火灾事故案例
五大原因致福建长乐拉丁酒吧火灾重大人员伤亡
2009 年 1 月 31 日深夜福建长乐拉丁酒吧发生重大火灾，共造成 15 人死亡、 22 人受伤。经消防专家深入火灾现场调查，认为拉丁酒吧火灾之所以会在短时间内造成大量人员伤亡，其原因主要有五个方
面。
一是烟花在室内违规燃放。据了解，拉丁酒吧作为人员密集的公共场所，是禁止燃放烟花爆竹的。但该场所负责人却无视《福州市烟花爆竹管理规定》，放纵消费者因过生日而在室内违规燃放烟花，属于明显的违法行为。消费者不仅无视禁止室内燃放烟花的禁令和烟花包装上“不得在室内燃放”的警示，而且多次燃放烟花。该场所层高不足 6 米，这么低的地方燃放烟花必定引燃室内的装饰装修材料。
二是人员在场内高度聚集。据了解，该酒吧建筑面积 198 平方米，内设 40 余张桌子， 155 个座位，按满座的三分之二计算，当晚来到酒吧消费人员至少有 100 人，加上 13 名工作服务人员和 1 名老板、1 名经理，百余人聚集在不足 200 平方的酒吧内消费娱乐。起火当晚正好大年初六深夜，且正为过生日而举行庆祝活动，处于消费的高潮阶段，高度聚集的人员不可能在短时间内散开。
三是装修材料燃烧产生浓烟且毒性大。拉丁酒吧采用了大量吸音海绵、油漆、粘合剂等装修材料。这些合成材料，燃点低、发烟大，燃烧分解物多、毒性强，生成大量的二氧化碳、一氧化碳、氰化氢、甲醛等有毒烟雾，给火场被困人员造成了致命的灾难，也给消防救援人员设臵
了严重的障碍。专家介绍，当空气中的氰化氢浓度达到万分之二点七时，足以让人立即死亡；当空气中的一氧化碳浓度达到百分之一时，可以让人在一分钟内窒息。 2005 年广东中山老虎吧火灾、 2008 年深圳龙岗舞王俱乐部火灾以及此次长乐拉丁酒吧火灾等造成重大人员伤亡事故
的事实表明，这类采用聚氨酯海绵装修的场所，一旦发生火灾，人群必须在非常短的时间撤离，否则后果不堪设想。
四是装修材料燃烧速度极快。这类易燃可燃物燃烧速度很快。调查发现，从 23 时 54 分 50 秒发现吊顶起火，到 23 时 55 分 52 秒燃起大火，再到 23 时 55 分 59 秒火苗窜出酒吧，前后还不到 60 秒，其蔓延速度之快，超乎常人想象，大部分人员还没弄清楚怎么回事就被有毒浓烟包围了。
五是消费者缺乏疏散逃生自救常识。近年来，各级各部门为提高群众的消防安全意识，采取了形式多样的方法，做了大量的工作，积极普及疏散逃生自救常识。但从这次火灾事故的情况来看，这种普及宣传还远未达到理想效果。调查表明，个别消费者在发现吊顶起火后仍在场观望，收个人物品，甚至仍在继续娱乐，没有立即撤离场所或提醒场所负责人组织疏散，在火灾迅速蔓延火势已较大的情况下才开始自发逃生，丧失了自救的最佳时机。
2008年深圳市龙岗区“9·20”火灾事故处置工作案例分析
2009-09-12 20:20:00 本网
一、基本情况
2008年9月20日晚10时48分，深圳市龙岗区舞王俱乐部发生特大火灾事故，过火面积150平方米，造成44人死亡，58人受伤（其中8人重伤），直接经济损失1589.76万元。事故有关责任人受到严肃处理。
舞王俱乐部位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东村三和二综合楼三至五层，经营场所为一间演艺大厅和10间包房，面积共约1000平方米，可容纳380人左右。该俱乐部无娱乐场所经营许可证、无工商营业执照，内部装修违规使用易燃材料，在未通过消防验收的情况下非法营业。事故直接原因为该俱乐部员工王某在演艺大厅表演节目时，使用自制道具手枪发射烟花弹，引燃天花板聚氨酯泡沫塑料。火灾初期，工作人员虽然用手提式干粉灭火器进行灭火，启动了自动灭火设施，但均未能有效控制火势，大火迅速蔓延，产生大量浓烟和毒气，楼层随即断电，排烟设施失效，致使能见度在强光灯照射下不足1米。由于应急灯配置严重不足，加上疏散通道狭窄复杂，大厅玻璃镜墙反光，误导了逃生路线。事故发生时，在场观看表演的顾客和工作人员约300多人，由于缺乏及时有效的组织引导，造成顾客心理极度恐慌，无法及时找到疏散出口，进而出现互相拥挤和踩踏。接报后，省委副书记、时任省委政法委书记、深圳市委书记刘玉浦等立即带领深圳市有关单位负责同志赶赴现场指挥扑救，共调动18支消防队、30辆消防车、310名消防指战员参与扑救工作。经全力扑救，大火于当晚11时25分扑灭，疏散和救出被困人员156人。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，中共中央政治局委员、国务院副总理张德江，国务委员、公安部部长孟建柱分别作了重要批示，要求全力抢救受伤人员，查明火灾原因，妥善处理善后工作。省委、省政府认真贯彻落实领导同志重要批示精神，中共中央政治局委员、省委书记汪洋，省委副书记、省长黄华华，省委副书记、时任省委政法委书记、深圳市委书记刘玉浦，省委常委、常务副省长黄龙云，省委常委、省公安厅厅长梁伟发，副省长李容根、佟星等领导同志分别作了重要批示，要求迅速救治伤员，尽快查明火灾性质和原因；控制责任人，依法追究责任；举一反三，吸取教训，坚决杜绝类似事故发生，切实做好全省安全生产工作；及时发布消息，公布真相，防止炒作，维护社会稳定。省委常委、省公安厅厅长梁伟发，副省长李容根等立即带领省公安消防、文化、卫生、安全监管等单位负责人赶赴深圳市，察看现场，慰问伤员，连夜召开会议，研究部署处置工作。从北京开会回来的省委副书记、省长黄华华，9月21日凌晨立即赶赴现场指导处置工作，主持召开事故分析会，传达国家领导同志重要批示精神，并对处置工作作了重要部署。国家安全监管总局副局长赵铁锤，21日中午带领工作组抵达深圳市，迅速开展事故调查等有关工作。深圳市成立了由市主要领导为组长的处置工作领导小组，全力配合国务院事故调查组开展做好事故调查等善后工作。
二、处置过程
（一）快速反应，全力组织救援。火灾发生不到10分钟，龙岗区消防中队的两辆消防车、19名消防员及时赶到现场，随后又有17支消防队陆续到达，迅速投入扑救工作。及时成立现场指挥部，将参战力量分成救人、灭火、排烟、警戒等4个小组，全力开展救援灭火工作。
（二）科学处置，认真做好善后工作。事故发生后，深圳市成立了由省委副书记、深圳市委书记刘玉浦任组长，市委常委、常务副市长李锋等任副组长的处置工作领导小组，认真做好善后工作。卫生部，省卫生厅分别派出医疗专家赶赴深圳市，指导协助当地卫生部门抢救伤员。深圳市安排最好的医院、最好的医生、
最好的药品、最好的服务救治伤员，确保将死亡人数降到最低限度。按照1个接待组负责1名死伤人员的原则，做好死伤者家属的安抚工作，把有关政策规定解释落实到位，减少不安定因素。及时发布事故信息，第一时间公布火灾情况和善后处置工作。9月21日，深圳市龙岗区召开了“9·20”特大火灾事故新闻发布会，正面引导舆论，防止境内外媒体炒作，维护了社会稳定。
（三）总结教训，全面开展安全整治。9月23日，省政府召开了事故分析会暨防范重特大事故电视电话会议，对全省安全生产工作进行再部署、再动员；下发了《关于深圳市龙岗区“9·20”特大火灾事故的紧急通报》，对事故原因进行剖析，提出了进一步抓好全省安全工作的意见。深圳市9月21日召开了全市安全生产专项工作会议，决定在全市开展为期3个月的安全隐患整治工作。9月23日，省委副书记、深圳市委书记刘玉浦主持召开全市干部思想作风整顿工作会议，要求认真吸取“9·20”特大火灾事故教训，全面开展干部思想作风整顿活动。
