护理诊断汇总
护理学护理诊断
常见护理诊断及措施
护理诊断护理措施
一、恐惧
相关因素：
1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。
2 疼痛刺激。
3 疾病预后不明。
4 伤、残及死亡的威胁。
5 无亲人陪伴。1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。
2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。
3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。
5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。
6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。
7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。
二、睡眠型态紊乱
相关因素：
1 环境改变。
2 疼痛。
3 持续输液、监测。
4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。1 评估睡眠状态。
2 协助病人寻找影响睡眠的原因，
3 提供舒适的环境：
4 尽量减轻病人的不适：减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。
5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。
三、组织灌注不足
相关因素：
1 与机体病变有关。
2 失血、失液。
3 使用脱水、利尿药物。1、取休克体位：头抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量，同时做好保暖工作。
2、补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、
尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。
3、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理
4、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出
量等的变化。
5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药
液外渗。
6、积极处理原发病。
四、清理呼吸道无效
相关因素：
1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不对。
3 病人体弱、咳嗽无力。
4 气管插管或气管切开的刺激。
5 意识障碍。1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。
2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。
3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。
4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸
5、协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。
五、疼痛
相关因素：
1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。
2 组织缺血、缺氧。
3 感染、炎症。
4 肿瘤压迫。1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。
2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。
3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。4给病人采取舒适的体位给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。
5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。
六、体温过高
相关因素：
1 严重感染。
2 坏死组织吸收。
3 体温调节中枢受损。
4 高温环境。1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。
2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。
3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。
4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。
5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。
七、有感染的危险
相关因素：
1、严格执行无菌技术操作
1 与侵入性操作及各种置管有关。
2 引流不畅。
3 皮肤破损。2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生
3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。
4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。
5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力
八、有皮肤完整性受损的危险
相关因素：
1 局部皮肤长期受压、受潮、摩擦。 2营养不良、消瘦1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛周护理。
4 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。
九．潜在并发症－出血相关因素：
1 病人情绪激动。
2 病人机体应激。
3 凝血功能障碍。1 评估引起出血的潜在因素。
2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。
3 观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。
5 准确记录24小时出入水量。
6 出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。
7 遵医嘱及时使用止血药物。
8 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。
十、自理缺陷
相关因素疼痛虚弱1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。
2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。
3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。
4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。
5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。
十一、知识缺乏1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。
2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，
使其配合治疗和护理。
十二、营养失调：低于机体需要量
相关因素
机体代谢增高。食欲减退。禁食。1、评估病人的营养状况。
2、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。3病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。
4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。
5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。
6、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。
十三、口腔粘膜改变相关因素
高热禁食营养不良1、指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。
2、鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。
十四、气体交换受损相关因素
1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。 2疼痛。 3痰液粘稠。1保持室内适宜的温湿度。
2吸入氧气6-8L/min，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。
4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。
5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。观察其副反应如呼吸抑制。6、6严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。
7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。
十五、体液不足
相关因素
1失血如腹腔内出血。2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。
2、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。
3、积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。
十六、皮肤完整性受损相关因素：
病人感觉和反应迟钝。长期卧床，局部受压。体温过高或过低。1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面或伤口清洁。
2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。
3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束
4、保持床单位清洁、干燥、平整。
5、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。
十七、便秘
相关因素1液体摄入量不足；2饮食中缺乏粗纤维；3活动量少；4)日常生活规律改变；5药物影响；1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，，
2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。
3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。
4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，避免食用刺激性食物。
十八、躯体移动障碍1肌力下降；2疼痛；3感知或认知受损；4神经肌肉受损；5肌肉骨骼损伤；1、保持病人舒适体位。协助翻身拍背，每2小时1次。
