麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准

《质量控制点管理制度》

《质量控制点管理制度》 1目的和适用范围 为加强对质量控制点的管理，使所要控制的过程始终处于受控状态，以确保稳定地生产合格产品，特制定本制度。 适用于公司对关键过程的质量控制。 2职责 2.1.技术部负责质量控制点的管理，编制作业指导书、工序质量分析表、质量控制点流程图等质量控制点管理文件。 2.2.质检部负责质量控制点产品的检验，并根据要求编制检验作业指导书。 2.3.生产车间负责按质量控制点文件的规定具体组织实施。3工作程序 3.1.质量控制点的设点原则 3.1.1.工艺文件有特殊要求，对下道工序的加工、装配有重大影响的项目。 3.1.2.内外部质量信息反馈中出现质量问题较多的薄弱环节。 3.3.质量控制点人员职责分工 参与质量控制点日常工作的人员主要有：操作者、质检员、机修员、巡检、其职责分工如下： 操作者——熟练掌握操作技能和本工序质量控制方法;明确控制目标，正确测量，认真自检，自做标记并按规定填写原始记录;做好设备的维护保养和点检工作;发现工序异常，迅速向质捡人员报告，

请有关部门采取纠正措施。 质检员——按作业指导书对控制点进行重点检查，把检查结果及时报告操作 者，并做好记录。同时监督检查操作者是否遵守工艺纪委和工序控制要求，并向车间技术人员报告重要信息。 机修员——按规定定期对控制点设备进行检查和维护，督促检查设备点检活动，根据点检信息，及时对设备进行检修和调整，并做好设备维修记录。 巡检员——贯彻实施工艺部门下达的工序质量控制文件，对各类人员进行现场指导，参加控制点的验收和日常检查，负责对异常质量波动的分析和研究纠正措施。 3.4.检查和考核 3.4.1.按质量控制点文件的规定由操作者和班组长进行自检。 3.4.2.由车间领导组织进行控制点的抽检。 3.4.3.质检员结合控制点产品进行检查。 3.4.4.由质管部门会同技术部门对控制点组织的抽查。 3.4.5.每次抽查或检查均应做好记录并作为考核的依据。 3.4.6.当质量控制点出现异常时，由质检部门组织有关人员进行原因分析，并采取纠正措施，消除异常现象。 第二篇：工序质量控制点管理办法ab/ab-xx版本/修改a/00 第1页共3页 工序质量控制点管理办法

(完整版)麻醉科工作制度

麻醉科工作制度 １．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。 ２．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 ３．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 ４．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 ５．麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。 ６．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 ７．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。

麻醉科岗位责任制度 ⒈麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。 ⒉实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。 ⒊根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。 ⒋实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。 ⒌麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。 ⒍如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。 ⒎认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。 ⒏严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。 ⒐麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。 ⒑术毕按规定写好麻醉分析小结。

麻醉科质量控制制度

麻醉科质量控制制度 一、岗位责任制 （一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检。认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。 （二）实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。 （三）根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。 （四）实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。 （五）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。 （六）如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告；同时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要时，应与患者家属沟通。 、 （七）认真、及时地填写麻醉记录单，术中常规给予心电监护，每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。必要时给予中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测，每30分钟记录一次。如病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。 （八）严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉医师或恢复室护士护送病人回病房，认真做好交接班工作。 （九）麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。 （十）术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。 二、术前会诊、讨论制度 （一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。 （二）详细了解病情，进行必要的体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。 （三）估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA（American Society of Anesthesiologists，简称ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。 （ （四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

麻醉科医疗质量控制管理规范内容

麻醉科医疗质量控制管理 目录 第一节麻醉科药品、设备管理制度 1．麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度2．麻醉设备管理、维护、物品消毒登记制度 3．麻醉科特殊危险物品管理制度 第二节各级人员岗位职责 1．科主任职责 2．主任医师职责 3．主治医师职责 4．总住院医师职责 5．住院医师职责 6．助理医师职责 7．麻醉护士职责 8．工程技术人员职责 第三节麻醉科工作制度 1．岗位责任制度 2．麻醉科主治医师负责制 3．麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度

