医务科关于工作考核

发现问题的整改报告

2016年8月8日，卫计委专家组来我院进行年度工作考核，在

深入临床检查工作的过程中，有关医疗质量管理及日常医疗行为

的具体落实方面，指出了我们存在的种种不足及缺陷，针对这些

问题，医务科进行了自查，整改如下：一、存在问题

1、首先医务科对医院的医疗质量管理工作的监督不到位，以往

也制订了各种制度，但很少深入科室去检查督导，所以对于各项

规章制度是否准确落实到位并不了解，使制度落实流于形式。医

务科及各临床科室之间未建立院科两级管理体系，未成立各科室

质量与安全管理小组，各科室没有质控小组。

2、病历书写普遍存在不规范，无三级医师查房记录，或查房次数少于规定。病案首页用的是已淘汰的旧版。不合理用血现象严重，无明确的输血指征，以安慰血及营养血为主，病程中没有任何相关记录。医师开具的输血申请单没有手签，输血审批报告制度落实不到位。

3、抗菌素使用不规范，特别是手术病历预防使用抗生素的时间

不适宜。抗生素联用缺乏指征。

4、临床路径及单病种空白。

5、急诊科缺少常用抢救设施（除颤仪、简易呼吸器，洗胃机），急诊服务流程、留观病历有待规范，交接班记录过于

简单，无各项急诊抢救流程及应急预案。

6放射科及超声科无危重病人抢救预案及抢救设备、药品。

7、所有医技科室无临床危急值报告制度与工作、报告流程。

&输血科没有独立设置，工作人员没有建立健康档案。

9、抢救室面积不达标，抢救室抢救只能不独立。

二、整改措施：

1、加强制度落实，严格贯彻执行相关医疗安全、医疗质量规章制度，加强医护人员的法律、业务学习和培训，提高基本技能，各科室建立质控小组，每月至少召开一次质控会议做好记录.医务科每周深入科室抽查，使医疗质量和医疗安全得到进一步落实。

2、全面执行新的医疗、护理文书、处方书写标准，规范急

诊留观病历、入院病历书写，做到书写认真清楚，项目填写完整，无缺漏项。各类医疗文书签名做到认真清楚，药师发药签字完整。三级医师查房记录在病历中要有明确记载。

交接班记录本夜班用红笔书写，忌写患者病情稳定，修正为无特殊情况及特殊处理。各科主任要严格掌握输血指征，杜绝安慰血及营养血。

3、急救药品做到专人管理无过期药品，急救器械完好备用。各项急诊抢救流程和医护人员职责（如：急性创伤、农药中毒，急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇等的急诊抢救流程）争取尽快制定完

善。

4、落实抗菌药物处方点评，尽快完善制定药品不良反应和用药错误报告制度。

5、根据我院实际情况，确定实施临床路径的病种，组织培训学习，制定实施方案。

6、对放射科、超声科工作人员进行培训，提高急救能力。

7、制订医技科室危急值报告制度及流程，检验科工作人员建立健康档案.

&各科室抢救室独立设置，布局达标。

2015年8月10日

医务科重点工作管理梳理：三级医院评审最终版.docx

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。关键环节(14个)： 1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理； 12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议

院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分 6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理： 1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案 3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训 1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品 3.围手术期管理与手术分级管理

医务科绩效考核指标

医务科绩效考核实施方案医务科绩效考核指标一、考核元素：本科室工作计划及总结制订及时性：按照医院整体要求，按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、上交。考核办法：主管领导考核及相关记录，少完成一项扣1分。二、考核元素：各医疗委员会召集次数：召集医疗质量控制委员会、病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会的次数。考核办法：会议召集记录。按规定定期召集，每少一次扣1分。三、考核元素：及时组织重大手术及危重病人的会诊讨论、治疗、抢救，无延误现象。考核办法：工作记录。保证零延误，出现一次扣1分。四、考核元素：定期查房，查看医疗文件书写和技术操作规范流程。考核办法：查房记录及相关科室记录。定时查房，无故缺少一次扣1分。五、考核元素：医疗质量控制体系正常运转，及时检查全面质量管理及医疗质量控制环节。考核办法：检查记录，未定期检查且无正当理由扣1分。六、考核元素：医疗纠纷、差错处理及时性：及时处理发生的医疗纠纷、差错等事件，无拖延现象考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。七、考核元素：科研及论文及时统计及报销工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。八、考核元素：按时开展执业医师报名、注册、变更、考核工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。九、考核元素：定期安排医师下乡支援工作，无拖延现象。考核办法：工作记录，无故拖延一次扣1分。十、考核元素：及时完成医疗统计，应在每月末5个工作日内完成。考核办法：查看相关报表，无故拖延一次扣1分。十一、考核元素：及时完成卫生局各项相关报表及临时性任务。考核办法：工作记录及上报信息，未完成一项扣1分。页脚内容1