2、做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。
3、躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。
4、保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。
十九、有受伤的危险1意识障碍；2缺氧、营养不良、贫血；3个体活动能力障碍1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇静药，并加用床栏，按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。
2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。
外科休克【常见护理诊断/问题】
1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关
2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关
2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关
4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关
5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关
6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
7、体温过高与感染、组织灌注不足有关
8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关
9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等
骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】
1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关
2、体液不足与损伤、失血过多有关
3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关
4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关
5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关
6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等
普外科【常见护理诊断/问题】
1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关
2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关
3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关
4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关
5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关
6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关
7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关
8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等
神经外科【常见护理诊断/问题】
1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关
2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关
3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关
4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关
5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关
6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关
7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。
2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。
3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。
二、急性呼吸道感染
1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。
2、体温过高与病毒、细菌感染有关。
3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。
4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。
5、疼痛：胸痛与咳嗽、气管炎症有关。
三、肺部感染性疾病
1、体温过高与肺部感染有关。
2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。
3、潜在并发症：感染性休克。
4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。
5、疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。
6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。
四、肺脓肿
1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。
2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。
3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。
4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。
五、支气管扩张症
1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。
2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。
3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。
4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。
六、肺结核
1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。
2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。
3、潜在并发症：大咯血、窒息。
七、支气管哮喘
1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。
2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。
3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。
4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。
5、焦虑与哮喘长期存在且反复急性发作有关。
6、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等。
八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病
1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多有关。
2、体温过高与慢性支气管炎并发感染有关。
3、潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症。
4、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。
5、清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。
6、焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。
7、活动无耐力与疲劳、呼吸困难等有关。
8、营养失调：低于机体需要量与食欲减低、摄入减少等有关。
九、慢性肺源性心脏病
1、气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。
2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。
3、活动无耐力与心、肺功能减退有关。
4、体液过多与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。
5、潜在并发症：肺性脑病。
6、营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。
7、有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。
8、潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。
十、肺血栓栓塞症
1、气体交换受损与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。
2、恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。
3、有受伤的危险：出血与溶栓抗凝治疗有关。
十一、原发性支气管肺癌
1、恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。
2、疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫和转移有关。
3、营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽困难等有关。
4、潜在并发症：化疗药物不良反应。
5、有皮肤完整性受损的危险与接受放疗损伤皮肤组织等有关。
十二、胸膜疾病
1、气体交换受损与大量胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。
2、体温过高与细菌感染等因素有关。
3、营养失调：低于机体需要量与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。
4、疼痛：胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。
5、潜在并发症：严重缺氧、循环衰竭。
6、焦虑与呼吸困难、胸痛等有关。
7、活动无耐力与日常活动时供氧不足有关。
十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征
1、气体交换受损与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。
