老年人护理记录内容表格

、老年人护理记录内容

1. 老年人健康情况评估表老年人健康情况评估表用于老年人入院评估和阶段评估，见表4—1 表4— 1 老年人健康情况评估表

2. 老年人阅历情况评估表

老年人阅历情况评估表用于老年人入院时填写，见表4—2

表4— 2 老年人阅历情况评估表

老年人心理活动评估表用于入院评估和阶段评估，见表4—3表4— 3 老年人心理活动评估表

老年人生活能力评估表用于老年人入院评估和阶段评估填写，见表4—4表4—4 老年人生活能力评估表

5. 老年人生活护理计划

该计划是老年人入院时根据其身体状况制定的护理计划。住院期间，可以根据其具体需求进行重新修订，见表4—5。

表4— 5 老年人生活护理计划

6. 老年人日常护理记录

（1）饮食护理记录

饮食护理记录是老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。在住院期间，可以根据其具体需求，进行重新修订，见表4—6。

表4— 6 饮食护理记录

（2）翻身护理记录翻身护理记录适用于瘫痪老年人的护理记录，见表4—7 表4—7 翻身护理记录

（3）大便护理记录大便护理记录是老年人日常大便排泄情况的记录，每人每月一张，见表4—8表4—8 大便护理记录

（4）小便护理记录

小便护理记录是老年人的日常卫生护理记录，每人每月一张，见表4—9

表4—9 小便护理记录

护理记录单

护理记录单 The latest revision on November 22, 2020

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左

康复科护理常规(全)

康复科疾病护理常规一般疾病护理常规 1、保持病室安静，避免噪音干扰，限制探视时间。为确保病人安全，避免空间放置障碍物，室内物品摆放合理。 2、做好入院介绍，包括有关规章制度，如作息制度、探视制度、陪护制度、病房环境、健康宣教等。 3、新入院病人测体温、脉搏、呼吸、血压，做好入院评估及护理记录单的记录。 4、按医嘱分级护理，通过评估确认病人的日常生活活动能力，并对其实施护理。 5、同一种疾病的病人，应尽量安排在同一病室，以提供互相交流及训练的机会。 6、卧床病人要做好皮肤护理，预防压疮的发生。

危重疾病护理常规一、将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等；并使用腕带。三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。八、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。九、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。十、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。

养老护理标准流程和操作规范

护理标准一、养老护理 1、基础生活护理老人的个人清洁卫生护理老人的日常及特殊饮食护理老人的安全防护护理老人的出入院整体护理老人的特殊生活需要照顾护理老人居室的清洁卫生护理 2、老年疾病护理老年发热、咳嗽、呕吐、腹泻、头痛等常见病护理老年骨骼疏松、营养不良等常规护理老年心血管疾病、脑血管以外后遗症、肿瘤康复期等疾病护理老年呼吸道系统、消化系统、泌尿系统等慢性疾病护理 3、心理护理护理员开展对老年人心里的常规观察，心理医生指导老人的人际交往及3心理保健社工协调老人的家庭社会关系及保健，心理医生对异常行为老人的心理矫治，同时外聘专家人士开展的心理健康讲座及专家坐诊。二、医疗卫生：医保康复治疗 1、医保：内设医疗机构。凡享受有医保的老人一旦入住，均可享受两段医疗保障：第一段为卡内费用段，第二段为自费段。 2、康复治疗：由于一生辛劳，老人们需要科学的、良好的休息、疗养。以使身体健康，生活愉快。为此，我们购置了高压电位治疗仪、波动能量屋、红外线按摩床、超短波理疗仪等康复理疗器械，并对高血压中风后遗症的康复、心血管病的康复、骨折后的康复、老年关节疾病的康复及部分老人语言训练的康复有针对性的物理治疗方法，并取得了良好的治疗效果。通过系统综合治疗，帮助我们老年朋友解除由程

