全院性质量监控指标一览表
安全监控指标及评价标准
检验科质量与安全监控指标及评价标准 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 一、质量管理 （20）4 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落 实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管 理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS） 进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序 及改进措施，有记录文件 （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重 点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度0.5 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 0.5 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改 进 1 （5）缺完善的实验室信息系统1 4 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容 要体现全面、全过程质量管理、有记录 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议2 （2）缺改进工作措施及督办记录1 （3）未体现全面、全过程质量管理1 2 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续 改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 （1）缺全员培训计划1 （2）员工对质量管理要求不熟悉1 10 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更 新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入 管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操 作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有 本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较 的检查项目 （1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1 （3）无开展特殊检验项目的审批报告1 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程2 （5）无开展新技术、新业务的批准文件1 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操 作规程 1.5 （7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目1 （8）缺本科工作统计数据资料0.5 （9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5 二、工作规范 （50）12 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目， 开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工 作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临 床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展 或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运 行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或 （1）缺检查服务项目清单1 （2）不能提供24h急诊服务2 （3）不能满足临床工作需要2 （4）开展的检验项目未经批准、准入程序2 （5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序2 （6）缺实验项目应用指南或手册1
监控中心设备参数指标及预算
项目需求 机动车远程审验监控管理系统 一、项目背景 大庆市目前有11家安检机构，为方便车主现场办理年审业务，原机动车辆年审模式是依托交警部门往各检测站派驻现场民警进行车辆现场审验实现的。随着大庆市经济快速发展，以每年20%以上的速度增加，同时考虑到检测站监管、警员警务管理等需要，对驻点检测线的民警数量需求越来越多，车管所现有人员已经远远不能满足工作的需要，旧的机动车辆年审业务流程已不适应当前的工作要求。 根据社会管理创新工作的要求，针对公安部下发的“对安检机构实施数据、视频监管”规定，为进一步推进公安交通科技信息化建设进程, 创建和谐警民关系，提升大庆公安交通管理工作的整体水平，同时为配合公安部102号令的实施和国家机动车安全技术检测标准GB-21861要求，适应机动车检测站日益社会化的趋势，进一步规范业务办理流程，根据科学建警和便民利民的原则，需开发新的机动车辆年审模式，即在车管所建立机动车检测监控中心，通过《机动车安全技术检验智能审验系统》（以下简称智能审验系统）对全市机动车检测站的机动车安全技术检验进行监控、系统自动判定、标志审核，以抽查的形式，以达到科学化和高效管理。 二、项目管理模式 基于交警支队下辖的各个安检机构所使用的检测线控制系统软件开发商不同的现状，如果在此基础上进行联网监控的话，就只能进行简单的视频监控，此种监控方式只能进行实时的视频监控、拍照，视频录像、回放等功能，不能对检测数据进行监控和监管。 如果要实现对安检机构真正的监督管理，就需要对各个安检机构的检测线控制系统软件进行统一部署，制定统一的车管所联网接口，这样才能即实现对安检机构的视频监控，又能实现对检测数据的监控和监管。目前结合全国各地先进的管理，项目联网管理模式：以抽查形式对检测车辆进行审核。 基于视频、图片和检测数据的后台分析为审核依据，科学高效，以抽查的形式约束检测站规范操作。 三、项目实现目标 通过智能审验系统的建设，实现车管所可以不派驻民警到检测机构现场，而是集中在车辆
2017年医院质量与安全控制指标体系
附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 （一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%； 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 （三）第七章日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 （1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 （2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （3）麻醉质量监测指标