2、睡眠形态紊乱与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停和憋醒有关。
十四、呼吸衰竭和ARDS
1、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。
2、清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多和黏稠等有关。
3、低效型呼吸型态与不能进行有效呼吸有关。
4、焦虑与呼吸窘迫、疾病危重等有关。
5、自理缺陷与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。
6、营养失调：低于机体需要量与气管插管和代谢增高有关。
7、语言沟通障碍与建立人工气道、极度衰弱有关。
8、潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎等。
循环系统
一、循环系统疾病病人常见的症状和体征的护理
1、气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。
2、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。
二、心力衰竭
1、气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。
2、体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3、活动无耐力与心排血量下降有关。
4、潜在并发症：洋地黄中毒。
5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、水肿有关。
6、焦虑与慢性病程、病情反复发作等有关。
7、营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关。
三、心律失常
1、活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。
2、潜在并发症：猝死。
3、有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关。
4、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。
5、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞。
四、心脏瓣膜病
1、体温过高与风湿活动、并发感染有关。
2、潜在并发症：心力衰竭、栓塞。
3、有感染的危险与机体抵抗力下降有关。
4、潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死。
五、冠状动脉粥样硬化性疾病
1、疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。
2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。
3、潜在并发症：心肌梗死。
4、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。
5、有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
6、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。
7、潜在并发症：心源性休克。
六、原发性高血压
1、疼痛：头痛与血压升高有关。
2、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变有关。
3、潜在并发症：高血压急症。
4、营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。
5、焦虑与血压控制不满意、已发生并发症有关。
6、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。
七、病毒性心肌炎
1、活动无耐力与心肌受损、并发心律失常和心力衰竭有关。
2、潜在并发症：心律失常、心力衰竭。
3、焦虑与担心疾病预后、学习和前途有关。
4、知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。
八、心肌病
1、潜在并发症：心力衰竭。
2、疼痛：胸痛与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关。
3、有受伤的危险与梗阻性HCM所致头晕及晕厥有关。
4、潜在并发症：栓塞、心律失常、猝死。
九、感染性心内膜炎
1、体温过高与感染有关。
2、潜在并发症：栓塞、心力衰竭。
3、营养失调：低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。
十、心包疾病
1、气体交换受损与肺淤血、肺或支气管受压有关。
2、疼痛：胸痛与心包炎症有关。
3、体液过多与渗出性、缩窄性心包炎有关。
4、体温过高与心包炎症有关。
5、活动无耐力与心排血量减少有关。
消化系统
一、消化系统疾病病人常见症状和体征的护理
1、有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。
2、活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。
3、焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。
4、疼痛：腹痛与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻等有关。
5、腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。
6、有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。
二、胃食管反流病
1、疼痛：腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。
2、吞咽障碍与反流引起食管狭窄有关。
3、焦虑与病程、症状持续、生活质量受影响有关。
三、胃炎
1、知识缺乏：缺乏有关本病的病因及防治知识。
2、潜在并发症：上消化道出血。
3、营养失调：低于机体需要量与消化不良、少量持续出血有关。
4、焦虑与消化道出血及病情反复有关。
5、疼痛：腹痛与胃黏膜炎性病变有关。
四、消化性溃疡
1、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。
2、营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。
3、焦虑与疾病反复发作，病程迁延有关。
4、知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。
5、潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
五、胃癌
1、疼痛：腹痛与癌细胞浸润有关。
2、营养失调：低于机体需要量与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。
3、活动无耐力与疼痛及病人机体消耗有关。
4、有体液不足的危险与幽门梗阻致严重呕吐有关。
5、悲伤与病人知道疾病的预后有关。
六、肠结核和结核性胸膜炎
1、疼痛：腹痛与肠结核、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。
2、腹泻与溃疡性肠结核、腹膜炎所致的肠功能紊乱有关。
3、营养失调：低于机体需要量与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。
4、体温过高与结核毒血症有关。
5、便秘与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。
6、潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿。
七、炎症性肠病
1、腹泻与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。
2、疼痛：腹痛与肠道炎症、溃疡有关。
3、营养失调：低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关。
4、有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。
5、潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。
6、焦虑与病情反复、迁延不愈有关。
八、脂肪性肝病
1、营养失调：高于机体需要量与饮食失当、缺少运动有关。
2、焦虑与病情进展、饮食受限有关。
3、活动无耐力与肥胖有关。
4、自我健康管理无效与长期大量饮酒有关。
5、营养失调：低于机体需要量与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入不足有关。
九、肝硬化
1、营养失调：低于机体需要量
2、体液过多
3、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。
4、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。
5、有感染的危险与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关。
十、原发性肝癌
1、疼痛：肝区痛与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。
2、悲伤与病人知道疾病预后不佳有关。
3、营养失调：低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。
4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。
5、有感染的危险与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。
十一、肝性脑病
1、意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。
2、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。
3、活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。
4、有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。
十二、急性胰腺炎
1、疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
2、潜在并发症：低血容量性休克。
3、体温过高与胰腺炎症有关。
4、潜在并发症：急性肾衰竭、ARDS等。
5、知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识。
十三、上消化道出血
1、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。
2、潜在并发症：血容量不足。
3、恐惧与生命或健康受到威胁有关。
泌尿系统
一、泌尿系统疾病病人常见症状和体征的护理
1、体液过多与肾小球率过滤功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关。
2、有皮肤完整性受损的威胁与皮肤水肿、营养不良有关。
3、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关。
