超声引导下神经阻滞复合全麻在肩关节镜手术中的应用
超声引导下神经阻滞复合全麻在肩关节镜手术中的应用
发表时间：2016-01-22T09:54:47.120Z 来源：《健康世界》2015年11期供稿作者：曾献坤
[导读] 湖南省湘潭市韶山市人民医院探究超声引导下神经阻滞符合全麻在肩关节镜手术中的应用
湖南省湘潭市韶山市人民医院 411300
摘要：目的：探究超声引导下神经阻滞符合全麻在肩关节镜手术中的应用。方法：抽取2013年12月--2014年12月在我院就诊的70例接受肩关节镜手术的患者进行临床研究，随机分为治疗组与对照组，治疗组患者接受神经阻滞复合麻醉，对照组患者接受单纯全麻，观察比对两组患者麻醉诱导钱、手术开始后20min、手术结束、拔管后10min几个事件的平均动脉压（MPA）和心率（RP），并进行视觉模拟评分。结果：术前两组患者的MAP、PR均无明显差别（P>0.05）；术中技术后2h治疗组患者的血流动力学明显比对照组平稳，并且在血压及心率等方面优于对照组（P<0.05）；进行市局模拟评分，治疗组患者显著低于对照组（P<0.05）。结论：肩关节镜手术中应用超声引导下的神经阻滞符合全麻，可有效维持术中血流动力学稳定，减少麻醉药物的使用量，有效提高患者舒适度使得镇痛时间延长，对患者的康复具有促进作用，有效减少患者痛苦，可在临床中推广。
关键词：超声引导；神经阻滞全麻；肩关节镜手术；临床应用
1958年肩关节镜手术在世界范围内开展，由于人们对于手术微创化的追求，使得关节镜手术的发展得到了极大的优势，肩关节镜手术凭借其损伤小、恢复快【1】、疗效好的特点得到医生和患者广泛认可，并在临床中得到广泛应用。现代麻醉技术的不断提高，麻醉理念也得到了生化，麻醉方式不断多样化，因此人们对麻醉的要求也越来越高，不仅是能够完成手术【2】，更要求能够有足够的舒适度和安全性，尤其是术后恢复的要求。区域神经阻滞具有可良好控制应激反应、生理干扰小、术后镇痛确切及术后恢复的有点，因此引起了人们的关注。传统的麻醉方式就收到了挑战。本文为探究超声引导下神经阻滞符合全麻在肩关节镜手术中的应用，抽取2013年12月--2014年12月在我院就诊的70例接受肩关节镜手术的患者进行临床研究，取得满意效果。现详细报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
抽取2013年12月--2014年12月在我院就诊的70例接受肩关节镜手术的患者进行临床研究，其中男性患者38例，女性患者32例，平均年龄（43.2±10.2）岁，ASA评级均在I~II级范围，随机将患者分为治疗组与对照组，两组患者在年龄、性别及病情等方面均无明显差异（P>0.05）。
1.2排除标准
有显著心血管系统、呼吸系统、神经功能障碍及肝肾疾病者；肌肉疾病病史者；妊娠期及哺乳期妇女；局麻药过敏、卤化麻醉剂过敏者；穿刺点感染着；确定或可以恶性高热病史或家族史者。
1.3麻醉方法
所有患者进入手术室后，均进行常规生命体征监护【3】，上肢静脉通路开放。治疗组患者选择臂丛神经及劲浅丛神经阻滞，取患者仰卧位，在肩胛间垫一个小枕头（去掉枕头后），将头转向对侧，手贴蹄髈。于胸锁乳突肌上环状软骨水平方向防止与慢耦合剂的超声探头，保证超声科探测到颈动脉、静脉。将探头内外侧稍微一动则可分辨前、中斜角肌。这是，视野内将出现神经根和神经干，均为均匀的低密度影。取探头外2cm作为穿刺点，与皮肤呈45°刺入【4】，穿刺针则以长轴平面内穿刺进针，在屏幕上可以看到针尖透过中斜角肌，回吸无血或脑脊液后于两斜角肌注入15~20ml0.5%罗哌卡因。对照组患者则接受全身麻醉。
0.01mg/kg盐酸戊乙奎醚、0.05mg/kg咪达挫仑注射液、0.5mg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液、1.5mg/kg丙泊酚、0.6mg/kg罗库溴铵注射液作为全麻诱导剂【5】，随后将呼吸回路连接好，观察呼气末CO2波形，在有效通气后进行机械通气，潮气量为9ml/kg，呼吸频率保持12次/min，呼吸比为1： 2。维持PetCO235~40mmHg，术中用2~3%七氟醚维持麻醉，有必要时可追加静脉药物。手术结束后，若患者自主呼吸良好，呼之可拔管。所有患者送至麻醉恢复至，待完全清醒后回病房，
1.4统计学方法
本文数据均采用SPSS16.0软件处理，用例数、百分数（n，%）进行数据表示，组间数据用χ2检验计数资料，P＜0.05具有统计学意义。
2.结果
治疗组患者芬太尼使用量、术后按压至疼泵的次数均显著少于对照组，具有统计学差异（P<0.05）；比对满意度，治疗组患者的满意度显著高于对照组，具有统计学差异（P<0.05）；术前两组患者的MAP、PR均无明显差别（P>0.05）；术中技术后2h治疗组患者的血流动力学明显比对照组平稳，并且在血压及心率等方面优于对照组（P<0.05）；进行市局模拟评分，治疗组患者显著低于对照组（P<0.05）。治疗组患者的临床各项指标均明显优于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。详见表1、2、3。
超声引导下的臂丛神经阻滞