（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％
检验科质量与安全监控指标 及评价标准
莲花县检验科质量与安全监控指标及评价标准 项目分 值 基本要求 缺陷内容扣分 标准 得 分 一、质量管理（20）4 1、科主任负责质量 安全管理与持续改进 工作，落实“医疗质 量管理与持续改进方 案”内容要求，建立 科室质量管理小组及 制度，体现全面质量 管理与持续改进，应 有适宜的实验室信息 系统（LIS）进行检 验数据管理，存在问 题有分析、处理程序 及改进措施，有记录 文件 （1）科主任不了解全 面质量管理内容或不清 楚科室质量管理重点， 对质量存在问题的改进 缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理 小组及制度 0.5 （3）科室质量管理小 组未按PDCA循环开展有 效质量管理活动 0.5 （4）科室存在问题改 进力度不够，相同质量 问题重复出现无改进 1 （5）缺完善的实验室 信息系统 1 4 2、每月召开1次科室 质量与安全工作会 议，内容要体现全 面、全过程质量管 理、有记录 （1）未按规定召开科 室质量与安全工作会议 2 （2）缺改进工作措施 及督办记录 1 （3）未体现全面、全 过程质量管理 1 2 3、制定全员培训计 划，全员参与质量管 理与持续改进的全过 程，员工知晓指控要 求、程序与方法 （1）缺全员培训计划1 （2）员工对质量管理 要求不熟悉1 （1）无专业人员的知 识更新继续教育内容 1.5 （2）无开展特殊检验 项目和新技术、新业务 准入管理制度 1
104、制定专业人员继 续教育计划，做到知 识不断更新，对特殊 检测项目和新技术、 新业务实施准入管 理、有制度、有相关 培训内容、讨论记录 和操作规程，有代表 科室特色及水平的技 术项目，有本科工作 统计数据资料，有与 院外先进水平比较的 检查项目 （3）无开展特殊检验 项目的审批报告 1 （4）无开展特殊检验 项目的工作培训、讨论 记录和操作规程 2 （5）无开展新技术、 新业务的批准文件 1 （6）无开展新技术、 新业务的批准的工作培 训、讨论记录和操作规 程 1.5 （7）缺乏代表科室特 色及水平的技术项目 1 （8）缺本科工作统计 数据资料 0.5 （9）无与外院先进水 平比较的诊治项目 0.5 121、开展临床检验项 目必须是经批准的准 入项目，开展特殊检 查的实验室应有验 收、准入程序，工作 人员有上岗资格证明 文件、应建立实验项 目临床应用指南或手 册，定期更新，对本 院尚未开展或条件不 具备的部分检验项目 应有规范的外送运行 机制，并签订有保障 合同或协议及委托合 同或协议，有检查服 务项目清单，能够提 供2h急诊服务，能够 （1）缺检查服务项目 清单 1 （2）不能提供24h急诊 服务 2 （3）不能满足临床工 作需要 2 （4）开展的检验项目 未经批准、准入程序 2 （5）开展特殊检查的 实验室未经验收、准入 程序 2 （6）缺实验项目应用 指南或手册 1 （7）缺未开展检验项 目的完善的外送运行机 制 1
医疗质量和安全指标
医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。
二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
三级医院评审监测指标汇总
监测指标 医院医疗质量和安全管理信息库 ? 合理使用抗生素和其他药品； ? 合理使用血液和血制品； ? 围手术期管理与手术分级管理； ? 各类手术与介入操作及并发症； ? 麻醉； ? 医院感染； ? 病历质量； ? 急危重症管理； ? 医疗护理缺陷与纠纷； ? 患者满意度等。 临床科室质量与安全指标 ? 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数； ? 患者安全类指标； ? 单病种监测指标； ? 合理用药监测指标； ? 医院感染控制质量监测指标； ? 甲级病案率≥90％，无丙级病案； ? 出院患者平均住院日要求； 手术科室质量与安全指标 ? 住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 ? 手术后并发症例数。 ? 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 ? 围术期预防性抗菌药的使用。 ? 单病种过程（核心）质量管理的病种。 临床科室质量与安全监控指标 ? 月出院人数。月门诊人数。月危重比例。月疑难病例数。患者月平均住院日、术前平均住院日。 ? 月用血登记。 ? 每月抗菌药物考核指标（抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用比例、住院患者抗菌药物使用率、使用抗菌药物微生物送检率、门诊处方抗菌药物使用率） ? 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预
期手术例数；（按照第七章要求的18个重点监测疾病） ? 患者安全类指标；(住院患者压疮发生率及严重程度、医院内跌 倒/坠床发生率及伤害严重程度、择期手术后并发症发生率、因 用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过 程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂伤发生率。) ? 单病种质量监测指标。（第七章规定的6个病种） ? 合理用药监测指标。（增加急诊患者抗菌药物处方比例、药费占医疗总收入比重。） ? 医院感染控制质量监测指标； ? 甲级病案率≥90％，无丙级病案； ? 出院患者平均住院日要求。 手术科室特殊质量与安全监控指标 ? 住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 ? 手术后并发症例数。 ? 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 ? 围术期预防性抗菌药的使用。（Ⅰ类切口抗菌药物使用比例 ≤30％、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟 至2小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小 时）。 麻醉科质量与安全监控指标 ? 麻醉工作量：各种麻醉（全身麻醉、脊髓麻醉、其他类麻醉）例数、心肺复苏例数（由麻醉师实施心肺复苏治疗例数）。麻醉复苏室例数（出麻醉复苏室全麻患者Steward评分大于4分的例数） 等。 ? 麻醉非预期的相关事件例数。（严重麻醉并发症：麻醉意外死 亡、误咽、误吸引发梗阻等第七章要求） ? 各类术后患者自控镇痛例数（由麻醉师实施镇痛治疗例数。）? 麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。 重症医学科质量与安全监控指标 ? 抗菌药物临床应用相关指标； ? 非预期的24/48小时重返重症医学科率； ? 呼吸机相关性肺炎的发病率、呼吸机相关性肺炎的预防率 ? 中心静脉导管相关性血行性感染发生率； ? 导尿管相关的泌尿系感染发病率； ? 重症患者预期死亡率与实际死亡率；
