季节性流感疫苗接种知情同意书模板范本
季节性流感疫苗接种知情同意书
流行性感冒（简称流感）是由流感病-毒引起、主要经呼吸道传播、以上呼吸道症状为主的一种传染病。世界卫生组织指出，全球每年有300万~500万患者发生了流感导致的肺炎、心肌炎、呼吸衰竭等并发症，其中约有25万~30万患者死亡。接种流感疫苗是有效控制流感流行的主要措施。北京市疾病预防控制中心研究发现，流感疫苗的人群保护率在70-80%。
为安全有效的接种流感疫苗，在您接种之前，特将流感疫苗的品种、作用、方式、不良反应、禁忌症和接种后的注意事项告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种流感疫苗。
【疫苗品种】法国赛诺菲公司生产的巴斯德流感疫苗
【作用】接种后半个月左右可使机体产生相应的免疫应答，预防流感。
【接种方式】肌肉注射或皮下注射。
【不良反应】
1、一般反应：部分人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应，或发热、不适、寒战、疲劳、出汗、肌痛、关节痛等全身反应；这些反应通常在1-2天内消失，一般不需特殊处理。
2、异常反应：个别人可能有瘙痒、荨麻疹、非特异性皮疹等普通皮肤反应；极个别接种对象出现神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少症、严重过敏反应（过敏性休克）、脉管炎、神经系统疾病等不良反应。
【接种禁忌】对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者禁用；对疫苗中成分（活性成分、任何赋形剂、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80等）过敏者禁用；其他严重过敏体质者禁用；急性发热或急性感染患者、慢性疾病急性发作的患者，待病愈后接种；曾患格林巴利综合征者或脱髓鞘病患者禁用；疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌症。另外，各类疾病的重症患者、健康状况不适者、禁忌症不易掌握者应慎用。
【注意事项】流感疫苗是公民自愿受种的疫苗。接种后应留观15-30分钟；如出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
如果您对上述信息已了解，并自愿接种流感疫苗，请您签字。
部门：
姓名：
日期：年月日
疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 受种者姓名：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位 接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防
预防接种知情同意书(IPV)
各位家长： 您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。 接种脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）后，可刺激机体产生抗Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型病毒导致的脊髓灰质炎。 脊灰疫苗免疫程序是2月龄接种1剂灭活脊灰疫苗（IPV），3月龄、4月龄、4周岁各接种1剂二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）（脊灰疫苗转换初期的过渡期，如遇IPV供应不足，首剂可用bOPV替代，后续剂次需补种一剂IPV）。本次接种的脊灰疫苗是免费的。 以下情况慎用： 1、患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。 2、正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱。 3、极早早产儿（胎龄不超过28周），特别是有呼吸不成熟的既往史的，进行基础免疫时可能会有呼吸暂停的风险，应考虑进行48～72小时的呼吸监测。 以下情况禁用： 1、对本品中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。 2、发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。 可能发生的不良反应： 1、常见的不良反应： ①注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。 ②中度、一过性的发热。 2、非常罕见的不良反应：
①注射部位局部反应: -肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1～2天。 -淋巴结肿大。 ②疫苗任一组分引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。 ③可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。 ④可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。 ⑤接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。 ⑥广泛分布的皮疹。 ⑦极早早产儿（胎龄不超过28周）可能出现呼吸暂停。 注意事项： 1、接种后应在现场观察至少30分钟。 2、本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，由专业人员决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医。具体情况可向接种单位咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名：，家长姓名：，日期：。 询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 意见或建议： 签字，日期。 辽宁省卫生和计划生育委员会 辽宁省疾病预防控制中心（注：本知情同意书需经家长、接种单位人员签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
疫苗接种知情告知书
疫苗接种知情告知书 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-
及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长： 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告
知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！ 及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！ 长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名： 性别：男（）女（） 出生日期：年月日 监护人姓名： 联系方式： 现住址：区（县、市）街道（乡镇） 居委会（村）路（组）号 原籍：省市县
肺炎疫苗(二类)接种知情同意书
肺炎疫苗（二类）接种知情同意书 【疾病简介】肺炎球菌肺炎由肺炎球菌引起，通过呼吸道传播。典型症状表现为突然起病、寒战高热、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰。在一些老年病人、慢性疾患或体弱免疫功能底下患者发病时，病情大多危重，可并发败血症、化脓性脑膜炎、心包炎、脓胸和中毒性肺炎。 接种肺炎疫苗是预防肺炎球菌肺炎的有效手段。 【可选产品】由巴斯德公司生产的23价肺炎球菌多糖疫苗，至少代表了90%从血液中分离的肺炎球菌菌型及85%从一般无菌部位分离的肺炎球菌菌型。产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为***元/支。产品商品名：优博23。本市统一产品编码******，统一产品简称〔肺炎-巴斯德- 非活-艺1廿三价预充〕。 【推荐受种者】≥2岁人群，尤其是患慢性病、体弱、免疫功能低下的人群和老年人。 【接种原则】为了预防肺炎球菌肺炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】一般接种1剂；如需接种第2剂，需与第1剂间隔≥5年。 【接种剂量】每剂接种。 【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本产品仅适用于预防肺炎球菌引起的疾病；孕妇避免接种；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 发放本知情同意书的接种单位：__________________ 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐
麻腮风疫苗接种知情同意书
