中医骨伤科临床诊疗指南 人工髋关节置换围手术期康复

中医骨伤科临床诊疗指南·人工髋关节置换

围手术期康复

1 范围

本指南适用于人工髋关节置换围手术期康复的评定和治疗。

本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

人工髋关节置换围手术期康复perioperative rehabilitation of the hip arthroplasty

人工髋关节置换主要用于治疗髋关节毁损性疾病[1]。

3 人工全髋关节置换术的适应证和禁忌证

遵守卫生部发布《人工髋、膝关节置换术》（WS/T335-2011）标准：

3.1适应证：人工髋关节置换术适用于患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的患者，包括：a)原发性或继发性髋关节骨关节炎；b)股骨头缺血性坏死；c)类风湿性关节炎累及髋关节；d)强直性脊柱炎累及髋关节；e)髋部创伤骨折的老龄患者；f)骨关节肿瘤；g) 血友病性关节炎等多种疾患。

此外，应综合考虑患者的年龄、对活动量的需求、职业情况以及对手术的期望等。

3.2禁忌证：分以下两类：a)绝对禁忌证：人工髋关节置换术的绝对禁忌证包括髋关节或其他任何部位的活动性感染以及患者同时患有可能显著增加后遗症发生危险或死亡率的疾病等；b)相对禁忌证：对于其他如神经源性疾患、骨质破坏快速的任何病变、髋关节周围肌力不佳或同时合并有其他脏器疾患等患者，可视为人工髋关节置换术的相对禁忌证，行人工髋关节置换术时应慎重，须术前对手术可行性进行充分评估。

4 髋关节置换的类型

4.1 根据是否使用骨水泥固定关节假体分为骨水泥人工全髋关节置换术及无骨水泥人工全髋关节置换术。人工髋关节部分使用骨水泥而部分不使用骨水泥称为混合型。

4.2根据是否包括髋臼置换分为人工全髋关节置换术及人工股骨头置换术。人工全髋关节置换术使用较多，人工股骨头置换术主要运用于高龄的股骨颈骨折患者和粗隆间骨折患者。

5 人工髋关节置换康复评定

5.1人工髋关节位置评定：人工髋关节置换术后假体位置的评定主要依靠X线来评定，康复治疗前，应对人工关节假体的位置进行评定。理想的假体位置是髋臼前倾15°±10°，外展40°±10°，股骨柄旋前5°～10°。假体位置合适，术后关节较稳定，可按常规康复程序进行康复；否则人工关节假体容易脱位，康复治疗要十分小心。注意不同手术入路对关节稳定性的影响：后外侧入路较少出现髋关节伸展外展位时不稳，但术后发生后脱位概率较高；前方入路较少出现髋关节屈曲时不稳；侧方入路关节囊完整者，髋关节屈伸活动时最为稳定。

5.2髋关节功能评定：采用Harris髋关节评分，是目前国内外最常用的临床评估手段，用来评估髋关节炎的的程度和髋关节置换手术的效果。该评分包括了量化疼痛、功能和物理检查发现。患者的功能评估包括了行走能力、支撑能力、上下楼梯的能力、坐的耐力、使用交通工具的能力和穿鞋袜的能力。物理检查包括了跛行和活动度。满分100分，得分90～

100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

5.3 日常生活活动能力评定：采用改良的Barthel指数；

5.4 生活质量的评价：采用SF-36量表；

5.5 术后并发症的评定，主要观察脱位、深静脉血栓形成、感染和术后发热、下肢神经损伤。

6 髋关节置换术围手术期中药内治（推荐级别：D）[6-9]

6.1术前：①清湿热，活血化瘀，预防；②补气血，增强体质。

6.2术后：①补气活血，增强机体功能；②清热利湿，促进机体水液代谢；③补益肝肾，培元固本；强壮筋骨；④饮食疗法促进伤口愈合；

6.2.1.1气滞血瘀证

证型表现：气滞血瘀证诊断参照文献[10]。

治法：活血、化瘀、理气

主方：通脉活血方（《方剂学》）加减[11] 。

常用药：黄芪、当归、生地黄、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、牛膝、柴胡、苍术、黄柏、甘草。

6.2.1.2气虚血瘀证

证型表现：多见精神疲软，声音低弱，肌肉瘦削，四肢无力，活动不利，舌暗淡，苔白，脉缓无力。

治法：补气、活血、通络。

主方：补阳还五汤（《医林改错》）加减。

常用药：桃仁、红花、川芎、当归、白芍、穿山甲、黄芪、牛膝、玄胡索、防己。

6.2.1.3肝肾亏虚、水湿停聚证

证型表现：多见烦躁、口臭、口渴，手术局部肿胀，肢体扪之湿热，酸痛无力，肌肉触之可有疼痛感和感觉过敏，肢体活动不利，舌质暗红，苔黄腻，脉濡数或脉数滑。

治法：活血化瘀、补益肝肾、利湿消肿。

主方：复元活血汤（《景岳全书》）。

常用药：红花、丹参、川芎、当归、黄芪、牛膝、水蛭、赤芍药、桑寄生、茯苓、木瓜、苍术、黄柏。

6.2.1.4瘀热互结、下焦蓄血证

证型表现：少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热，口燥舌干，大便燥结，患肢肿胀、疼痛明显，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉实或涩。

