慢性肾小管-间质性肾炎
慢性肾小管-间质性肾炎
慢性肾小管-间质性肾炎是一组以肾小管萎缩和肾间质纤维化等病变为主要表现的临床综合征。早期以肾小管功能损害为主。后期表现为慢性进展性肾功能衰竭。引起本综合征的病因繁多，我国常见者是伴尿流梗阻的复杂性慢性肾盂肾炎，而药物、代谢性或免疫性疾病引起本综合征的发病特点与病因关系密切。若为感染所致，多好发于中青年女性，药物性者与服药（尤其镇痛药）史有关，地区差异可能与种族、气候、饮食习惯等有关。预后与肾功能受损程度及高血压程度有关。预后不良的威胁主要来自尿毒症及高血压。
[症状体症]
1.有反复发作肾盂肾炎史或滥用镇痛药史；
2.不明原因的氮质血症或/及轻度尿常规检查异常，蛋白±～＋，尿沉渣可有白细胞；
3.肾小管功能受损表现：多尿、夜尿、肾小管性蛋白尿（低分子蛋白尿，其量＜0.5～1.5克/24小时）；
4.可能有高氯性代谢性酸中毒，多尿、烦渴、低比重、高pH尿；
5.疾病后期可有高血压及肾功能衰竭。
[诊断依据]
1.慢性肾盂肾炎史或滥用镇痛药史；
2.起病隐袭，多尿，夜尿，轻度蛋白尿；
3.尿常规检查，尿蛋白±～＋，比重1.015以下，pH＞6.5；
4.尿蛋白定量。
肾小管的常见病变有哪些
肾小管的常见病变有哪些？ ( l ）肾小管上皮细胞颗粒变性：光镜下各种染色均可显示小管上皮细胞肿胀，胞浆呈大小不一的颗粒状，管腔狭小，严重者部分细胞崩解。电镜下初期可见内质网肿胀，继而线粒体肿胀、囊状改变，甚至崩解，是肾脏缺血、中毒的早期可逆性病变。粗颗粒变性小管上皮细胞结构粗大，病变较重，除线粒体肿胀外尚有线粒体的崩解及融合。 ( 2 ）吸收性蛋白滴状变性或玻璃滴状变性：光镜下可见近端肾小管上皮细胞胞浆内遍布球状蛋白滴，直径为0 . 5 一2 um ，电镜下主要为电子密度较高的溶酶体。这是由于严重的蛋白尿导致近端小管异常回吸收所造成的，见于严重蛋白尿患者。 ( 3 ）肾小管上皮细胞空泡变性可分为以下类型： l ）细小空泡变性：光镜下可见上皮细胞肿胀，胞浆淡染并且遍布微小空泡。这些空泡可以是碳水化合物或糖原的沉积，也可以是脂类物质。电镜下可见很多的各级溶酶体、吞噬泡、脂滴。见于因过量输注高渗性液体而导致的渗透性肾病、先天性糖蓄积肾病，以及因缺氧、中毒和大量蛋白尿引起的肾小管上皮细胞脂肪变性。 2 ）粗大空泡变性：光镜下可见肾小管上皮细胞肿胀，胞浆内出现边界清晰的巨大空泡。电镜下可见界膜清晰的空泡，或由于细胞基底膜内折扩张造成。主要为细胞水盐代谢障碍所致。见于低钾血症和大量糖原沉积所致的l 肾损害。 3 ）等立方空泡变性：为最特征性的病变，空泡主要发生在近端小管段，空泡含液体而非脂质。此病变需与等渗性利尿剂造成的小管空泡变性相鉴别。 ( 4 ）肾小管上皮细胞融合：肾小管上皮细胞增生及融合可导致多核巨细胞形成，见于各种慢性损伤。 ( 5 ）肾小管上皮细胞内含铁血黄素沉积：患者尿内出现血红蛋白、肌红蛋白、胆色素时，由于肾小管上皮细胞的再吸收作用，胞浆内出现相应的血色素、肌红蛋白素、黑色素、胆色素等沉积。老年患者或长期慢性消耗性疾病患者的肾小管上皮细胞内可见脂褐素沉积。( 6 ）肾小管上皮细胞内包涵体：缺血和中毒可引起小管上皮细胞损害。光镜下缺血性小管上皮细胞损害散在分布，病变较轻，仅类及小管的某个节段。而病毒感染和铅、秘等重金属中毒性小管损伤则往往相反，病变范围广，累及大多数小管上皮细胞，肾小管上皮细胞可出现核内或胞浆内包涵体。 ( 7 ）肾小管上皮细胞的再生：细胞染色质深，常失去沿肾小管基底膜单层规整排列的特点，呈现大小不一、排列紊乱的形态。 ( 8 ）萎缩：小管萎缩的程度，常与间质纤维化的严重程度相平行。而各种肾小球疾病及间质性肾炎引起的肾小管萎缩，常伴有严重的纤维化及淋巴细胞、单核细胞浸润。来源：上海市医师协会资料提供，版权所有
间质性肾炎
