临床医学检验技师考试辅临床化学心肌损伤的生化标志物讲义

心肌损伤的生化标志物

一、酶学标志物

（一）肌酸激酶（CK）

1.概述：

人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK；CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。

2.参考值：采用连续监测法。

男：80～200U/L

女：60～140U/L

3.临床意义：

（1）当发生AMI时，CK活性在3～8h升高，血中半寿期约为15h，峰值在10～36h之间，3～4d后回复至正常水平。AMI时CK升高一般为参考值的数倍，但很少超过30倍。

（2）若AMI后及时进行溶栓治疗出现再灌注，则CK活性成倍增加，达峰时间提前。如在发病4h内CK 即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。

（3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。

（4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。心肌炎时CK可轻度增高。

（5）生理性增高：运动后12～20h达到峰值，并维持36～48h。

（6）各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿）时，CK极度升高。

（7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。

（8）长期卧床，CK可有下降。

4.注意事项：

（1）AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。24h CK测定意义最大，如小于参考值上限，可排除AMI。

（2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK分析的标本。常用的抗凝剂为肝素。

（3）CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。

（二）肌酸激酶同工酶：

1.概述：

此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。

CK-MB含量随心肌不同部位而不同：前壁＞后壁，右心室＞左心室。

2.参考值：

CK-MB活性：10～24U/L，cutoff limit（诊断限）：＞25U/L （免疫抑制-酶动力学法）

＜6% total CK，cutoff limit：＞6% total CK（琼脂糖凝胶电泳法）

MB质量（mass）：

男1.35～4.94ng/ml；cutoff limit：＞5ng/ml（免疫学法）

女0.97～2.88ng/ml；cutoff limit：＞5ng/ml（免疫学法）

3.临床意义：

（1）CK-MB是诊断AMI最有价值酶学生化指标。

①AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在3～8h出现升高，达峰时在发病后9～30h，于48～72h

恢复至正常水平。与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。

②溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。

（2）不稳定性心绞痛（UAP）患者多无CK-MB增高。

（3）CK-MB并不对心肌完全特异，在骨骼肌中也少量存在。

4.注意事项：

（1）由于CK活性很易受到EDTA、柠檬酸、氟化物等抗凝剂的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝标本。

（2）CK-MB在常温下不太稳定，如果不测定，应将其血清或血浆分离，置于低温保存。

（三）乳酸脱氢酶及其同工酶

1.概述：

（1）由H亚基和M亚基组成5种同工酶：即LD1、LD2、LD3、LD4、LD5。

（2）LD几乎存在于所有体细胞中，因此血清中LD的增高对任何单一组织或器官都是非特异的。在AMI 时升高迟、达峰晚，故对早期诊断价值不大。由于半寿期长，多用于回顾性诊断。

（3）LD在组织中的分布特点：

心、肾：LD1为主，LD2次之；

肺：LD3、LD4为主；

骨骼肌：LD5为主；

肝：LD5为主，LD4次之。

血清中LD含量的顺序是LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5。

2.LD总活性测定方法、参考值及临床意义：

（1）测定方法：

①L→P：测定酶在正反应中NAD的还原速率。

②P→L：测定酶在逆反应中NADH的氧化速率。

（2）参考值：100～240U/L（L→P）

（3）临床意义：

①用于AMI和亚急性MI的辅助诊断。AMI后8～12h开始升高，达峰时为48～72h，持续时间7～12d。

②由于LD特异性低，通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。

③各种疾病的急性时相反应、血液病、心肺疾患（AMI、肺梗死）、肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸）、恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病变等LD及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。