医疗质量和安全监测指标汇总表
医疗质量和安全监测指标汇总 填报日期: 本次数据采集的时间段为年月日至年月日。 一、住院患者医疗质量指标 (一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月再住院例数指那些出院后两周和一个月以因相同诊断再次住院的病例。 (二)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数 * 这18种手术的具体ICD-9-CM-3编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
（三）麻醉监测指标 (四)手术并发症与患者安全类指标 10手术并发症与患者安全类指标 * 在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。
二单病种质量指标 (一)急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9) 期总例数，平均住院天数，均次住院费用元表 分钟行PCI或在90分钟未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求;如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合;其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
(二) 心力衰竭(ICD-10 I50) 期总例数: 平均住院天数: 均次住院费用: 元 表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表 这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。 (三) 肺炎-住院成人(ICD-10 J13-J15，J18) 期总例数: 平均住院天数: 天均次住院费用: 元
医疗质量与安全管理控制指标
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、
层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层 由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理
质量与安全监测指标
质量与安全监测指标 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
关于印发医疗质量与安全监测指标（2016年修订） 的通知 各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。 附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订） 附件
第一部分医院运行基本监测指标一、资源配置 二、工作负荷
三、治疗质量 四、工作效率 五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标 一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)
质量与安全监测指标(修订)
关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订） 得通知 各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>得通知》（卫办医政函〔2011〕54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015 年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6 个专业质控指标（2015 年版）>得通知》（国卫办医函〔2015〕252 号）得要求，现结合医院实际，对我院得医疗质量与安全监测指标进行了修订与完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第 二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病 理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据得收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果得记录）。医院将不定期得对科室执行情 况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件 第一部分医院运行基本监测指标 二、工作负荷
三、治疗质量 四、工作效率
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2 周与1 月再住院例数、平均住院日与平均住院费用)
质量与安全监测指标
各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）>的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委<关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）>的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订） 附件 第一部分医院运行基本监测指标 一、资源配置
二、工作负荷 三、治疗质量
四、工作效率
七、科研成果 第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标 一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)
二、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）
质量与安全监测指标分析报告
XX医学院附属医院 2013年度质量与安全主要监测指标分析报告根据《三级综合医院评审标准和实施细则（2011版）》和三好一满意的目标要求，我院于2012年底制定并下发了了我院2013年监测指标体系。监测指标体系包括105项。2013年我院从监测指标105项中重点检测了30项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析如下。 一、重要指标的监测结果及分析 1. 平均住院日2013年度平均住院日为天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分别是天、天、天、天。各季度平均住院日呈递增趋势。从第一季度到第四季度提高了天。 原因：医保病人期望痊愈后出院；门诊未确诊，入院后确诊时间长；夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多。2013年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降，加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。 建议：住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。