2013医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）（十）手术科室手术质量评价（三个月）（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2013、1、3 检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率不合格。改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日

医务科岗位职责及工作制度全

医务科工作制厘 1、在院长直接领导下，具体负责全院医疗业务管理得有关工作。 2、全面推行医政目标管理，将医疗工作主要任务规走为明确得、较先进得、定性与走量相结合可考核得工作目标，并积极组织实施，根据执行情况，提出业务工作发展得意见与建议。 3、负责拟走医疗工作计划与医疗质量控制标准，建立健全医疗业务管理得系列规章制度，并监督执行，定期检查考核, 及时反馈。 4、协助院感办做好医院感染管理与预防工作. 5、协调各医疗科室与医技科室之间得关系，搞好科室之间得协作,负责临床医务人员得轮换安排工作. 6、加强基础医疗质量与医技科室得管理。重点抓好病历、处方书写质量得控制及医技科室工作计划得完成落实。 7、经常对医务人员进行医疗安全、职业道德教育，预防、减少、杜绝医疗差错事故得发生,保证临床医疗安全，增强全体职工得质量意识与责任感。 8、负责医疗行政管理工作?处理医疗来信、来访、安排院内影转诊、卫生咨询宣传等工作。 9、组织卫技人员得有关业务学习与对业务人员得〃三基〃、〃三严"考试、考核工作，配合人事、科教部门制走培训计划与做好医疗、医技人员得考核、职称晋升工作,根据业务需要,提出外出培训、进修学习计划与人选。

10、认真学习《传染病防治法》督促、检查全院疫情登记、报告执行情况,发现问题要协同有关方面及时处理。 11.参与医院得综合效益评价工作,配合有关部门制走、完善医疗质量指标与考核评价工作. 12、对业务科室进行监督、检查与指导,并督促健全制度, 对各科室发生得问题，要及时了解掌握情况，及时处理并上报。 13.完成上级领导交办得其它任务。医勢科工作流程 1、医疗、医技、药事管理：承担全院医疗、医技、药事得管理工作，负责制走、传达、贯彻、落实与监督医院各项医疗、医技、药事管理方案得切实执行,为医院业务工作得规范与可持续发展提供支持与保障；2必、协助处理医疗纠纷、医疗事故：协助完成全院医疗纠纷、医疗事故防范措施得制定、传达、贯彻、落实与监督整改工作；协助医疗纠纷与医疗事故发生后得处理工作（汇报、调解、鉴走、司法途径及善后处理等事项）；A3、病案管理:承担病案管理工作，负责《医疗文书书写基本规范》、卫生部《病历管理规走》得传达与贯彻落实;负责各科室现住院病历及归档病案得审查与监督管理工作；4、相关卫生法律法规得传达、贯彻、落实与监督:负责《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理条例》、《医疗文书书写基本规范》、《侵权责任法》等相关卫生法律法规得传达、贯彻、落实与监督；