（四）认真查处，严肃追究事故责任人。9月21日晚，深圳市委、市政府分别召开市委常委会和市政府常务会，决定对5名负有领导责任的干部严肃处理；责成司法机关对违法经营者依法追究刑事责任；责成深圳市龙岗区委、区政府认真反思，深刻检查，全力做好善后工作。9月23日，国务院成立了国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长的广东深圳“9·20”特别重大火灾事故调查组。深圳市成立了以李锋常务副市长为组长的工作组，全力配合国务院调查组开展工作。由公安部门牵头，成立专案组，迅速对23名事故责任人实施了刑事拘留。2009年8月，国务院认定该事故是一起重大责任事故，60名事故责任人受到责任追究。其中，舞王俱乐部董事长、深圳市龙岗区公安分局副局长等35名事故责任人被移交司法机关依法追究刑事责任；给予深圳市分管副市长、龙岗区区长、分管副区长、龙岗街道办事处主任等25名事故责任人党纪、政纪处分。依法取缔舞王俱乐部。
三、重要启示
总结这次火灾事故处置工作，得到如下启示：
（一）强化安全生产主体责任，是避免事故发生的重要基础。这次火灾事故充分暴露了我省消防安全主体责任制不落实，存在重经营、轻安全，重收益、轻管理等问题。要避免此类事故再次发生，必须进一步落实安全生产主体责任制，切实把安全监管工作的基础夯实。
（二）强化安全监管，是避免事故发生的重要前提。舞王俱乐部在无娱乐场所经营许可证、无工商营业执照，内部装修违规使用易燃材料，消防验收不合格的情况下，非法营业1年多，充分说明当地有关单位履行职责不到位，监管不力，严重失职。只有严格落实制度措施，各级职能部门尽职尽责，狠抓安全监管，严厉打击违法经营行为，才能从根本上避免类似事故再次发生。
（三）强化安全隐患排查，是避免事故发生的关键环节。这次火灾事故充分暴露了有关部门对公共场所安全隐患排查整改不力的问题。开展安全隐患排查整
改工作，涉及单位多，工作难度大，稍有疏忽、麻痹，就会导致工作被动不到位。要进一步建立健全安全隐患排查整改制度，定期开展安全隐患排查行动，加强动态管理，及时消除重大安全隐患，遏制重特大事故发生。
（四）强化宣传教育，是避免事故发生的有效途径。这次火灾事故充分暴露了从业人员和公众缺乏基本的安全知识和自救互救能力。要进一步加强特殊行业人员的安全培训和公众安全知识普及工作，强化公共安全意识，提高防险避灾能力。
四、几点建议
（一）要进一步落实生产经营单位安全生产主体责任。要严格按照《安全生产法》、《消防法》等法律法规，进一步加强对消防工作的领导，采取有力措施，督促生产经营单位落实安全生产主体责任制；严格遵守消防安全操作规程和制度，抓好日常管理；加大资金投入，完善消防设施（器材）配备，做到有备无患，避免类似事故再次发生。
（二）要进一步落实安全监管责任制。各级政府要认真贯彻落实国家安全生产工作方针政策和法律法规，有效督促有关部门加强安全生产工作的指导、督查。各有关单位要认真落实消防安全责任制，切实履行消防安全监管职责；加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力。各级安全生产监管部门要严格依法行政，加强监管，严厉打击和查处非法生产行为，对证照不全或无照经营的单位，特别是歌舞厅、俱乐部等公众聚集场所，坚决予以查封、取缔。
（三）要进一步加强公共聚集场所的安全隐患排查工作。加大各类生产经营单位的消防隐患排查，狠抓专项督查，特别要加强对歌舞厅、俱乐部、宾馆、商场、体育场馆等公众聚集场所的隐患排查。建立健全火灾隐患排查治理长效机制，及时排查和治理火灾隐患，从源头上加强管理，力争把危险隐患排除在起始阶段。
（四）要进一步加强安全知识宣教培训工作。采取多种形式，普及有关预防、避险、自救、互救、减灾等方面知识，提高公众的公共安全意识和自救互救能力。要对企事业单位职工进行全员培训，特别要加强对从事特殊行业人员的培训，切实增强从业人员的安全意识和技能。
（五）要进一步完善城市管理体制。要对城管执法职能进行科学合理的界定和调整，认真研究解决全面推进街道综合执法中存在的突出问题。加强街道综合执法队伍建设，进一步完善城市监督管理体制。要建立健全联合执法、情况通报和案件移送等工作机制。要进一步明确各有关职能部门的相关职责与责任，相关单位要密切配合，形成监管工作合力，提高城市消防安全管理水平。
送电恶性误操作事故
作者：安全管理网来源：安全管理网点击数： 299 更新日期：2009年07月23日
1993年11月19日13时25分，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死职工84人(女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米以及原材料、设备等，直接经济损失260多万元。
火灾发生后，省政府派出副秘书长吴锡源带领的由省劳动局、公安厅、检察院、监察厅、总工会、乡镇企业局以及深圳市有关领导和部门组成的联合调查组，并聘请了公安部天津消防研究所高级工程师刘良彬、北京市消防局高级工程师田景章二位专家，对火灾事故进行调查。经现场勘查、调查访问、技术鉴定，历时12天，已查明火灾是因一楼仓库电线短路打火引燃可燃物质造成的。调查组还查明了事故的责任，并针对存在的问题，同深圳市有关领导和部门一起，研究和提出了改进措施。现将情况报告如下：
一、事故基本概况
11月19日13时25分，致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分，镇消防队接报后，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，五分钟后到达现场扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场，奋勇灭火救人。深圳市委、市政府领导王众孚、林祖基、梁达钧、李容根、王炬、李传芳等同志以及龙岗区、葵涌镇的领导也迅速赶赴现场指挥扑救，由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。
事故发生后，市委、市政府于当天在现场部署了善后工作，伤员及时送医院救治，死伤者家属由龙岗区九个镇分散接待。港商劳钊泉夫妇也从香港赶来参与善后工作。目前，死者尸体已全部辨认和火化，死者亲属得到热情接待和经济赔偿，尚在医院的伤者继续得到良好的治疗和护理。
二、事故原因及分析
经事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故是：由于电线短路引燃仓库的可燃物而蔓延成灾；同时，由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏
散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出，中毒窒息，造成重大伤亡。