2. 药品收入占医疗总收入比例2013年度药品收入占医疗总收入比例平均为%，符合低于≤45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为%、%、%、%，均符合低于≤45%的指标要求。 月份 1 2 3 4 5 6 指标 月均药占比（%） 月份 7 8 9 10 11 12 指标
月均药占比（%） 3. 住院单病种管理2013年度，单病种质量控制管理平均住院日和住院费用均是第四季度最高，分别是天、元；其次是第二季度，分别是天、元；第三季度最低，是天，元。
检验科质量与安全监控指标与评价标准
检验分析前、中、后的质量控制及流程 1分析前的质量控制 该阶段是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。 1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清晰可读，容包括写明患者、年龄、性别、所检项目、条形码号及条形码。如果这些容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取受检者信息，以至于不能对结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。 1.2受检者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如当受检者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高。受检者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高，而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准性和可靠性。所以当采集受检者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。 1.3标本采集注意事项：正常情况下，对受检者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全。③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部，采血人员应在穿刺入血管后立即放松止血带。④采集标本的器材一定要符合实验要求。⑤避免血标本的溶血和标本的
污染。 2分析中的质量控制 该阶段是从接受标本开始,主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等,直至检测结果出来。 2.1维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键。所以,必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养,使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记，从而有利用仪器发生故障时方便查询。 2.2准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰，以防止试剂挥发，对平时不经常使用的试要观察其稳定性，对不符合检验要求的试剂要及时更换。 2.3分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体，从而使检验分析的全过程中都处于规受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。 一是要确保仪器应处于正常工作状态。做好室、室间质控，一旦出现失控情况必须要有失控的调查记录及改正措施。二是规保存原始记，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。 三是所有检验项目都应具有标准操作程序，此操作程序应该具备可操作性以及规性、有效性。 3分析后的质量控制 3.1认真审核测定结果：目前的医学检验越来越系统，越来越自动化。所以检验人员之间的配合也越来越多。无任是
最新药剂科质量与安全控制指标
药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院 工作质量管理考核》等、有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标： 1、调剂工作：各项工作均符合要求 ( 1)门诊处方总数复核率100%. (2)门诊处方合格率＞9% (抽查100张处方)。 ( 3)住院处方复核率90%，处方双签字率90%。 (4)药房划价准确率〉98%，误差处方平均金额V 0.10。 (5)发药出门差错率V 1/10000。 ( 6)中药饮品误差±5%。 ( 7)麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。 ( 8)无伪劣药品和”四无”药品(厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期) 。 ( 9)建立各种管理制度。 ( 10)药品质量严格把关，标签、标识清晰。 ( 11)抗菌药的金额占总药品金额的20%以下。抗菌药使用率：住院＜60%门急诊W40%普通门诊＜20%每月通报促使临床持续性改进。 (12)药品收入占总收入比例＜45%
2、药库管理指标 (1)主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品的物价政策。 (2)严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。 (3)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。 (4)药品供应满足率〉96%，中药院内配合率〉90%。 ( 5)每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格 ( 6)药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95% ( 7)月报有效期药品预警。 3．临床药学室 ( 1)协助处理科务工作并做好记录。 ( 2)做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠。 ( 3)每月编辑一份药讯，季度编辑药学学报。 ( 4)做好药品知识的宣传工作。 ( 5)收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年