医院医务科工作职责

医院医务科工作职责医务科是医院重要的职能部门，在主管院长领导下，具体组织实施全院的医疗工作。对全院医疗业务、医疗质量、医疗技术实施科学的组织管理，检查、督促院方的方针、政策及各项规章制度的落实和实施，并将实施情况及时反馈院方，以保障全院医疗工作的正常运行。具体负责的工作如下：1.对全院医疗活动全过程进行计划、组织、协调和控制，使其经常处于最佳状态，以达到取得最佳医疗效率和医疗效果的目的。2.拟定有关业务计划，医疗指标，经院长办公会批准后组织实施，并负责督促检查。3.深入医疗、医技科室，了解和掌握有关诊断、治疗和检查情况，督促医疗任务的完成和新技术、新疗法的应用，不断提高医疗质量。4.负责制定有关医疗管理的制度、文件和办法，解释相关医疗政策，督促检查医疗、医技科室各项规章制度和医疗常规的落实和实施情况，组织科室间协作，严防医疗差错事故的发生。5.负责组织重大抢险救灾，院内外会诊、协调解决危重病人的住院、治疗。6.负责组织实施临时性院外医疗、宣传、咨询等任务和下乡支农，负责基层单位的技术指导工作以及上级部门下达的指令性任务。7.督促检查药品、设备供应管理工作，保证医疗工作的正常运转。8.与党办共同进行医德医风教育，创佳评差工作，纠正行业不正之风。9.负责组织住院医师规范化培训专业理论试题命题工作，并同人事部共同组织住院医师专业外语、专业理论及实践技能考核，执业医师的考核、发证以及全院医疗、医技人员的业务考核，提高业务技术水平。10.负责进修生的管理工作。11.定期检查全院病案质量，及时推广先进的病案书写方法（表格病历、电子病历）。12.承担健康教育和全院职工的医疗保健工作，组织安排本单位职工的健康体检，建立健康档案，对查出问题安排诊治，并施以必要的跟踪防治；负责本院的计划生育工作。13.组织全院各部门贯彻执行有关医疗保险的政策规定；全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜；负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况；协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系；定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，介绍医院内部管理政策。同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。14.负责全院住院病历的管理各项医疗统计指标的统计工作；为临床一线提供临床科研资料，接待有关部门、患者及家属对病例的复印工作。15.受理患者及家属对医院工作人员的投诉，负责医疗纠纷的处理，组织医疗事故的鉴定，并提出处理的初步方案；负责组织省、市人民政府指定的临床医学鉴定工作；负责为患者提供诊断证明的审核及签章。16.负责组织协调各业务科室的门诊、急诊管理工作。17.承办院领导交办的其它相关事项。办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围 1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义 1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：

医务科2017年工作思路

医务科2017年工作思路为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系，结合当前新形势、新情况，医务科将医院总体发展战略的指导下，以科学发展观指导医疗业务工作全局，继续深入开展“十大指标”目标管理活动，扎实的做好各项医疗工作，围绕三甲医院等级评审工作要求，提出2017年工作思路，具体如下：一、落实制度、推行标准。按照《三级综合医院评审标准实施细则》中核心条款要求，对涉及到的制度、规范、流程、预案印发至各临床医技科室，并督促落实。以促进医疗工作的健康开展。二、加强医疗质量管理，提升医疗质量 1、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。（1）发挥医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会等医疗质量相关的各种管理委员会的作用，督促以科主任为负责人的质量管理小组全面开展工作。修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，修订、完善配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。（2）严格执行医疗核心制度，同时规范落实转科、转院

（转诊）制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。深入开展医疗核心制度落实活动，并制定《医疗核心制度落实方案》和《医疗核心制度落实评价细则》；举行全院医师病历书写大赛活动，并完善《住院病历质量评分细则》。（3）进一步推进临床路径工作，扩大路径病种范围。督促临床科室修订完善临床路径相关文本。提高住院病人临床路径管理率达到60%。（4）按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，制定《临床用血前评估制度》、《临床用血后效果评价制度》。 2、医疗技术管理。（1）医院开展的新技术、新项目经医院医学伦理委员会讨论审核通过，以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益。对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进，对改进情况追踪检查。（2）医疗技术风险及突发事件处理预案。为达到及时消除安全隐患，警示责任人，确保医疗安全、医生安全的目的。制定医疗技术损害处置预案，及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩序，最大限度降低损害程度，保护

