抽查情况，针对存在问题，研究对策，提高质量。 5)由医院科组织现病历抽查，发现未完成者登记在案处理，每份罚款50元。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由主管医师整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控委员会领导对全院出院病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

住院病历三级质控管理

关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知各职能股室、临床及医技科室：病历作为医疗质量的唯一记录文书, 在医疗活动中有着特殊的意义。随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用,而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系, 对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制。为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全，经院医疗质量管理委员会讨论及院领导班子研究通过，特做如下决定： 1、第一级质控由责任床位医师完成，第二级质控由科室质控医师及科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。 2、各临床科室每月10日前将上月份全部出院病历准时上交信息科，以便信息录入及质量备查。延迟上交一份病历扣除责任人当月效益工资100元，同时扣除科主任当月效益工资50元，以此类推。 3、归档病历由医务股组织医院住院病历第三级质控小组(见附件一) 实施第三级质控，每月10~20日期间对各科归档病历进行质量评审，评审标准依照《寿县县医院住院病历

质量评分标准》（见附件二），评审结果提交医疗质量委员会审核并医务股备案。 4、完成住院病历三级质控流程（见附件三），对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历的医师，如超过当月责任医师总病历数90%，每超一份医院将扣罚责任医师当月效益工资200元并责令其重新书写；对于病历评审为丙级的医师，一份丙级病历医院将扣罚责任医师当月效益工资1000元责令其重新书写并，对于一年内出现丙级病历2次以上的责任医师，医院将给予转岗或待岗处理。 5、本办法自发文之日起执行。寿县县医院 2012-2-6 附件一寿县县医院住院病历第三级质控小组人员名单组长：汪雷副组长：王延军金伟民成员：梁韶旭刘伟刘本阳陈家楠陈曦徐斌马陈健余云周陆永安甄林波丁科王文俊邵勇张梅杨会卿吴盛钊穆峰王晓清孙宏王雪娇邱振汉丁帅张军潘健单丽张信福李会董雨保

院科两级病历质控

院科两级病历质控一、病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：

目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式目前病历质控工作中存在的问题：

评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量 --保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益 2 保证医疗行为可追溯性 --医疗、教学、科研、预防 3 提供医疗评价数据 --质量评价、服务评价（五）病历质控理念的转变 1 终末质控向环节质控转变 2 事后控制向预先控制转变 3 单一病历评价向类别/组病例评价转变 4 由书写、格式质量向内涵质量转变

医院病历书写质控管理制度

医院病历书写质控管理制度关于印发《XX医院病历书写质控管理制度》的通知各科室: 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》而制定《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。 XX医院医务科 7>2013-04-09 附件: XX医院院病历书写质控管理制度一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责: 1(负责确立病历质量管理目标; 2(对全院病历质量进行全程监控; 3(对重大病历质量问题进行研究处理; 4(病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责: 1(确立本科室病历质量管理目标 2(对本科室病历质量进行全程监控 3(对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范

(一)严格执行《病历书写基本规范》(最新版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一，检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求打印，不得自行更改格式。 (三)打印病历应符合卫生部《病历书写规范》(最新版)的相关要求。 (四)医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。 (五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发[2010]24号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行《病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围: 包括:门(急)诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1(新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2(各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3(各科室每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 (二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。