4．麻醉术前知情告知签字制度 5．危重疑难病例讨论制度 6．死亡病例讨论制度 7．麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防） 8．麻醉并发症登记制度 9．麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 10．麻醉记录单书写规范（管理）规定 11．麻醉科值班、交接班制度 12．会诊制度 13．抢救工作制度 14．麻醉科手术安全核查制度 15．医德医风考评制度 第四节临床麻醉工作程序 1．临床麻醉工作流程 2．麻醉科手术安全核查流程 3．手术患者术前确认工作流程 4．重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序第五节麻醉分级操作规定

麻醉科医疗质量控制管理 第一节麻醉科药品、设备管理制度 1、麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度 1、麻醉科执业医师应当进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核，必须取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具该种处方。 2、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。 3、麻醉药品和第一类精神药品使用保险柜储存，实行双人双锁管理，储存指定专人负责，明确责任，交接班有记录。 4、麻醉科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。 5、麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。麻醉药品注射剂型仅限于本科内使用。 6、麻醉医师应当根据患者病情、手术情况以及所选择的麻醉、镇痛方法合理选择麻醉药品、第一类精神药品的种类、剂型、剂量，并在手术日晨向管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员提出申请，由管理专职人员发放相应的麻醉药品、第一类精神药品，并有记录在案。 7、麻醉结束后，执业医师使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。 8、执业医师对患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的，应当在麻醉结束后交回原批号的空安瓿，并记录收回的空安瓿数量。 9、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数，并同处方一起交回住院药房，凭空安瓿和处方领取新的麻醉药品、第一类精神药品。 10、值班医师应当和管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员交接班，当面核对麻醉药品、第一类精神药品的数量、剂型，并签名记录在交接班本上。值班期间随时锁上储存专柜，专柜钥匙随身携带，值班完毕交回专柜钥匙。节假日期间，值班医师之间相互交接班，并签名记录在交接班本上。 11、发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的，应当立即向院医务科、院保卫科以及上级公安机关、卫生行政部门、药品监督管理部门报告。 12、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师，违反规定开具麻醉药品、第一类精神药品处方，或者未按临床应用指导原则的要求使用麻醉药品、第一类精神药品的，报医务科取消其麻醉药品、第一类精神药品处方资格，造成严重后果的，报上级机关处理。未取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师不能擅自开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 2、麻醉设备管理、物品消毒登记制度 麻醉科设备管理制度 1.科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。 2.设备设置专门管理人员

关键质量控制点管理制度.doc

关键质量控制点管理制度1 版本号/修改号：A/00 编号：WI-18 关键质量控制点作业指导书 1、原料接收 1.1原料进来时必须由质检部按原料标准进行验收。 1.2让步接收的原料由副总签定后接收，质检部提出原料处理办法报生产部，仓库应在该原料上做好标识。 1.3生产部对让步接收的原料严格质检部提出的方案进行操作。 1.4不合格的原料应及时退回，如暂时寄放在我公司，仓库应做好不合格标识。 2、原料清理 2.1南瓜子应经筛选机分选，剔除瘪籽。 2.2南瓜子经筛选后发现有霉变虫蛀或毛边瓜子特别多的应进行人工精选。 2.3黑南瓜子如发现有长芽情况的应进行人工精选。 2.4核桃果进厂后应进入人工精选工序，分挑出大籽、小籽、破籽、烂籽。 2.5统货核桃仁进厂后应先进行筛选，分选出头二路、二三路和碎末。