预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗） 家长您好： 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。 接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。 麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况不能接种麻腮风疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： （1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。 （2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。 （3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。 （4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。 2、罕见不良反应： 重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。 3、极罕见不良反应: （1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。 （2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。 （3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。 （4）血小板减少性紫癜。 接种麻腮风疫苗应注意以下几点： 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。 接种医生意见或建议： 医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。 乡（镇）卫生院预防接种门诊 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
流感疫苗预防接种告知书
致家长的一封信（流感疫苗预防接种告知书） 尊敬的各位家长： 现在已步入初秋季节，正是“流感”疫情发生的重点时期。为了我们孩子的身体健康，现将流感发生的原因及特性向大家做一个介绍。 流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强,传播迅速,易引起暴发和流行，所以流感受到全世界重视。季节性流感主要以感染者咳嗽和喷嚏出的飞沫为媒介，具有极强的传染性，尤其是在幼儿园、学校或是人群密集的单位和公共场所，可迅速引起大范围人群患病，其症状常为突然起病，畏寒发热，头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退，常有咽喉痛、干咳等症状，部分患者还会出现腹泻或呕吐等。少数患者病情来势凶猛，如突发高热，体温可达39℃以上，迅速进展，甚至继发鼻窦炎、严重肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合症及多器官损伤等严重病情，甚至造成死亡。 近年来，我市流感疫情在学校时有发生，影响学生的身体健康和正常的教学秩序；预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的办法是接种流感疫苗。流感病毒极易产生变异，世界卫生组织（WHO）公布的流感毒株每年都有不同。因此预防流感需要每年接种含最新毒株的流感疫苗。 接种对象： 6月龄以上的儿童。 接种方法：（1）3岁以上儿童和成年人，接种一剂（0.5ml/剂）； （2）接种部位于上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。 接种原则：在本人或监护人知情原则下，自愿自费接种. 禁忌症：对鸡蛋或疫苗中任何成分过敏者、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80过敏者。格林巴利综合症患者禁止接种。孕妇慎接种。 有急性发热或急性感染者应延缓注射本疫苗 不良反应：较少见。偶见局部反应，例如红肿、疼痛、红斑（瘀伤）、硬结。 疫苗种类: 3周岁以上人群，接种0.5ml剂型1剂，价格元/一针。 为了孩子的身体健康,请及时为孩子接种流感疫苗! 家长回执： 愿意预防接种流感疫苗者，费用自理。 镇卫生院 201 年月
狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分级接触方式暴 露 程 度 医师建议 （在相应栏目划勾） 患者/监护人员意见及 签名 I级符合以下情况之 一者： 1.接触或喂养动 物 2.完好的皮肤被 舔 无确认接触方式可靠 则不需处置 同意（） 不同意（） II级符合以下情况之 一者： 1.裸露的皮肤被 轻咬 2.无出血的轻微 抓伤 或擦伤 轻 度 1.处理伤口 2.注射狂犬病人免 疫球蛋白免 3、接种狂犬病疫苗 同意（） 不同意（） III 级符合以下情况之 一者： 1.单处或多处贯 穿性皮肤咬伤 或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或 粘膜被污染 严 重 1.处理伤口； 2.注射狂犬病人免 疫球蛋白 3.注射狂犬病疫苗 同意（） 不同意（） 同意（） 不同意（） 卫生部发布的《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》中规定:确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。判定为三级暴露者须注射狂犬病人免疫球蛋白，如果患方拒绝接受，一切后果由
疫苗接种知情同意书一类
实用标准文案 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日 文档大全． 实用标准文案 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,
疫苗接种知情告知书
及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长： 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关
疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！ 及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！ 长沙市疾病预防控制中心 长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名： 性别：男（）女（） 出生日期：年月日 监护人姓名： 联系方式： 现住址：区（县、市）街道（乡镇） 居委会（村）路（组）号 原籍：省市县 请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择
乙肝接种知情同意书
乙肝疫苗 预防接种知情同意书 乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官 损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。 一、接种禁忌症 1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。 4．对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。 二、接种注意事项 1接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。 2接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。 三、接种程序 免疫程序为3针，分别在0、1、6月的接种。 四、接种后可能出现的反应 接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻 微反应一般在1－2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。 必要时应及时与接种单位联系。 五、接种效果 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力，或者仍 然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关 预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种 种是国产的乙肝疫苗，是国家免疫规划疫苗，可免费接种。 一种是进口的乙肝疫苗，是二类疫苗，需要自费接种。 家长可自恳选择接种。 请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字 疫苗生产企业名称疫苗批号 儿童姓名所在村街 家长签名日期 接种单位：霸州市煎茶铺中心卫生院自费（）免费（） （注：本知情同意书需经家长签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。)
脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书
脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【接种对象】≥3月龄儿童。 【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第1剂次（IPV），满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）各1剂次。 【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。 【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。 【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。 以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：性别：出生日期：年月日 联系电话： 详细住址：. 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童(有□、无□)接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。以下内容由预防接种工作人员填写： 接种日期：年月日 接种单位：告知人员签名： 脊髓灰质炎灭活疫苗IPV（第1剂）接种告知书
乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。 【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。 一、免费的乙肝疫苗 该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。该疫苗含乙肝表面抗原10ug。第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。 接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。 二、自费的乙肝疫苗 该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。 【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。 【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。 2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。 3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。 【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】 【预检情况】【预检人员签名】 【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。确认签名： 【批号】【效期】【生产企业】 【接种时间】年月日【接种人员签名】
关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1
十一类疫苗预防接种知情同意书 家长姓名： 儿童姓名： 性别： 出生年月： 家庭住址： 城关镇社区卫生服务中心 201 年度
脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。每粒重1克。 【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。 【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。 【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其它年龄组在需要时也可服用。 【接种部位和途径】口服。 【接种反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。 【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。 【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。 如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。 【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免喂奶。受种者在受种后应在现场留观30分钟。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 为了保障受种方的知情同意权，特向其告知上述内容，如不理解，可向接种单位咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方不愿接种，签字在我不同意接种一栏；受种方愿意接种，请填写受种方信息及签名。签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
预防接种知情同意书(脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸)
预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸） 各位家长： 您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。 脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。 以下情况不能服用脊灰疫苗： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应： 1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。 2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。 服用脊灰疫苗应该注意的事项：
1、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 2、接种后应在现场观察至少30分钟。 3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。 5、疫苗有效期：—20℃以下有效期为24个月。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字： 儿童姓名：，家长姓名：，日期：。 接种医生意见或建议： 医生签字，日期。疫苗生产企业。 辽宁省卫生厅 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）
二类疫苗接种知情同意书
腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存） 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。 【接种对象】1岁~15周岁儿童。 【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4?7岁儿童：加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1?2天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。 腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：______ ; 性别：男 出生日期：—年月—日；联系电话：___________ 详细住址：__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无"□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：___________________________________ ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：_____________________ ; 疫苗批号：_____________________ 接种日期：______ 年月日；接种人员签名： ________________
疫苗知情同意书
