2019年济南市职工、居民医保待遇标准一览表

城镇职工医保和城镇居民医保的区别

城镇职工医保和城镇居民医保的不同添加时间：2011-10-26关键字：一：适用人群不同据市介绍，城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民,主要包括未成年居民,指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。二：缴费方式不同城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴纳;其中单位要承担职工工资总额7%,个人承担本人缴费工资基数的2%。今年由于经济危机对企业的经营造成的一定的影响，从今年4月到12月时间段内，将企业单位的缴费由7%下调至6%，以减轻企业负担。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校（幼儿园）缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元；政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。三：享受待遇不同参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销；5000元至10000元的部分按80%报销；10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%；统筹病种门诊费用报销,在职职工为80%，退休职工为85%。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线（同城镇职工医保）以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用,在起付线（300元）以上的，按50%报销。四：就医管理要求不同

济南市城镇居民基本医疗保险参保指南

济南市城镇居民基本医疗保险参保指南一、参保范围我市城镇居民基本医疗保险实行属地管理。具有本市行政区域内城镇居民户籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人员,均可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）：（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民。具有本市常驻户口的被征地农民，可以自愿选择参加居民医疗保险或新型农村合作医疗，并可按医疗年度转换。不具有本市常驻户口，在本市就学且已取得学籍的在校学生及入托儿童，可以参加本市居民医疗保险。二、参保登记（一）在校学生和入托儿童参保登记在校学生、入托儿童应以学校和托幼机构为单位统一组织参保登记。学生、儿童在学校、托幼机构办理参保登记时

须提供本人户口簿原件及复印件、近期1寸彩色红底免冠照片2张，属于低保对象或重度残疾的学生儿童还应同时提供《济南市城镇居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，填写《济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表》。学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对，打印参保人员花名册，连同信息报盘、《参保登记表》及相关材料于每年12月20日（2008年为10月20日）前报送所在区医疗保险经办机构。（二）其他城镇居民参保登记其他城镇居民参保，应以家庭为单位，凭本人户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片2张，到户口所在地的街道（镇）劳动保障工作机构填写《参保登记表》，街道（镇）劳动保障工作机构负责对本辖区内城镇居民的基础信息及相关材料进行审核，对符合参保条件的城镇居民开具《济南市城镇居民基本医疗保险缴费通知单》，完成参保登记手续。属于低保对象或重度残疾的其他城镇居民，除提供上述材料外，还需提供《济南市城镇居民最低生活保障证》和《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，到户口所在区医保经办机构办理参保登记。新生儿可在完成户籍登记后至下一个缴费期开始前由家长或监护人持新生儿户口原件及复印件，到户口所在街道

城镇职工医保和城镇居民医保的不同

城镇职工医保和城镇居民医保的不同 [导读]：很多朋友都对于城镇职工医保和城镇居民医保两者搞不清楚有什么不同点，因为两者的区别从字面上也看不出什么。在此对于广大市民的疑问，整理出了以下两者的不同点：城镇职工医保和城镇居民医保的不同很多朋友都对于城镇职工医保和城镇居民医保两者搞不清楚有什么不同点，因为两者的区别从字面上也看不出什么。在此对于广大市民的疑问，整理出了以下两者的不同点：一：适用人群不同据市介绍，城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民；老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民；以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。二：缴费方式不同城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳；其中单位要承担职工工资总额7%，个人承担本人缴费工资基数的2%.今年由于经济危机对企业的经营造成的一定的影响，从今年4月到12月时间段内，将企业单位的缴费由7%下调至6%，以减轻企业负担。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校（幼儿园）缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元；政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。

济南市职工基本医疗保险办法实施细则

济南市职工基本医疗保险办法实施细则第一条根据《济南市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。第二条已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市职工基本医疗保险的单位，应当持社会保险登记证副本，到所在地市、县（市）社会保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。第三条参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当同时参加城镇企业职工基本养老保险。第四条参保人员发生增减时，用人单位应当于发生增减之日起30日内到社会保险经办机构办理增减手续。参保人办理养老保险退休手续后，由街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构（未移交社区管理的由原工作单位）持职工档案等资料于30日内到社会保险经办机构办理待遇变更手续。第五条职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。第六条《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额，是指按照退休人员本人月基本养老金（退休金）的4%划入并扣除大额医疗费救助金等扣缴项目后的月划账金额。《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，按《办法》实施时的划账金额。

