甲状腺

甲状腺

甲状腺位于颈前区甲状软骨下方，气管两旁。由左右两叶和中央峡部构成，呈“H”形。平均70%的人峡部可向上伸出一锥体叶。正常甲状腺面积12-

18c㎡，重20-30g。体积超过正常值1倍。我们可诊断为甲状腺肿。在甲状腺表面有2层被膜。内层甲状腺固有被膜，伸入甲状腺实质内，将甲状腺腺体分为许多小叶。其表面覆盖外科被膜（气管前筋膜）。2层筋膜之间有疏松的间隙称“外科囊”，手术时务必从此间隙进入显露甲状腺。紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧有上下两对甲状旁腺。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平，卵圆形。主要分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐。

甲状腺血供非常丰富，是人体血供最丰富的器官。每分钟可达4-6ml。营养甲状腺的动脉主要有甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛的吻合。结扎上、下动脉不会引起残余甲状腺缺血。甲状腺主要有三条静脉。上中静脉汇入颈内静脉。下静脉汇入无名静脉。颈内静脉与锁骨下静脉汇合形成无名静脉处称“颈静脉角”左侧有胸导管，右侧有淋巴导管，若手术时受到损伤可形成“乳糜漏”。

支配甲状腺的神经主要有喉上神经和喉返神经。

相应神经支配及损伤后表现见表

颈前淋巴管网极为丰富，其引流淋巴结也较多。临床上常把颈部淋巴结分为七区。

Ⅰ区：为颏下和下颌区。

Ⅱ区：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌。

Ⅲ区：前界为胸骨舌骨肌外缘，后为胸锁乳突肌后缘。

Ⅳ区：为Ⅲ区向下延伸。

Ⅴ区：颈三角区。

Ⅵ区：上为舌骨下缘，下为胸骨下缘，两侧颈总动脉。

Ⅶ区：胸骨上缘至主动脉弓上缘。

我们通常吧甲状腺淋巴结化为三个区域：

①甲状腺周围淋巴结（Ⅲ、Ⅳ）

②颈内静脉前面及侧面上、中、下淋巴结（Ⅵ）

③颈后三角区、前上纵隔，下颌下、颏下淋巴结（Ⅰ、Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ）

甲状腺神经支配及损伤后表现

神经支配损伤后临床表现

喉上N内支声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失

进食/饮水时误咽

喉上N外支环甲肌环甲肌瘫痪，引起声带松弛

音调降低

喉返N前支喉返N后支声带内收肌

声带外展肌

一侧后支伤——可无症状

一侧前支或全支伤——大多声嘶

两侧后支伤——呼吸困难窒息

两侧前支伤或全支伤——失音

淋巴结转移临床最多见的是颈内静脉中组，其次是下组。

甲状腺的功能是合成、贮存、分泌甲状腺素。

甲状腺滤泡从血浆中摄取有机碘，经氧化酶、碘化酶作用与络氨酸结合生成T1和T2。T1和T2经碘化形成T3和T4。T3、T4与甲状腺球蛋白结合贮存在甲状腺的胶体中。当人体需要时，在蛋白水解酶的催化作用下T3、T4与甲状腺球蛋白解离释放。T4:T3=20:1。而T3对受体的亲和力比T4高10-15倍，有更强的生物活性。T4经脱碘酶作用可以转化为T3。甲状腺素的调节最主要是下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节。当大脑皮质感受到紧张、寒冷等刺激作用于下丘脑，使下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素，该激素作用于垂体，使之分泌促甲状腺激素，从而作用于甲状腺分泌甲状腺激素，增强机体新陈代谢。当机体甲状腺素过高时，可反射性的抑制下丘脑和垂体，从而减少甲状腺激素的分泌。甲状腺自身调节主要表现在甲状腺组织对不同浓度碘的作用不同。其他调节如脱碘酶可使T4转化为T3等。

甲状腺激素的作用：

甲状腺激素是人体一种非常重要的激素，生理功能十分广泛，影响人体的生长、发育、生殖、物质代谢以及各系统、器官的功能。

（一）促进人体生长发育（神经系统和骨骼系统最为明显）胎儿早期与出生早期，甲状腺激素缺乏可引起神经系统、长骨发育不良，生殖器官发育落后，导致“呆小症”的发生。

（二）促进新陈代谢在有氧供应下，能加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、脂肪、糖类的分解，全面提高人体的代谢，增加热量的产生，即为产热效应。