二、肾小球肾炎
1、体液过多与肾小球率过滤下降导致水钠潴留等因素有关。
2、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关。
3、活动无耐力与疾病所致高血压、水肿等有关。
4、潜在并发症：急性肾衰竭、慢性肾衰竭、高血压脑病、急性左心衰。
5、有感染的危险与激素、细胞毒药物的应用，血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关。
6、恐惧与疾病进展快、预后差有关。
7、有营养失调的危险：低于机体需要量与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。
8、焦虑与疾病的反复发作、预后不良有关。
三、肾病综合症
1、体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。
2、营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。
3、有感染的危险与机体抵抗力下降、运用激素和免疫抑制剂有关。
4、有皮肤完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。
5、焦虑与本病病程长、反复发作有关，易反复发作有关。
6、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症。
四、尿路感染
1、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染有关。
2、体温过高与急性肾盂肾炎有关。
3、潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿有关。
五、急性肾衰竭
1、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。
2、恐惧与肾功能急剧恶变、病情重等因素有关。
3、有皮肤完整性受损的危险与体液过多、抵抗力下降有关。
六、慢性肾衰竭
1、营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱等有关。
2、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调。
3、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、瘙痒等有关。
4、活动无耐力与并发高血压、心力衰竭等因素有关。
5、有感染的危险与机体免疫力下降、白细胞功能异常等有关。
6、有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。
血液系统
一、血液系统疾病病人常见症状体征的护理
1、有受伤的危险：出血与血小板减少、凝血因子缺乏有关。
2、恐惧与出血量大或反复出血有关。
3、体温过高与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。
二、贫血
1、活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关。
2、营养失调：低于机体需要量与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。
缺铁性贫血
1、营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。
2、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
3、口腔黏膜受损与贫血引起口腔炎、舌炎有关。
4、有感染的危险与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关。
5、潜在并发症：贫血性心脏病。
巨幼细胞贫血
1、营养失调：低于机体需要量与叶酸、维生素B12摄入不足、吸收不良以及需要量增加有关。
2、活动无耐力与贫血引起组织缺氧有关。
3、口腔黏膜受损与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。
4、感知觉紊乱与维生素B12缺乏引起神经系统损害有关。
5、有感染的危险与白细胞减少致免疫力下降有关。
再生障碍性贫血
1、有感染的危险与粒细胞减少有关。
2、活动无耐力与贫血所致机体组织的缺氧有关。
3、有受伤的危险：出血与血小板减少有关。
4、身体意象紊乱与雄激素的不良反应有关。
5、悲伤与治疗效果差、反复住院有关。
6、知识缺乏：缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识。
溶血性贫血
1、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。
2、潜在并发症：急性肾衰竭。
3、疼痛与急性溶血及慢性溶血引起肝脾肿大不适有关。
4、知识缺乏：缺乏疾病有关诱因的防护知识。
5、潜在并发症：休克。
三、出血性疾病
特发性血小板减少性紫癜
1、有受伤的危险：出血与血小板减少有关。
2、有感染的危险与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。
3、恐惧与血小板过低，随时有出血的危险有关。
4、潜在并发症：颅内出血。
过敏性紫癜
1、有受伤的危险：出血与血管壁的通透性和脆性增加有关。
2、疼痛：腹痛、关节痛与局部过敏性血管炎性病变有关。
3、潜在并发症：慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾衰竭。
4、知识缺乏：缺乏有关病因预防的知识。
血友病
1、有受伤的危险：出血与凝血因子缺乏有关。
2、有失用综合征的危险与反复多次关节腔出血有关。
3、焦虑与终身性出血倾向、担心丧失劳动能力有关。
4、恐惧与害怕出血不止，危及生命有关。
5、疼痛与深部组织血肿或关节腔出血有关。
弥散性血管内凝血
1、有受伤的危险：出血与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关。
2、潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。
3、气体交换受损与肺栓塞有关。
4、潜在并发症：呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭。
四、白血病
急性白血病
1、有受伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。
2、有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。
3、潜在并发症：化疗药物的不良反应。
4、悲伤与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。
5、活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。
6、体温过高与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。
7、口腔黏膜受损与白血病细胞浸润，化疗反应及继发真菌感染等有关。
8、营养失调：低于机体需要量与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎无法进食等有关。
9、疼痛：骨骼关节疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。
慢性粒细胞白血病
1、疼痛：脾胀痛与脾大、脾梗死有关。
2、潜在并发症：尿酸性肾病。
3、活动无耐力与虚弱或贫血有关。
4、营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关。
慢性淋巴细胞白血病
1、有感染的危险与低免疫球蛋白血症、正常粒细胞缺乏有关。
2、活动无耐力与贫血有关。
3、有受伤的危险：出血与本病晚期血小板减少有关。
4、营养失调：低于机体需要量与纳差、发热及代谢亢进有关。
5、知识缺乏：缺乏预防感染的知识。
五、淋巴瘤
1、体温过高与HL本身或感染有关。
2、有皮肤完整性受损的危险与放疗引起局部皮肤烧伤有关。
3、潜在并发症：化疗药物不良反应。
4、营养失调：低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或放、化疗有关。
5、悲伤与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。
六、多发性骨髓瘤
1、疼痛：骨骼疼痛与浆细胞浸润骨骼和骨髓及病理性骨折有关。
2、躯体活动障碍与骨痛、病理性骨折或胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪等有关。
3、潜在并发症：化疗药物不良反应。
4、有感染的危险与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少等有关。
5、营养失调：低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或化疗等有关。
内分泌与代谢性疾病
一、内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理
1、身体意象紊乱与疾病引起身体外形改变等因素有关。
2、性功能障碍与内分泌功能紊乱有关。
二、腺垂体功能减退症
1、性功能障碍与与促性腺激素分泌不足所致性腺功能减退有关。
2、潜在并发症：垂体危象。
3、身体意象紊乱与性腺功能减退所致身体外观改变有关。
4、活动无耐力与肾上腺皮质、甲状腺功能低下有关。
5、便秘与继发性甲状腺功能减退有关。
6、体温过低与继发性甲状腺功能减退有关。
三、甲状腺疾病
1、身体意象紊乱与甲状腺肿大致颈部增粗有关。
2、潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等。
3、知识缺乏：缺乏使用药物及正确的饮食方法等知识。
4、营养失调：低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。
5、活动无耐力与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。
6、应对无效与性格及情绪改变有关。
7、有组织完整性受损的危险与浸润性突眼有关。
8、潜在并发症:甲状腺危象。
9、知识缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识。
10、体液不足与多汗、呕吐、腹泻有关。
11、身体意象紊乱与突眼、甲状腺肿大有关。
12、便秘与代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减慢有关。
13、体温过低与机体基础代谢率降低有关。
14、潜在并发症：黏液性水肿昏迷。
15、营养失调：高于机体需要量与代谢率降低致摄入大于需求有关。
16、活动无耐力与甲状腺激素不足所致肌肉乏力、心功能减退、贫血有关。
17、性功能障碍与甲状腺激素不足所致内分泌生殖系统功能低下有关。
四、肾上腺皮质疾病
1、身体意象紊乱与库欣综合征引起身体外观改变有关。
2、体液过多与皮质醇增多引起水钠潴留有关。
3、有感染的危险与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。
4、潜在并发症：骨折。
5、活动无耐力与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关。
6、有皮肤完整性受损的危险与皮肤干燥、菲薄、水肿有关。
7、潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、类固醇性糖尿病。