2.6核桃仁筛选后的统货和二三路应进入人工挑选工序，选出核桃荚、核桃壳、烂桃仁和黑桃仁。头二路桃仁应分选为白头路及头二路统货。 2.7花生仁进厂后应进行人工挑选，选出其中的烂籽、霉变及长芽的花生仁。 2.8统货小京生进厂后进行人工挑选，选出空瘪籽。 3、纸皮核桃浸料配方控制 3.1浸料液配制，配方如下： 水：500kg 食盐：125kg 糖精：250g 版本号/修改号：A/00 编号：WI-18配制方法：在塑料桶内放自来水至刻度线，将食盐放置水中，充分搅拌至食盐完全溶解，称取糖精用热水溶解后，加入桶内，充分搅拌后即可。 3.2操作 生产操作时应准备两个塑料桶，一个桶作储存标准液用，一个桶作浸泡用，当浸泡桶中料水不够用时，从标准液桶中舀取，标准桶中料液用完后重新按配方配制。生产结束后，浸泡桶应加盖，标准料桶应随时加盖。 4、原料、半成品、成品仓库储存条件控制 4.1仓库应地面平整，无裂缝。 4.2原料、半成品、成品应专库专用，不得混放。 4.3仓库内不得存放有毒有害物品。

麻醉科工作制度(精选.)

麻醉科工作制度 目录 一、岗位责任制度..................... 错误!未指定书签。 二、术前访视会诊讨论制度............. 错误!未指定书签。 三、手术室麻醉安全制度............... 错误!未指定书签。 四、交接班制度....................... 错误!未指定书签。 五、术后访视制度..................... 错误!未指定书签。 六、疑难危重病例讨论制度............. 错误!未指定书签。 七、麻醉用具保管消毒制度............. 错误!未指定书签。 八、仪器设备保管制度................. 错误!未指定书签。 九、麻醉科疼痛专科门诊管理制度....... 错误!未指定书签。 十、差错事故防范制度................. 错误!未指定书签。十一、药品管理制度................... 错误!未指定书签。十二、业务学习制度................... 错误!未指定书签。十三、麻醉恢复室工作制度............. 错误!未指定书签。十四、麻醉质控制度................... 错误!未指定书签。十五、手术麻醉审批制度............... 错误!未指定书签。十六、麻醉护士工作职责与流程......... 错误!未指定书签。十八、疼痛治疗护士工作职责与流程..... 错误!未指定书签。

一、岗位责任制度 1、麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。 2、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。 3、根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。 4、实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。 5、麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。 6、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。 7、认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，每30分钟记录一次，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。 8、严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。 9、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。 10、术毕写麻醉后医嘱及按规定写好麻醉分析小结。

麻醉科质量控制内容及标准

、麻醉科质虽控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1) 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2) 所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3) 执业医师、护士无超范围执业。 ⑷无虚假、违法医疗广告 (5) 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6) 护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7) 在一切医疗行为中无收受红包。 (8) 在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1) 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质虽和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度,术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 (2) 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传 染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突 发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、

《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条 例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及 医疗救援任务。 (1) 突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2) 有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制 度并组织实施。 (1) 科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措 施。 (2) 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目 标。 (3) 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教 育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1) 科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项 目或科研的能力。 (2) 科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。

关键质量控制点管理制度

质量关键控制点管理制度 （一)总则: 工序质量控制是质量管理的一项重要工作，只有加强工序质量控制,才能确保产品质量的提高。建立关键工序质量控制点，是对工序中需要重点管理的质量特性,关键部位或薄弱环节，在一定期间内、一定条件下进行强化管理,使工序稳定地处于良好的控制状态。 (二）关键质量控制点的设置原则: 1、对于整个产品的性能、可靠性、安全性等方面有直接影响的关键项目或部位。 2、工艺上有特殊要求,或对下道工序有较大影响的部位。 3、特殊设备应设置控制点。 (三)建立关键质量控制点的工作程序及有关部门的职责： 1、由品控部负责按设立控制点的原则建立工序质量控制点。 2、按控制点的要求建立控制点有关文件，由品控部编制作业指导书、设备定期确认记录等。 ３、品控部对质量控制点工序管理效果负责，应定期对关键工序的设备进行认可，对操作工能力进行鉴定。 (四）对关键工序质量控制点操作者和检验员的要求： １、对关键工序控制点操作者的要求: (１）了解质量管理的基本知识,及本工序所用工具的作用。 （2）掌握本工序的质量要求。 （3)熟练掌握操作方法，严格按技术文件进行操作和监控。 (4)了解影响本工序质量的主导因素,并按有关制度要求严格控制管理。（5)按要求做好各项原始记录,做到严肃、认真、整洁、准确、不得弄虚作假。 2、对工序控制点负责人的要求: (1）关键工序负责人应把工序控制点作为工艺检查的重点，检查督促操作

