医院商业健康保险管理制度

医院商业健康保险管理制度

（一）为进一步推动和深化医院与商业健康保险医疗服务合作，建立推行医疗健康保险患者在医院的多样化服务模式和支付方式，发挥商业健康保险补充作用完善患者支付报销相关环节体验，提升群众就医获得感和满意度为医院经济运行注入活力，制定本制度。

（二）医院成立商业健康保险（简称商保）管理工作项目组，明确一名院领导牵头负责，医疗保险管理部门负责市场调研、合作洽谈、就医管理、费用结算等工作组织实施。成员单位包括:

1.医疗管理部门负责医政管理、住院患者医疗服务管理、医疗质量管理。

2.门诊部负责门诊区域医疗服务管理，疏通优化诊前、诊中、诊后流程，提供挂号、诊疗、检查、化验、回访以及健康管理等相关服务。

3.医患关系管理部门受理和化解医疗纠纷、争议协调解决患者医疗投诉，推动解决医疗管理相关问题，促进医疗服务持续改进。

4.信息管理部门疏通院内信息系统与商业医疗健康保险信息系统接口，评估信息需求，提出合理建议，实现互联互通，推动提质增效。

5.财务管理部门为商保患者提供高效便捷的结算方式，做好与商保公司间财务往来结算工作，探索商保患者就医前后延伸服务。

（三）就医流程管理

登记环节做好商保患者信息登记，商保身份在医院任意就医系统可见，临床和医技科室关注商保患者就医需求，提供优质医疗服务。

（四）服务管理

关注主流保险公司参保患者在本院就诊次数、科室、疾病及就医目的等信息，主动提供相应理赔材料补打印、复印、出院费用快速结算、医材料邮寄等延伸服务，提升商保患者就医体验。

（五）商保合作管理

1.合作模式

（1）直付服务:患者在就医期间所发生的合理医疗费用，由保险机构根据合约支付给医院。医院与商保公司签约后，其被保险人到医院就诊不使用社保卡，就诊后无须缴纳费用，医院收集被保险人的就诊记录、理赔单和发票等材料，与商保公司进行费用结算，同时收取商保公司一定的服务管理费。

（2）快速理赔结算服务:参保人就医结算后，无须向商保公司进行费用申报，医院通过信息系统直接将患者就医信息传送至商保公司，商保公司短时间内完成审核和理赔。该服务须征得患者允许并保证个人信息保密的前提下开展。

（3）特色医疗专项合作:针对医院特色科室或特色诊疗技术，与商保公司洽谈，合作设计特色保险产品，定向吸引客户，提供针对性、个性化医疗服务。

（4）住院免除押金服务:一般由商保公司或第三方机构提供担保，在与医院签约前提下，通过公司进行住院押金授权的患者，可在办理

住院手续时不缴纳押金。

2.公司遴选选择市场占有率较高、声誉较好的若干家商保公司，以竞聘模式进行筛选，医院相关部门进行审核初筛，过滤暂不宜合作的公司，提交院长办公会审议。

3.信息系统建设及时组织信息系统升级改造强化数据支撑和安全把控，满足医疗、物价、病案等信息需求，为商保合作提供高效便捷的信息保障。

4.合约协议管理医院法务、医疗保险等部门深入研究论证框架与细节，经院长办公会审议通过后方可签约。

（1）责任与义务:明确医院应提供的医疗服务内容并在合同中体现，列清商保公司应提供的保障内容和服务补偿。

（2）合作周期:明确合作周期与到期后续约事项。

（六）运营与绩效管理

1.数据管理关注商保合作前后服务人次、费用、质量、效率和效益等指标变化，数据细化至每位医师和患者。通过数据查找管理运营问题，跟踪分析患者挂号渠道病种结构和职业结构、参保公司构成，定位优质客户、优质病种和客户需求，及时调整服务策略和合作模式，持续改进服务管理优化合作模式。

2.绩效考核针对商保合作科室制定量化指标建立健全绩效管理考核体系，引导和促进相关科室提供高质高效医疗服务。