8、体液不足与醛固酮分泌减少引起水钠排泄增加，胃肠功能紊乱引起恶心、呕吐、腹泻有关。
9、潜在并发症：肾上腺危象。
10、营养失调：低于机体需要量与糖皮质激素缺乏导致畏食、消化功能不良有关。
11、活动无耐力与皮质醇缺乏导致肌肉无力、疲乏有关。
12、身体意象紊乱与垂体ACTH、MSH分泌增多导致皮肤色素沉着有关。
五、嗜铬细胞瘤
1、组织灌注无效与血管过度收缩有关。
2、潜在并发症：高血压危象。
3、疼痛：头痛与血压升高有关。
4、便秘与儿茶酚胺增高使肠蠕动及张力减弱有关。
六、糖尿病
1、营养失调：低于或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷有关。
2、有感染的危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。
3、潜在并发症：糖尿病足。
4、潜在并发症：低血糖。
5、潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
6、活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。
7、自理缺陷与视力障碍有关。
8、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。
七、血脂异常和脂蛋白异常血症
1、潜在并发症：冠心病、脑卒中。
2、知识缺乏：缺乏血脂异常饮食调节及药物治疗的有关知识。
3、营养失调：高于机体需要量与能量摄入和消耗失衡等因素有关。
八、肥胖症
1、营养失调：高于机体需要量与能量摄入与消耗失衡有关。
2、身体意象紊乱与肥胖对身体外形的影响有关。
3、活动无耐力与肥胖导致体力下降有关。
4、长期自尊低下与自卑及他人对肥胖的看法有关。
九、痛风
1、疼痛：关节痛与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关。
2、躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。
3、知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识。
十、骨质疏松症
1、有受伤的危险与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。
2、疼痛：骨痛与骨质疏松有关。
3、健康维护能力低下与日常体力活动不足有关。
4、躯体活动障碍与骨骼变化影响引起活动范围受限有关。
5、营养失调：低于机体需要量与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关。
风湿性疾病
一、风湿性疾病病人常见症状体征的护理
1、疼痛：慢性关节疼痛与局部炎性反应有关。
2、躯体活动障碍与关节持续疼痛有关。
3、焦虑与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。
4、皮肤完整性受损与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。
5、组织灌注无效：外周组织与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。
二、系统性红斑狼疮
1、皮肤完整性受损与疾病所致血管炎性反应等因素有关。
2、疼痛：慢性关节疼痛与自身免疫反应有关。
3、口腔黏膜受损与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。
4、潜在并发症：慢性肾衰竭。
5、焦虑与病情反复发作、迁延不愈、面容损毁及多脏器功能损害等有关。
6、有感染的危险与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关。
7、潜在并发症：狼疮脑病、多系统器官功能衰竭。
三、强直性脊柱炎
1、躯体活动障碍与骶髂关节及脊柱附着点炎症有关。
2、疼痛：慢性关节疼痛与骶髂关节炎上行累及腰椎及胸椎等有关。
四、类风湿关节炎
1、有失用综合症的危险与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关。
2、悲伤与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。
3、疼痛：慢性关节疼痛与关节炎性反应有关。
4、自理缺陷与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。
五、特发性炎症性疾病
1、躯体活动障碍与肌无力、肌萎缩和关节疼痛有关。
2、皮肤完整性受损与血管炎性反应、免疫功能缺陷引起皮肤损害有关。
3、低效性呼吸型态与呼吸肌无力、间质性肺炎等有关。
4、便秘与消化道平滑肌受累、肠蠕动减慢、腹肌及肛门括约肌病变有关。
传染病
一、传染病病人常见症状体征的护理
1、体温过高与病原体感染后释放内、外源性致热原作用于体温中枢，导致体温中枢功能紊乱有关。
2、皮肤完整性受损与病原体和（或）其代谢产物引起皮肤、黏膜损伤、毛细血管炎症有关。
二、病毒感染
1、体温过高与病毒感染有关。
2、气体交换受损与病毒性肺炎或合并细菌性肺炎有关。
3、疼痛：头痛与病毒感染导致的毒血症、发热等有关。
4、焦虑/恐惧与隔离、担心疾病的预后有关。
5、营养失调：低于机体需要量与发热、纳差、摄入减少、腹泻有关。
病毒性肝炎
1、活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关。
2、营养失调：低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。
3、潜在并发症：出血。
4、潜在并发症：干扰素治疗的不良反应。
5、有皮肤完整性受损的危险与胆盐沉着刺激皮肤神经末梢引起瘙痒；肝衰竭大量腹水形成、长期卧床有关。
6、有感染的危险与免疫功能低下有关。
7、潜在并发症：肝性脑病、肾衰竭。
肾综合出血热
1、组织灌注无效与全身广泛小血管损害、血浆外渗、出血、后期并发DIC有关。
2、体温过高与病毒血症有关。
3、体液过多与肾损害有关。
4、潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血。
艾滋病
1、有感染的危险与免疫功能受损有关。
2、营养失调：低于机体需要量与纳差、慢性腹泻及艾滋病期并发各种机会性感染和肿瘤消耗有关。
3、恐惧与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关。
4、活动无耐力与HIV感染、并发各种机会性感染和肿瘤有关。
5、腹泻与并发胃肠道机会性感染和肿瘤有关。
6、社交孤立与艾滋病病人实施强制性管理，采取严格血液和体液隔离，被他人歧视有关。流行性乙型脑炎
1、体温过高与病毒血症及脑部感染有关。
2、意识障碍与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐、惊厥有关。
3、气体交换受损与呼吸衰竭有关。
4、躯体活动障碍与意识障碍、感觉运动缺失、瘫痪、长期卧床有关。
5、有皮肤完整性受损的危险与昏迷、长期卧床有关。
6、有受伤的危险与惊厥、抽搐发作有关。
登革病毒感染
1、体温过高与登革病毒感染有关。
2、皮肤完整性受损与登革病毒感染导致皮肤黏膜损伤有关。
3、潜在并发症：出血与登革病毒感染导致血小板减少、凝血系统激活引起DIC有关。
4、有感染的危险与机体抵抗力下降、营养失调等因素有关。
5、疼痛：全身骨骼、肌肉和关节痛与病毒血症有关。
6、潜在并发症：急性血管内溶血、心肌炎、肝肾综合症。
狂犬病
1、皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。
2、有受伤的危险与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。
3、有窒息的危险与病毒损害中枢神经系统导致呼吸机痉挛。
4、营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、不能进食和饮水有关。
5、恐惧与疾病引起死亡的威胁有关。
恙虫病
1、体温过高与恙虫病立克次体血症有关。
2、皮肤完整性受损与恙螨叮咬后导致焦痂形成、皮疹有关。
3、潜在并发症：支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。
三、细菌感染
伤寒
1、体温过高与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关。
2、营养失调：低于机体需要量与高热、纳差、腹胀、腹泻有关。
3、腹泻/便秘与内毒素释放致肠道功能紊乱、中毒性肠麻痹、低钾、长期卧床等有关。
4、潜在并发症：肠出血、肠穿孔。
细菌性食物中毒
1、有体液不足的危险与细菌及其毒素作用于胃肠道黏膜，导致呕吐、腹泻引起大量体液丢失有关。
2、腹泻与细菌和毒素导致消化道蠕动增加有关。
3、疼痛：腹痛与胃肠道炎症及痉挛有关。
4、潜在并发症：酸中毒、电解质紊乱、休克有关。
细菌性痢疾
1、体温过高与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热原，作用于体温中枢导致体温过高有关。
2、腹泻与肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致肠蠕动增强等有关。
3、组织灌注无效与中毒性菌痢导致微循环障碍有关。
4、潜在并发症：中枢性呼吸衰竭。
5、疼痛：腹痛与细胞毒素作用于肠壁自主神经，引起肠痉挛有关。
6、潜在并发症：惊厥、脑疝。
7、有体液不足的危险与高热、腹泻、摄入不足有关。、
霍乱
1、腹泻与霍乱毒素作用于肠道有关。
2、组织灌注无效与频繁剧烈的泻吐导致严重脱水、循环衰竭有关。
3、恐惧与突然起病、病情发展迅速、严重脱水导致极度不适，实施严格接触隔离有关。
4、潜在并发症：急性肾衰竭、电解质紊乱、急性肺水肿。
5、活动无耐力与频繁吐泻导致电解质丢失致低钾有关。
6、疼痛：腹痛、腓肠肌痛与低钠血症导致肌肉痉挛有关。
布氏菌病
1、体温过高与布氏菌引起毒血症有关。
2、疼痛：骨关节、肌肉、神经痛与布氏菌病变累及骨关节、肌肉和神经有关。
3、焦虑与持续发热、疼痛反复发作、知识缺乏、担心预后有关。
4、躯体活动障碍与慢性期骨、关节、肌肉受损有关。
5、有体液不足的危险与出汗过多有关。
鼠疫
1、潜在并发症：感染性休克、败血症、DIC。
2、体温过高与鼠疫耶尔森菌引起出血性、坏死性炎症反应有关。
3、疼痛：全身疼痛、淋巴结肿痛与鼠疫耶尔森菌感染致全身中毒、出血性坏死性淋巴结炎症有关。
4、皮肤完整性受损与皮肤型鼠疫致局部红斑、疱疹、皮肤坏死等有关。
5、恐惧与烈性传染病导致死亡率高有关。
6、知识缺乏：缺乏本病预防、治疗、护理的知识。
流行性脑脊髓膜炎
1、体温过高与脑膜炎球菌感染导致败血症有关。
2、组织灌注无效与内毒素导致微循环障碍有关。
3、潜在并发症：惊厥、脑疝、呼吸衰竭。
4、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关。
5、营养失调：低于机体需要量与高热、呕吐导致丢失过多，昏迷导致营养摄入不足有关。
6、有受伤的危险与意识障碍、惊厥有关。
钩端螺旋体病
1、体温过高与钩体败血症有关。
2、潜在并发症：出血。
3、活动无耐力与钩体感染有关。
4、疼痛：肌肉酸痛与钩体毒血症和肌肉损害有关。
5、潜在并发症：肝衰竭、急性肾衰竭、脑水肿等有关。
四、原虫感染
疟疾
1、体温过高与疟原虫感染，大量制热源释放入血有关。
2、潜在并发症：惊厥、脑疝、黑尿热、急性肾小球肾炎等。
3、活动无耐力与红细胞大量破坏导致贫血有关。
阿米巴病
1、腹泻与肠阿米巴病有关。
2、疼痛：腹痛、肝区痛与肠道阿米巴导致肠壁受损、肝组织液化、坏死形成有关。
3、潜在并发症：肠出血、肠穿孔、肠梗阻。
4、营养失调：低于机体需要量与进食减少、肠道吸收功能下降、腹泻等有关。