超声引导下的臂丛神经阻滞 超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞 的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性和临床麻醉的成功率已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。1978年La Grange等报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药
5-7ml。臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带； ②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。我们对超声引导、神经刺激仪引导和传统法三种低位肌间沟阻滞（N=40）进行比较，结果：三组麻醉完善率（完善：无辅助措施，手术时完全无疼痛）比较：超声组高于神经刺激仪组（97.5% vs 70%），神经刺激仪组高于传统组（70% vs 47.5%）。起效时间明显短于另外两组。我们报道的超声组麻醉完善率比Williams等报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更
超声对类风湿性肩关节炎的早期诊断价值分析
超声对类风湿性肩关节炎的早期诊断价值分析 摘要目的对比高频超声与传统临床检查方法对类风湿性肩关节炎诊断的差异性，评价超声的诊断价值。方法27例类风湿性肩关节炎患者，应用高频超声检查对經临床和实验室检查确诊的肩关节进行扫查，观察肩关节腔腋囊侧及后隐窝侧、肩峰下滑囊、肱二头肌长头肌腱鞘4个区域内滑膜厚度、积液深度；利用彩色多普勒观察滑膜血流显示情况。结果5例患者出现肱二头肌长头腱肌腱炎表现，其声像图表现为肌腱肿胀，纹理紊乱，可见片状低回声，肌腱滑膜增生，腱鞘积液，彩色多普勒血流显像（CDFI）于部分病例可见较多短线状及树枝状血流信号。9例患者出现滑膜炎表现，其声像图表现为肩关节可见滑膜增生，CDFI显示部分增生的滑漠内可见较多点状及短线状血流信号。6例患者出现关节腔积液表现，其声像图表现为关节腔内可见不规则液性区。12例患者出现骨侵蚀表现，其声像图表现为骨表面连续性中断。不规则隆起，可见于关节的任何部位。2例患者出现肩袖病变，其声像图表现为肌腱肿胀、纹理紊乱、中断，内可见不规则低回声区，部分可见强回声钙化灶。结论高频超声检查可发现类风湿性肩关节炎早期病变，对疾病的早期诊断有重要价值。 关键词高频超声；类风湿性肩关节炎；彩色多普勒血流显像；诊断价值 肩关节是类风湿性关节炎患者经常受累的部位，关节的肿胀、疼痛，以及肩关节囊、周围滑囊、肌腱等组织炎症反应均可引起肩关节粘连及活动受限，严重影响患者的生活质量[1，2]。因此，从超声影像学角度，分析和总结类风湿性肩关节炎表现，对提高诊断正确率和及时治疗有一定的临床意义。 1 资料与方法 1. 1 一般资料按照顺序纳入2013年2月～2014年11月在本院门诊就诊，且符合中华医学会风湿病学分会风湿性肩关节炎诊治指南诊断标准的患者[3]。排除标准：年龄<18岁；其他结缔组织疾病者；既往有肩关节手术史。共纳入类风湿性肩关节炎患者27例，其中男13例，女14例，年龄25～73岁，平均年龄（5 2.3士2.5）岁。患者均知情同意。 1. 2 方法采用PHILIP IU22超声诊断仪，高频线阵探头，检查频率5～12 MHz。患者取坐位，充分暴露上半身，嘱受检者变换上臂姿势，观察肩关节腔腋囊侧及后隐窝侧、肩峰下滑囊、肱二头肌长头肌腱鞘4个区域内滑膜厚度、积液深度；利用彩色多普勒观察滑膜血流显示情况[4]。 2 结果 27例患者的超声表现：5例患者出现肱二头肌长头腱肌腱炎表现，其声像图表现为肌腱肿胀，纹理紊乱，可见片状低回声，肌腱滑膜增生，腱鞘积液，CDFI于部分病例可见较多短线状及树枝状血流信号。9例患者出现滑膜炎表现，其声像图表现为肩关节可见滑膜增，CDFI部分增生的滑膜内可见较多点状及短
超声引导下神经阻滞复合全麻在肩关节镜手术中的应用
超声引导下神经阻滞复合全麻在肩关节镜手术中的应用 发表时间：2016-01-22T09:54:47.120Z 来源：《健康世界》2015年11期供稿作者：曾献坤 [导读] 湖南省湘潭市韶山市人民医院探究超声引导下神经阻滞符合全麻在肩关节镜手术中的应用 湖南省湘潭市韶山市人民医院 411300 摘要：目的：探究超声引导下神经阻滞符合全麻在肩关节镜手术中的应用。方法：抽取2013年12月--2014年12月在我院就诊的70例接受肩关节镜手术的患者进行临床研究，随机分为治疗组与对照组，治疗组患者接受神经阻滞复合麻醉，对照组患者接受单纯全麻，观察比对两组患者麻醉诱导钱、手术开始后20min、手术结束、拔管后10min几个事件的平均动脉压（MPA）和心率（RP），并进行视觉模拟评分。结果：术前两组患者的MAP、PR均无明显差别（P>0.05）；术中技术后2h治疗组患者的血流动力学明显比对照组平稳，并且在血压及心率等方面优于对照组（P<0.05）；进行市局模拟评分，治疗组患者显著低于对照组（P<0.05）。