者执行工艺及工序控制点有关规定和制度。发现违章作业立即劝阻,对不听劝阻者要及时向车间班长报告并做好记录。 (2）巡检时应重点检查控制点的质量特性及影响质量特性的主导因素,若发现不正常,应协助操作者找出原因，采取措施,加以解决。 3、质检员要熟悉自己工作范围,工序控制点的质量要求及检验的方法，并认真进行过程检验,做好各种检验记录。

(完整版)麻醉科质量控制与管理制度

淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度 第一节麻醉质量控制 一、麻醉质量评估 1．麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等； 2．麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3．为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。 二、麻醉医疗质量基本指标 1．各种神经组滞成功率≥90％； 2．硬膜外阻滞成功率≥95%； 3．严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4．年医疗事故发生率0； 5．非危重病人死亡率≤0.02%； 6．术前访视、术后随访率100％； 7．椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8．“三基”考核合格率100％； 9．麻醉记录单书写合格率＞98％； 10．技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11．硬膜穿破发生率＜0.6％； 12．抢救设备完好率100％； 13．消毒灭菌合格率100％； 14．麻醉机性能完好率100％； 15．麻醉效果评级标准。 三、全麻效果评级标准 (一)Ⅰ级： 1．麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤； 2．麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定； 3．麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；

4．麻醉后随访无并发症。 (二)Ⅱ级： 1．麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变； 2．麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3．麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳； 4．难以防止的轻度并发症。 (三)Ⅲ级： 1．麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显； 2．麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强； 3．麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳； 4．产生严重并发症。 四、椎管内麻醉效果评级标准 1．Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药； 2．Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药； 3．Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 五、神经阻滞效果评级标准 1．Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生； 2．Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生； 3．Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术； 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 第二节麻醉科规章制度

麻醉科质量控制专家共识

麻醉科质量控制专家共识（2014） 令狐采学 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔 人），姚尚龙，黄宇光（负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、基本要求 （一）总体要求 1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质

量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二）人员要求 1. 人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。 2. 技术力量配备 麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治 (含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。 3. 岗位职责与人员培训

安全质量管控重点及措施

安全质量管控重点及措施 1项目安全控制 安全生产目标，实现“五无”、“三控制”。 五杜绝： a）杜绝重大责任死亡事故； b）杜绝重大交通事故； c）杜绝压力容器爆炸事故； d）杜绝重大火灾事故； e）杜绝经济损失二万元以上机械事故。 三控制： 无员工因工死亡事件发生，重伤率控制在0以下，负伤频率6‰控制以下。 2项目质量控制 本项目质量控制目标： 符合设计要求，在建分项工程合格率100%；交工验收质量综合评分90分以上，竣工验收达到优良等级。