5、体温过高与肝脓肿形成，大量坏死物质等致热原释放入血有关。
五、蠕虫感染
1、体温过高与血吸虫急性感染后虫卵代谢产物有关。
2、营养失调：低于机体需要量与结肠病变致营养吸收障碍、虫体寄生肠道导致胃肠功能紊乱有关。
3、腹泻与结肠、直肠病变有关。
4、活动无耐力与长期发热肝脏病变有关。
5、潜在并发症：心衰、儿童生长发育障碍、肠梗阻、颅内压增高等。
6、疼痛：腹痛与虫体寄生于小肠导致胃肠功能障碍有关。
7、有受伤的危险与囊尾蚴致癫痫发作有关。
神经系统
一、神经系统疾病病人常见症状体征的护理
1、疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。
2、有受伤的危险与脑组织受损导致的意识障碍有关。
3、语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。
4、感知觉紊乱与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。
5、躯体活动障碍与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。
6、有失用综合征的危险与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床/体位不当或异常活动模式有关。
二、周围神经疾病
1、疼痛：面颊、上下颌、下颌角或乳突部及舌疼痛与三叉神经受损（发作性放电），面神经累及膝部神经节有关。
2、焦虑与疼痛反复、频繁发作有关。
3、身体意象紊乱与面神经麻痹所致口角歪斜等有关。
4、自理缺陷与周围神经损害所致肢体远端下运动神经元瘫痪和感觉异常有关。
5、感知觉紊乱：末梢型感觉障碍与周围神经损害有关。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
1、低效型呼吸型态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。
2、躯体活动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关。
3、恐惧与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开等有关。
4、吞咽障碍与脑神经受损所致延髓麻痹，咀嚼肌无力及气管切开等有关。
5、清理呼吸道无效与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多等有关。
6、潜在并发症：深静脉血栓形成、营养失调。
三、脊髓疾病
1、躯体活动障碍与脊髓病变所致瘫痪有关。
2、尿潴留/尿失禁与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关。
3、低效型呼吸型态与高危脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关。
4、感知觉紊乱：脊髓病变水平以下感觉缺失与脊髓损害有关。
5、潜在并发症：压疮、肺炎、尿路感染。
四、脑血管疾病
1、有跌倒的危险与突发眩晕、平衡失调和一过性失明有关。
2、潜在并发症：脑卒中。
3、知识缺乏：缺乏疾病的防治知识。
4、躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。
5、语言沟通障碍与语言中枢损害有关。
6、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。
7、有失用综合症的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。
8、焦虑/抑郁与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。
9、知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识。
10、有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。
11、潜在并发症：脑疝、再出血、上消化道出血。
12、自理缺陷与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关。
13、疼痛：头痛。
14、恐惧与剧烈头痛、担心再出血和疾病预后有关。
五、多发性硬化
1、自理缺陷与肢体乏力、共济失调或精神、认知、视觉、触觉障碍有关。
2、知识缺乏：缺乏疾病知识和自我护理知识。
3、尿潴留/尿失禁与脊髓损害所致膀胱反射功能障碍有关。
4、有感染的危险与免疫功能低下、机体抵抗力降低有关。
5、焦虑/抑郁与脑部脱髓鞘损害，疾病多次反复、家庭和个人应对困难有关。
六、运动障碍疾病
1、躯体活动障碍与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。
2、自尊低下与震颤、流涎、面肌强直等身体形象改变和言语障碍、生活依赖他人有关。
3、知识缺乏：缺乏本病相关知识与药物治疗知识。
4、营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增
加等有关。
5、便秘与消化功能障碍或活动量减少等有关。
6、语言沟通障碍与咽喉部、面部肌肉强直，运动减少、减慢有关。
7、无能性家庭应对与疾病进行性加重，病人长期需要照顾、经济或人力困难有关。
8、潜在并发症：外伤、压疮、感染、肝衰竭。
9、健康维护能力低下与病情进行性加重、精神只能障碍或缺乏维护健康的知识有关。
10、有受伤的危险与肢体活动障碍及精神、智能障碍有关。
11、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、食欲不振或吞咽困难所致进食减少及肢体不自主抖动所致机体消耗量增加有关。
12、悲伤与病情进行性加重，疾病预后不佳所致焦虑有关。
七、发作性疾病
1、有窒息的危险与癫痫发作时意识丧失、喉痉挛、口腔和气道分泌物增多有关。
2、有受伤的危险与癫痫发作时意识突然丧失、判断力失常有关。
3、知识缺乏：缺乏长期、正确服药的知识。
4、气体交换受损与癫痫持续状态、喉头痉挛所致呼吸困难或肺部感染有关。
5、潜在并发症：脑水肿、酸中毒、水电解质紊乱。
6、疼痛：偏头痛与发作性神经-血管功能障碍有关。
7、焦虑与偏头痛长期、反复发作有关。
8、睡眠型态紊乱与头痛长期反复发作和（或）焦虑等情绪改变有关。
八、肌肉疾病
1、自理缺陷与全身肌无力致运动、语言等障碍有关。
2、潜在并发症：重症肌无力危象。
3、营养失调：低于机体需要量与咀嚼无力、吞咽障碍所致进食量减少有关。
4、恐惧与呼吸机麻痹和气管切开有关。
5、潜在并发症：呼吸衰竭、吸入性肺炎。
6、活动无耐力与钾代谢紊乱致肢体瘫痪有关。
7、知识缺乏：缺乏与疾病发作和预防复发相关的知识。
8、焦虑与疾病反复发作和知识缺乏有关。
急救护理学试题及答案
急救护理学 1 一．填空题： 1．伤员分类的标记：红色代表病伤严重，危及生命者；黄色代表病情严重，未危及生命者；绿色代表受伤较轻，可行走者；黑色代表死亡伤病员。 2．组织器官实现有效灌流的基础是足够的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。3．病人只要出现意识突然丧失伴有大动脉搏动消失，心搏骤停的诊断即可成立，应立即进行复苏。 4．MODS患者监护中，反映循环功能的最佳指标为DO，反映代谢功能的最佳指标为VO。 5．创伤的院内评分使用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志指标作为评分参数。 6．急诊科的设置有预检分诊处、急诊诊断室、急诊施救室、急诊监护室、观察室、综合检查室。 7．重度中暑的4种类型：中暑高热、中暑衰竭、中暑痉挛和日射病。 8．清除胃肠道内尚未吸收的毒物常用方法：催吐、导泻和洗胃。 9．PH为7.35-7.45表明：正常、无酸碱平衡、代偿了的酸碱紊乱和互相抵消的酸碱紊乱。 10．完成机械通气的基本两个要求是：通气方向的单一性和通气管道的密闭性。 二．选择题： 1．以下哪一种休克不属于根据病理生理学方法进行的分类：C A、低血容量性 B、心源性 C、过敏性 D、阻塞性 2．一例休克病人监测中心静脉压和动脉压均低于正常，休克的原因可能是：B A、心功能不全 B、血容量不足 C、输液过量 D、肺栓塞 3．下列哪一项不符合急救技术的要求：D A、操作简单易行，易于掌握 B、效果确实可靠 C、救护人员尽量要少 D、尽量使用先进的医疗器械 4．PH正常可能有以下情况中，哪一项不对：B A、酸碱平衡未紊乱 B、失代偿性碱中毒 C、代偿性酸中毒 D、混合性酸碱平衡紊乱5．ICU医疗管理模式中，哪一项不对？C A、开放式 B、半开放式 C、封闭式 D、垂直式 三．问答题： 1．昏迷病人紧急处理的原则是什么？ 昏迷病人紧急处理的原则，主要是维持基本生命体征，避免脏器功能的进一步损害，积极寻找和治疗病因。具体包括以下内容： 1）维持呼吸道通畅，保证充足氧供。 2）维持循环功能，抗休克。 3）补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。 4）维持水电介质平衡。 5）对症处理，防治感染，控制高热和抽搐，注意补充营养。 6）积极寻找和治疗病因。 2．试述多发伤的临床特点。 不同器官可以相互影响，加重损伤反应；伤情较单一损伤严重、复杂；伤情变化快，死亡率高；休克发生率高；低氧血症发生率高；容易漏诊和误诊；并发症发生率高；在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。 3．简述中心静脉穿刺置管术的适应证和禁忌证 1）适应症：①外周静脉穿刺困难，需建立静脉通路者。②急救时需快速静脉补液、输血/给药和监测中心静脉压者。③穿刺法性新大关检察术者。④行胃肠外营养者。 2）禁忌症：出血倾向或局部感染。 4．如何处理如何处理强酸、强碱类中毒造成皮肤的灼伤？ 要争取在现场立即用大量流动清水冲洗，强碱时然后用用弱酸（1%醋酸或醋）中和。中和
护理问题及护理措施
护理问题及护理措施 （朱玉珍，熊佳欣） P1：出血---与自身疾病有关 I1：遵医嘱对症止血，做好用药指导。 I2：指导家属在饮食方面少时粗糙饮食，以免诱发出血。保持衣物的清洁舒适整洁。 I3: 观察大便的量，状，性质及其颜色，准确记录24小时的出入量。 P2：疼痛---与疾病有关 I1：遵医嘱对症用药，指导患者按时口服止痛药，并说明其重要性。 I2：多于患者沟通，加强心理支持，教会患者转移注意力的方法。 I3：让家属积极参与对患者的护理照顾，增强病人的信心。 P3：有感染的危险---与安置PICC导管有关 I1：定时更换PICC敷料，严格消毒。 I2：仔细观察穿刺点，询问患者安置导管肢体的情况。 P4:有意外受伤的危险---有病情有关 I1：加床挡保护患者的安全，以避免患者坠落。 I2：遵医嘱24小时陪护。 I3：加强巡视，多与患者沟通交流，做好交接班。
P5：自理能力缺陷---与疾病加重生活自理能力低下有关I1：保持床单元清洁干燥，加强基础护理，落实晨晚间护理。 I2：勤翻身Q2h翻身，向家属进行健康宣教。 P6：营养失调---低于机体需要量 I1：做好病人的饮食指导，鼓励病人少食多餐，多饮水，食清淡食物。 I2：必要时给予以静脉补充营养。 P7：焦虑---与担心疾病有关 I1：认真倾听患者的主诉，给予心理支持。 I2:讲解相关疾病的知识，正确指导病人。 I3:给病人进行健康宣教，提供心理支持。 P8：知识缺乏---与缺乏疾病相关知识有关 I1:向病人讲解疾病的相关知识，做好健康宣教。 I2：多与患者沟通交流，认真听其主诉，做好心理护理。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
常用护理诊断及护理措施范文
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临