结论：肩关节镜手术中应用超声引导下的神经阻滞符合全麻，可有效维持术中血流动力学稳定，减少麻醉药物的使用量，有效提高患者舒适度使得镇痛时间延长，对患者的康复具有促进作用，有效减少患者痛苦，可在临床中推广。 关键词：超声引导；神经阻滞全麻；肩关节镜手术；临床应用 1958年肩关节镜手术在世界范围内开展，由于人们对于手术微创化的追求，使得关节镜手术的发展得到了极大的优势，肩关节镜手术凭借其损伤小、恢复快【1】、疗效好的特点得到医生和患者广泛认可，并在临床中得到广泛应用。现代麻醉技术的不断提高，麻醉理念也得到了生化，麻醉方式不断多样化，因此人们对麻醉的要求也越来越高，不仅是能够完成手术【2】，更要求能够有足够的舒适度和安全性，尤其是术后恢复的要求。区域神经阻滞具有可良好控制应激反应、生理干扰小、术后镇痛确切及术后恢复的有点，因此引起了人们的关注。传统的麻醉方式就收到了挑战。本文为探究超声引导下神经阻滞符合全麻在肩关节镜手术中的应用，抽取2013年12月--2014年12月在我院就诊的70例接受肩关节镜手术的患者进行临床研究，取得满意效果。现详细报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 抽取2013年12月--2014年12月在我院就诊的70例接受肩关节镜手术的患者进行临床研究，其中男性患者38例，女性患者32例，平均年龄（43.2±10.2）岁，ASA评级均在I~II级范围，随机将患者分为治疗组与对照组，两组患者在年龄、性别及病情等方面均无明显差异（P>0.05）。 1.2排除标准 有显著心血管系统、呼吸系统、神经功能障碍及肝肾疾病者；肌肉疾病病史者；妊娠期及哺乳期妇女；局麻药过敏、卤化麻醉剂过敏者；穿刺点感染着；确定或可以恶性高热病史或家族史者。 1.3麻醉方法 所有患者进入手术室后，均进行常规生命体征监护【3】，上肢静脉通路开放。治疗组患者选择臂丛神经及劲浅丛神经阻滞，取患者仰卧位，在肩胛间垫一个小枕头（去掉枕头后），将头转向对侧，手贴蹄髈。于胸锁乳突肌上环状软骨水平方向防止与慢耦合剂的超声探头，保证超声科探测到颈动脉、静脉。将探头内外侧稍微一动则可分辨前、中斜角肌。这是，视野内将出现神经根和神经干，均为均匀的低密度影。取探头外2cm作为穿刺点，与皮肤呈45°刺入【4】，穿刺针则以长轴平面内穿刺进针，在屏幕上可以看到针尖透过中斜角肌，回吸无血或脑脊液后于两斜角肌注入15~20ml0.5%罗哌卡因。对照组患者则接受全身麻醉。 0.01mg/kg盐酸戊乙奎醚、0.05mg/kg咪达挫仑注射液、0.5mg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液、1.5mg/kg丙泊酚、0.6mg/kg罗库溴铵注射液作为全麻诱导剂【5】，随后将呼吸回路连接好，观察呼气末CO2波形，在有效通气后进行机械通气，潮气量为9ml/kg，呼吸频率保持12次/min，呼吸比为1： 2。维持PetCO235~40mmHg，术中用2~3%七氟醚维持麻醉，有必要时可追加静脉药物。手术结束后，若患者自主呼吸良好，呼之可拔管。所有患者送至麻醉恢复至，待完全清醒后回病房， 1.4统计学方法 本文数据均采用SPSS16.0软件处理，用例数、百分数（n，%）进行数据表示，组间数据用χ2检验计数资料，P＜0.05具有统计学意义。 2.结果 治疗组患者芬太尼使用量、术后按压至疼泵的次数均显著少于对照组，具有统计学差异（P<0.05）；比对满意度，治疗组患者的满意度显著高于对照组，具有统计学差异（P<0.05）；术前两组患者的MAP、PR均无明显差别（P>0.05）；术中技术后2h治疗组患者的血流动力学明显比对照组平稳，并且在血压及心率等方面优于对照组（P<0.05）；进行市局模拟评分，治疗组患者显著低于对照组（P<0.05）。治疗组患者的临床各项指标均明显优于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。详见表1、2、3。
超声引导下的神经阻滞
超声引导下的神经阻滞 温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲李挺 传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。 一、超声技术的基础知识 在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。 二、神经及周围结构的超声回声表现 在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。 表1：神经及周围结构的回声表现 组织超声成像 静脉无回声（黑色），可压缩性改变 动脉无回声（黑色），呈搏动性改变 脂肪低回声（黑色） 筋膜高回声（白色） 肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色） 肌腱高回声（白色） 神经低回声（黑色） 神经内、外膜高回声（白色） 局麻药无回声（黑色）。 