血吸虫病防治难点及策略分析

血吸虫病防治难点及策略分析

[摘要] 介绍了四川省血吸虫病防治现状，分析得出：防治手段落后、山丘环境灭螺困难、流动人口管理困难、生态湿地建设和自然灾害对血吸虫病的影响是四川省血吸虫病防治的难点，并针对防治难点提出相应的建议。并对四川省血吸虫病防治策略进行了思考，发现防治理念与社会经济发展水平不相适应，分析了以控制传染源为主的综合治理策略、血吸虫病传播阻断标准及达标考核评估方案对当前防治工作的影响，提出了四川省血吸虫病防治策略，当前重点是全面推进全省血吸虫病传播阻断达标进程；2015年四川全省血吸虫病传播阻断后，应加强监测体系建设，及时发现和有效扑灭有突发疫情，巩固全省血吸虫病传播阻断成果。

四川省位于中国的西南部，全省面积48.5万km2。境内地貌分为东西两个部分，西部是青藏高原；西南部为横断山脉，其间的安宁河谷农业耕作发达。东部为四川盆地，盆地中部为丘陵；盆地西部是成都平原，人口稠密，农业发达，是以粮食生产为主的的农业大省。四川为多民族省区，主要有藏、彝、羌、回等少数民族，全省常驻人口人口8107万，其中农村人口占80%。盆地内全年气候温暖潮湿，年平均气温高于16℃，年平均降雨量1 000 mm左右，无霜期一般在300 d以上，盆地内有众多环境适宜钉螺生长，血吸虫病长期流行。为控制血吸虫病流行，现对四川省血吸虫病防治难点及策略进行分析。

1四川省血防概况及现状

四川省血吸虫病流行于11个市（州）63个县（市、区），662个乡，4 599个村，流行村复盖人口1 058.51万，钉螺面积2.90亿m2，防治初期全省有血吸虫病患者110万人，病牛10万头。从20世纪80年代以来，开始以县为单位的血吸虫病防治达标考核工作（当时的基本消灭和消灭血吸虫病相当于现在的血吸虫病传播控制和传播阻断），到2004年前全省有27个县达到传播阻断标准，2008年全省达到血吸虫病传播控制标准。按照2009-2015年全国血吸虫病综合治理规划纲要要求，将于2015年达到血吸虫病传播阻断标准，全省又掀起了新一轮的血吸虫病传播阻断达标高潮，截至2013年底又有21个县达到了血吸虫病传播阻断标准。

我国血吸虫病流行区按照地理环境、钉螺分布特点和血吸虫病流行特征，可分为湖沼、山丘和水网3种类型。湖沼型、山丘型血吸虫病流行区疫情仍然较重，是我国血防的重点和难点。四川省全部为山丘型流行区，根据四川省血吸虫病流行区的地理环境、地形特征和血吸虫病流行特点，通常把全省的流行区划分为平坝、丘陵和大山区3种亚型。平坝亚型地区环境相对单一，经济发达，防治初期疫情较重，现在疫情已得到较好的控制。丘陵亚型和大山区亚型地区地理环境复杂，自然条件恶劣，经济欠发达，现在疫情仍较重，是该省血吸虫病防治的重点和难点[1]。

2防治成就

经过几代血防人半个多世纪的努力，2008年全省达到血吸虫病传播控制标准，取得巨大的成就：①全面系统地阐明了四川省血吸虫病的流行特点、规律和影响血吸虫病传播的生物、环境、社会经济因素。②创新性地提出了蒲江、什邡、西昌、龙泉4种血防模式[1]。③在防治技术建立了吡喹酮治疗血吸虫病40mg/kg顿服疗法，首创氯硝柳胺泥敷灭螺法和地膜覆盖灭螺法。④在国内率先将遥感、地理信息系统、全球卫星定位系统技术综合应用于山丘型血吸虫病流行病学研究和监测。取得科技成果45项，发明专利4项，发表120多篇论文。我省各地也开展了大量的适用探索研究，在传播控制过程中普格县开展的垦殖灭螺，天全县