度不同的身心疾患所引起的困扰，提高老人的生活质量。为促进养老资源的共享、向社会提供服务，促成良性循环，我们专门引进专业康复师，配备康复护理员，将配置的康复理疗设备向社区老人开放，我们期待着这一服务理念、运作模式能得到进一步的探索和良好的发展前景。 2.1运动治疗：运动治疗是物理治疗的核心部分，是根据疾病的特点，患者的临床表现及功能状况借助治疗器械，手法操作以及患者自身的参与，通过主动或被动的方式来改善局部或整体功能，提高身体素质的一种治疗方法。主要负责肢体运动功能的评估和训练，特别是对神经、肌肉骨关节和心肺功能的评估与训练。经评估后制定和执行体检理疗计划。进行运动功能的评估，如对肌力、关节、平衡能力、体位转移能力、步行能力及步态的评估。 2.1.1指导患者进行增强肌力、耐力的练习指导患者进行增加关节运动范围的体操机关节体操。 2.1.2指导患者进行步行训练，提高步行能力，纠正错误步态。 2.1.3指导患者进行各种校正体操，医疗体操、提高神经肌肉、骨关节等的运动功能、并调整内脏功能和心理神经状态。 2.1.4为患者进行医疗运动，如健身跑、太极拳、八段锦、医疗气功等，以增强体质、调节内脏功能促进康复。 2.2物理因子治疗通常称之为理疗，是使用电疗、光疗、声疗、磁疗、水疗、蜡疗等物理因子治疗，对减轻炎症、缓解疼痛、改善肌肉瘫痪、抑制痉挛、防止瘢痕的增生以及促进局部血液循环障碍等均有较好效果。针对患者的病情，我中心配备的不同的理疗设备。 2.3作业治疗

老年人康复护理指南

老年人康复护理指南康复是指“经过医学的，社会的，教育的，职业的综合训练，尽最大可能使伤残者的功能恢复到最好水平”，其残留的能力得到充分的利用。处于康复期的人，首先应认识到由病人角色向健康人转化，需要一个过程，需要包括自己在内的共同努力，积极的休养与功能锻炼，在医护人员的指导下进行保健康复。康复护理的指导思想，是使病人受到整体护理和帮助，包括身体、心理两方面。在护理实践中，每项活动都必须面向病人整体。病人因不同病情，在心理上可产生各种不同反应。在重视病人心理护理的同时，从病人的实际情况出发，制订可行的康复计划，并耐心指导，注意激发病人主动锻炼的热情，克服焦虑，厌烦，失望等不良情绪，克服康复过程中出现的困难，完成计划中所要求的内容，早日达到自我护理和康复的目的。护理者要热情关心，耐心细致地照顾病人。病人由于功能障碍或肢体伤残，感到为家庭和社会增加了负担，自尊心受到伤害，亲人不仅要耐心地照顾和安慰，还要

理解病人的心情，鼓励病人建立起康复的信心，培养坚强的毅力。人在正常情况下，日常生活中的一切活动，如漱口、刷牙、洗脸、饮食、起居、大小便等均是生活中小事。但是对病人，尤其有肢体功能障碍时，就是大事，需要逐步恢复。最大限度地提高病人日常生活能力和自理能力是康复护理的重要内容。做好生活护理，对部分能自理的活动，也给予协助、照顾，但不可代替，多鼓励病人锻炼自我护理能力。为病人创造良好的休养环境，家庭内融洽气氛可以增加病人生活的乐趣和康复的信心。生活作息规律，内容充实丰富，安排好每日活动计划，根据病人病情，定期修改，增加锻炼时间和内容。减少护理扶持措施，增加病人自理因素。按不同病的饮食原则，做好饮食护理。对卧床病人，注意预防并发症，如感染、褥疮、坠床等。注意观察病情变化，及时与医生联系。医疗体育医疗体育的对象是病人，是其他医疗方法和手段不能代替的康复治疗方法。有较强的针对性，可不受设备条件的限

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板一、脑梗塞 1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。二、冠心病 1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。 2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