上海财经大学接种第一类疫苗知情同意书 根据上海市卫生局《关于实施本市扩大免疫规划的通知》（沪卫疾妇〔2008〕41号）的要求，结合我校实际情况，为了保护学生健康，预防和控制在校学生中发生计划免疫相应的传染病，本科新生入学时必须按时接种第一类疫苗。 一、接种对象 2017级全体在校本科生。 二、疫苗产品及接种程序 麻疹类减毒活疫苗：上臂三角肌下缘皮下注射，注射1剂次，注射剂量0.5ml。 三、禁忌症 1.接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者，应在治愈后补种。 2.患严重疾病、急性慢性感染、发热＞37.5℃者。 3.有严重心肝肾疾病和结核病者。有神经系统疾病者，如癫痫等。 4.有严重过敏性体质者。 5.准备妊娠者。 四、接种时间、地点 2017年9月18日至9月22日，各学院具体接种时间详见“2017级本科新生第一类疫苗接种安排”。地点：校医疗健康服务中心（国定路777号）。咨询电话：65904083、65903682 五、注意事项 接种前请每位同学仔细阅读《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》，接种当日请填好回执并携带校园卡及填好的回执来门诊部接种。（请勿空腹） ――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 回执 本人已认真阅读、理解《上海财经大学第一类疫苗知情同意书》内容，确认无上述任何 上海财经大学医疗健康服务中心
接种后注意事项及不良反应 1、疫苗接种后二周内禁止参加任何献血活动（包括成分献血）。 2、疫苗接种后应多休息、多饮开水，注意注射部位的清洁，预防感染。 3、各种疫苗都是由细菌、病毒或它们产生的毒素经加工制成的。尽管经杀灭或减毒处理，比较安全，但是仍然有一定的毒性，而且疫苗对人体来讲是一种异物，在使机体产生抵抗力的同时也可能引发机体的防御机制，出现种种症状和反应，可以是局部和全身反应。 4、局部反应：可能出现红、肿、痛、痒、发热现象，红肿范围在2.5厘米以内者为弱反应;2.5-5厘米为中反应；5厘米以上为强反应。强反应可出现局部淋巴结肿大，疼痛。局部反应较重时可用干净毛巾热敷，能促进吸收，如有硬结，1～2个月可自行吸收。这是机体对疫苗的一般反应，不超过2天可自行缓解，不需特别处理，必要时可对症治疗。极少见过敏性皮疹、血管性水肿、局部或全身荨麻疹。惊厥、抽搐等神经系统反应极为罕见。 5、极个别人会有全身反应，接种后出现发热、头痛、头晕、乏力症状，体温37.5℃以下为弱反应；37.5～38.5℃为中反应；38.6℃以上为强反应。可以持续发热数日或出现其他异常反应，这时应及时去医院或校门诊部就诊，以防延误病情。 6、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 7、预防接种证是个人接种史的有效证明，在入学及出国时需要验证，请妥善保管。
麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻腮风疫苗接种知情告 知书存根 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 受种者姓名：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位 接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。 【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种： 一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗 国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于8月龄以上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。 二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗 进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。适用于12月龄以上的儿童及成人。 【注意事项】1、患有急性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。 2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗后5-7天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。症状较重者及时就医。 3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个月内应避免妊娠。 4、接种后请在休息室留观30分钟。
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。 接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。 【疫苗成分和性状】。本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。本品外观为澄清、无色的液体。 【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。 【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。 【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。 用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。 【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。（2）中度、一过性的发热。非常罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1~2天；淋巴结肿大。（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。（3）可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。（4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。（5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。（6）广泛分布的皮疹。 【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗： （1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。（2）发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。 【注意事项】（1）本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。（2）下列情况应慎重使用本疫苗：①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护；对慢性免疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，也推荐接种本品。③本品需臵于儿童不可触及处。一旦本疫苗出现雾状，请不要使用。 【特别提示】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。 受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名： 签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日 黑龙江省疾病预防控制中心制
预防接种前知情同意书
预防接种前知情同意书 告儿童家长 江苏省扩大免疫规划所用疫苗，经免疫预防专家认证是安全有效、由政府统一采购的疫苗，并实行免费接种。 知情同意书 敬请儿童监护人在每次预防接种前注意观察并向医生如实反映以下情况： 1、被接种者近期是否有发烧、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状（）；如有，请说明主要症状及发生的时间（） 2、被接种者以往有无疫苗接种史（），疫苗接种后有无反应（），如有，是哪一种疫苗（），症状是（） 3、特别告诫：若您的孩子患有急性、慢性传染病；严重的品质性疾病，既往有药物、疫苗过敏史等，请每次接种前向接种医生详细说明！ 接种医生根据您提供的既往病史、家族病史和近期身体状况等情况，确定您的小孩是否存在疫苗接种禁忌以及是否可以实施本次疫苗的接种。（是、否） 本次接种疫苗为（） 儿童姓名监护人签名 接种日期接种医生签名 预防接种前知情同意书 告儿童家长 江苏省扩大免疫规划所用疫苗，经免疫预防专家认证是安全有效、由政府统一采购的疫苗，并实行免费接种。 知情同意书 敬请儿童监护人在每次预防接种前注意观察并向医生如实反映以下情况： 4、被接种者近期是否有发烧、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状（）；如有，请说明主要症状及发生的时间（） 5、被接种者以往有无疫苗接种史（），疫苗接种后有无反应（），如有，是哪一种疫苗（），症状是（） 6、特别告诫：若您的孩子患有急性、慢性传染病；严重的品质性疾病，既往有药物、疫苗过敏史等，请每次接种前向接种医生详细说明！ 接种医生根据您提供的既往病史、家族病史和近期身体状况等情况，确定您的小孩是否存在疫苗接种禁忌以及是否可以实施本次疫苗的接种。（是、否） 本次接种疫苗为（） 儿童姓名监护人签名 接种日期接种医生签名