3文明施工控制 严格遵守《公路工程安全生产、文明施工管理规定》的相关规定，按照国际工程管理的标准，实施标准化管理。实现“三无、一创建”，三无：施工无污染，无当地村民投诉，无当地有关部门警告；一创建：创建当地文明施工标准工地。 4本项目施工重大危险源辨识及控制措施 （1）驻地安全控制重点 由于项目部建筑为钢架结构彩钢房，容易导电，容易起火。所以在电线布置过程中一定要小心谨慎，线路要清晰，过墙线必须穿管，避免短路。楼道，房屋旁时刻准备好消防设施，以防不测。 （2）施工现场安全控制重点 1）地下室及主体施工：本项目地下室及主体工程，均采用塔吊施工，塔吊必须编制专项的设计及施工方案，基础建在地基承载力满足设计承载力的碎石上，塔吊的安装必须要有特种设备安装资质的单位实施，并经特检所验收合格后方能使用，电梯及塔吊操作人员必须持证上岗，专人负责。塔吊安装严格按照专项施工方案实施，塔吊必须设置连接杆，起重作业必须严格执行吊装前综合大检查制度，对吊点、钢丝绳、设备、周边环境等进行仔细检查，并由

经专业培训且持有司索操作合格证的专业人员进行指挥。模板安装必须牢固，模板之间连接螺栓必须全部安装到位。 2）主体及外架高空作业防坠落：设置防护网等高空作业防护设施，作业人员必须穿防滑鞋，系安全带，严禁胡乱抛掷物品，严禁高血压等身体不适应者进行高空作业。 3）卸料平台施工：严格按照专项施工方案施工，堆放材料时，按照安质部提供的限制额度堆放。 4）汽泵、地泵作业施工：本项目混凝土浇筑采用汽泵、地泵作业施工，作业前，应对场地进行平整碾压，需考虑混凝土罐车运输，方便掉头，汽泵、地泵的位置应选择在可以满足浇筑混凝土部位的地方，尽量避免二次移泵。 5）项目部针对本项目涉及的特种设备，请专业人士对施工人员进行安全培训，加强特种设备的管理，做好维修、保养、检查、建档、人员管理等工作，施工过程中重点监控，专人盯控安全措施的落实，确保施工安全。 6）实施全员安全教育，对高空作业人员进行应急演练，加强安全检查频率，严格按照设计和技术交底施工。 （3）分析项目质量控制的重点

麻醉科质量控制内容及其标准

一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突

发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项

质量管理制度(2)

陕西西北发电检修有限责任公司中电（普安）综合管理制度 批准: 审核: 编写: 零一七年十二月

设备巡回检查制度 1?总则 1.1遵守甲方设备巡回检查制度，根据本项目特点，制定具体的巡回检查管理制度，确定巡检人员、巡检内容、巡检时间、巡检路线、巡检质量以及监督检查、考核办法。 1.2编制巡检安全风险分析与预控措施。 1.3及时发现设备缺陷，排除设备隐患，保证设备处于良好的运行或备用状态，提高运行及维护人员的巡回检查质量。 1.4对不按规定时间、内容和路线巡检、巡检不到位、未能及时发现设备缺陷、记录不齐全不完整、脱岗、离岗等现象进行考核和处罚。 2.巡回检查安排 2.1巡检人员 项目部各班组根据所辖设备和班组人员技术状况，明确各设备专责人。日常巡检由专责人执行。如遇专责人休假，应有明确的代理专责人 2.2日常巡回检查 设备专责人每天对设备、系统的健康状况的进行检查，掌握设备状态，便于及时、有效、安全地做好工作。巡回检查采取看、听、闻、摸的方法认真检查设备，发现有异常的设备立即作进一步检查，借助测温仪、测震仪等仪器进行测量，直至采用试验方法诊断。采用试验方法诊断必须与甲方设备管理部专工和运行人员一同进行。 2.3重点项目检查 对影响设备安全运行的重点部位、设备异常情况下的运行、新设