开展的五氯酚钠泥敷（泥浆）灭螺，绵阳市涪城区和成都市开展的地膜覆盖灭螺，彭山县落实国家的血防传染源控制策略，在全县创建无耕牛县；21世纪初普格县特兹乡被确定为国务院血防综合防治联系点，总结出高山峡谷型血吸虫病流行区的“普格特兹经验”。在传播阻断过程中各地以当地农村社会经济发展主题建立血防综合防治示范区，确定了以“统筹城乡发展，建立农民集中居住区，消灭血吸虫病”为主题的蒲江示范区，“依托现代农业发展，促进血吸虫病防治”为主题的广汉示范区，“健教先导，部门联动，全民参与，确保达标”为主题的夹江示范区，“狠抓系统化生态治理，促进血吸虫病传播阻断”为主题的东坡示范区，“倡导健康文明新生活运动，阻断血吸虫病”为主题的西昌示范区。彭山县在灭螺工作引入市场竞争机制，探索市场经济条件下的灭螺组织形式[2-3]。目前正在总结血防示范区经验，并扩大推广，推进全省血吸虫病传播阻断达标进程。

3 当前血防的难点及建议

3.1防治手段落后，技术力量薄弱尽管当前科技水平飞速发展，一些现代科技手段也应用与血吸虫病基础研究和探索，但是总体看血吸虫病现场防治技术手段落后。血防钉螺调查技术还停留在防治初期水平，主要靠眼看手抓钉螺，尽管也引入卫星定位仪器（GPS）查螺，实际是用于钉螺环境的定位[4]。灭螺药物从五氯酚钠发展到氯硝柳胺[5]，但是对鱼类的毒性仍较大，水产养殖环境周边影响大，综合来说药物灭螺远期效果差，难以巩固。血吸虫病诊断方法落后，各类免疫方法主要用于血吸虫病人的筛查[6]，目前我省使用的免疫方法主要敏感性低；病原学方法主要有Kato-Katz法和毛蚴孵化法，Kato-Katz法漏检高，孵化法受水质等多中条件因素的影响，难以规范[7]。血吸虫病原治疗只有唯一的药物——吡喹酮，有报道非洲在一些地区产生了抗性，国内也有报道近年的化疗效果不如从前[8]。目前全省血吸虫病诊断工作规范化不够，检测条件和技术水平参差不齐，人员老化，血防部门设备简陋[9]，部分县甚至无血吸虫检测场所和必要的实验器材，严重影响血防工作的开展。

为提高血防技术能力，全省统一装备必需的血吸虫病现场和实验用设备、器材，有条件的县开展血吸虫病诊断网络（参比）实验室建设；在血防现场防治中引入适用的高新技术，开展科学防治；引入新人，建立血防人员梯队，加强人员技术培训工作，提高专业技术水平和综合素质。各市（州）级疾控中心大体都是2000年以后逐步参与血防工作，建议市（州）级疾控中心应加强自身能力建设，履行好市（州）级血防职责，切实承担起对本地区血吸虫病防治工作的指导和督导作用。2000年以多数县级血防站合并整合入县级疾控中心，血防行政管理和技术力量发生了一定的变迁，县级疾控中心应加强血防能力建设，建立县、乡、村三级血防（疾控）工作网络，加强本地区血吸虫病防治工作的技术指导和督导作用，要到现场指导查灭螺工作，针对不同环境采取不同的灭螺方法，把好质量关。拍摄了血防技术片，培训规范基层操作，提高基层技术水平，近年来完成血吸虫病免疫诊断、病原学诊断、哨鼠监测、泥敷灭螺和地膜灭螺技术片。探索新形势下血防分级（市、县、乡、村、组、户）的新型组织管理模式，强化血防人才、能力体系建设。