间质性肾炎 间质性肾炎（interstitial nephritis），又称肾小管间质性肾炎，是由各种原因引起的肾小管间质性急慢性损害的临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征。 疾病病因 急性间质性肾炎常见病因 急性间质性肾炎常见病因如下：①药物：抗生素、非甾体类消炎药、止痛剂、抗惊厥药、利尿剂、质子泵抑制剂等其他药物，详见表1）；②感染：细菌、病毒、寄生虫及支原体、衣原体等；③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节病、混合性冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎等；④恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、轻链沉积病、多发性骨髓瘤；⑤代谢性疾病：糖尿病、高尿酸血症；⑥特发性急性间质性肾炎。 慢性间质性肾炎常见病因 慢性间质性肾炎常见病因如下：①遗传性疾病：如家族性间质性肾炎、多囊肾、髓质囊性病变及遗传性肾炎；②药物性肾病：非甾体抗炎药、马兜铃酸类药物、环孢素及顺铂等引起的肾损伤；③尿路疾病：梗阻性肾病、返流性肾病；④感染性疾病：各种病原体所致的慢性肾盂肾炎；⑤重金属中毒：如铅、镉、锂中毒；⑥物理性损害：如放射性肾病；⑦系统性疾病：免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症、慢性移植排斥反应）、代谢性疾病（尿酸性肾病、高钙血症肾病、低钾性肾病）、血液病（多发性骨髓瘤、轻链沉积病）等系统性疾病可引起慢性间质性肾炎。[1-3] 发病机制 病因不同，肾小管间质损伤的机制也不同。 1. 肾小管间质损伤机制 （1）免疫损伤：免疫复合物沉积、抗肾小管基底膜（tubular basement membrane，TBM）抗体和细胞介导的免疫反应均参与肾小管间质的损伤。药物、某些内毒素等可作为半抗原结合于TBM，引起针对TBM 成分的免疫反应。自身免疫性疾病时循环免疫复合物沉积于肾间质，导致肾小管上皮细胞损伤。抗肾小管基底膜肾炎中的抗TBM 抗体可直接损伤肾小管上皮细胞。在上述抗体介导的损伤过程中，大量单个核细胞，尤其T 细胞在间质浸润，是间质性肾炎发生、发展的关键。 （2）药物或毒物直接损伤：绝大多数毒物可直接损伤肾小管上皮细胞，尤其是近端肾小管上皮细胞。长期小剂量摄入关木通则通过诱导肾小管上皮细胞转分化及马兜铃酸代谢产物与细胞DNA 形成马兜铃酰胺-DNA 加合物等机制，导致肾小管损伤和肾间质纤维化；重金属和化学毒物对肾组织细胞也具有高亲和性，可直接造成肾毒性损害，改变细胞通透性及转运功能，影响酶和核酸的功能，引起肾小管上皮细胞坏死和凋亡。某些头孢菌素类抗生素可抑制肾小管上皮细胞内线粒体功能，造成细胞“呼吸窘迫”和损伤。止痛剂代谢产物在肾髓质中高度浓缩，直接损害肾小管上皮细胞膜，通过减少扩血管性前列腺素引起肾组织缺血和肾小管间质慢性炎症。内源性毒素对近端肾小管上皮细胞也有毒性，如轻链可进入细胞核、激活溶酶体，导致细胞脱屑和裂解、细胞质空泡变性、微绒毛脱落等。 （3）感染：肾脏局部或全身细菌或病毒感染可释放细胞因子，如白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α、转化生长因子（TGF）-β等，引起肾间质中性粒细胞、淋巴细胞和其他免疫细胞的趋化反应，导致局部炎症反应，释放活性氧和蛋白酶，损伤肾小
急性间质性肾炎
323 Hospital 急性间质性肾炎 Acute Interstitial Nephritis 肾病透析中心卢晓昭 兰州军区解放军第323医院 2015年全军远程教学科目
