工伤保险待遇申请表.doc

姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□兼顾地外就诊交通费发票张□1次性伤残补助金□兼顾地外就诊住宿费发票张□1次性医疗补助金□兼顾地外就诊伙食费□辅助用具费□1次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残补助□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是不是因第3人缘由造成工伤

□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：

元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：

元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果投递方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信投递（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表4 工伤保险待遇申请表填表说明 1、本表1式1份,由社保经办机构保存。

2、需附材料： (1)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件1份； 2、

病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就诊备案表》；

3、触及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道

路交通事故责任认定书》复印件1份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故侵害赔偿调解书》或判决（调解书）复印件1份。

(2)伤残1次性待遇鉴定费发票原件。

(3)辅助用具配置 1、《辅助用具配置（更换）备案表》原件1份；

2、触及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故侵害赔偿调解书》或判决（调解书）复印件1份。

(4)1次性医疗补助金 1、《消除劳动关系协议书》复印件1份；

2、《工伤保险参保人员变化情况表》。

(5)兼顾地区之外就诊交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件1份。

2、《工伤职工就诊备案表》（6）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》1份； 2、《许诺书》1份。

3、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。