各种资源监控指标
设备类型描述指标名称 主机基本信息操作系统版本，主机型号内核版本位数硬件版本位数,最大进程数 启动时间,当前进程数，文件句柄使用数文件句柄最大数，空闲进程数文件系统文件系统大小，文件系统I节点数 空闲大小，使用大小，使用率，inode空闲数,inode使用数,inode使用率CPU CPU个数,CPU主频,CPU型号 用户百分比,系统百分比,等待百分比,空闲百分比 进程监控关键进程监控 日志监控系统日志监控 内存监控物理内存大小，SWAP区大小 真实内存使用率，swap区使用率 磁盘（可选）IO速率，IO读写频率，磁盘忙的百分比，平均等待时间，平均服务时间，磁 盘状态 数据库ORACLE基本信息SID, 版本信息, 数据库位数,SGA大小(MB), data_cache大小 (MB) ,log_buffer大小(MB) ,shared_pool大小(MB) ,db_keep_cache大小 (MB) ,pga大小(MB) ,是否并行模式, 分区选项, OLAP DataMing, RAC ,归 档模式归档日志目录 ,系统日志文件 数据库状态, 共享内存使用率 ,DataCache命中率 ,Library cache命中率 , 逻辑读块数,物理读块数锁总数, 当前总连接数,当前活动连接 数 ,Enqueue等待数 ,等待锁的事务数 ,长时间操作会话数 library cache 等待数, latch等待数, sequential read等待数 ,scatter read等待数 ,有 无死锁产生 ,最大切换速率 ORACLE表空间空闲大小(MB),已用大小(MB), 表空间已用百分比, 最大空闲段(MB), 空闲 段数, 碎片程度(>30%), 状态, 读操作次数 ,写操作次数, 读操作块数, 写操作块数 ORACLE数据文件读操作块数,写操作块数,读操作次数,写操作次数 ORACLE任务执行用户,失败次数, BROKEN,上次执行时间,下次执行时间,执行间隔,执行 时长 ORACLE事物等待会话ID, 程序名, 主机, 等待事件, 等待时间 WINDOWS主机基本信息操作系统名称,操作系统版本,系统盘,域,注册用户,系统补丁包 ,当前主机 进程数 CPU CPU个数,CPU主频,CPU型号 CPU使用率，CPU空闲率 进程监控关键进程监控 内存内存大小 物理内存空闲数物理内存总数物理内存使用率虚拟内存空闲数虚拟内 存总数虚拟内存使用率 文件系统盘符名称磁盘大小磁盘类型磁盘格式 磁盘使用数，磁盘空闲数，磁盘使用率 网络设备PING监控发包总数，收包总数，最小时延(ms)，平均时延(ms)，最大时延(ms)，丢包 率 端口端口名称，端口别名，端口类型，最大传输单元，端口IP地址，端口设置
最新医院医疗质量及安全控制指标
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
检验科质量与安全监控指标及评价标准
检验科质量与安全监控指标及评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分 (1)科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重1 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落点，对质量存在问题的改进缺乏计划性实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，(2)缺科室质量管理小组及制度 0.5 建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管(3)科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 4 0.5 理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统(LIS) (4)科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序1 进及改进措施，有记录文件 (5)缺完善的实验室信息系统 1 (1)未按规定召开科室质量与安全工作会议 2 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容4 (2)缺改进工作措施及督办记录 1 要体现全面、全过程质量管理、有记录 (3)未体现全面、全过程质量管理 1 一、质量管理(1)缺全员培训计划 1 3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续2 (20) (2)员工对质量管理要求不熟悉改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 1 (1)无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 (2)无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度 1 (3)无开展特殊检验项目的审批报告 1 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更 (4)无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程 2 新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入
管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操(5)无开展新技术、新业务的 批准文件 1 10 作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有(6)无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操1.5 本科工作统计数据资料，有与 院外先进水平比较作规程的检查项目 (7)缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 (8)缺本科工作统计数据资料 0.5 (9)无与外院先进水平比较的诊治项目 0.5 (1)缺检查服务项目清单 1 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目， (2)不能提供24h急诊服务 2 开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工 (3)不能满足临床工作需要 2 二、工作规范作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临12 (50) 床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展(4)开展的检验项目未经批准、准入程序 2 或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运(5)开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 