致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放的裱海绵、赭士布等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根2．5毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室，厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理：两个楼梯东边一个用铁栅栏隔开；与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭窄通道打卡；全部窗户安装了铁栏刑口铁丝网；起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼办公的厂长黄国光不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼近三百名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生，由于对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。上述情况表明：致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物，这是火灾的直接原因。
该厂在车间内设置仓库，用可燃物休板)做隔墙，致使仓库内着火后迅速烧向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，未能在起火初期将火扑灭，这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气窒息致死，这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
综上所述，致丽工艺制品厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的，是一起特5U重大的责任事故。
三、起火原因分析
一）、排除了物质自燃起火。经调查访问，仓库内没有存放自燃物品，起火前未发现自燃起火的迹象，现场勘查也没有自燃起火的痕迹。
二）、排除了违章吸烟。经查，起火部位没有人吸烟，起火前仓库南侧的裁剪工未发现异常迹象，现场勘查也没有发现烟头起火的阴燃特征。
三）、排除了人为纵火的因素。经查，仓库内北部临街的窗户用防盗网和木板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定时的方法，对全厂职工排除摸底，对102人进行调查核实，重点审查了近期被港方老板开除的两名职工，均不具备作案的时间和作案的因果关系，现场勘查也没有发现异常情况及异物、异味，因此，可以排除纵火破坏的因素。
四）、认定的起火原因是由于仓库内电线短路打火引燃可燃物造成的。现场勘查所见，起火点位于仓库内堆放原材料的地方，距东墙3．7米、距北墙5．7米处，此处堆放的赭士布、裱海绵、毛料等自上往下燃烧，呈现上部烧毁炭化，下部残存形成一个凹坑，火势以这个凹坑为中心向四周蔓延扩大。在起火点赭士布炭灰中发现并提取了电线短路的熔珠，经送广东省有色金属研究院进行金相分析技术鉴定，鉴定结果是“熔珠空洞底部及内壁呈暗红色，底部较平整，有树枝晶的结晶纹理。”又经电子探针波谱定量分析结果，也表明“暗红色为氧化亚铜”“金相显微组织为铸造树枝品”，上述特征属一次短路，是这起火灾的起火源。
经现场查证，起火点上方有三条电线通过，电线截面10平方毫米，为三台空压机的动力线，总电源开关处于合闸状态，一楼电源开关为石板开关，保险丝为两根2．5平方毫米铜线，火灾中未发现熔断，开关处于闭合状态，三条电线通过铁护栏架设，未加套管保护，在通过三条电线下方铁护栏上发现三处电击凹痕。
综上所述，这起特大火灾的起火原因是由于仓库内电线短路打火喷溅的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海绵等可燃物所致。
四、事故的具体责任
一）、致丽工艺制品厂的责任
致丽工艺制品厂协议书上是葵涌镇的厂，但实际上是港商独立经营的企业。港商雇用无证电工，乱接电源线，厂仓混用，库内易燃物品堆放过高，防火安全通道堵塞，火灾时无人组织指挥职工疏散，是造成“11?19”特大火灾事故死伤严重的直接原因。该厂对事故负有直接责任。
1．雇用无操作证的电工，乱搭、乱接电源线
协议书规定，厂内电源线由香港致高实业有限公司负责。1989年2月，该厂经理劳钊江(劳钊泉的弟弟)雇请了10个无操作证的电工安装厂内电源线和机器设备，当时配电总屏安装不合要求，由葵涌供电所更换。投产以来，更换的三个电工都无电工操作证。1991年，由电工黎洁平将厂内的电源线重新安装，未经有关部门验收。事隔不久，经理潘树坤要另一电工从配电房接了一条380伏的动力线直接从一楼裁床车间、原材料库经过，接到东楼梯口外空压机房。工厂长期超负荷用电，1992年6月份以来，三楼电动衣车车间电源总闸发生过三次冒烟，烧坏电闸，引起职工惊慌逃离岗位。此次火灾后发现一楼两个电源开关的保险丝是用铜丝代替。
2．防火安全通道堵塞
1989年2月，葵涌村移交的厂房北、南两边各有两个门，当时港商劳钊泉要求用砖将北边两个防火安全门堵死，村里未同意。1991年经理潘树坤要电工黎洁平将西北防火安全门用钢铁焊死。东北门出废料时偶尔打开过，其它时间都锁死。直至火灾发生，北边两个防火安全门一直堵塞，致使火灾时工人不能直接往外逃生。
车间人员密度过大。厂房建设报建时，每层楼是50人，但三楼800平方米，安装了230台电动衣车，工作通道只有0．8米宽，生产旺季有230人在车间工作，火灾发生时三楼有职工160人。由于人员过密、通道窄，致使工人逃生时互相拥挤，延误逃生时间。
3．厂仓混用
1991年港商在工厂一楼车间东北角用钢筋木质夹板隔了一个40多平方米的仓库，存放包装箱纸、海绵、纤维棉、化纤布等，仓库货物堆放过高，火灾当天堆放到离一楼顶只有40多公分，成为火灾的引燃物。
4．重大火险隐患整改不落实，采取不正当手段骗取验收合格证
1993年3月9日，市、镇消防整治小组对该厂的防火安全提出了13项整改意见，3月10日，厂长黄国光将消防检查情况告诉了港商劳钊泉。劳当天告诉经理梁建国能改的就改。梁组织电工换了仓库的日光灯，安装了楼梯口的一个应急灯，更换了两个消防水龙头，添置了四个灭火器，其它的重大事故隐患没有整改。5月26日，黄国光告诉劳钊泉消防检查组来了，劳要黄去“应酬”一下。黄当晚即陪检查组人员去卡拉OK厅、桑拿浴室，并给予消防整治小组每人去桑拿浴的小费人民币100元。5月27日，劳打电话给该厂副厂长丁铭良，要他告诉黄国光拿3000元港币到东鹏酒店找市消防检查人员。当晚黄国光、丁铭良带了3000元港币找市消防整治小组领取了已整改六项的火险隐患整改验收合格证。领取合格证后，再没有对余下的重大事故隐患进行整改，造成了严重后果。
5．没有建立各项安全生产制度
建厂以来，厂没有安全责任制、安全规章制度、安全操作规定，也没有人管安全生产工作，职工没有进行安全生产基本知识教育就上岗，也没有按规定建立义务消防队。
6．火灾发生时没有采取措施组织职工疏散
火灾发生时，经理陈志生、厂长黄国光在办公室，听到车间的嘈杂声，以为职工打架，出来发现是火灾，自己准备往楼下跑，但职工已堵住楼梯口，只好返回办公室从窗户爬绳逃生，也不招呼和组织职工从办公室疏散。火灾后发现办公室没有一点着火的痕迹.