备投运初期、设备检修后试运转、有异常情况的设备、存在缺陷的运 行设备、重要部件及易损坏的设备、特殊运行方式的设备等特殊情况下的检查，不受检查时间、次数限制，随时检查。 2.4巡检次数 专责人日常巡检每天上午一次。值班期间（节假日）每天巡检一次。 班组长、技术员每天要对班组重点设备巡检一次。随时掌握设备运行状况。 项目部管理人员每周要对分管专责的重点设备进行至少两次巡 检。 2.5巡检记录 按要求做好巡检数据上传，巡检中发现缺陷要及时汇报班组，由班组组织消除；重大缺陷要及时汇报专业，由专业组织进行处理。此类自查发现缺陷报项目部安全专工处备案，作为项目部奖惩项目。 3.巡回检查的主要内容 3.1设备运行方式及所处的运行状态（运行、备用、检修）。 3.2设备运行参数是否符合检修规程规定。 3.3设备运行的振动、声音、温度、油位及外观情况。 3.4运行设备的泄露情况，如漏汽、漏水、漏粉、漏氢、漏油、漏气、漏煤、漏灰等。 3.5电气设备是否过热、放电、冒烟等。 3.6热工、电气保护及自动装置的运行情况，常设安全措施是否健全，固定是否牢固，临时安全措施的布置情况等。 3.7系统设置的安全措施是否健全，安装是否牢靠，临时安全措施的布置情况等。

麻醉科质量与安全管理制度

麻醉科质量与安全管理制度 一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。 二、麻醉质量管理 （一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。 （二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。 （三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。 （四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。 （五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 （六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。 三、医疗安全管理

（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。 （二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。 （三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。 （四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。 （六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。 （七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。 （八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

麻醉科2017质量控制工作计划.

日照市人民医院麻醉科一部 2017年质量控制与安全管理方案 2017年麻醉科手术一部全体人员将按照院里的统一安排部署，以《日照市人民医院全面质量检查标准》为基础，以院党委制定的各项政治思想教育活动内容为指导，全面做好麻醉科手术一部的政治思想教育和全面的质量控制，将从以下几个方面努力： 一：加强麻醉科质量与安全管理小组的管理，以身作则，进一步规范科室的操作流程和技术标准，提升管理小组人员的管理水平，学会分析总结并利用管理工具。 二：严格按照《三级医院评审标准》进行科室管理，为三甲复审提前做好准备。 三：建立细化的质控体系并有效的运行，完善质控的管理工具应用。 四：进一步梳理完善门诊无痛胃肠镜操作流程和质控标准，尽快的把我院的无痛胃肠镜工作做大做强。 五：认真做好输血病例登记分析、麻醉效果评价及定期分析、不良事件报告及登记及分析、麻醉并发症登记及分析、质控数据的具体分析总结报告。 六.按照住院医师规范化培训细则的要求严格住陪工作的管理。 七：建立麻醉数据库，统计工作量及以上登记分析结果；根据统计结果，调整工作计划，提高麻醉质量。

根据以上几点，麻醉科质量与安全控制小组应从以下方面入手: ?分级授权 1；落实好麻醉分级授权管理制度，做到权限与资格相符，加强带教老师的管理，不能只带名不管理。 2；独立实施麻醉的医师具有中级以上专业技术职务任职资格或有中级以上职称医师的指导。 3；接受医务科的动态监督检查 5；做到不超权限操作 ?定期考核 1；落实好麻醉医师执业能力测评并且人人知晓 2；每半年对麻醉医师麻醉专业知识及急救知识进行考核测评 3；做好科室成员的继续教育 附：专业知识主要测试三基内容，专业技能主要含成人心肺复苏、新生儿心肺复苏，气管插管，电击除颤等 ?麻醉前病人评估及麻醉后访视 1；落实好麻醉前病人评估制度： (1)明确每个患者麻醉前评估的重点是什么 (2)将病人的风险评估及麻醉风险的评估记录在麻醉术前访视记录单上 (3)做好麻醉前麻醉准备：病人的准备，麻醉仪器的准备，麻醉药物的准备 (4)执行好高风险麻醉新开展手术或麻醉方法的术前讨论