3.2山丘地区环境复杂，灭螺困难四川省是山丘型血吸虫病流行区，钉螺分布环境复杂，环境类型多样；达标后钉螺分布进一步减小，残存钉螺主要以点、段状分布于稻田的进出水口、涵洞、石缝、梯田后壁等环境[10-12]。综合环境改造项目主要落实在一些成片的大环境中，而在一些较为分散、容量小的环境主要靠药物灭螺，但是常用的灭螺方法在这些复杂环境效果欠佳，而且地广人稀造成灭螺人工成本高。

四川省应探索适合山丘地区并可持续开展的药物灭螺方法是巩固我省血防成果的重要手段。在传播控制阶段，我省创立了氯硝柳胺泥敷灭螺法[13]和地膜覆盖灭螺法[14-16]，为全省血防达标工作发挥了重要的作用；在国务院普格特兹血防综合防治试点就总结出适宜当地的堆敷灭螺法[17]，也推进了当地的血防工作。在今后的血防工作中灭螺仍然是一项主要的内容，灭螺为当地群众健康、经济建设服务，各地要探索灭螺对当地农村经济的影响，雅安、乐山

等地开展灭螺药对茶叶种植的影响，各地探索水产养殖区的新型的灭螺方法和手段；绵阳市涪城区已完成了灭螺药对蚕桑养殖的影响[18]。

3.3流动人口（流动传染源），管理困难四川是人口大省，也是人口输出大省，很多村庄外出人口占到户籍人口的30%，农村外出务工人员超过千万[19]，外出人员感染血吸虫病时有发生[20]。外出务工者多，人口流动频繁，管理困难，常造成这部分人群血吸虫病漏查、漏治，给防治工作也带来了一定困难。另一方面，人口流动带来的输入性传染源，也可能影响已达传播控制或阻断地区防治成果的巩固。普格荞窝、喜德东河、西昌大兴等地彝族同胞自发搬迁集中居住，大量的盲流人口聚居在血吸虫病流行区，他们无户口、无组织，对他们缺乏有效的行政管理，血吸虫病（包括其他卫生疾控管理）难以开展。养牛作为山丘地方的经济产业，主要耕作和运输工具，家畜买卖频繁、流动性大，造成血吸虫病传染源的扩散严重[21]。

各地要调查研究流动人口的特点，针对是外地外籍流入，还是本地人口返乡等不同，开展一定制宜的措施，比如眉山市东坡区、绵阳市涪城区、西昌市等地利用春节外出务工人员返乡高峰期，开展血吸虫病健康教育和查治病等，夹江县开展“血防夜话”活动[22]，利用晚间闲暇时间进行血防宣传；外来人员办理临时暂住证时，增加血吸虫病检查，防治传染源输入。畜牧部门建立家畜交易管理体制，加强家畜血吸虫病监测，防止病牛扩散。

3.4生态湿地建设与血吸虫病防治的矛盾四川作为一个湿地大省，湿地生态系统总面积约421万hm2。日本血吸虫病的钉螺是一种淡水螺，也是一种湿地生物，其孳生环境分布于血吸虫病流行区多种自然和人工湿地[23]。很多人工湿地都建设在血吸虫病流行区和毗邻地区，湿地公园引进的水生植物和苗木等，可能带入钉螺。四川省丹棱县梅湾水库周边为血吸虫病轻疫区，1977年建库后造成钉螺扩散，至1992年新增钉螺面积13万㎡；上世纪80-90年代梅湾村人群感染率高达30%以上，出现2例晚期血吸虫病患者，下游的龙滩村哨鼠感染率高达40%。近年成都、德阳、眉山和凉山等地开展监测，在邛海湿地发现有残存钉螺，在广汉、青白江证实钉螺能附着在稻草上漂流扩散2 km以上，丹棱监测表明水库灌溉渠系适宜钉螺孳生并造成扩散，开展湿地哨鼠血吸虫病监测未发现有感染的小白鼠。浙江省在湿地内进行钉螺试验，证明外来钉螺可以在湿地内定居生长、繁衍传代，造成钉螺扩散，存在血吸虫病传播的风险[24]。