医务科工作考核标准

医务科工作考核标准考核项目考核内容及细则考核标准得分组织管理（10分）1、拟定全院医疗业务工作计划并组织实施，起草医疗工作总结； 2、建立完善的院内医疗规章制度，定期督促检查考核，按时总结汇报；每项5份；业务管理（35分）1、深入科室，定期查房，了解和掌握业务运转情况，督查各种医疗制度的执行，发现医疗缺陷，制定防范及改进措施；未做到扣5分； 2、负责医疗差错事故的受理，妥善协调医疗纠纷。不参与扣10分； 3、定期检查医疗质量：医疗文书包括住院病历、门急诊病历、门诊处方等的书写质量，用药及治疗方案的合理性；督促落实医院质量控制方案，做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施；每月底做好医疗质量全面考核；未做到扣10分； 4、定期汇报全院质量管理运行情况、存在的主要问题，并提出整改意见。未做到扣5分； 5、定期向全院公布医疗质量检查情况，向科室提出持续改进医疗质量的整改建议，督促整改意见的落实情况。未做到扣5分；学习培训（10分）1、制定全面的业务学习计划； 2、负责新上岗人员的业务培训和考核。每项5分；协调职能（10分）1、组织协调全院各科室间的工作协作； 2、组织院内会诊、病历讨论、危重病人抢救；每项5分；病案管理（35分）1、按照有关《病案书写规范》，按时按质做好病案质量初检和登记工作，严格执行病案管理的各项规定，做好病历回收、归档、借阅、复印工作。未做到扣15分； 2、负责各项数据统计处理工作，保证各项数据准确，为质量管理考评提供各项数据。未做到扣10分；

3、做好诊断证明、病历复印公章的管理工作，做好死亡证明管理工作；未做到5分； 4、及时为服务对象提供病案服务，无差错事故的发生。未做到扣5分；

医务科工作制度汇编[精编版]

医务科工作制度汇编[精编版] 医务科工作制度 1、在院长和分管院长的领导下，实施对全院医疗质量和医疗安全的管理。 2、具体制定医疗质量管理和医疗安全防范实施方案，修定《医疗质量管理和医疗纠纷防范的相关法规和考核细则》。经院长批准后组织实施和督促检查，并定时总结、汇报、修正、补充和完善。 3、深入了解和掌握各专科临床运行状态。组织和协调好门急诊，医技与临床科室、临床

与临床科室之间的各种关系。贯彻

“一切为病人，全院为临床”的宗旨。 4、医务科每月底拿出下月工作计划，并落实到人。 5、检查、督促好医疗相关工作。包括首诊负责制、查房制度、病例讨论、病历书写制度、技术准入、急诊急救、医务人员在班在岗、医技科室管理、医生交接班等制度的落实，每人按分工落实好。 6、对涉及医疗行为的医疗纠纷进行调查、了解协调、组织讨论，并提出处理建议。 7、负责组织、实施、督查全院医、技人员的业务培训和技术考核，不断提高医疗技术水平。协助人事科作好医务人员的晋升、奖惩、调配工作。 8、作好应对社会健康突发事件的预案，组织重大抢救，院内外大型会诊。协助医院市场开发部做好义诊、巡回医疗等社会公益活动。 9、参与督查药品，一次性材料、医疗器械的供应和管理工作。 10、医务科工作人员必须将工作重心放在医疗质量管理上，做到爱岗敬业。每周从事本人专业时间不超过两个半天（8小时）。 11、遇有特殊任务、突发事件，服从院长统一安排，并努力完成任务。 12、努力学习医疗管理理论，勇于实践，进行开拓性思维，为医院建设和发展提出合理化建议。临床科主任制度 1、在院长和医务科领导下负责本科医疗、教学、科研和行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、对全科医疗质量进行全面控制，督促执行首诊负责制度，三级查房制度、会诊讨论制度，组织对重大诊疗措施和方案进行制定和综合评估。 4、组织学习国内外新经验，开展新技术、新疗法，开展科研活动，及时总结经验。 5、督促检查本科人员认真执行规章制度和各项操作常规，严防差错事故发生，积极参加医疗纠纷和处理和医疗事故的调查和应诉。 6、抢救病人、疑难病例讨论、卫生突发事件，科主任必须随叫随到，手机24小时开机。

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十一）“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日

医务科的工作计划

医务科的工作计划一、防止医疗事故确保医疗安全认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动，医务科工作计划。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：（1）强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。（2）真实、准确做好“死亡病例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接班；（3）组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。（4）进一步转变工作作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服务质量更上一层楼；（5）加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。二、医疗质量管理 1、加强科室自身建设