3.同工酶测定方法、参考值及临床意义：

（1）测定方法：主要为电泳法。

（2）参考值：琼脂糖凝胶电泳法

LD1：27.6%～36.4%（28.4±5.3）%

LD2：36.4%～43.0%（41.0±5.0）%

LD3：13.1%～20.1%（19.0±4.0）%

LD4：5.2%～9.2%（6.6±3.5）%

LD5：1.9%～7.1%（4.6±3.0）%

LD1/LD2＜0.76，AMI的诊断限为LD1/LD2＞1.0。

（3）临床意义：

①AMI后6h LD1开始出现升高，总LD活性升高略为滞后。LD1/LD2＞1.0，LD1/LD2比值的峰时约在发病后24～36h，然后开始下降，发病后4～7d恢复正常。

②当AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高时，预后比仅出现LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。

③LD1活性大于LD2也可出现在心肌炎、巨细胞性贫血和溶血性贫血。

④在肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，同工酶检查可出现LD5＞LD4，在胆管梗阻未累及肝实质前仍为LD4＞LD5。恶性肿瘤肝转移时常伴有LD4和LD5升高。

⑤骨骼肌疾病时LD5＞LD4。

⑥肺部疾患可有LD3升高。

二、心肌损伤的蛋白标志物

急性冠状动脉综合征（ACS）：指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显，或为不稳定性心绞痛（UAP），或为AMI，甚至心律失常导致突然死亡。

Mb（肌红蛋白）目前是ACS时最早升高的标志物；

cTn（心肌肌钙蛋白）是ACS的确诊标志物。

（一）肌红蛋白（Mb）

1.概述：Mb是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。

2.测定方法：荧光酶免法、化学发光法等双抗体夹心法，灵敏度达ng水平。

3.参考值：

男性28～72μg/L

女性25～58μg/L

诊断限：＞100μg/L

4.临床意义：

（1）作为AMI的早期诊断标志物：AMI发病后2～3h血中浓度迅速上升，6～9h达峰值，12h内几乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。

（2）筛查AMI很好的指标：Mb半寿期短（15min），胸痛发作后2～12h不升高，有助于排除AMI的诊断。

（3）用于判断再梗死：在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病24～36小时内可完全恢复到正常水平。Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。

（4）Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标。

注意事项：

（1）Mb也存在于骨骼肌中，且仅从肾小球滤液中清除，因此急性肌肉损伤以及各种原因引起的肌病患者、休克、急慢性肾功能不全时Mb都会升高。

（2）如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和检测技术所得参考值不同。

（3）Mb/CA Ⅲ（碳酸酐酶同工酶Ⅲ）于AMI症状出现2小时后就见升高，敏感性和特异性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌损伤的标志物之一。

（二）心肌肌钙蛋白（cTn）

1.概述：

（1）cTn的组成：由三种不同亚基组成。

心肌肌钙蛋白T（cTnT）：肌球蛋白结合亚单位

心肌肌钙蛋白I（cTnI）：抑制亚单位

肌钙蛋白C（TnC）：Ca2+结合亚基

目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。

cTn是目前用于ACS诊断最特异的生化标志物。

（2）肌钙蛋白T（TnT）的亚型：

（3）肌钙蛋白I（TnI）的亚型：

心肌以外的肌肉组织出现损伤或疾病时，CK和CK-MB可能会升高，而cTnT和cTnI则不会超过其临界值。cTn在正常血清含量极微，但在AMI时明显增高，一般要比CK-MB高5～10倍。

cTn兼有CK-MB升高较早和LD1诊断时间窗长的优点。cTn最早可在症状发作后2h出现；具有较宽的诊断窗：cTnT（5～15d）,cTnI（4～1Od），是维持时间最长的非酶类标志物。

2.检测方法和参考值：

（1）检测方法：主要采用化学发光以及电化学发光（双抗体夹心法）等。

（2）参考值：

cTnT＜0.1μg/L，AMI cutoff value＞0.08μg/ml

以下为贝克曼Access化学发光分析系统的数据：

cTnI＜0.03μg/L，AMI cutoff value为0.5μg/L。

3.临床意义：

（1）早期诊断AMI最好的标志物：对于Q波MI、亚急性MI或用CK-MB无法判断预后的病人更有意义。

（2）UAP诊断及预后判断：需动态观察cTn水平。UAP患者常有微小心肌损伤（MMD），引起cTn升高。若cTn升高幅度小，治疗后转阴，说明心肌细胞为一过性损伤或微小坏死，与AMI有本质不同；cTn升高者是发展为AMI或猝死的高危人群。