护理诊断 护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。 护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 1、首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3、次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。 护理诊断的三种陈述方式：
常见的护理诊断及措施
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
护理诊断及护理措施
【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐， 如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人 手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外 【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、 中频、气压等进行康复训练。 语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部 训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然 后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句 发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须 有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐 进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边， 请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）
护理诊断及护理措施范本
护理诊断及护理措施 一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。 4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，并注意保暖。 5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。 6、出汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超过38.5时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。 8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 二、气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。 四、低效性呼吸型态 护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
详细讲解护理诊断的试题
详细讲解护理诊断的几大要点 护理诊断 护士应将分析资料时所发现的异常情况与功能健康形态下所属的护理诊断依据进行比较，提出可能的护理诊断，然后寻找这些资料与可能的护理诊断的已知指标之间的相似性。但在做出明确的护理诊断前，应考虑其他护理诊断的可能性，通过进一步收集资料，予以排除或否定。 一、护理诊断的概念 目前较为常用的是北美护理诊断协会(NANDA )1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。 本文章由https://www.360docs.net/doc/906351782.html,整理发布，欢迎阅读转载。 二、护理诊断的构成 护理诊断包括四个基本元素:诊断名称、定义、诊断标准和相关因素。 1.诊断名称 以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况(现存或潜在的)，它主要以改变、障碍、缺失、无效几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2.定义 简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处,如体温过高的定义是指个体处于体温高于正常范围的状态;便秘的定义是指个体正常排便习惯发生改变，表现为排便次数减少和(或)排干硬粪便的状态。 3.诊断标准 是做出该诊断的临床判断标准,这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。 4.相关因素 是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。相关因素可分为以下四方面: ①生物和心理:与病理生理改变有关的因素，如疼痛、水肿等; ②治疗方面的因素:与执行治疗措施有关的因素，如药物、手术、诊断性检查、治疗性
急救护理学(4)概论
第四章重症监护 一、单项选择题 1、漂浮导管留置最佳时间为（） A．1～2天B．2～3天 C ．3～5天D．5～7天E．以上都不是 2、颅内压中度增高，是指颅内压为（） A．5～10cmH2O B．10～15cmH2O C．15～20cmH2O D．20～40cmH2O E．>40cmH2O 3、AGP（阴离子间隙）升高提示（） A．代谢性酸中毒B．呼吸性酸中毒C．代谢性碱中毒 D．呼吸性碱中毒E．以上均不是 4、最高尿比重低于多少，则表示肾脏浓缩功能不全（） A．1．006 B．1．008 C．1．010 D．1．012 E．1．018 5、正常人昼夜尿量比为（） A．1～2：1 B．2～3：1 C．3～4：1 D．4～5：1 E．以上都不对 6、BE负值增大，提示（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．以上都不是 7、严重肾损害时，尿比重固定于（） A．<1．008 B．1．008 C．1．010 D．1．012 E．1．018 8、酸碱失衡时，pH的抢救限度是（） A．5．80～6．80 B．6．80～7．80 C．6．25～7．37 D．7．35～7．45 E．7．45～7．80 9、某人血气结果如下：pH7．32，HCO3—15mmol／L, PaCO230mmHg，他可能发生了（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 10、某人血气结果如下：pH7．45，HCO3—32mmol／L，PaCO248mmHg，他发生了何种酸 碱失衡（） A．呼吸性酸中毒、B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 11、某人血气结果如下：pH7．42，HCO3—19mmol／L ，PaCO229mmHg，他发生了何种酸 碱失衡（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 12、某人血气结果如下：pH7.35，HCO3—32mmol／L，PaCO260mmHg，他可能发生了（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 13、AB受代谢和呼吸因素的双重影响，AB下降提示（） A．代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿 B．代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿 C．代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒代偿
主要护理诊断及措施
主要护理诊断及措施: 1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关 护理措施: (1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。 (2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (1)保持室内适当的温度与湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。 (2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。 (3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施: (1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 (2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。 (3)密切观察体温的变化,体温高达39、0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。 (5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险:与血小板降低有关 护理措施: (1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 (2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。 5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施: (1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 (2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 (3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关
创伤骨科常见护理诊断及处理
骨科病人的常见护理诊断： 定义：1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果 护理诊断的排序 ．．．．．．． 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。 首优问题→中优问题→次优问题 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。 临床常用到的护理诊断 1.疼痛：舒适的改变疼痛 护理措施：做好疼痛的评估工作 1）协助患者取舒适体位，以减少和限制增加疼痛的因素 2）疼痛较轻时指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 3）合理使用止痛剂，注意观察、预防、处理不良反应 4）注意倾听病人对疼痛的述说，耐心解释疼痛原因，可能情况下告知疼痛维持的时间，给予心理安慰。 5）尽量在止痛剂起作用的最佳时间内（肌注30分钟后，口服1小时后）安排所需的治疗活动，如翻身、下床走动等 2.焦虑：与担心疾病预后病程长、治疗费用、学习工作中断或顾虑肢体伤残有关 3.活动无耐力 4.有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。 5.恐惧 6.生活自理缺陷：1）沐浴或卫生自理缺陷2）穿着或修饰自理缺陷3）入厕自理缺陷4）进食自理缺陷 相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。(6)移动能力受损； (7)可活动状态受损。 7.营养失调 8.体温过高： 相关因素：(1)暴露在热的环境中；(2)剧烈活动；(3)药物或麻醉；(4)衣着不当；(5)代谢率增高；疾病或外伤； (7)脱水；出汗能力减低或丧失。 9.清理呼吸道无效 10.睡眠形态混乱：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。 11.气体交换受损 12.皮肤完整性受损 13.排便异常：便秘 1）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。 2）术前3天指导患者进行床上大小便的训练，建立正常排便总则 3）预防便秘：摄取充足的水分，多食用含粗纤维的食物，有便意时及时排空、勿憋大便 4）发生便秘的处理：肛门注入甘油10～20ml；便秘伴有肠胀气者用肛门管排气；在软化大便的情况下液状石蜡油保留灌肠；戴手套，用手指挖出粪便