根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在##年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。 2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。 3、病案质量管理（1）环节质量每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按照《山东省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊（科内会诊、院内会诊和院外会诊）、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治学习记录。

医务科工作制度全完整版

医务科工作制度全 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】

医务科工作制度 1、在院长和分管院长的领导下，实施对全院医疗质量和医疗安全的管理。 2、具体制定医疗质量管理和医疗安全防范实施方案，修定《医疗质量管理和医疗纠纷防范的相关法规和考核细则》。经院长批准后组织实施和督促检查，并定时总结、汇报、修正、补充和完善。 3、深入了解和掌握各专科临床运行状态。组织和协调好门急诊，医技与临床科室、临床与临床科室之间的各种关系。贯彻“一切为病人，全院为临床”的宗旨。 4、医务科每月底拿出下月工作计划，并落实到人。 5、检查、督促好医疗相关工作。包括首诊负责制、查房制度、病例讨论、病历书写制度、技术准入、急诊急救、医务人员在班在岗、医技科室管理、医生交接班等制度的落实，每人按分工落实好。 6、对涉及医疗行为的医疗纠纷进行调查、了解协调、组织讨论，并提出处理建议。 7、负责组织、实施、督查全院医、技人员的业务培训和技术考核，不断提高医疗技术水平。协助人事科作好医务人员的晋升、奖惩、调配工作。 8、作好应对社会健康突发事件的预案，组织重大抢救，院内外大型会诊。协助医院市场开发部做好义诊、巡回医疗等社会公益活动。 9、参与督查药品，一次性材料、医疗器械的供应和管理工作。 10、医务科工作人员必须将工作重心放在医疗质量管理上，做到爱岗敬业。每周从事本人专业时间不超过两个半天（8小时）。

11、遇有特殊任务、突发事件，服从院长统一安排，并努力完成任务。 12、努力学习医疗管理理论，勇于实践，进行开拓性思维，为医院建设和发展提出合理化建议。临床科主任制度 1、在院长和医务科领导下负责本科医疗、教学、科研和行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、对全科医疗质量进行全面控制，督促执行首诊负责制度，三级查房制度、会诊讨论制度，组织对重大诊疗措施和方案进行制定和综合评估。 4、组织学习国内外新经验，开展新技术、新疗法，开展科研活动，及时总结经验。 5、督促检查本科人员认真执行规章制度和各项操作常规，严防差错事故发生，积极参加医疗纠纷和处理和医疗事故的调查和应诉。 6、抢救病人、疑难病例讨论、卫生突发事件，科主任必须随叫随到，手机24小时开机。 7、科主任参加各类学术会议，每年全国性会议一次，省内两次，必须提前向医务处请假。 8、科主任必须按时参加院周会和专科主任会议，不能按时到会者，则实行一次补课。三次无特殊理由缺席者就地免职。 9、决定科内人员门诊、会诊、值班等工作调动。

卫生院医务科工作制度、职责汇编

医务科工作制度一、在主任的领导下，根据中心的工作计划，结合医疗工作实际，拟定中心医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施。二、制定本中心的医疗质量管理方案，建立目标管理体系，评价标准和实施办法，报中心领导批准后，组织实施。三、组织员工学习有关医疗法律法规、操作规程。经常深入科室了解和检查各种医疗工作制度、医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况。做好科室间的协调工作，保证医疗工作正常运转。四、定期分析和研究工作中的问题和对策，为中心领导决策提供可靠的依据。五、做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，并上报中心领导。六、支持和帮助临床医疗科室开展新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救，疑难病例的讨论，中心内外会诊工作。七、组织对全中心医、技、药人员的“三基”培训和考核工

作。八、做好传染病管理及报告工作。九、做好病案管理工作。十、做好医保管理工作。医务科工作职责一、在主任领导下，根据中心工作计划，结合医疗、医技工作实际，定期拟定中心医疗工作计划，经主任、副主任批准后具体组织实施；定期总结医疗工作现状和对策，报中心领导作为决策依据。二、经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作。