（3）冠脉再灌的早期指标有CK-MB、Mb。CTn对于再灌的评估不够理想。

（4）估计梗死面积和心功能。

（5）其他MMD，如钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退病人的心肌损伤、药物的心肌毒性、严重脓毒血症和脓毒血症导致的左心衰时cTn也可升高。

（6）被推荐用来评估围术期心脏受损程度。

（7）用于血透病人心血管事件预测。

4.注意事项：

（1）在对AMI诊断方面，cTnT和cTnI价值相同。

（2）cTnI标准化问题。

（3）最好建立本实验室参考值。

（4）血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求。

（5）严重的溶血将影响测定结果。

急性心肌缺血损伤标志物

例题

下列说法不正确的是：

A.CTn敏感度高于CK

B.CTn检测特异性高于CK

C.CTn可对UAP预后判断

D.CTn对于再灌的评估效果最好

E.CTn可用于心梗的诊断

正确答案：D

三、心脏标志物的临床应用建议

（一）标志物

1.早期标志物：

指症状出现6小时内血液中升高的标志物。

（1）Mb（AMI发生1～2小时可升高）

（2）CK、CK-MB（AMI发生3～8小时可升高）

（3）cTnT、cTnI（AMI发生3～6小时可升高）

cTnT /cTnI（或以CK-MB质量替代）是诊断 MI 的首选标志物。

2.中晚期标志物：

指症状发生后2～3天或更长时间的病人。

（1）cTnT（维持5～10天）

（2）cTnI（维持7～14天）

（3）LDH及其同工酶（维持6～10天）

3.排除标志物：

Mb（早期阴性可排除，晚期阴性不能排除）

cTnT,cTnI（中晚期不升高不能完全排除）

4.确证标志物：

指在症状出现后6～12小时升高，对心肌损伤有高的灵敏度和特异性，并能维持异常升高数天。

cTnT,cTnI是目前认为最好的确证标志物，但仍需结合病史和其他实验室检查作出诊断。

（二）BNP/NTproBNP在心衰管理中的临床价值：

1988年deBold从猪脑中发现了一种具有利钠利尿作用的多肽，命名为脑钠肽，又称B型钠尿肽（BNP）。

BNP的主要分泌部位在心室。

作用：利钠利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的作用。

NT-proBNP不具有生物学活性。当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌合成和释放BNP／NT-proBNP 就会增多。

血清（浆）BNP/NT-proBNP是诊断心衰的较好的心肌标志物。

BNP的半衰期为22min，NT-proBNP的半衰期为 120min，所以NT-proBNP在心衰患者血中的浓度较BNP 高1～10倍，更有利于HF的诊断和实验室测定。

例题

心肌损伤标志物中，用于排除AMI发生的较好指标是：

A.CK

B.Mb

C.cTn

D.LD1

E.AST

[答疑编号700818090201]

正确答案：B

例题

目前作为心肌损伤确诊标记物的指标是：

A.CK

B.Mb

C.cTn

D.LD1

E.AST

[答疑编号700818090202]

正确答案：C

患者，男性，45岁,突然感觉胸痛，4小时后到医院就诊。以下哪项检查对于排除心肌梗死最有帮助：

A.CK

B.Mb

C.cTn

D.LD1

E.AST

[答疑编号700818090203]

正确答案：C

例题

下列诊断心力衰竭最敏感的标志物是：

A.肌酸激酶

B.乳酸脱氢酶

C.脑钠肽

D.肌红蛋白

E.肌钙蛋白

[答疑编号700818090204]

正确答案：C