（三）对器官系统起协调作用可与其他内分泌系统相互协调，相互制约，从而维持机体的稳定性。与神经系统协调，表现在提高大脑智力，提高神经系统工作效率。循环系统，帮助心脏跳动，增加心排血量。胃肠道，增加食欲，收集营养物质吸收。

甲状腺癌

1.病因尚不明确

①促甲状腺激素的长期刺激实验证明老鼠长期缺碘或长期服用致甲状腺肿药物（硫脲嘧啶）可致乳头状癌发生。

②放射线影响用放射线照射实验鼠的甲状腺或给鼠口服I131,可发生甲癌。

③其他甲状腺疾病影响临床上常见的甲状腺癌的病人常得甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿，甲状腺炎等疾病，但关系尚不明确。

2.病理

①乳头状腺癌发病率最高，可达60%-70%，多见于女性患者。主要通过淋巴转移，属高分化腺癌，预后较好。

②髓样癌发病率5%-15%。源于甲状腺滤泡旁细胞。早期便可发生颈淋巴结转移。中度恶性。可分泌降钙素、产生淀粉样物质、前列腺素、血清素等引起相应内分泌器官的功能紊乱。

③滤泡状腺癌 15%-20%。主要经血行转移到肺和骨。

④未分化癌高度恶性。10%-15%。多见于老年人，起自滤泡上皮细胞，预后极差，一般在确诊后6-12个月死亡。

3.临床表现

①甲状腺肿大或结节早期多无明显症状，仅在颈部出现单个，质地硬而固定，表面高低不平，随吞咽上、下移动的肿块。

②颈部淋巴结肿块

③压迫症状晚期喉返神经、气管、食管受压可出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压可出现Honer综合症。颈丛浅支受压，可致耳、枕和肩等处疼痛。

④远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。

4.辅助检查

①实验室检查查明甲状腺功能有无异常，协助明确甲状腺肿物性质。常用的有：T3、T4 、TSH、FT3、 FT4、TGA、MCA、血浆降钙素(calcitonin)、ESR等。

②影像学检查

B超探测甲状腺肿块的形态、大小、数目及与颈动脉鞘的位置关系；确定肿块是囊性还是实性；明确颈部淋巴结的情况；以及作为穿刺检查的定位手段。

X线颈部正侧位摄片可了解肿瘤的范围、不同的钙化影象及与气管、食管的关系。

CT及MRI检查可清楚显示甲状腺肿瘤的大小、形态及与气管、食管、血管甚至神经的位置关系，充分明确癌肿侵犯范围，为手术实施提供科学依据。

③细针穿刺细胞学检查

优点超作简单；不需麻醉（儿童亦可接受）；无出血及癌细胞种植转移的危险；阳性率高，假阳性极少，假阴性率约10%。

④放射性核素检查

该项检查应成为甲状腺的常规诊断手段,放射性核素有：131I和99mTc。根据甲状腺的吸收功能可将结节分为四类：

热结节——甲状腺结节区核素浓度高于周围组织，多见于滤泡型腺瘤或腺癌或毒性腺瘤。

温结节——多见于腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏病、亚急性甲状腺炎的恢复期。

凉结节——多见于甲状腺未分化癌、髓样癌、甲状腺囊性变及亚急性甲状腺炎急性期。

冷结节——常为甲状腺癌，但并非绝对。

5.处理原则

①手术治疗患侧连同峡部全切，对侧次全或全切，有淋巴结转移、髓样癌行淋巴结清扫

②内分泌治疗次全或全切术后，终身服用甲状腺素片，以预防甲减和抑制TSH。

③放射性核素治疗 45岁乳头状腺癌、滤泡状腺癌，多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。

④放射线外照射治疗未分化型癌。恶性程度高，发展迅速，常2-3个月即出现局部压迫或远处转移症状，故该类病人以外放射治疗为主，手术仅为解除压迫症状。