按照血防条例规定，在血吸虫病流行区建立生态旅游项目（包含湿地公园）前，要进行彻底的灭螺；采取预防性措施防止钉螺的输入和扩散，可设置中层取水防螺工程、拦螺网等；做好不同灭螺方法对湿地生态影响的评估，采用适宜的钉螺控制方法，将对湿地生态的不利影响降至最低。血防工作与湿地建设怎样和谐发展，既改善生态环境，又控制血吸虫病，这就是今后的课题。

3.5自然灾害对血吸虫病的影响

3.5.1地震对血吸虫病流行与防治工作的影响2008年5.12汶川特大地震、2013年

4.20芦山地震造成重大损失，

5.12地震的安县、绵竹、什邡、彭州等重灾县和4.20地震的芦山、天全均为我省的血吸虫病重流行县。地震造成血吸虫病传播风险增加，一是钉螺扩散，同期血防报表地震灾区钉螺面积回升。二是当地居民和外来人群接触疫水机会增加。三是地震初期缺乏厕所等设施，粪便管理困难，血吸虫卵污染机会增加。四是大量血吸虫病流行区的外来人员进入震区，血吸虫病传染源输入增加[25-27]。

3.5.2洪涝灾害等对血吸虫病流行的影响四川的洪涝灾害频发，洪水肆意对血吸虫病防治造成重大影响，山丘、平坝及交汇地带常山洪爆发，洪水肆掠冲刷易造成钉螺扩散，抗洪救灾人员感染血吸虫。凉山州的安宁河平原因洪水带来大量的粗河沙，淹没覆盖大量的有螺环境，相当于环境改变消灭大量的钉螺，这是有利的变化；但是随着气候和其他自然、社会因素的变化，近年来在一些轻疫区、有螺无病区、传播阻断区和非疫区出现急感病人[28-29]，

这些变化给的血防工作提出了新的问题，也是防治工作的新动向。

近年四川省经历了经历了2次大地震，各地应根据地震灾区血吸虫病历史疫情和现状，地震破坏环境，生产、生活短期难以恢复，震后危险因素进行血吸虫病传播风险分析论证，因地制宜地提出防治措施。加强健康教育宣传，设立警示牌，减少接触疫水；因地制宜，开展灭螺；加强疫区粪便管理，修建的简易式厕所；开展早期吡喹酮化疗。洪涝发生后要做好抗洪救灾人员的防护和早期治疗，洪水后及时掌握钉螺扩散情况，开展灭螺。四川省要积极探索地震灾后大山区血吸虫病流行区预防和控制血吸虫病的新模式，保证血防工作可持续发展。

4血防策略的思考

4.1部分地区血吸虫病情不稳定，钉螺面积回升2008年四川省达到血吸虫病传播控制标准，主要依靠人群化疗和药物灭螺等治标措施实现的，防治成果不稳固。近年多形式的监测调研凉山、眉山、雅安等重流行区，血吸虫病情不稳定。现场防治使用的试剂检出率低，导致筛查出的血阳病人少，最终导致人群扩大化疗的覆盖面低。2008年四川省达到传播控制标准，全省钉螺面积较2004年下降了63.26%，降到历史最低点。2012年已传播阻断县中有20个县查出钉螺，6个县钉螺面积超过历史面积的2%，其中青神、雁江、简阳超过10%。部分传播控制县钉螺也大幅回升。近年已传播阻断的攀枝花市盐边县和资阳市雁江区出现新发现钉螺面积；已传播控制的中江县和仁寿县出现新发县钉螺面积[30]。

要规范血防查病方法，有效发现血吸虫病患者，进行及时规范的化疗。省级参比实验室开展诊断试剂的比对研究工作，开发或选择适合血吸虫病低感染状态（传播控制或传播阻断后）的血吸虫病免疫诊断试剂[31]。钉螺的回升不利于传播控制成果的巩固和传播阻断目标的实现。将血防目标和各地将社会发展目标相结合，血防措施融合到社会环境的综合治理中，彻底改造钉螺孳生环境和消灭钉螺；在不能彻底改造钉螺孳生环境的，应加强常规查螺和药物灭螺。