上述行为违反了《中华人民共和国消防条例》、国务院《工厂安全卫生规程》、公安部《仓库防火安全管理规则》和《广东省劳动安全卫生条例》。
二)、葵涌镇政府的责任
1．改变致丽工艺制品厂的经营方式，放弃对该厂的管理权
1989年1月27日，葵涌镇葵涌经济发展公司曹桂煌与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了来料加工协议书。当日，宝安县对外经济委员会批准了该项目的立项。但是，同一天，葵涌镇经济发展总公司张厚满、曹桂煌又与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了一份补充协议，改为乙方租用甲方的厂房2400平方米，月租金24000港元，将来料加工改成了港商租厂房自己生产，改变了经营方式。此补充协议未报有关部门。致丽工艺制品厂建成后，镇派出了厂长、报关员各一名。但该厂人权、财权、生产管理权都由港商决定。镇派的人员只是帮助港商，镇政府放弃了对该厂的管理权。
2．对致丽工艺制品厂存在的重大事故隐患没有督促整改
1993年3月9日，镇经济发展总公司工业部经理李小灵和镇消防队长李伟忠陪深圳市消防整治小组对致丽工艺制品厂的防火安全情况进行了检查，提出了13项整改意见，限4月9日前整改完毕。该厂在限期内未完成整改，镇政府不但没有督促整改，反于4月10日，经镇长曾伟东批准，由镇给市消防整治小组三人共6000元人民币作生活补助。5月27日，该厂厂长黄国光给镇和市消防整治小组报告了整改情况，领取了已整改六项内容的火险隐患整改验收合格证。镇政府对其它七项重大事故隐患既没有整改计划也未派人到该厂去督促整改，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。
3．对致丽工艺制品厂的安全生产管理责任不落实
据葵涌村李优娣、曹桂煌提供，该厂是镇政府引进的项目，村只是出租厂房，不负责他们的任何管理。该厂厂长黄国光交代，他是村里派到厂里去的，工资有一部分由镇经济发展总公司发，工作隋况村委没有要求汇报，镇也没要求汇报。镇长曾伟东，经济发展总公司张厚满、李小灵、邱义竞提供，该厂是村办厂，安全生产管理由村负责，镇只负责结汇和收手续费。互相推诿，直至火灾发生，该厂的安全生产管理究竟哪一级负责也不明确。
4．迁就外商不整改，帮助用不正当手段领取火险隐患整改验收合格证。
1993年5月27日，市消防整治小组给该镇28家外商厂发了火险隐患整改验收合格证，其它的未发。5月28日，镇长曾伟东写报告给市消防整治小组，要求增加合格证的发放数量，并在报告中称，“如不发给，将会影响葵涌的经济发展，港商将会集体上访，直接向市政府投诉”，并按市消防整治小组的意见列出了连同已发证的28家共50家外商厂的厂名。根据市消防整治小组人员的要求，5月27日，经曾伟东批准，镇政府给了市消防整治小组三人“生活补助费”人民币15000元，领取了22张火险隐患整改验收合格证由镇政府自行发给外商厂。
上述行为违反了《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消防条例》和《广东省劳动安全卫生条例》。
三)、市消防部门派往葵涌镇的消防整治小组有关人员的责任
1．对致丽工艺制品厂存在的重大火险隐患整改督促检查不力
市消防处派往葵涌镇进行消防整治的人员是吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人。1993年3月9日，李鉴钊对致丽工艺制品厂的消防安全进行了检查，发现存在13项火险隐患，限期4月10日整改完。厂方在限期内未完成整改。5月26日晚，致丽工艺制品厂厂长黄国光陪整治小组到卡拉OK厅、桑拿浴室，要求发给合格证没有答应。5月27日晚黄国光、丁铭良拿着3000港元到东鹏酒店再次找到吴星辉、李鉴钊要求发证。李认为该厂未整改好不同意发，吴星辉做李的工作，李鉴钊给该厂发了一份已整改六项的火险隐患整改验收合格证，但并未要求该厂继续完成整改，以后也没有再到该厂去检查监督整改。
2．利用职权，受贿索贿
1993年4月10日，葵涌镇主动给了检查组人员吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人6000元人民币作生活补助。5月27日，吴星辉向葵涌镇经济发展总公司邱义竞提出由镇补助他们三人每天生活费5～10元，镇政府给了15000元人民币，吴星辉等人交给葵涌镇22张合格证由镇自行发放。消防整治结束后，6月25日，吴星辉再次打电话给邱义竞要镇负担整治小组三人到三峡的旅游费9000元人民
币，邱当天送到大鹏镇交给吴。火灾发生后，12月20日，吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人私自到葵涌镇找黄国光企图要回验收合格证，并找当时陪他们检查的李小灵、李伟忠作假证，证明他们对致丽工艺制品厂的检查是认真的。
上述行为违反了《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防条例》。
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兰州石化火灾事故案例分析
兰州石化火灾事故案例 分析 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
一、事故经过 兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间2002年10月22日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高0.4米左右。罐底清理工作由供销公司承包给兰州星都石化工程有限公司（以下简称星都公司，属企业外地方公司），双方签订了《检维修（施工）安全合同》。10月25日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。26日19时左右，星都公司职工在402#罐前进行交接班。21时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，此时星都公司经理到现场为清理员工送饭。驾驶员将油罐车停靠在402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22时10分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处，致使人孔处着火。在灭火时星都公司经理被烧伤，被送往兰化职工医院进行抢救，现场负责人被当场烧死，罐内余火于28日12时30分扑灭。 二、事故原因
星都公司严重违反《兰州石化公司临时用电安全管理规定》中关于在“火灾爆炸危险区域内使用的临时用电设备及开关、插座等必须符合防爆等级要求”的规定，在防爆区域使用了不防爆的电气开关，在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分，发生了爆燃，导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。经兰州市消防支队事故调查组认定，星都公司对此起重大火灾事故负直接责任，兰州石化分公司安全管理有漏洞，对此起事故负间接责任。 三、责任者处理 根据《国务院企业职工奖惩条例》和公司与员工签订的安全合同有关条款，经2002年11月4日供销公司经理办公会议研究决定： 1．油品车间专职电工，在星都公司申请临时用电时，在施工现场未做全面、细致的检查，致使星都公司在易燃易爆施工现场使用非防爆电器设备，导致此次火灾事故的发生，对此次事故应负间接责任，给予通报批评，扣发3个月奖金。
化工企业火灾事故案例分析