护理诊断及措施
1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因
急救护理学
急救护理学 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
急救护理学 第一章 01B emergencymedicineservicesystem 03院前急救是指 C、急、危、重症伤病员进入医院前的医疗救护途中救护 总结习题 1、批量伤员救治时，对于大出血的病人应用何种颜色的腕带进行标记 D、红色 2、院前急救主要任务 B、灾害遇难者急救 3、城区的急救半径为多少 C、≤5km 4、急救护理学的范畴 A院前急救 B危重病急救 C抢险救灾 D战地救护 E急救护理人才培养和科研 5、院前急救的特点
A社会性、随机性强B时间紧急
C流动性大D工作环境条件差
E病种多样复杂 6、急诊工作内涵包括 A强化急诊临床思维 B科学地进行病情的评估 C迅速诊断和鉴别诊断 D规范的早期目标化诊治 E合理的分流患者 第二章总结习题 1,关于转运工具的特点，下列描述不妥的是 D,飞机转运速度快、效率高，适用于转运任何急症病人飞机转运速度快、效率高，适用于转运任何急症病人-正确 2，对伤病员的处理按检伤分类的结果，最先处理的是 A,红色组 3，现场救护体位摆放，以下哪项不妥 A,对婴儿可轻拍面颊观察有无哭泣反应以判断意识 4，现场急救多发伤病人时应优先转运什么样的病人 B,情严重但救治及时可以存活的伤员 5，患者有无治疗都会存活属于Savetriage中的哪一类 B,二类-正确 6，开放气道，没有呼吸的是 C,黑色组 7，下属于灾难救援医学范畴的是
A心理救援 B灾区医院重建 C卫生防疫 D灾难伤员分类 E灾难伤员救治 8，救护车转运伤员时的基本救护特点 A伤员应顺车体而卧 B伤员的身体应固定在平车上 D做好途中并发症的监测和预防 E确保伤员各种留置管道的固定和通畅 第三章总结习题 1、有关分诊的要求，以下哪项是错误的 B,如有分诊错误应听从医生吩咐，重新安排就诊 2，分诊问诊OLDCART模式中C指什么 C,不适特点 3,以下哪项不属于分诊护士的职责范围 E,参与急救 4，一急诊外伤病人正确的分诊技巧是 C,CRAMS评分法 第四章总结习题 1，对次级评估中问诊的内容不正确的是 C,尽量用非开放性的问题问诊尽量用非开放性的问题问诊-正确
常见护理诊断及措施
P1疼痛相关因素： 1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。 3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。 P2焦虑相关因素： 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖. 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。 1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿 4-6L /min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次 短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉 医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。 (3)伤后机体修复，需要量增加 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。 1、监测病人体温，每1-4小时1次。 2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50% 酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 ⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1 次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7、加强口腔护理，及时翻身。
护理诊断
护理诊断 护理诊断（ )是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。
护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 1、首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3、次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。
常用急救护理知识资料
常用急救护理知识 1、护理评估的护理体检原则： （1）尽量不移动病人，以免加重病情。 （2）注意“三清”①听清：病人或旁人的主诉（发病经过、表现）；②问清：与发病或创伤有关的细节；③看清：与主诉相符合的症状及局部表现。 （3）恰当应用基本物理检查，尤其侧重于对生命体征的观察及发现可用护理方式解决的问题。 2、体温、脉搏、呼吸和血压是身体内在活动的一种客观反映,在正常情况下变化很小,但在患病时有不同程度的改变。通过体温、脉搏、呼吸、血压的观察与测量,可以了解机体各重要脏器的机能活动情况.对了解病情,诊断治疗都有重要意义. ①体温：人体的温度是由代谢活动,骨骼肌肉的运动等产生热量形成的，腋温一般在36--37度之间. ②脉搏：随着心脏的每一次跳动,在浅的动脉管上可摸到动脉管壁的搏动.一般60--80次.搏动饱满有力,富有弹性. ③呼吸：是机体与外界环境之间的气体交换,也就是吸人氧气排除二氧化碳的过程，一般16--20次/分 ④血压：是指血管内流动的血液对血管壁的压力。它是血流动力变化的主要表现.一般成人收缩压90--130毫米汞柱,舒张压60--90毫米汞柱,脉压差30--40毫米汞柱. ⑤瞳孔：正常瞳孔在自然光线下直径平均为2.5—4mm，＜2mm为缩小，＞5mm为散大，正常瞳孔边缘整齐，等大等圆。对光反射灵敏。 3、尿液的观察：正常尿液呈淡黄色、澄清、透明，PH值为5-7呈弱酸性，成人24小时尿量为1000-2000ml，尿量每日少于400ml为少尿，每日少于100ml为尿闭或无尿，是衰竭的基础诊断依据。 4、尿毒症的观察：如病人出现血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或出现进行性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现，应及时报告医生给予强心、利尿、降压等急救措施。 5、心电监护的意义：①及早发现心律失常或其先兆；②评估心律失常的性质和程度； ③指导抗心律失常的治疗；④了解心肌供血情况。 6、急救护理措施：①给病人合理而舒适的体位，保持呼吸道通畅，防止误吸。保持安
常用护理诊断与护理措施
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施： 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射； 1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施： 1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温； 2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施： 1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）； 6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效： 清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施： 1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度； 4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
常规护理诊断与护理措施(3)
常见护理诊断和护理措施《3》 （十二）躯体移动障碍 【定义】 个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。 【护理措施】 1、指导患者对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，每天至少四次。 （1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。 （2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 2、讲解活动的重要性。 3、鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。 4、卧床期间协助患者生活护理。 5、提供循序渐进的活动： （1）帮助患者慢慢的呈坐位。 （2）让患者站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。 （3）最初下床限制15分钟，每天三次。 （4）患者可耐受，下床时间增加至30分钟。 （5）在没有协助的情况下逐渐行走。 （6）搀扶患者下床坐轮椅或椅子每天四次。 6、鼓励适当使用辅助器材运转。 7、对患者的每一点进步给于鼓励。 8、2小时一次翻身,保持皮肤完整。 9、在卧床期间不能发生感染。 10、鼓励深呼吸、咳嗽、必要时吸痰。 11、采取预防便秘措施，记录肠鸣音。 12、鼓励患者表达自己的感受。
（十三）行走障碍 【定义】 个人处于独立行走能力受限的状态。 【诊断依据】 1、爬阶梯能力受损 2、需要长时间行走的能力受损 3、上斜坡行走的能力受损 4、在不平坦的路面上行走的能力受损 5、通过路边弯的部分行走的能力受损 【护理措施】 1、解释安全行走是完整的活动，它涉及到肌肉、骨骼、神经、心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素。 2、如果个体的身体状况不好，则需要一个循序渐进的锻炼计划；与理疗师商量制定一个评估方案和计划。 3、确定适当且安全的、适宜下床走动的辅助用具（如，手杖、扶行器、拐杖）： （1）穿合脚的、结实的鞋子 （2）能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下阶梯 （3）认识到可能造成危险的情况（例如：湿地板、乱扔的地毯）4、如果必要的话，提供循序渐进的活动： （1）帮助患者慢慢坐起。 （2）允许患者在站起之前，在床的侧面晃摇双腿几分钟。（3）最初几次下床限时15分钟，一天三次。 （4）无论有无辅助设施，都要让患者起来走动。 （5）如果不能行走，帮助患者下床坐轮椅或椅子。 （6）鼓励经常短程行走，（至少每日三次），如果行动不稳，要给与帮助。 （7）每天循序渐进的增加行走的长度。 5、评估对于移动的反应。 （十四）借助轮椅活动障碍