三、及时对医疗纠纷和事故进行调查，组织讨论，提出初步处理意见，报医疗质量与安全管理委员会审查。四、了解和参加临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调重大急危重病人的抢救、疑难病人讨论、审批中心内外会诊工作。五、组织对全中心医疗人员的业务培训和考核工作，做好资料的整理和保存。六、负责病案管理和医疗信息统计工作。七、组织实施对基层机构的技术指导和帮扶工作和临时性中心外医疗任务。

2020民营医院医务科工作

2020民营医院医务科工作不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，XX年医务科始终以《xx省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。 1、上半年各项工作指标完成状况(截止XX年5月30日) (1)开放床位数420张 (2)病床使用率：111.3% (3)全年门诊总人次：19911人次 (4)住院中人数：10541人 (5)平均住院日：7天 (6)全院实际占用床日数：69875 (7)病历甲级率：99% (8)处方合格率： (9)入院诊断符合率： (10)手术前后诊断符合率： (11)ct检查阳性率： (12)急危重症抢救成功率： (13)无菌手术切口甲级愈合率： (14)无菌手术切口感染率： (15)病理诊断准确率：

(16)开展成分输血比例： (17)择期手术患者术前平均住院日： 2、严抓管理，促进各项制度落实到实处零九年医务科继续加大十三项核心制度的执行和落实力度，特别是在全院开展职能科室参与科室交班、查房工作以来，医务科进一步深入到科室，每天参与科室交班、三级查房、分组查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致残率和病死率。 3、规范病历管理，提高病历书写质量 4、立足自身，加强科室自身建设只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作的有效开展。根据零八年全市工作检查中所提出的问题和日常工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院委会的指导下快速做出解决方案;统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊邀请函、转诊证明使联系工作规范化;完善和更新各项会议记录和各委员会活动记录，令各项工作均有详细规范的文字记录。二、医疗安全管理切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，医务科在零九年依旧从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到

医务科工作考核方案

医务科工作考核方案考核项目考核内容及细则考核标准得分组织管理（分）1、拟定全院医疗业务工作计划并组织实施。每项分 2、建立完善的院内医疗规章制度，定期督促检查考核。每项分业务管理（分）1、深入临床科室，参与临床科室交接班及大查房，了解和掌握我院业务运转情况。每项分 2、对各科室申报的新业务、新技术按国家规定进行严格审查、核准。每项分 3、每月督查我院临床科室18项医疗核心制度的执行情况，并将检查情况汇总至每月《质控通报》。每项分 4、定期检查医疗质量：医疗文书包括临床科室运行病历、归档病历的书写质量；督促落实医院质量控制方案，做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施；每月底做好医疗质量全面考核，并将检查情况汇总至每月《质控通报》。每项分 5、负责医疗差错事故的受理，妥善协调医疗纠纷，并将当月发生纠纷事件及处理完毕纠纷情况汇总至每月《质控通报》。每项分 6、按照有关《病案书写规范》，对病案室工作人员进行考核管理；按时按质做好病案质量初检和登记工作，严格执行病案管理的各项规定，做好病历回收、归档、借阅、复印工作。每项分 7、医务科工作人员每日(节假日、周末无休）统计当日全院病危患者人数并电话咨询各科病危病人病情变化，编辑短信汇报至院领导班子成员。每项分学习培训（分）1、审核各科开展全院范围内的业务学习内容，并组织、协助其学习的开展。每项分 2、做好各科室每月业务学习检查，并将检查情况汇总至每月《质控通报》。每项分 3、负责新上岗人员的业务培训和考核。每项分 4、对我院医师外出进修、学习、规培等进行统一管理及安排。每项分

5、对来我院实习、进修医师进行统一管理并安排各科学习计划。每项分协调职能（分）1、组织协调全院各科室间的工作协作。每项分 2、组织院内会诊、病历讨论、危重病人抢救。每项分 3、组织大型义诊活动及政府指令性任务。每项分 4、组织、协助我院临床科室申报我省重点专科项目。每项分 5、做好上级医院对口支援专家来我院后对接工作及日常生活安排。每项分业务办理（分）1、为我县公检法体系提供嫌疑人体检办理及登记工作。每项分 2、做好我院诊断证明公章的管理工作，做好死亡证明管理工作。每项分 3、为我县城乡癌症晚期患者提供麻卡办理审核工作，确保管制药品的合规使用。每项分劳动纪律（分）1、正常工作日科室人员按时上下班。每项分 2、节假日科室人员按规定按时值班。每项分