2 行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或(6)缺实验项目应用指南或手册 1 协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服(7)缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 1 务，能够满足临床工作需要 (8)工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分 1 (1)科室布局与流程不符合医院感染控制要求 2 2、科室布局与流程合理、符 合医院感染控制要求， (2)缺医院感染控制制度 1 有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落 8 实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实(3)缺废弃物处理程序 1 验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控(4)未落实医院感染控制制度 2 制规范要求，具有生物危害标志，使用正确 (5)未落实废弃物处理程序 2 (1)缺室内质控制度 1.5 (2)缺室内质评制度 1
检验科质量与安全监控指标
检验科质量与安全监控指标 为了提高医院医疗质量,为使病人尽早作出准确诊断、治疗有效,检验科为临床提供准确数据是十分必要的。为了达到这一目的,检验 科的质量控制必不可少,这就要求每位工作人员必须严格按照操作 规程进行操作,各实验室必须坚持室内质量控制,生化、临检、免疫和细菌参加省临检中心或卫生部临检中心组织的室间质活动。 1.长期目标 1.1检验报告的主要数据和结论准确率为100%,其它差错率小于1%。 1.2室间质评项目95%以上PT成绩达到100%。 1.3病人满意率:大于98%以上。 2.日常指标 2.1病人满意率:住院病人大于90%,门诊病人大于的85% 2.2各项室间质评:确保参加卫生部临检中心和省临检中心组织的室问质评项目95%以上PT成绩达到100%(或VIS成绩优秀)。 2.3急诊检验和普通检验在规定时间内完成。 2.4报告单合格率达98%以上。 2.5设备管理良好,设备完好率达95%以上。 2.6全年无重大缺陷和差错事故。 3.质量控制指标 3.1分析前指标 3.1.1标本采集符合采集手册要求。 3.1.2标本验收流程规范,正确区分合格和不格标本。 3.1.3不合格标本拒检程序符合要求。 3.2分析中指标 3.2.1操作者在测定质控时,如发现测到的质控数据规出了控制范围应立即报告实验室主管负责人,由实验室负责人做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标木检验报告的决定。 3.2.2一旦出现失控,要及时分析和查找原因,然后根据即定标准对失控做出恰当的判断,看其为真失控还是假失控。 3.2.3如果失控信号被判断为真失控,应该在重新测定质控品结果在控制范围内后,对相应的所有失控患者标本进行重新测定；如为假失控时,可按常规测定报告发出结果。 3.2.4当得到失控信号时,可采用如下步骤去寻找原因：
质量与安全监测指标(2016年修订)
关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）的 通知 各科室： 按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则 （2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>的通知》（卫办医政函〔 2011 〕 54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能 力标准（ 2015 年版）》及《国家卫计委 <关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版）>的通知》（国卫办医函〔 2015 〕 252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安 全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室 组织学习并严格执行。 该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第 二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种 质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第 五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七 部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节 医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进 行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测 指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理 工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科
室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。 附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件
第一部分医院运行基本监测指标 一、资源配置 序号指标 1床位 1.1编制床位 1.1.1实际开放床位 重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：2%-8%） 急诊留观开放床位 外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：≥30%） 2全院员工总数 2.1卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：≥ 1.2:1） 2.1.1医师与实际开放床位之比（标准：≥0.5:1） 2.1.2护理人员与实际开放床位数之比（标准：≥0.65:1） 2.1.3医护比（标准：≤ 1:1.56 ） 2.1.4医技人员 2.1.5临床药师 3医院医用建筑面积（平米） 二、工作负荷 序号指标 1门诊指数 1.1门诊诊疗人次 1.1.1门诊人次 1.1.2急诊人次 1.2健康检查人次 1.3留观人次 2住院指数 2.1入院例数 2.2出院例数 2.3出院患者实际占用总床日 3手术 3.1住院手术例数 3.1.1手术及操作人次占出院人次比例（标准：≥ 35%） 3.1.2外科手术人次占外科出院人次比例（标准：≥65%） 3.2住院手术例数 三、治疗质量