第七条参保人办理退休手续后，达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限，因生活困难无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可按照人力资源和社会保障部门的规定申请按月继续缴费。继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇。第八条 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员，办理退休手续时，其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。第九条连续三年以上按时足额缴费的参保单位发生欠费的，经市、县（市）社会保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。第十条单位因分立、改制、重组，其退休人员超过在职职工人数30%的，超过的部分由单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。第十一条参保人申请门诊规定病种治疗的，由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后，发给门诊规定病种医疗证，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。

城镇居民基本医疗保险与职工医保区别

城镇居民基本医疗保险与职工医保区别城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。 1998 年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从

2007 年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。与城镇职工医疗保险的区别 1 、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。 2 、各自具有不同的针对性和受众范围 , 城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工

医保以由单位和个人共同缴纳医保费用, 单位缴大头 , 个人缴小头 ; 而城镇居民医保是国家就城镇无业人员, 城镇低收入家庭 , 建立的基本医疗保险。 3 、职工医保缴费基数是职工本人的工资, 每月扣缴 ( 一般每月一两百元 ),

民医保的基数是城镇最低生活保障, 一年缴一次 ( 一般地区一年一百多块钱 ), 二者在缴费基数上相差很大。 4 、在保障范围上 , 相差以很大 , 职工医保每年返所缴保险费的 30 左右到个人账户可以作为门诊费用 , 由职工个人自行支配

济南市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法

济南市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法第一条为做好我市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作，根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（鲁政办发〔2019〕27号）精神，结合我市实际，制定本办法。第二条遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施。到2019年年底，实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。第三条坚持“四统一、两确保”，即统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，确保职工生育期间的生育保险待遇不变，确保制度可持续。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。第四条参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，统一进行参保登记。两项保险关系不在同一统筹地区的，生育

保险应随医疗保险参保缴费。第五条按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，统一征缴，个人不缴纳生育保险费。自2020医疗年度起，用人单位以职工工资总额为缴费基数，按8%的费率缴纳职工基本医疗保险费，在职职工个人缴费费率不变。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。灵活就业人员参加职工基本医疗保险仍按原规定执行。第六条生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，按照《济南市人民政府办公厅关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（济政办发〔2019〕22号）规定，实行市级统筹。职工基本医疗保险基金不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。第七条参加生育保险的职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇应符合计划生育政策要求，按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和职工生育保险的有关规定执行，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付，确保职工生育期间的生育保险待遇不变。第八条职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》和《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。生育津贴按照职工所在用人单位

2020年(金融保险)济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法及实施办法

（金融保险）济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法及实施办法

济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法济南市人民政府令第201号《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。市长谢玉堂二○○二年十月十四日济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法第壹章总则第壹条为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人,其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。第三条市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。第四条本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，和社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章基本医疗保险基金第五条基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。第六条基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。国有企业和县之上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。第七条经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，能够不低于本市上年度职工月平均工资的60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费,职工个人不缴费。第八条用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员壹次性缴纳10年的基本医疗保险费。第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按财政、税务部门规定的渠道列支。第十条基本医疗保险基金按照以下规定计息：（壹）当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；（二）上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

职工医疗保险政策问答汇总

职工医疗保险政策问答 1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。 3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为

保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 4、基本医疗保险的缴费基数是什么？我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。 5、企业和个人如何缴费？企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣并全部计入其帐户。 6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参与市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出

各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法

2015年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法各科室：根据昌吉州人社局《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》精神，昌吉州人社局对州级定点医疗机构开展职工及居民医保统筹基金总额控制政策，并给医院核定了2015年总额控制指标，现根据医院及各科室2013年12月—2014年11月职工及居民医保统筹费用总额实际运行情况，医保科给各科室核算了2014年12月-2015年11月可使用的总费用及统筹费用，经过医院经管委员会讨论研究，决定在全院各科室执行，希望各科室认真分析本科室数据，执行好职工及居民医保总额控制政策。在具体执行中，若有相关问题，请及时与医保科联系。附件：1. 2015年职工医保费用总额控制核算表及考核方法 2. 2015年居民医保费用总额控制核算表及考核方法 3.执行总额控制政策需要强调的注意事项

