重症肺炎(完成版)

重症肺炎的护理和健康教育

主讲人：王亦佳

日期：2012-2-8

参加人员：杨新梅、任燕赟、赵翳丽、沈轶雯、陈柳、陆金梅

概述：

重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。

肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。

重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。

病因：

常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。

病理生理：

病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重

症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

诊断标准：

1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒

战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。

重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。

2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，

鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。

严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。

3 、实验室检查：

●特异检查：

（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。

（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。

（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。

●常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检

查等。

治疗常规：

治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。

1)若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应

用肾上腺皮质激素；

2)注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；

3)防治并发症。

1. 抗生素的治疗

治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。

2. 机械通气治疗

（1）无创通气：给予双水平气道内正压通气（BiPAP），吸气压10～15cmH 2O，呼气压3～5cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2 ）为50%～100%，持续使用。（2）有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式（PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收

或病情基本改善。

3. 糖皮质激素的治疗

重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素治疗。

4. 营养支持治疗

重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d

5. 增强免疫功能

重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。

常见护理诊断：

1．气体交换受损与肺部炎症有关

2．清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、无力排痰有关

3．体温过高与感染有关

护理措施：

1．病情观察

1．定时测血压、体温、脉搏和呼吸。

2．观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

3．观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。

4．注意痰液的色、质、量变化。

5．密切观察各种药物作用和副作用。

2．环境的调整

保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。

3．氧疗法

氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。

4．保持呼吸道通畅

●密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；

●帮助患者取合适体位，抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸

道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；

●帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转

换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。

5．发热的护理

发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体

缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生

6．营养及水分的补充

①鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影

响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。

②另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持

均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。

7、心理护理：

重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于ICU特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。

①责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者ICU集中了全院最好的医疗技

术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；

②护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配

合方法，提高患者的依从性；

③护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行定期探视制度，

实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。

健康指导：

1．积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。

2．减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。

3．适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。

4．多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。

5．居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。

附：重症肺炎的诊断标准：

1. 意识障碍。

2. 呼吸频率≥ 30 次/分。

3. 少尿，尿量< 20 ml / h 或< 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

4. 动脉收缩压<90 mmHg。

5. PaO2< 60 mmHg，PaO2/ FiO2< 300，需行机械通气治疗。

6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 小时内病变扩大>50%。

7. 并发脓毒性休克。

8. 呼吸衰竭: 动脉血气分析PaO2< 60 mmHg，PaCO2> 50 mmHg，PaO2/ FiO2< 300。

9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括败血症) 、休克及弥漫性血管内凝血。