化工企业火灾典型案例分析 源自课本：化工企业火灾防护 一、化纤厂化纤布存放不当引起的火灾事故 1995年2月14日，新乡市某化纤纺织厂存放的约40万m化纤坯布突然起火，因为发现火情早，扑救 及时，未造成重大损失。 （一）事故经过 1995年春节前，新乡市某化纤纺织厂在停用的整经车间，临时存放两垛未打包的约40万m化纤坯布。一垛直接堆放在车间中间的地面上，另一垛约7万m堆放在车间东北角，由于怕墙角潮湿和遭鼠害，在地面上加设了20 cm高的垫木，又铺上一层塑料布，布堆上方盖了一层破化纤布。 2月14日13时20分左右，车间东北角的这堆化纤布突然起火，火焰顺着布堆南侧向西侧及平面盖布上蔓延，人们对此一无所知。一直到浓烟顺着排气扇孔窜到室外时才被人发现。由于正是上班工作时间，人们听到“救火”的喊声从四面八方赶来扑救，并向市消防队报警。14时10分左右火被扑灭。 （二）事故分析 事故发生后，市消防支队及该厂有关部门组成事故调查组，对事故现场进行了调查分析。该临时仓库原是整经车间，电源和暖气管均被切断，不存在电火花和受热的自燃因素；库房周围无明火作业，事发前门窗关闭较严，不存在飘落火源；事故当日晴天无雷，化纤布吸湿性差，堆垛不大，下有垫木，通风良好，不存在雷击或其他自燃因素，而且也无人为纵火痕迹。调查组根据着火的迹象、存布时间、堆放方式和化纤布的特性等又进行了重点分析并得出如下结论：化纤本身吸潮性差，在纺织整个过程中由于设备工艺的高速摩擦，在纱支和布面上积累了很高的静电荷，很不易导除，职工在落布或推布时经常受到电击。经测试，有些布面的静电荷高达数千伏甚至上万伏，在存放这些带静电荷的布匹时，人们没有意识到它的危害性，为防霉烂和遭鼠害，在地板上加设了20 cm高的垫木，垫木上又铺了一层塑料布，致使布匹与地面形成绝缘，布匹上积存的静电荷无法导除。在常温常压条件下，所积累的静电能点燃布边和布面上吸附的细小飞絮和纤维绒毛。经现场调查分析和模拟试验，确认造成这起火灾的主要原因是带静电荷布堆表面出现很高的电荷密度，又由于中午人静，老鼠出入活动频繁，接触布堆时发生强大的刷形放电，从而引燃布堆 浮层（由罩静电作用吸附）的细小短绒飞絮。 （三）事故教训与防范措施 这起化纤布火灾事故，最后确认是由静电原因导致的。在生产、储存、运输等过程中，经常会遇到静电。静电的特点，一是电压高，生产过程中产生的静电，电量虽然不大，但由于带电体的电容变化很大，
厨房火灾事故案例分析
厨房火灾事故案例分析 近年来厨房火灾频繁发生。如在顺义区，2012年度就发生28起厨房火灾，而今年1至5月发生了6起厨房火灾，2013年1月21日6时10分，位于顺义区北小营镇一家饭店因厨房用火不慎引起火灾，烧毁建筑面积790平方米，直接财产损失144640元，直接受灾户达14户，给社会生活造成极大的影响。因此，研究和探讨厨房的火灾危险性、火灾原因以及预防对策很有必要。 近几年，随着我国经济的飞速发展，厨房也经历了一场变革，许多市民家庭实现了厨房电气化，但同时也增加了火灾负荷。 厨房油锅内油温过高引起火灾。厨房内油炸、油煎、炒菜等烹饪制作是比较常见的操作。如果油锅内温度过高，锅内温度达到油的闪点，油便会产生闪燃，如花生油的闪点为282℃，豆油闪点为140℃，菜子油为163℃，蓖麻油为220℃，如果持续加温，油锅就会产生自燃，一旦厨师或员工处置不当，就容易引起火灾。油锅起火，由于温度高、火焰大、火灾蔓延快，因此其火灾危险性很大。如2012年5月18日7时30分，5号食府二楼餐厅厨房发生火灾，烧毁部分厨房设备及电缆设备，直接财产损失18500元，火灾原因系厨师炸制食油温度过高，食油溅出，引燃灶台及抽油烟机油污而引起火灾。厨房内燃料泄漏遇明火引起灾害。
近几年，随着社会化进程的提高，为适应环保的要求，一些宾馆、酒楼、饭店的厨房燃料以如液化石油气、天然气、煤气等可燃气或柴油为主，一旦灶具、充装罐或输送管道出现故障或泄漏，遇到明火即发生燃烧引起火灾。如2003年3月25日位于江阳区连江路二段13号的重庆芋儿鸡火锅店就因厨房泄漏的液化石油气遇明火引起火灾。抽油烟机、吸排烟灶风管堆积的油垢遇明火引起火灾。商业用厨房在使用过程中，灶间一般火势很旺，油蒸汽大量蒸发，很大一部分就附着灶台、吸排油烟罩、烟筒管道内，抽油烟机、吸排烟灶风管逐步积聚油垢，如果不及时清洗，导致油垢越积越厚，油垢遇到明火，易引起燃烧，火焰经风机、风管等途径蔓延，引起火灾。 2003年3月，江苏海门市秀山路的一家饭店，厨师在炒菜时因灶油门开得较大，致使灶上点燃的火苗直窜炉灶上方的排油烟管道内，引起管道内多年未清洗的油垢而引起火灾。厨房火灾的预防对策针对厨房火灾产生的具体原因，我们可以采取相应的预防对策，以减少和消除这类火灾的发生，阻止其蔓延，最大限度地减少火灾损失。 更换燃料，使用更清洁环保、安全的能源燃料。在一些大型城市已经采用天然气作为主要能源燃料，这样能减少火灾事故的发生。同时，随着我国电力事业的加快发展，以电力为能源的厨房设备如电磁炉等必将成为主流，为减少火灾事故的发生提供了条件。加强对燃料的控制和监测，如燃料的选型、管道阀门、可燃气体的泄漏检测等，正确使用燃气。由于液化气等燃气的特殊性，使用时必须严格按照正确程序操作：先打开气瓶阀，后启动点火开关阀，切忌漏气操作，严
盘点2018十大典型火灾事故
盘点2018十大典型火灾事故 火灾案例1.“4.15”江苏常熟民房火灾火灾时间：2018年4月15日0时19分火灾地点：江苏常熟市莫城街道一500平方米的民房，过火面积130平方米伤亡情况：火灾造成5人死亡，4人受伤火灾原因：从常熟相关部门获悉，起火房屋是一栋比较新的三层别墅，系已整改合格的群租房。经初步查明，火灾是由电路问题引发。 火灾案例2.“4·24”广东清远KTV纵火案火灾时间：2018年4月24日凌晨0时30分许火灾地点：广东清远市英德市茶园路一KTV伤亡情况：火灾造成18人死亡，5人受伤火灾原因：人为纵火。 火灾案例3.“5·29”苏州姑苏区“三合一”火灾火灾时间：2018年5月29日凌晨3时许火灾地点：苏州市姑苏区虎阜社区花园弄三花二村18号对外出租的民房伤亡情况：火灾造成5人死亡，4人受伤火灾原因：典型的“三合一”（住宿与生产、经营、储存合用）场所火灾，火灾原因在进一步调查中。 火灾案例4.“6·1”达州通川塔沱市场火灾火灾时间：2018年6月1日17时53分许火灾地点：达州市通川区塔石路的塔沱市场伤亡情况：火灾造成1人死亡，过火面积51100平方火灾原因：经火灾现场调查认定，由于租户自行拉接的照明电源线短路引燃可燃物导致火灾。 火灾案例5.“6·17”广西柳州三江村寨火灾火灾时间：2018年6月17日凌晨火灾地点：广西柳州市三江侗族自治县一村寨伤亡情况：火灾造成2人死亡，2名小孩失联火灾原因：据了解，发生火灾的一栋房屋为砖木结构，共1栋两户三间，起火原因还在调查中。 火灾案例6.“8·2”上海宝山电动车商铺火灾火灾时间：2018年8月2日5时35分许火灾地点：上海宝山区通南路310号一电动自行车商铺伤亡情况：火灾事故共造成商铺业主刘某等5人死亡火灾原因：据了解，着火地点位于宝山区某小区临街的电动车专卖店，一楼为门店，二楼以上为住宅区。火灾发生时有明火从屋内窜出，产生的大量浓烟迅速蔓延至高层。另有居民反映，火灾发生地白天作为销售电动车的商铺，晚上也住人，疑似搭建有阁楼。平时经常看到店铺里拉着拖线板给电动车电瓶充电，可能存在多重致灾原因。 火灾案例7.“8·25”哈尔滨酒店火灾火灾时间：2018年8月25日凌晨火灾地点：哈尔滨市松北区北龙温泉酒店伤亡情况：火灾共造成20人死亡，23人受伤火灾原因：起火部位为哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组处，起火原因是风机盘管机组电气线路短路形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。 火灾案例8.“9·1”昆明小区城中村火灾火灾时间：2018年9月1日04时47分许火灾地点：昆明市西山区福海街道办事处杨家地社区王家地新村伤亡情况：火灾造成6人死亡，1人受伤火灾原因：福海街道办事处辖区是昆明知名的城中村，外来人口多，由于监管不力存在违法加层、违法建房等情况，起火原因、财产损失相关部门正在调查中。 火灾案例9.“10·13”广东汕头住宅小区火灾火灾时间：2018年10月13日晚9时18分火灾地点：广东汕头金平区芙蓉园住宅小区18栋一楼伤亡情况：火灾造成5人死亡，8人受伤火灾原因：经公安等部门现场勘查，初步认定为人为纵火案。案件正在进一步侦查中。 火灾案例10.“11·28”张家口爆炸火灾事故火灾时间：2018年11月28日零时41分火灾地点：河北省张家口市桥东区大仓盖镇盛华化工有限公司附近伤亡情况：火灾共造成23人死亡，22人受伤火灾原因：初步查明事故直接原因是中国化工集团河北盛华化工有限公司氯乙烯气柜发生泄漏，泄漏的氯乙烯扩散到厂区外公路上，遇明火发生爆燃。
特种作业与事故案例分析
特种作业与事故案例分析 特种作业：是指容易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业（电工作业、焊接与热切割作业、高处作业、制冷与空调作业、危险化学品安全作业）等。特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失（2000年河南洛阳东都商厦大火，烧死309人的特别重大火灾事故和上海2010年11月15日教师公寓大火，烧死58人、直接损失1.58亿元的特别重大火灾事故都是电焊违章作业造成的）。因此，对特种作业人员的资格必须严格要求。《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。如果违反规定必须承担相应的法律责任。一、特种作业规安全技术培训考核管理规定：国家安全生产监督管理总局于2010年5月24日发布《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号令）中规定特种作业人员必须经过安全知识、操作技能培训,考试合格并取得“特种作业操作证”后才能持证上岗。离开特种作业岗位6个月以上的特种作业人员，应当重新进行实际操作考试，经确认合格后方可上岗作业。特种作业操作证有效期为6年，每3年复审1次。