医务科岗位职责及工作制度全

医务科工作制度 1.在院长直接领导下，具体负责全院医疗业务管理的有关工作。 2.全面推行医政目标管理，将医疗工作主要任务规定为明确的、较先进的、定性与定量相结合可考核的工作目标，并积极组织实施，根据执行情况，提出业务工作发展的意见和建议。 3.负责拟定医疗工作计划和医疗质量控制标准，建立健全医疗业务管理的系列规章制度，并监督执行，定期检查考核，及时反馈。 4.协助院感办做好医院感染管理和预防工作。 5.协调各医疗科室和医技科室之间的关系，搞好科室之间的协作，负责临床医务人员的轮换安排工作。 6.加强基础医疗质量和医技科室的管理。重点抓好病历、处方书写质量的控制及医技科室工作计划的完成落实。 7.经常对医务人员进行医疗安全、职业道德教育，预防、减少、杜绝医疗差错事故的发生，保证临床医疗安全，增强全体职工的质量意识和责任感。 8.负责医疗行政管理工作。处理医疗来信、来访、安排院内会诊、转诊、卫生咨询宣传等工作。 9.组织卫技人员的有关业务学习和对业务人员的“三基”、“三严”考试、考核工作，配合人事、科教部门制定培训计划和做好医疗、医技人员的考核、职称晋升工作，根据业务需要，提出外出培训、进修学习计划和人选。

10.认真学习《传染病防治法》督促、检查全院疫情登记、报告执行情况，发现问题要协同有关方面及时处理。 11.参与医院的综合效益评价工作，配合有关部门制定、完善医疗质量指标和考核评价工作。 12.对业务科室进行监督、检查和指导，并督促健全制度，对各科室发生的问题，要及时了解掌握情况，及时处理并上报。 13.完成上级领导交办的其它任务。医务科工作流程 1.医疗、医技、药事管理：承担全院医疗、医技、药事的管理工作，负责制定、传达、贯彻、落实和监督医院各项医疗、医技、药事管理方案

医院医务科工作职责.doc

医院医务科工作职责 - 岗位职责 [] 一、在院长下，具体组织全院的医疗、、科研、预防，。二、拟定全院的医疗工作的，经院长批准后，具体组织，经常督促检查，并。三、组织全院各医疗科室和医技科室进行工作，并组织重大手术和危重病人的抢救，并负责重大、致残手术和尸体解剖的审批工作。四、协调各医疗科室医技科室之间的关系，督促各科室制度 ( 如病历书写、查房、会诊、死亡及手术前后的讨论等 ) 的，深入科室，了解，保证医疗工作的顺利开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。五、管理全院各科医务人员外出、院外会诊抢救工作。六、负责医疗差错事故的处理，各科室发生医疗差错事故要及时登记，重大差错和事故要及时上报。负责对医疗事故进行处理，及时向上级汇报处理意见，《》 () 。七、负责全院的科研、教学和等工作，按时完成各项科研教学计划。管理好进修、医师。配合地区各学会在院内开展工作。八、打好中西医结合工作，组织有关人员中医中药，检查督促中西医结合、医疗工作。九、负责组织基层辅导、巡回医疗等工作。 1 、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、管理工作。 2、拟定有关业务计划，经院长、副院长批准后组织实施。经常监督检查，按时总结汇报。3、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取，提高医疗质量，严防差错事故。4、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。5、负责实施、检查全院医务技术人员的业务和技术。不断提高业务技术平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。6、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。7、检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。 8、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。9、领导医务科及所属人员的政治学习。抓好病案统计、图书管理工作。医务处副主任协助主任负责相应的工作。〔医院医务科工作职责〕随文赠言：【受惠的人，必须把那恩惠常藏心底，但是施恩的人则不可记住它。——西塞罗】