基本概念AIN 的定义急性间质性肾炎（Acute Interstitial Nephritis, AIN)临床表现为非少尿型肾功能衰竭可伴全身过敏4由药物、感染、自免性疾病等原因引起 1T 细胞介导的免疫反应 2肾小管间质炎症细胞浸润为主要病理改变3是一种急性肾损伤 5
急性间质性肾炎（Acute Interstitial Nephritis, AIN) 急性肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis, ATN ）AIN 和ATN 未进行区分20th 世纪早期发现许多AIN 与 Councilman 描述的存在 差异，由于 继发于感染后，故命名 为AHIN 使用ATIN (Acute Tubulo-Interstitial Nephritis)来统一描述AIN 和ATN 1940s 1960s AIN 和ATN 均属于AKI (Acute Kidney Injury)现在该图引自Case Rep Nephrol.2014;2014:792954
流行病学AIN是AKI的重要组成部分1988年-2014年，肾活检大于500例的单或多中心报道，英文文献，pubmed数据库（共计81322例） 荟萃分析：Clin Nephrol. 2014;82(3):149-62. 结论： 1 AIN的肾活检检出率为1-10%，平均2.8% 2 AIN在ARF中的 检出率为6.5- 35%，平均 13.5% 3 估计AIN在AKI 中占15-20% 不是所有急性肾衰的患者都会接受肾活检，为此，AIN的发病率可能更高！
急性间质性肾炎
急性间质性肾炎 nephritis，interstitial 急性间质性肾炎（acute AIN），也称急性小管间质肾炎，是一组由多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病理综合征。该病是导致急性肾衰竭原因中较为常见的一种。药物不良反应和感染是本病常见的病因。本病临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。 疾病病因 导致急性间质性肾炎的主要原因有：①药物：抗生素、非甾体类消炎药、止痛剂、抗惊厥药、利尿剂、质子泵抑制剂等其他药物；②感染：细菌、病毒、寄生虫及支原体、衣原体等；③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节病、混合性冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎等；④恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、轻链沉积病、多发性骨髓瘤；⑤代谢性疾病：糖尿病、高尿酸血症；⑥特发性急性间质性肾炎。 发病机制 免疫因素在急性间质性肾炎的发病中起重要作用。导致人类间质性肾炎的相关靶抗原尚不清楚，目前认为肾小管基底膜（TBM）成分（如糖蛋白3M-1 等）、肾小管分泌的蛋白（如Tamm-Horsfall 蛋白）、肾外抗原可能参与急性间质性肾炎的发病过程。大多数急性间质性肾炎是由于肾外抗原导致的，如药物或某些病原微生物，其具体机制如下：①作为半抗原与TBM 结合，改变肾脏自身蛋白的免疫原性，触发机体免疫反应，常见于药物引起的急性间质性肾炎。②肾外抗原与TBM 具有相似的抗原性，通过分子模拟机制引发针对TBM成分的免疫反应，常见于致病微生物感染引起的急性间质性肾炎。③外来抗原直接种植于肾间质内或与TBM结合。④循环免疫复合物在肾间质的沉积，常见于自身免疫性疾病和感染引起的急性间质性肾炎。细胞免疫和体液免疫均参与急性间质性肾炎的发病过程。