昌吉州人民医院 2015年5月29日附件1： 2015年职工医保费用总额控制核算表

2015年城镇职工医保费用总额控制核算方法 1. 2013年12月—2014年11月职工医保出院病人为21173人，总费用为元，统筹费用为.68元,2014年州人社局给我院核定统筹费用为元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为元，比2014年增加3468000元，增长4%。 2. 2014年12月—2015年5月共6个月全院职工医保出院结算人数为9959人，发生总费用为.77元，发生统筹费用为.06元，平均每月发生总费用为.80元，平均每月发生统筹费用为元，报销比例为%。6—11月全院可使用总费用为.06元，平均每月可使用总费用为.18元，6—11月全院可使用统筹费用为.95元，每月可使用统筹费用为元，报销比例为%。 3. 各科室以2013年12月—2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减去2014年12月—2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出6—11月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。 4. 2015年州人社局给医院核定统筹费用为元，但医院根据2014年实际发生情况将统筹费用控制指标核定为0元，增加了9832000元，增长率为%。故全院全年统筹费用以29个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在0元。 5. 重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为42028元,2015年6—11月新核定人均费用控制指标不提单病种为43779元，增长4%。

济南市职工长期医疗护理保险实施办法

济南市职工长期医疗护理保险实施办法第一章总则第一条为贯彻落实职工长期医疗护理保险制度，根据《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）等文件精神，制定本实施办法。第二条市本级和平阴县、商河县、章丘区、济阳区社会保险经办机构按照职工基本医疗保险管理权限，暂实行分级经办的原则，分别负责辖区内职工长期医疗护理保险（以下称护理保险）工作。第三条济南市职工长期医疗护理保险定点机构（以下称定点医护机构）是指经评估符合护理保险定点条件并与社会保险经办机构签订服务协议的医疗、养老等机构。第四条我市符合条件的基本医疗保险定点医疗机构和具有医疗资质的养老机构均可申请成为定点医护机构。定点医护机构应当统一管理，统一服务标准，提高服务质量，降低服务成本。第二章待遇条件第五条定点医护机构为参保人提供基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理服务有三种形式，分别是：（一）医疗专护（以下称专护），是指定点医护机构为入住本机构的参保人提供以安宁疗护为主的医疗护理服务；（二）机构医疗护理（以下称院护），是指定点医护机构为入住本机构的的参保人提供基本生活照料及相关医疗护理服务；（三）居家医疗护理（以下称家护），是指定点医护机构为居家的参保人提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。第六条因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达6个月，生活不能自理，病情基本稳定的参保人（享受工伤保险支付生活护理费待遇或享受残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用待遇或第三方已支付护理待遇的除外），可按下列规定申请专护、院护或家护服务。（一）申请专护的，《日常生活能力评定量表》（附件1，以下称《评定量表》）评定分数≤50分，需要长期住院治疗，且应符合以下条件之一: 1.患终末期恶性肿瘤的（呈恶病质状态）； 2.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；

济南市城镇居民基本医疗保险缴费流程

基本医疗保险参保缴费流程一、参保登记 (一)成年城镇居民参保登记成年城镇居民参保，应以家庭为单位，凭户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片2张，于每年的10月1日至12月31日(注：2008年参保缴费期为9月1日至10月31日)到户口所在地的街道(镇)劳动保障工作机构填写《济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。街道(镇)劳动保障工作机构负责对本辖区内城镇居民的基础信息及相关材料进行审核，并向每位符合参保条件的居民开具《济南市城镇居民基本医疗保险缴费通知单》，确认无误后完成参保登记。属于低保对象或重度残疾的成年城镇居民参保登记除提供上述材料外还需提供《济南市城镇居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，到所在区医保经办机构办理参保登记。 (二)18周岁以下非在校和未入托少年儿童参保登记非在校和未入托18周岁以下少年儿童应以家庭为单位，凭户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片，于每年的10月1日至12月31日(注：2008年参保缴费期为9月1日至10月31日)到户口所在地的街道(镇)劳动保障工作机构填写《参保登记表》，办理参保登记手续。街道(镇)劳动保障工作机构负责对本辖区内城镇居民的基础信息及相关材料进行审核，开具《济南市城镇居民基本医疗保险缴费通知单》，向所在区医疗保险经办机构报送相关材料。属于低保对象或重度残疾的18周岁以下非在校和未入托少年儿童除提供上述材料 (三)新生儿参保登记新生儿可在完成户籍登记后至下一个缴费期开始前由家长或监护人持新生儿户口原件及复印件，到户籍所在街道(镇)劳动保障工作机构填写《参保登记表》，办理参保登记手续。属于低保对象或重度残疾的新生儿期家长或监护人