4.2防治理念落后，与社会经济发展水平不相适应我国的经济实力大幅提升，已成为全球第二大经济体，血吸虫病流行的广大农村地区社会经济水平也大幅提高，血防工作取得巨大的成就，但是也面临诸多问题，防治管理理念、模式等与当前社会经济水平不适应，当前血防是挑战与机遇并存。2008年全省达到血吸虫病传播控制标准，血吸虫病疫情大幅下降；但是近年国家下达的血防任务仍然与2004年左右的任务相当，查治病、查灭螺任务难以完成，导致各地为完成工作数量，而忽略了工作质量。近十年来我国经济大幅发展，人工工资、物价等也水涨船高；再有该省是山丘型流行区，人群居住分散，钉螺分布环境复杂，血防工作成本较高；但是血防现场工作补助标准大体与2004年相当，现场补助太低，工作质量下降，现场灭螺等工作推进困难。

应适时调整血防工作量和工作重点，防治工作任务和防治疫情相结合。增加基层血防补助，提高血防工作单价，调整血防工作内容和比例；在开展常规防治（查灭螺、查治病）同时，加强血防监测体系建设、能力建设、人员储备等，定期开展血防演练，当发生血吸虫病突发疫情时，能迅速反应，有效扑灭。

4.3以控制传染源为主的综合治理策略的影响贯彻以控制传染源为主的综合治理策略的精神，在丘陵和大山区面临一些挑战，传染源除人和牛外，还有众多的其他家畜和野生动物，管理难度大[32]；在山丘实施以机代牛的措施较困难；在凉山彝族自治州许多彝族家庭没有厕所，要彻底管理好人畜粪便十分困难[33]。

应血防人员要科学全面理解国家血防传控策略，在传控措施难以开展的地方，其他手段（灭螺）还要坚持[34]；找出当地血吸虫病传播的薄弱环节和防治工作的薄弱环节，在传播薄弱环节下手，阻断血吸虫病传播，在防治薄弱环节下手，加强防治措施和力度。

4.4血吸虫病传播阻断标准与实际工作的差距目前执行的是2006年国家颁布的血吸虫病

传播阻断标准，核心内容是：连续5年无当地感染的血吸虫病患者和病畜，连续2年土表查不到钉螺，这样的指标要求是相当严格的。血防达标不仅是技术工作，也是行政目标，我省执行全国和四川省血吸虫病综合治理项目，国家和省财政每年仅卫生部门血防经费投入7 000多万元，执行项目的最终目标就是2015年四川省2015年达到血吸虫病传播阻断标准。我省各地都按照国家和四川省的规划认真实施血吸虫病防治项目工作，开展血防综合治理，落实各项血防的查治病、查灭螺等工作。在这样的防治力度下，多数县在考核期间（短时间内）基本能达到上述的标准，但是留下不小的隐患。

当前国家正在修订血吸虫病传播阻断标准，修改的核心内容是钉螺指标：连续5年查不到感染性钉螺，病情标准没变（即连续5年五当地感染的病人病畜）。这样的标准充分体现了当前以控制传染源为主的血吸虫病综合防治措施的原则。当前查灭螺工作仍然是我国血防的重要措施，也是我国血防工作的重要内容，但是修订后的标准为连续5年查不到阳性钉螺，对钉螺面积和钉螺密度未作要求，这样的指标放宽将严重影响基层的查灭螺工作，势必降低各级（特别是基层乡村）灭螺工作的力度。如果有大面积的钉螺存在，加上传染源输入的机会，血吸虫病疫情难以巩固。