养老院护理记录秘笈

养老院护理记录秘笈 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

养老院护理记录秘笈目前，多数养老院还停留在让老年人平安地度过每一天的护理层次上，未来发展方向应该是探讨如何让老年人过自己想要的生活，实现属于自己的人生的高度上。另外，机构一定要防止过度护理，要谨记老年人的残存能力，不用即废，恰当地进行护理，维持老年人现有的残存能力。小孩子日新月异，每天都有新的进步，而老年人保持现有机能不再退化就是最大的进步。医院里的医生要确定诊治方案，护士要填护理记录，养老院要想提供精细化、优质的护理服务，除了让护理员掌握精细化的实操步骤外，也应该制定详细的护理计划并书写护理记录。护理计划是通过调查老年人和家属的意向，确定综合的援助方针。按照援助方针分析生活总体上应该解决的课题，确定援助时的长期目标和短期目标，围绕目标展开具体护理内容。将护理内容生成每周服务计划表，并做好护理记录。根据老年人的变化，定期进行监控测评，不断地进行修正与实施的PDCA循环，才能适时、有效地提供老年人和家属满意的护理服务。目前，多数养老院还停留在让老年人平安地度过每一天的护理层次上，未来发展方向应该是探讨如何让老年人过自己想要的生活，实现属于自己的人生的高度上。另外，机

构一定要防止过度护理，要谨记老年人的残存能力，不用即废，恰当地进行护理，维持老年人现有的残存能力。小孩子日新月异，每天都有新的进步，而老年人保持现有机能不再退化就是最大的进步。那么护理的过程记录如要如何书写呢记录事件时，要用5W1H的意识来书写，谁（Who）、在什么时间（When）、什么地点（Where）、发生了什么事情（What），什么原因（Why），用什么方法（How）解决。如果只是像写日记那样，仅是记录当天发生的事情或者老年人的状态，那对老年人和大家来说，并不能起到有效的作用。那应该怎么写呢如果能够知道从哪个角度来书写的话，就不会因为不知道写什么而烦恼了。在此再次提醒注意，千万不要把养老院的护理记录写成“观察日记”和“作业日志”，应该是记录实现老年人“想做的事情”和“梦想”的笔记。比如说，这个老人想实现能够出去购物的愿望，那护理人员的工作就是向着那个目标去进行援助。不要以为让老人平安地度过每一天就可以，应该想办法增加老人“能做的事情”，并记录状况是如何一步一步改善的，这才是护理记录。如果不围绕着实现老年人的需求而记录，不从改善老年人现状的角度出发，这些记录是没有任何意义的。

护理记录单模板

CSICU护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU,呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/ 右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色// 肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2 天，神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术,卫毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离幵监护室。自动放弃出院：患者于1月1旦入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生

老年人心理与康复方案

暮色行动——康复+心理 1.授医疗护理，习健康之术年龄增长和综合性疾病带来的身体功能障碍对老年人的生活带来很大困扰。康复护理对提高老年人生活质量尤为重要。而且台州地区目前较多的养老院并不配备专业护工。因此，我们医疗实践队送“医疗护理”进养老院，坚持每天去对点养老院为老年人进行按摩、针灸等康复护理，并且开设小课堂对养老院里护工人员进行康复培训，包括理论和手法指导。希望以此让养老院老年人得到长期而有效的康复治疗。前期准备：（1）学会按摩、针灸等医疗护理和专业手法。（2）（2）联系好养老院，确定活动时间和听讲的护工人员。（3）（3）制作宣传资料及活动宣传海报，张贴在养老院和相关街道。 2.行床边关怀，悟生命之重临终关怀：生老病死是人类的自然规律，而对于身患绝症的病人，如何使他们能够正确认识死亡和生命的存在，让他们有尊严的离去？临终关怀已成为现代社会所面临的新问题。然而目前台州多数医疗单位的临终关怀服务主要是以缓解生理病痛为，在精神层面的关怀还比较欠缺。为了为台州的临终病人缓解精神痛苦，我们通过联系基层医院和社区街道的方式确认需要临终关怀服务的受助者名