医院医务科工作制度

医院医务科工作制度医院医务科工作制度：一、医务科教科负责院内、外医疗行政管理及全院教学、科研、人才培养和科技工作，完成各项医疗任务，提高医疗质量，保证医疗安全。二、根据医院要求草拟年医疗和科研工作计划，下达科室医疗指标和质量控制标准，经常深入科室检查实施情况。三、根据质控标准，每月进行检查、质控、追踪、反溃及时发现问题，并制定改进措施。四、协调科室之间的工作，每季度召开一次主任联席会，互通信息。五、加强医师继续教育工作，每年定期对在职医师进行业务培训和考核，定期组织学术活动及学术交流。六、推进医院的科技发展、重点科系建设。组织科研项目的立题、调研、设计、实施、成果鉴定和奖励。搞好新医药技术引进开发、推广、转让及临床疗效观察。七、安排医学院校的毕业实习，接纳基层医院人员的进修。八、做好医疗差错事故的防范工作，正确处理医疗纠纷和医疗事故。九、每个工作人员必须坚守工作岗位，遵守医院各项规章制度，团结互助，完成本职工作。十、及时组织完成院内、外抢救任务，完成上级下达的指令性工作。十一、对一、二级医院进行技术指导，特别做好帮带医院的技术指导和设施援助工作，必要时派人员会诊、手术和帮带。 2011年医务科围绕医院工作计划，认真落实各项计划内容,圆满完成医教科各项既定任务。本着加强医疗质量管理，防范医疗安全，协调并处理医疗纠纷，抓好进修、实习生的管理，抓好继续医学教育的职能，为了使我院医疗工作再上新台阶，2011年我院医教科特制定如下工作计划：

一、把狠抓“医疗质量、确保医疗安全”作为医教科工作的重点，全程监控医疗过程中每个质量环节。 1、以强化医疗质量控制为手段，认真落实医疗核心制度，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观;开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案。认真完成2011年12月11日启动的《医疗质量专项整治活动》，并针对活动中发现的问题积极整改。 2、防止医疗纠纷，确保医疗安全。(1)严格依法执业，规范执业行为。(2)认真履行行业准入制度，把好异地执业准入关。(3)严格执行医疗纠纷、医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制。(4)认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程，严格按医疗操作规程开展医疗活动。(5)加强对纠纷多发科室的巡查，加强对问题医生的重点督导。 3、加强学科建设，创建学科品牌优势，增强核心竞争力，力求快速实现我院实力增长由资源依赖型向能力依赖型转变。继续把妇产科作为我院重点学科发展，加快人才引进步伐及人才培养力度，培养合理人才梯队，为申报市级重点专科做好准备;其次，做好乳腺外科建设工作，将其作为我院的特色重点专科培养;增设疼痛门诊，拓展骨科业务范围;巩固发展血液净化中心工作，将血液净化中心做大做强。 4、加强门诊建设，规范专科、专家门诊，改善专家门诊诊室条件，力争将内科专家门诊、骨科专科门诊规范到位。 5、以加强住院医师管理为着眼点，抓好“三基三严”工作，强化内涵建设，挖潜增效，内强素质，外树形象，强化医师业务培训与技术考核，探索建立岗位考评机制和激励机制，提高全院医师技术水平及工作积极性。(1)不定期对住院医师基本理论知识、基本技能操作进行抽考，成绩记入年终考评。(2)每年进行两次三基知识闭卷考试。对考试成绩优异者，给予奖励。(3)对新入院医技人员进行岗前培训，尤其是法律、法规及医疗文书书写规范的培训。(4)对参加执业医师考试的大学生重点强化培训。 6、加强对医疗环节的全程监控。每月对全院医疗文书(申请单、报告单、处方、门诊病历、住院病历)抽查2-3次，并对医疗过程进行不定期抽查，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查。每季度或半年召开一次医疗质控专题会，对医疗不合格项进行处置并在医院局域网上公布。

医务科关于工作考核

医务科重点工作管理梳理：三级医院评审最终版.docx

医务科绩效考核指标

最新医院医务科季度工作计划及安排

2013医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

医务科岗位职责及工作制度全

医院医务科工作职责

医务科2017年工作思路

医务科工作考核标准

医务科工作制度汇编[精编版]

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

医务科的工作计划

医务科工作制度全完整版

卫生院医务科工作制度、职责汇编

2020民营医院医务科工作

医务科工作考核方案

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医院医务科工作制度