国家修订血吸虫病消灭控制标准一旦正式颁布，只能遵照执行。就钉螺指标而言，应根据四川省的实际作出宣传解释和细化规定，比如要求查不到阳性钉螺，一是要控制好传染源，减少虫卵污染，减少阳性钉螺的产生；二是要消灭阳性钉螺，消灭已经可能感染了血吸虫的钉螺。可是在实际工作中，不知道钉螺中哪些是阳性钉螺，所以消灭阳性钉螺的措施就是常规查灭螺，只有彻底消灭了钉螺，才能保证灭螺阳性钉螺。灭螺不仅按照国家和省市下达的任务，各地要因地制宜灭螺计划，确定易感环境（阳性钉螺易出现的环境）进行重点反复灭螺，有的放矢。

4.5达标考核评估的问题按照国家血吸虫病传播阻断考核评估方案，抽查3个村进行现场考核，3000人的病情考核，3个村全部环境的钉螺考核。我省已完成传播阻断达标的县，历史疫情较轻，钉螺面积多在500万km2以下，有螺村数小于50，对这样的轻度流行县而言，抽查3个村基本可以达到考核的目的。但是目前未达标的15县都是血吸虫病历史重度流行县，钉螺面积近1 000万km2（或超过），流行村数近100个（或远远超过），面对这样的县达标考核，如果仅仅抽查3个村，是否覆盖面太小，至少对于螺情考核面积太低。部分县片面强调达标资料，忽视现场防治工作，未认真开展查治病、查灭螺、健康教育等现场实际防治工作，从而影响防治工作质量。

应建立血防阻断达标及质量控制体系，并制定（修订）四川省重流行区考核评估细则，按照一定的原则标准增加钉螺考核的覆盖面，病情考核必要时也可适当调整，这样的考核是高于国家标准的，更严格要求地方，推进达标工作。

4.6当前的防治策略及工作重点进一步贯彻落实《血吸虫病防治条例》，依法开展血防工作，认真实施以传染源控制为主的血防综合防治措施，按照国家规划继续推进2015年全省达到血吸虫病传播阻断工作。当前未达标的15个流行县都是历史疫情十分严重的县，各地因地制宜开展血防工作，找准当地防治的重点，推进传播阻断达标；已经传播阻断达标的48县，要做好疫情监测巩固工作，防治疫情反弹。各地严格对照国家血吸虫病达标的疫情指标，不论新旧标准，都需要开展扎实的现场工作来支持。

4.7全省血吸虫病传播阻断后的防治工作2015年四川省省如期实现全省血吸虫病传播阻断达标的目标后，血吸虫病疫情将会降至历史最低点，影响血吸虫病流行的自然和社会因素也将得到一定的改变，同时国家和各级地方政府的血防投入也将会一定的调整。在这样的条件下，在开展大范围的群防群治性血防工作已不适宜那时的实际状况，应转入血吸虫病监测巩固阶段，应加强血防监测体系建设、能力建设、人员储备等，定期开展血防演练，当发生血吸虫病突发疫情时，能迅速反应，有效扑灭。在局部一些遗留问题较多、隐患较大的地区，

还要开展与当地疫情相适应的血防工作，做好重点地区、重点人群、重点环节防治工作，继续开展查灭螺、查治病和健康教育等工作。

5展望

武侯祠著名的楹联：“能攻心则反侧自消，从古知兵非好战；不审势即宽严皆误，后来治蜀要深思”总结了诸葛亮治理蜀国的成败得失。这对四川当前的血防工作也是很好的借鉴，要充分认识“攻心和审势”的重要性；我们要作好《血吸虫病防治条例》的宣传贯彻，使血防深入广大干部群众心中，形成领导干部重视血防，人民群众主动参与血防的氛围；要正确判断全省血防的实际形势、问题困难，因地制宜地提出防治策略，实事求是地落实血防具体工作。四川省血吸虫病防治工作在省委省府的领导下，卫生、畜牧、农业、水利、林业、教育和国土资源等部门密切配合，疫区广大干部群众积极参与，形成“政府领导、部门配合、社会参与”的工作机制和社会氛围，2015年四川省达到血吸虫病传播阻断的目标一定会实现，四川血防的春天一定会到来。