单，了解受助者基本情况，制定个体化的关怀内容，来到病人床旁，给予患者最贴心的床边关怀。除此之外，我们还为病患家属带来了护理的经验和技能指导。希望能以此加强人们对临终关怀的关注，填补台州地区临终关怀领域的空缺。（1）联系台州地区基层医院和社区街道，寻找需要临终关怀服务的受助者名单。（2）提前了解受助者的基本情况（身体状况、家庭条件、心理状况）（3）提前准备好所需的物品 3.框青春印记，执岁月之手高龄老人夫妇（抗战老兵伉俪）年轻时候由于经济方面和物资方面的种种原因，并没有留下一些留念的照片。本次活动旨在联合队员和当地居民的力量，帮他们圆年轻时候拍摄合照的梦。寻找到金婚老人，听他们讲述他们相遇相知，携手相伴的故事。帮助他们换上年轻时候的服装，重回他们最初相遇的地点，拍摄写真，帮助他们重新找回年轻时候初遇时的悸动。前期准备：（1）联系当地社区，寻找到高龄老人夫妇（抗战老兵伉俪）（2）提前准备拍摄所用的材料 4.普智能知识，固年轻之态当今社会，微信已经成为交流和沟通的主要媒介，益智游戏也越来越普及，而老年人往往缺乏这方面的技能，本次活动旨在帮助他们掌握这方面的技能，借此增进和子女之间的交流，充实老年生活。 1.志愿者在社区广场集中，待参与活动的中老年人都就位之后，由主讲人宣布活

养老院护理记录秘笈

养老院护理记录秘笈 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

如何书写呢？记录事件时，要用5W1H的意识来书写，谁（Who）、在什么时间（When）、什么地点（Where）、发生了什么事情（What），什么原因（Why），用什么方法（How）解决。如果只是像写日记那样，仅是记录当天发生的事情或者老年人的状态，那对老年人和大家来说，并不能起到有效的作用。那应该怎么写呢？如果能够知道从哪个角度来书写的话，就不会因为不知道写什么而烦恼了。在此再次提醒注意，千万不要把养老院的护理记录写成“观察日记”和“作业日志”，应该是记录实现老年人“想做的事情”和“梦想”的笔记。比如说，这个老人想实现能够出去购物的愿望，那护理人员的工作就是向着那个目标去进行援助。不要以为让老人平安地度过每一天就可以，应该想办法增加老人“能做的事情”，并记录状况是如何一步一步改善的，这才是护理记录。如果不围绕着实现老年人的需求而记录，不从改善老年人现状的角度出发，这些记录是没有任何意义的。在这里，再次强调一下1991年联合国提出的照顾老年人的五大原则：自立、参加、照护、实现自我、尊严。老年人作为一个人来说，也是有尊严的，也拥有自己的梦想，那才是完全属于自己的人生。我们制定护理计划，分析照护课题时，一定从这些角度出发对老人进行援助。平日照护老人，一定把五大原则放在心中，帮老年人实现他的梦想，并做好状况改善的记录，掌握了这些要领，才能成为高薪护理精英。

护理记录单样式及填写说明

护理记录单第页本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。四、书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不

护理记录最新版

护理文书书写规范和要求 1. 护理文件书写的原则总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

护理记录单模板

CSICU 护理记录单模板手术后转入患者：患者术毕返ICU ，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色 /深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行术，现术后第 2天，神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外科。新入患者：患者以 ________ 为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/ 平车推入ICU 病房/由家属抱入ICU 病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入 —套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。出院患者：患者于 _______ 院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行 _____ 、术，术毕返ICU ，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 _天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于 ___________________ 时离开监护室。自动放弃出院 :患者于1月1旦入院，入院后完善相关检查，于行—术，术毕返ICU ，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于 16时离开监护室。死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于术，术毕返ICU ，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏 /胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、禾哆卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。呕吐：患者呕吐一次，呈为内容物 /墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行"中心静脉 /动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部 1月2日在全麻下 1月2日在全麻下行

护理记录单模板

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】常用护理记录模板一、脑梗塞 1、入院护理记录：患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160 ／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。二、冠心病 1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。 2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活