居民医保存在的问题及对策

我市城镇居民医疗保险存在的问题及其对策医疗保障问题一直是倍受社会关注的热点和难点问题。城镇居民，包括城镇无业人员、职工家属、在校学生、未参加医保的困难企业职工及退休人员等，他们作为一个相对弱势群体的存在，缺乏医疗保障的矛盾十分突出，因病致贫、因病返贫的现象相当严重，因此，尽快落实建立城镇居民医疗保险体系已刻不容缓。按照党中央、国务院的统一部署，我市作为国家批准的城镇居民基本医疗保险试点的城市，市政府决定从2008年1月1日起全面启动五县四区的城镇居民基本医疗保险，并于2007年12月20日发布了《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》，将所有城镇居民，特别是无固定收入的城镇老年居民、儿童、中小学生及丧失劳动能力的城镇居民纳入医疗保障范围，按照家庭适当缴费，政府财政补助的原则筹集医疗保险基金，重点保障城镇居民大病医疗的需求。目前，我市符合城镇居民医疗保险参保条件的城镇居民有50．3万人，其中市辖区城镇居民16．8万人，县城镇居民33．5万人。至10月底止，全市已参保的人数16．8万人，参保率只有33%，也就是说我市有70%的城镇居民目前还游离于城镇居民医疗保险的体制之外。据我们调查，这70%的人群基本上不属于在职职工医疗保险的范畴，同时能够参与商业保险的能力更是有限，占不到总数的5%。也就是说，我市城镇居民每年有至少65%即32．7万人没有参与任何形式的医疗保险，显然这是一组让人十分担忧的数字。一项惠民利民的好政策，为什么在启动一年之后，仍然会叫好不叫座呢？据我们对市医疗保险处、社区居民、医院及相关单位了解的情况分析，主要有如下几方面的原因：第一，工作的推进机制不够完善，后劲乏力。建立实施城镇居民基本医疗保险制度是一个系统工程，只有具备了完善的工作机制，才能获得多方的互动。部分基层组织，特别是市内区一级政府对该项工作还重视不够，因此在我市出现了市区的参保率低于县镇的情况。由于我市居民医保实施的是市级统筹，制度的运行是否平稳？参保人数的多少，以及运行的结果考核，均和区一级政府没有直接关系，甚至参保人数越多，财政补贴的压力越大。因此一些地方理所当然地把医保工作当作一件十分棘手的事情来抓，其表现是没有任何的推进机制，也很少进行相关的投入，政策的宣传普及由开始的热度一下子冷却，对已有政策没有进行深入的宣讲，对执行过程中出现的新问题和新政策更是缺乏针对性的解释宣传，造成了参保对象许多不必要的误解和误会，因此实施的后劲乏力。第二，实施过程中的条规存在缺陷，尚需调整。与居民对基本医疗保险的期望值相比，由于在实施过程中逐渐显现出来的缺陷，已经开始影响了参保率的提高。首先，很多参保人把城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险等同起来，从而抱怨报销比例过低、规定的病种限制过多等，从上半年我市城镇居民医疗保险运行情况来看，市区参保人数6万人，享受医疗保险的人数为1200余人，平均住院率只有2%，医疗费用平均补偿比例仅35%，这说明参保居民的医疗需求并没有得到真正释放，一些困难家庭由于自付较重仍然看不起病，从而也使群众对制度含义的理解与制度本身所遵循的原则存在一定的差距。其次是对参保程序和报销程序有更快捷更就近的要求，甚至要求增设一些门市网点。再次是人户复杂问题，如小孩出国、犯人服刑、夫妻离异、多人共户以及空挂户等，由于其受到多种因素的限制，这部分参保对象的参保始终会存在这样或那样的问题。还有诸如参保人对首诊医院的选择和医疗单位的非正常用医上存在顾虑，这些都影响了居民的参保率以及参保的巩固率。