特种作业人员在特种作业操作证有效期内，连续从事本工种10年以上，严格遵守有关安全生产法律法规的，经原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关同意，特种作业操作证的复审时间可以延长至每6年1次。特种作业操作证申请复审或者延期复审前，特种作业人员应当参加必要的安全培训并考试合格。安全培训时间不少于8个学时，主要培训法律、法规、标准、事故案例和有关新工艺、新技术、新装备等知识。 二、焊接与热切割作业安全管理的规定 1、电焊工在电焊作业时，必须穿戴好绝缘手套和绝缘鞋，不准裸露身体，以防止烫伤和触电。 2、焊工进行焊接作业前，应仔细检查各种工具，如电焊钳握把与电缆的联接是否牢固、可靠，焊把线皮是否有破损，确认一切正常后才能施焊（案例一）。 夏季高温期间电焊工触电事故案例 一、事故经过 2009年7月22日上午9时30分左右，某化工厂设备部电焊工张某爬上移动登高架拟对漏水管道进行电焊补漏，另一起重工江某则在登高架上负责监护。9时40分左右，江某听到张某猛叫了一声，见张某拿着电焊钳的手在颤抖，江某上前去拉电焊钳的电线，没拉开，于是迅速爬下移动登高架，关掉电焊机电源，张某随即从移动登高架上掉落下来。后送医院抢救无效死亡。经该医院诊断：张某死于严重颅脑伤和电击伤。
火灾事故案例分析
柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析 1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。 一、事故经过 1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场（以下简称白云市场）发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。 二、白云市场的基本情况
【最新精选】消防火灾事故案例
【最新精选】消防火灾事故案例 。消防案例 一、辽宁省阜新市艺苑歌舞厅特大火灾事故(害人害己) ,,,,年,,月,,日，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅因舞客邢胜利将点烟后未熄灭的报纸塞进沙发的破洞内，引燃沙发，导致,号雅间起火，未能及时扑灭，大火很快蔓延整个舞厅。由于舞厅严重超员，安全通道不畅，经营管理人员未能及时有效地组织疏散，致使,,,人被烧死，,,人被烧伤;直接经济损失,,,多万元。,,岁的肇事者邢胜利也在火灾中丧生。 重点:进入人员公众聚集场所时必须注意、熟记该区域应急消防疏散逃生通道的位置、方向。 二、广东深圳舞王俱乐俱乐部特别重大火灾事故(乐极生悲) 2009年1月31日23时55分，位于福建省长乐市吴航街道郑和小区的拉丁酒吧发生火灾，事发时在场人员约300余人，过火面积约30平方米。事故造成44人死亡、59人受伤。直接原因为该俱乐部演职人员使用自制礼花弹手枪发射礼花弹，引燃天花板的聚胺脂泡沫所致。 该起事故发生在公众聚集场所，伤亡惨重，教训深刻。暴露出的主要问题:一是室内装修未报经公安消防部门审核、验收，非法投入使用;二是室内装修装饰违规采用聚氨酯泡沫等大量易燃有毒材料;三是安全出口不符合消防规范要求，门向内开且宽度不够;四是室内电气线路乱拉乱接;五是消防安全意识淡薄，生产经营单位应急处置不力，该场所的消防安全设施和消防安全管理存在严重隐患，从业人员和公众缺乏基本的安全意识和必要的自救能力。 逃生时必须冷静
由于酒吧、歌舞厅一般都在晚上营业，并且进出顾客随意性大、密度很高，加上灯光暗淡，失火时容易造成人员拥挤，在混乱中容易发生挤伤踩伤事故。因此，只有保持清醒的头脑，明辨安全出口方向和采取一些紧急避险措施，才能掌握主动，减少人员伤亡。 1 寻找多种逃生法 在发生火灾时，首先应该想到通过安全出口迅速逃生。在逃生的过程中，一旦人们蜂拥而出，极易造成安全出口的堵塞，使人员无法顺利通过而滞留火场，这时就应该克服盲目从众心理，果断放弃从安全出口逃生的想法，选择破窗而出的逃生措施，对设在楼层底层的酒吧、歌舞厅可直接从窗口跳出。对于设在二层至三层的酒吧、舞厅，可用手抓住窗台往下滑，以尽量缩小高度，且让双脚先着地。设在高层楼房中的酒吧、歌舞厅发生火灾时，首先应选择疏散通道和疏散楼梯、屋顶和阳台逃生。一旦上述逃生之路被火焰和浓烟封住时，应该选择下水管道和窗户进行逃生。通过窗户逃生时，必须用窗帘或地毯等卷成长条，制成安全绳，用于滑绳自救，绝对不能急于跳楼。 寻避难场所待救 设在高层建筑中的酒吧、歌舞厅发生火灾，且逃生通道被大火和浓烟堵截，又一时找不到辅助救生设施时，被困人员只有暂时逃向火势较轻的地方，向窗外发出救援信号，等待消防人员营救。 逃生路上防中毒 由于酒吧、歌舞厅四壁和顶部有大量的塑料、纤维等装饰物，一旦发生火灾，将会产生有毒气体。因此，在逃生过程中，应尽量避免大声呼喊，防止烟雾进入口腔。应采取用水打湿衣服捂住口腔和鼻孔的方法，若一时找不到水时，可用饮料来打湿衣服，并采用低姿行走或匍匐爬行的方法，以减少烟气对人体的伤害。
上海“11.15”特别重大火灾事故案例分析
上海“11.15”特别重大火灾事故案例分析国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组，经调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施，完成了《上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查报告》。国家安全监管总局《关于上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查处理意见的请示》，已经国务院批准同意。 一、事故回放 上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司)，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司(以下简称迪姆公司)出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的
脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。 二、原因查明 由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。最高人民检察院应邀派员参加。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。 国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。 间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不
火灾事故案例总结(很全的哦)
1、 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。 一、事故发生经过。 6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。 6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。 二、事故原因分析 （一）直接原因。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧
大庆石化火灾事故案例分析
大庆石化火灾事故案例 分析 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
一、事故经过 2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。10时45分火被扑灭。在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。 二、事故原因 经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁
为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。 （一）事故的直接原因 经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。 （二）事故的主要原因 这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行
