急腹症的诊断要点

院前急性腹痛的诊断要点

（转载自西安急救中心）

急性腹痛是院前急救中比较常见的主诉之一，具有发病急、变化快、病情重的特点，一旦误诊、延误或治疗不当，均会对患者带来严重危害。因此，对急性腹痛的及时识别和诊断显得非常重要。

通常，在院前针对急性腹痛的诊断中，我们应先判断是内科疾病引起的腹痛还是外科急腹症引起的腹痛。外科急腹症通常以腹痛为首发症状，并逐渐加重，腹痛剧烈，然后出现发热、恶心、呕吐、黄疸等症状。而内科急性腹痛多以发热为首发症状，然后出现腹痛。但是，无论是外科疾病、内科疾病还是妇科疾病引起的腹痛，它们的疼痛都具有各自的特点，现比较如下：

急性胰腺炎：多为暴饮暴食后急骤起病。疼痛部位先上腹中部偏左，持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射。上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。

急性胆囊炎、胆石症：中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然。起初为右上腹胀痛，继之绞痛，然后向右肩及背部放射。查体表现为右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热，严重时还可出现全身黄疸。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。

急性阑尾炎：发病无明显诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹，数小时后呈持续性右下腹痛，伴阵发性加重。腹痛性质：腹钝痛、胀痛。还可伴有恶心、呕吐及发热。

胃、十二指肠穿孔：中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作，先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失。

肾、输尿管结石：常有反复发作的病史。发病突然，腹部两侧或腹部一侧阵发性剧烈绞痛，并向外生殖器放射。查体可见肾区有叩痛、一侧腹部自上而下沿腹中线压痛、无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急、一般无发热。

肠系膜动脉栓塞：中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史。起病急，腹中部出现剧烈性、持续性疼痛，并阵发性加剧，早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到包块。若伴有肠麻痹，表现为呕吐频繁、血样呕吐物、血便、休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。

肠系膜血栓形成：有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫）病史。起病缓，腹中部持续性钝痛，查体可见中腹部压痛及肌紧张、转移性浊音(±)、恶心、呕吐、黑便。

缺血性肠病：多为有动脉硬化病史的老年人，吃饭后1－2小时出现腹痛。

急性肠梗阻：剧烈的阵发性绞痛，可见呕吐、腹胀、停止排便、排气。

异位妊娠破裂：见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然。先一侧下腹痛，可呈撕裂样疼痛，继而疼痛扩展至全腹，但仍以下腹痛为显著。查体可见

下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克体征。

卵巢囊肿蒂扭转：突发性一侧下腹剧痛。可有腹部包块史。伴随症状：恶心、呕吐，甚至休克。

急性右心衰：由于肝瘀血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，出现右上腹痛，可放射至右肩，疼痛性质似急性胆囊炎。

肺炎、胸膜炎：有呼吸道感染病史，由于炎症刺激膈肌，而引起同一侧腹痛，此时腹部压痛多不固定，喜按，在持续加压下疼痛可减轻，无反跳痛。

心绞痛、心肌梗死：不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断

糖尿病酮症酸中毒：既往有糖尿病史，先出现呕吐后出现腹痛。疼痛前伴有口干多饮、多尿、乏力。

引起腹痛的疾病很多，诊断难度较大，尤其是涉及到腹外或者全身性疾病时，诊断更加困难。对一时不能明确诊断的病例，需严密观察腹部体征，观察病情演变，对根据这些变化进行分析，方能尽早做出结论而不致贻误治疗时机。