特殊过程质量控制措施及控制要点

。。。。。。。。。新建工程 特殊过程质量 控制措施及控制要点批准： 审核： 编制： 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。有限公司 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。项目经理部 编制日期：2014年2月12日

目录 1 特殊过程质量控制措施 0 1.1 实行项目经理负责制度 0 1.2 完善自检体系，加强质量管理 0 1.3 完善技术保证措施 0 1.4 建立内部“三检制”和验收把关制度 (1) 1.5 建立隐蔽工程“专业联检制” (1) 1.6 实行“质量一票否决制”施工质量等级与结算和分配挂钩 (1) 1.7 搞好质量预防，加强过程控制 (1) 1.8 配足设备、及时校验 (1) 1.9 建立例会制度、开展技术、质量培训 (2) 1.10 材料质量控制 (2) 2 特殊过程控制要点 (2) 2.1 灌注桩施工 (2) 2.1.1 桩位放样 (2) 2.1.2 钻孔灌注桩成孔质量控制要点 (2) 2.1.3 钢筋笼制作质量控制要点 (3) 2.1.4 混凝土灌注 (4) 2.1.5 施工事故预防、处理措施 (4) 2.2 预应力混凝土 (7) 2.2.1 施工过程中的监理控制 (7) 2.2.2 混凝土浇筑阶段质量控制 (8) 2.2.3 张拉和放张阶段质量控制 (9)

本工程特殊过程确认为2项，分别为灌注桩施工、桥梁预应力混凝土施工，根据两项特殊过程特制定专项质量控制措施及控制要点如下： 1 特殊过程质量控制措施 1.1 实行项目经理负责制度 工程施工实行项目经理责任制,对工程施工实施全过程管理,实现企业内部管理与施工的优化配置，项目经理持证上岗，施工前组织编制详细的施工组织设计，施工中加强现场管理、文明施工，安全生产，确保工程质量和工期。 1.2 完善自检体系，加强质量管理 1.2.1 自检体系组织 自检体系由施工班组、施工中队队长或中队技术员、质检科三级组成，以项目质检科为自检核心。项目经理部内设独立的质量科和工地试验室，并配置足够的工程检测人员和检测设备，加强施工过程中的自检、互检和交接检工作。 1.2.2 自检内容 自检体系依据有关法规、标准规范、设计文件，工程合同和施工工艺要求，细化分解目标，采取有效措施，对重点部位、重要工序、关键环节指定专人负责，进行施工质量控制。自检人员监控各个施工环节的施工质量，随时进行放线测量，材质试验、工序与工艺检查、质量检测等工作，保证质量检查控制的及时性和准确性。 自检体系要以建设单位质量奖罚管理机制为基础，制定和完善内部岗位质量规范、质量责任及考核办法，促使和激励职工强化质量意识，内部实行经济效益与质量挂钩，实行项目挂牌、首件验收、测量复核、质量检查、奖金挂钩、质量否决等制度，明确岗位质量职责，层层落实质量责任。 1.3 完善技术保证措施 在工程开工前，必须按分部、分项工程编写完善的施工组织设计和施工要点。常规分部、分项编写标准施工组织设计和要点，特殊分部、分项要特殊编写施工组织设计和施工工艺及要点。 加强施工技术管理，以施工组织设计为纲领，以施工工艺和施工要点为指导，以两级技术交底、操作规程和工序交接检查为保证，严格各施工工艺的控制与管理，对易产生问题或出现质量通病的部位要加大技术投入和管理力度，严格遵守操作规程及施工工艺流程。

2014麻醉质控专家共识

麻醉科质量控制专家共识（2014） 2015-02-11 03:22 来源：编辑：麻晓点击: 769 麻醉科质量控制专家共识（2014） 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、基本要求 （一）总体要求 1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二）人员要求 1. 人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。

麻醉科质量控制内容及准则

麻醉科质量控制内容及准 则 The latest revision on November 22, 2020

一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用

指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。 (二)门诊医疗质量与持续改进 1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。