仓库火灾事故案例解析
仓库火灾事故案例 一、天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故 调查报告 8月18日，依据《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经国务院批准，成立国务院天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由杨焕宁同志（时任公安部常务副部长，现任安全监管总局局长）任组长，公安部、安全监管总局、监察部、交通运输部、环境保护部、全国总工会和天津市人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请爆炸、消防、刑侦、化工、环保等方面的专家参与事故调查工作。 调查认定，天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生的时间和地点。 2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库（北纬39°02′22.98″，东经117 °44′11.64″。地理方位示意图见图1）运抵区（“待申报装船出口货物运抵区”的简称，属于海关监管场所，用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立，海关批准，主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管）最先起火，23时34分06秒发生
第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。 （二）事故现场情况。 事故现场按受损程度，分为事故中心区（航拍图见图2、示意图见图3）、爆炸冲击波波及区（示意图见图4）。事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，150米范围内的建筑被摧毁，东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架；堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞，形成由南至北的3座巨大堆垛，一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内，多个集装箱被抛到该建筑楼顶；参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁，邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。 爆炸冲击波波及区分为严重受损区、中度受损区。严重受损区是指建筑结构、外墙、吊顶受损的区域，受损建筑部分主体承重构件（柱、梁、楼板）的钢筋外露，失去承重能力，不再满足
气瓶火灾爆炸事故案例汇总
【案例1】装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸。 事故经过：某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一死一伤。 主要原因分析：两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，使气瓶某处产生的压力超过了该瓶壁的强度极限，即引起气瓶爆炸。 事故责任划分：（1）搬运氧气瓶时，要避免碰撞和剧烈振动，要戴好安全帽及防震圈。（2）装卸氧气时严禁滚动。 【案例2】江苏淮安发生乙炔瓶爆炸事故。 事故经过：2005年2月16日（正月初五）20时30分，一声震天撼地的巨响，将沉浸在春节欢乐气氛中的淮安市楚州施河镇的居民惊呆了。惊魂未定的人们发现，施河镇太平中路通达市场南入口处的一间15平方米的乙炔气焊门市部，随着这声巨响被夷为平地，门市部路对面西侧一堵围墙也被爆炸形成的冲击波推出数米远，紧邻门市部的一幢二层小楼被震得摇摇欲坠，周围百米内的许多建筑物的铝合金门窗被扭曲变形，玻璃被震得粉碎，满街都是震落下来的碎玻璃片。施河镇顾王村村民、年过半百的公司主顾××、刘××夫妇和同村年仅27岁的农用三轮车主施××在爆炸中当场身亡；路过的行人高××（女）头部、背部、臀部等多处被炸伤，伤势严重。行人杨××因惊吓过度突发脑溢血，当场晕倒。 事故原因：据调查，爆炸由公司主顾某和施某在门市部门前违章焊接农用车引起，顾某在焊接作业时手持点燃的焊割工具调节气瓶减压阀，引起气瓶爆炸。 防止同类事故的措施：加强安全生产教育，进行安全技术和专业技术培训，坚决执行有关安全操作规程，杜绝易燃易爆作业和明火作业混合交叉的现象发生。 【案例3】哈尔滨某化工厂气瓶爆炸事故。 事故情况概述：1998年10月8日10时40分左右，哈尔滨某化工厂四车间成品库发生氧气瓶爆炸事故。导致现场的2名装卸工（临时工）1死1伤。事故发生前四车间充灌岗，操作压力为12MPa，操作温度为20度，成品库房有氧气瓶45只。 事故破坏情况：经现场勘察，共3只气瓶爆炸，其中1只气瓶外
火灾事故案例分析综述
中国地质大学（北京） 文献综述报告 （2010 届本科） 论文题目：火灾案例分析综述 学院：工程技术学院 专业：安全工程 班号: 姓名： 学号： 指导老师： 完成日期：2012.11.25
灾案例分析综述 ############## （工程技术学院安全工程专业 2010届） 摘要:当前, 随着我国经济持续快速增长, 我国的火灾总体形势不容乐观, 火灾四项指标(发生起数、死亡人数、受伤人数和直接经济损失)仍居高不下。火灾事故的危害是严重的，原因也是多种多样的，而每一起事故的原因并不是单一的，通常是多个因素构成的综合性原因。火灾事故发生的原因主要有：放火、电气、违章操作、用火不慎、玩火、吸烟、自燃、雷击以及其它因素如地震击、风灾等。本文通过查阅资料的方法，主要从违章操作、自燃、吸烟、电气、用火不慎等常见原因入手进行分析，分析内容主要包括事故发生的经过、时间、地点、原因、后果、防范措施等因素。希望能够达到发现原因，提出建设性措施的效果。关键字词：火灾事故指标原因危害 Fire case analysis were reviewed ########### （Engineering institute of technology in safety engineering of 2012） Abstract: At present, with China's sustained, rapid economic growth, China's fire overall situation is not optimistic, fire four indicators (deaths occur happened the number of injured and direct economic loss) is still high fire accident harm is serious, the reason is various, and each with the cause of the accident is not a single, usually multiple factors comprehensive cause fire the cause of the accident is mainly are: arson electrical peccancy operation case with fire with fire smoke spontaneous combustion stroke as well as other factors such as earthquake hit cyclone etc in this paper through the data access methods, mainly from illegal operation spontaneous combustion smoking electrical with fire the common cause such as case analysis, analysis content mainly includes the time the accident happened place reason consequences for prevention measures. Key words: fire accident index causes harm 1.违章操作造成火灾事故 1.1事故经过及后果 2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和地下一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧张忙碌地继续为店貌装修，商厦顶层4层开设的一个歌舞厅正举办圣诞狂欢舞会，然而就在大家沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。 1.2原因分析 (1)着火的直接原因是丹尼斯雇用的4名焊工没有受过安全技术培训，在无特种作业人员