急性间质性肾炎患者肾活检病理显示肾脏间质浸润细胞多为T 细胞，有时甚至可形成肉芽肿样结构；南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所对药物相关性急性间质性肾炎和IgA肾病伴间质小管损伤患者肾间质和肾小管上皮细胞B7-1 和B7-2 的分布进行了观察，结果表明，药物性间质性肾炎患者肾间质中CD4+、CD8+细胞显著增加，且CD4+细胞的增加程度明显高于IgA 肾病患者。药物性间质性肾炎患者间质中表达协同刺激因子B7-1 和B7-2 的细胞数量不仅明显高于正常人，也比伴严重小管间质损伤的IgA 肾病患者明显增加（P <0.05），药物性间质性肾炎肾小管上皮细胞B7-1 的表达显著高于正常人，这些现象均说明细胞免疫起主要作用。另一方面，少数药物[ 如甲氧西林（新青霉素I)] 导致的急性间质性肾炎患者血循环中可检测到抗TBM抗体，免疫荧光可见IgG 呈线样沉积于TBM，抗体介导的免疫反应可能在该类患者的发病中起一定作用。[1-2] 临床表现 急性间质性肾炎发病率在肾活检中占2% ～3%，并且以每1% ～4% 的速度递增。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所对于1万余例肾活检病理资料的分析表明，小管间质性疾病占3.2%，其中急性间质性肾炎占小管间质性疾病的34.3%。所有以急性肾功能衰竭起病的患者中，急性间质性肾炎占29.5%。急性间质性肾炎可以发生在任何年龄，但多见于老年人，儿童相对少见，国外研究报道平均起病年龄65岁。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所对283 例年龄≥60 岁患者研究显示，急性间质性肾炎是老年人急性肾功能不全最主要原因，占39%。Baker 等对128 例急性间质性肾炎患者的研究表明，药物相关占71.1%，感染相关占15.6%，结节病相关占0.8%，肾小管间质性肾炎- 眼色素膜炎综合征占4.7%，7.8% 的患者病因不明。 急性间质性肾炎因其病因不同，临床表现各异，无特异性。主要突出表现为少尿性或非少尿
间质性肾炎的主要诊断依据
间质性肾炎的主要诊断依据 美国宾州匹兹堡大学医学中心的病理科的Fabien K。Baksh博士及其同事研究了19例同种移植病毒性间质性肾炎的石蜡包埋的肾组织。研究人员对组织切片应用聚合酶链反应扩增，分别应用内参照、BKV-和JCV-特异性引物进行扩增，随后DNA进行测序以判断种系。 结果发现，在所有间质性肾炎肾脏内均存在BKV(100%)，基因型相对应于血清学组I(n=11)、II(n=1)和IV(n=5)。17例分离菌中14例(82%)显示在病毒的被膜蛋白-1(VP1)的被膜区存在序列突变。同时伴有编码的氨基酸明显变化，有时还伴有相应蛋白分子的二级结构和三级结构的潜在的改变。另有一例出现先前报道的谷氨酰胺亮氨酸T-抗原区的突变。 7例间质性肾炎肾脏检测到JCV(37%)，基因型为4型(n=3)、3A型(n=2)和2A型(n=1)。大多数无症状感染的白人患者有报道称在尿中有1型JCV排出。所有患者均未检测 长沙普济肾病医院介绍间质性肾炎的主要诊断依据： (1)病人有服用药物史或者有慢性肾盂肾炎病史。 (2)在疾病早期一般没有肾小球疾病的临床特征，如水钠潴留、水肿、高血压等;而肾小管功能障碍发生得较早时且与肾小球功能减退不成比例。另外有肾功能减退但无高血压，并且有轻度蛋白尿增加等。到猿40多瘤病毒。 慢性间质性肾炎饮食要十分注意。 初步建议，限制钠盐摄入，禁食辛辣油腻生冷，补充适量的维生素，多吃蔬菜为主。蛋白要以高蛋白为主，禁食低蛋白比如豆制品等。希望早日康复。 同时，加速机体的新陈代谢与修复，祛瘀生新，清除肾脏内的免疫复合物和代谢产物，从根本上改善肾脏病理变化，并通过保护细胞膜，清除氧自由基等保护残存肾单位，以达到稳定残存肾功能的效果，并最终达达到治疗肾病的目的。