三、超声引导的神经阻滞 在1978年，La Grange等报道(1)了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98％，无并发症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时，由于超声设备的局限性，不能直接显示神经丛及其分支的结构，作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉，间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始，超声设备和技术有了较大的进步，该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。 1、超声扫描可精确定位神经 Demondion等报道(2)了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经，并用MRI验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道(3)15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究，证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图，以肌间沟
欧洲肌骨超声检查指南 肩关节
European Society of MusculoSkeletal Radiology
Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines I. Shoulder
Ian Beggs, UK Stefano Bianchi, Switzerland Angel Bueno, Spain Michel Cohen, France Michel Court-Payen, Denmark Andrew Grainger, UK Franz Kainberger, Austria Andrea Klauser, Austria Carlo Martinoli, Italy Eugene McNally, UK Philip J. O’Connor, UK Philippe Peetrons, Belgium Monique Reijnierse, The Netherlands Philipp Remplik, Germany Enzo Silvestri, Italy
Shoulder
1
Although patient’s positioning for shoulder US varies widely across different Countries and Institutions reflecting multifaceted opinions and experiences of different examiners, we strongly recommend to examine the patient while seated on a revolving stool. This position allows the examiner to reach the anterior, lateral and posterior aspects of the shoulder with the probe by simply asking the patient to rotate on the chair.
2
Place the arm in slight internal rotation (directed towards the contralateral knee) with the elbow flexed 90°, palm up. Start by finding the long biceps tendon in between the greater and lesser tuberosities – Use short and long (more limited utility) axis planes to examine the biceps.
SubS
GT LT
Shift the probe up to examine the biceps in its intraarticular course and down to reach the myotendinous junction (level of the pectoralis major tendon).
SubS
SupraS
SH
LH
H
Legend: SubS, subscapularis tendon; SupraS, supraspinatus tendon; Arrow, long head of the biceps tendon; LT, lesser tuberosity; GT, greater tuberosity; SH, short head of the biceps; LH, long head of the biceps; H, humeral shaft; Arrowheads, pectoralis major tendon
1