火灾事故案例分析材料
2004年“2·15” 吉林市中百商厦特大火灾案例分析材料 （说明：开始播放幻灯片，包括标题和主要内容） 一、中百商厦基本情况 （说明：放映中百商厦地理位置图）中百商厦位于吉林市长春路53号。（说明：放映中百商厦图片）该建筑1994年3月开工建设，1995年1月投入使用。中百商厦系四层框架结构，二级耐火等级。建筑整体高20.65m，长53.3m，一层宽20.3m，总建筑面积4328m2。其中一层为大空间设计，高6m，（说明：放映一层回马廊平面图）在中间3米处的四周设有一层回马廊。（说明：放映一层平面图，疏散楼梯和安全出口已用红色标出，可以在讲解中指出）该建筑内东西两侧各设一部宽3.3m的疏散楼梯，总疏散宽度为6.6m，一层有直通室外的安全出口3个。（说明：放映中百商厦消防设施情况说明幻灯片）该商厦按国家消防技术规范要求，设置了室内消火栓系统，其中1个消防水泵房、3台消防水泵、1个90m3的消防水池、8个墙壁消火栓，配置了好用的ABC 干粉灭火器36具，设置了安全疏散指示标志21个，其中灯光疏散指示标志17个，蓄光型指示标志4个，应急照明灯具17个。 该商厦属国有商业企业，隶属于吉林市商委。在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层、二
层为商场，
（说明：放映一层平面布置图、回马廊平面布置图）其中一层（包括在一楼3米处设置的回马廊）主要经营塑料制品、毛线、箱包、针织小百、地革、电料、棉花、化妆品、洗涤用品、文化体育用品、纸张、渔具等。（说明：放映二层平面布置图）二层主要经营针织、服装、布匹、床上用品等；（说明：放映三层平面布置图）三层为浴池；（说明：放映四层平面布置图）四层为舞厅和台球厅。（说明：放映中百商厦业户情况和着火时人员情况幻灯片）共有业户146家（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户）。发生火灾时，商厦一、二层有业主和顾客350余人；三层浴池工作人员及顾客约30人；四层舞厅工作人员及顾客60余人，台球厅工作人员及顾客近10人，总计450余人。 二、起火经过及火灾原因 （说明：放映起火经过说明幻灯片，其中包括于洪新照片）2004年2月15日11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们边用锹铲雪边喊人从商场几个楼层里取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没有人向消防队报警。
火灾事故案例分析及其启示
火灾事故案例分析及其启示 一、11·14上海商学院火灾 事发经过 2008年11月14日早晨6时10分左右，602室冒出浓烟，随后又蹿起火苗，屋内6名女生被惊醒，离门较近的2名女生拿起脸盆冲出门外到公共水房取水，另4名女生则留 在房中灭火。然而，当取水的女生回来后，却发现寝室门打不开了。因为火场温度高，木制 的寝室门被烧得变了形，被火场的气流牢牢吸住了。 事发火灾的宿舍楼 不一会儿，大火越烧越旺，4名穿着睡衣的女生被浓烟逼到阳台上。蹿起的火苗不断扑 来，吓得她们惊声尖叫。隔壁宿舍女生见状，忙将蘸过水的湿毛巾从阳台上扔过去，想让被 困者蒙住口鼻，争取营救时间。宿舍楼下，大批被紧急疏散的学生纷纷往楼上喊话，鼓励4名女生不要慌乱，等待消防队员前来救援。可是，在凶猛的火魔面前，4名女生逐渐失去 了信心。又一团火苗蹿出后，一名女生的睡衣被烧着了，惊慌失措的她大叫一声，从6楼阳台跳下，摔在底层的水泥地上。看到同伴跳楼求生，另两名女生也等不急了，顾不得楼下 男生们“不要跳，不要冲动”的提醒，也纵身一跃，消失在众人的视野中。3名同伴先后跳楼，让最后一名女生没了主意。她在阳台上来回转了好几圈后，决定翻出阳台跳到5楼逃生。 可她刚拉住阳台外栏杆，还没找准跳下的位置，双臂已支撑不住，一头掉了下去。与此同时，滚滚浓烟灌进了隔壁601寝室，将屋内3名女生困在阳台上。所幸消防队员接警后及 时赶到，强行踹开宿舍门，将女生们救了出来。此时，距4名女生跳楼求生不过几分钟时 间。 火灾原因及教训 据知情者介绍，事发前一晚，602室女生曾用“热得快”烧水，晚上11时宿舍断电，6人均忘记将插头拔掉。昨日清晨6时恢复供电后，“热得快”开始自行加热，10分钟后，高温引发了电器故障，迸发出的火星不巧落在了女生们晾挂的衣物上，最终酿成事故。据了解，起火的宿舍楼建于2000年，楼内有消防栓，不过大楼内部及公用卫生间内无自动喷淋器。 校方表示，出于安全考虑，学校一直严禁学生使用“热得快”等违章电器，天冷时都会对 宿舍进行突击检查，尽管如此，学生中偷偷使用“热得快”的现象仍很普遍。每年学校都会收 缴一些违规电器，其中以“热得快”居多。
火灾爆炸事故案例
火灾、爆炸案例 [案例1]四氟乙烯单体装置火灾爆炸事故案例分析 1）事故经过及人员伤亡和经济损失情况 2010年7月6日15时35分左右，某化工公司四氟乙烯单体装置在生产过程中，精馏工段2号精馏塔突然发生爆炸。发生爆炸的2号精馏塔高47米，分16级，每级之间采用法兰连接。爆炸导致该塔自第13级法兰（从下向上数）连接处以上（距四氟乙烯出料口4米左右）全部（14～16级）与塔体分离，第13级法兰从中断裂，一半法兰受爆炸冲击力作用飞向装置的东南方向，另一半仍连接在精馏塔上。事故未造成人员伤亡，直接经济损失约30万元。 2）事故原因分析 事故的直接原因是：该化工公司未制定相应的操作规程和安全管理制度，操作人员在关闭四氟乙烯收集管线阀门前，未排空管道中的物料，导致四氟乙烯积聚在截断的管线中，形成一段盲管，在超过气化临界温度的环境下，引发爆炸。 事故的间接原因是：（1）四氟乙烯单体装置未设置相应的安全附件。该四氟乙烯装置管线外未设置保护层，导致管线内的物料在环境温度动的作用下，逐渐升温，超过临界温度，发生爆炸；管线上未设置阻火器，在管线发生爆炸时，未能有效隔离爆炸管线和精馏塔，致使爆炸冲击波传回精馏塔，引发精馏塔内四氟乙烯物料爆炸。（2）四氟乙烯单体装置自动控制（DCS）操作系统存在缺陷。该四氟乙烯装置自动控制操作系统未设置相应的连锁保护装置，在爆炸发生时，未能及时自动切断2号精馏塔与1、3号塔的管线，导致1、3号塔的物料也发生了泄漏，增加的事故的危险程度；未能对氧含量、水含量等关键参数实现在线实时监控，导致2号精馏塔内存在氧含量超标，生成过氧化物，客观上增加了爆炸事故可能性和危险程度。（3）四氟乙烯装置未经“三同时”验收。该四氟乙烯装置未经建设项目安全设施“三同时”验收，项目建成后存在安全附件不全。自动控制操作系统缺陷等安全隐患，且一直未能发现和及时整改，最终发生事故。 3）事故教训和防范措施 （1）相关企业要从这起事故中吸取深刻的教训，建立健全四氟乙烯生产工艺、装置的操作规程和安全管理制度，在日常操作和装置检修中，及时清理装置内的残留物，防止四氟乙烯等易燃易爆物质积聚，形成危险的盲管状态。要从物得不安全状态和人的不安全行为方面继续查找事故原因，发动职工和科技人员对每个车间、每个装置、每个岗位全面开展安全生产隐患排查，做到横向到边、纵向到底，对存有安全隐患以及未经检测检验、安全评价、“三同时”验收的设备、设施装置必须立即整改。要进一步将安全生产工作摆上重要位置，切实落实安全生产主体责任，正确处理生产与安全的关系。自觉遵守、严格执行相关政策和规定，主动接受政府相关部门的监督，有关项目、装置在设计、安装、投产过程中，要主动报相关部门进行设立审查、安全预评价、“三同时”验收、竣工验收等。要加强安全基础建设，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，做到规章具有针对性，规程具有可行性，制度具有制约性，学习先进经验，建立“一栏三卡”，强化干部、职工安全培训教育，提高全体人员安全生产素质。要积极采用先进的工艺技术，提高生产工艺技术标准和自动化控制水平。要组织专家对生产工艺和设备进行全面检查、分析，优化完善工艺技术指标，从严控制技术参数。装置上要设置相应的安全附件，事先高危工艺及装置完全自动化控制并在异常情况下事先安全连锁保护。 （2）地方人民政府和相关部门要进一步加大监管力度，督促企业认真落实安全生产主体责任，及时发现事故隐患并整改到位。要加强法律法规宣贯，认真组织开展危险化学品事