治法：逐瘀泻热。

主方：桃核承气汤（《伤寒论》）加减。

常用药：桃仁、大黄(后下)、芒硝(冲服)、桂枝、炙甘草。

加减：身体虚弱者加太子参；湿重者加茯苓、薏苡仁、(炒)白术；瘀血明显者加赤芍、红花、地龙。

7 髋关节置换术后康复方案（推荐级别：B）[2-5]

7.1术前康复教育

术前教育通常采用书面和录像的形式。患者的教育必须贯穿整个医疗服务之中。

7.1.1术前行臀中肌肌力训练:患者侧卧在床上或者站立位均可以。抬腿时，脚踝和脚尖向上勾起，让后将下肢向外侧抬起45度，坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。

7.1.2 术前向患者解释手术情况，减少对手术的恐惧和精神压力。

7.1.3介绍术后康复方案，应避免的动作和体位，心理指导，消除患者对康复的畏难情绪。

7.1.4指导患者正确使用髋关节置换术后的辅助装置，包括单拐、拐杖、助行器等。

7.1.5训练术后早期卧床排便。改变传统的左侧卧位、右侧卧位翻身法，以减少双侧切口受压。可采用3点式和4点式：即患者头颈向后仰，枕部加双肘部3点同时床上用力，挺胸收腹使腰背及躯干抬离床面，减少肩胛骨皮肤受压；患者两肩背部加足部4点同时蹬床面，两手心朝上拖住双侧髋部，腹部往上挺，用力抬起臀部，避免骶尾部皮肤受压。每次5～10分钟，每日3次。

7.1.6鼓励患者术后深呼吸和咳嗽训练，两上肢做伸展扩胸运动，进行肺功能训练。

7.2术后康复方案

7.2.1康复治疗

手术后的康复方案设计取决于手术的方式及患者的个体情况。手术后要经历至少＞12周的指导下康复治疗和家庭指导。

7.2.3.1运动训练原则

7.2.3.1.1肌力训练

肌肉力量训练是任何手术后方案中的重要内容。股四头肌和伸髋肌的锻炼应该在手术后即刻开始。术后渐进性抗阻力锻炼应该先从肢体自身重量开始，几天内逐渐开始屈髋和伸膝。只要关节本身没有疼痛，阻力可以增加到最大耐受量。渐进性抗阻训练在全髋关节成形术术前或术后都是安全和有效的，能够帮助患者术后获得更快的恢复和更少的疼痛[13] [12]。初期的髋关节主动外展应该在仰卧位进行。

除了手术关节的肌肉力量需要增强之外，上肢及下肢非手术侧也需要训练。上肢肌肉力量是安全、有效地使用助行器具和体位转移的先决条件。保持非手术侧肌肉力量可以安全地完成行走，坐-站转移以及上下楼梯。对这些肌肉的力量训练可以作为手术前的准备内容而开始，并在手术后继续进行。普遍认为肌力训练是术后康复最重要的部分。肌肉力量训练应该以每日的训练和长期训练为基础。早期术后的功率自行车和最大力量训练被证明是有益的[13]。

7.2.3.1.2关节活动度训练

关节活动度训练是恢复关节功能所必需的，患者必须保持关节的活动范围才能完成功能性活动。非手术关节的关节活动度包括同侧的踝关节应该正常。患者可以每天进行非手术关节的主动的关节活动以保持正常的关节活动范围。如果由于某些原因不能完成主动地关节活动锻炼，就应每天进行几次关节全范围的被动关节活动度锻炼。

全髋关节成形术或半髋关节成形术后，手术关节不宜进行直接的关节活动度锻炼以免出现医源性脱位。通过肌肉力量训练既可以维持功能性关节活动度，如屈髋，也可以维持功能性活动，例如坐、站、体位转移。患者在可耐受的情况下进行患髋的主动关节活动度锻炼，术后2～３个月内要避免易使人工关节脱位的动作及体位，包括内收，膝关节和踝关节交叉，下蹲穿鞋及类似动作，患髋伸直、内收内旋位，如卧位向健侧翻身，６～８周内屈髋大于90°。

7.2.3.1.3负重训练

对非骨水泥成分来说普遍同意早期稳定很重要。目前所知过多地活动会影响到骨组织的生长，假体的固定有利于骨痂长入假体表面的微孔，适当的应力刺激可以促进骨痂的生长。根据资料以及当前的临床实践，用骨水泥的能活动的全髋关节置换术患者，应该容许早期完全负重。使用骨长入涂层假体的患者，最好是足趾触地或部分负重。临床上限制负重的时间最多在6周，然后患者逐渐增加到完全负重。负重训练在远期术后阶段（＞8周）是有益的[13]。如果负重受到限制，初期的助行器应该继续使用。如果容许患者完全负重，且患者知道如何安全地使用助行器，可以使用手杖。

7.2.3.2术后6周内的具体运动训练方法：