济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则［上传时间：2008-8-11 11:23:03 阅读：］

济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则根据《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。第一条具有本市常驻户口的被征地农民，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）或新型农村合作医疗，并可按医疗年度转换。第二条不具有本市常驻户口，在本市就学且已取得学籍的在校学生及入托儿童，可以参加本市居民医疗保险。第三条《暂行办法》第三条第（一）项所称的技工院校学生是指在技工学校、高级技工院校、技术学院和技师学院就读，国家正式招生且学制1年（含）以上的全日制在校学生。五年制高职、三二连读高职等学校学生可按《暂行办法》有关规定参加居民医疗保险。第四条对在校学生和入托儿童，以学校和托幼机构为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。（1）在校学生和入托儿童，应凭户口簿复印件、近期1寸彩色红底免冠照片，填写《济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表》（以下简称《参保登记表》）。（2）学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对，打印参保人员花名册，连同信息报盘、《参保登记表》及相关材料于每年12月20日前报送所在区医疗保险经办机构。

第五条其他城镇居民参保，应以家庭为单位，凭户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片，到户口所在地的街道（镇）劳动保障工作机构填写《参保登记表》，办理参保登记手续。街道（镇）劳动保障工作机构负责对本辖区内城镇居民的基础信息及相关材料进行审核，开具《济南市城镇居民基本医疗保险缴费通知单》（以下简称《缴费通知单》），向所在区医疗保险经办机构报送相关材料。第六条以下城镇居民参保时还需同时提供相关证明材料：（1）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民（以下简称其他非从业居民）需提交户口所在地居民委员会出具的无业证明。（2）重度残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》；《暂行办法》第八条第（四）项所称的重度残疾是指《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级。（3）享受城市最低生活保障的人员需提供《城市居民最低生活保障证》。（4）证件丢失的，应由原发证部门补发或出具证明。未及时提供补发证件或有效证明的，按普通居民缴费。（5）对重度残疾人员、享受城市最低生活保障的人员和其他非从业居民提供的证明材料，区医疗保险经办机构应留存复印件备查。第七条参保人的年龄计算日期截至参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。第八条区医疗保险经办机构应对学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障工作机构报送的信息及时进行复核和确认，并生成《济南市城镇居民基本医疗保险应缴费人员过录表》，

上海居民医保vs职工医保

上海居民医保（2013年）登记缴费期为：2012年12月20日至2013年2月28日。 2013年度城镇居民医保筹资标准具体调整为：60岁以上人员从3000元调整为3300元；19-59岁人员从1500元调整为1700元；中小学生和婴幼儿从680元调整为750元。个人缴费标准：70周岁以上人员340元；60―70岁人员500元；18―60岁人员680元；中小学生和婴幼儿90元参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心或者一级医院门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、三级医保定点医院就医。急诊和住院医疗可以到全市医保定点医院就医。目前上海居民医保基金最高支付限额没有封顶。 2013年度城镇居民医保参保人员待遇与2012年一致：（一）住院医疗待遇：增设个人起付标准：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。超过起付标准以上部分的，居民医保基金支付比例作如下调整，其余由参保人员个人自负： (1)60周岁以上及重残无保人员就医基金支付：一级医疗85％；二级医疗75％；三级医疗65％ (2)60周岁以下人员就医基金支付：一级医疗75％；二级医疗65％；三级医疗55％（二）门诊急诊医疗待遇： (1)60周岁以上人员以及中小学生和婴幼儿：个人起付标准300元，超过起付标准以上部分的基金支付：一级医疗65%；二级医疗55%；三级医疗50%。 (2)18--60周岁人员，个人起付标准1000元，超过起付标准以上部分的基金支付：一级医疗65%；二级医疗55%；三级医疗50%。－－－－－－－－－－－－－－－－－－－VS－－－－－－－－－－－－－－－－－－－上海职工医保 2000年12月31日以前退休的，不分年龄段全都门诊300以上一级医院自负10％；二级医院自负15％；三级医院自负20％；门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗）、住院700起付线以上部分自负8％。家庭病床医疗自负20％。 2001年1月1日以后退休的，门诊700起付线，付满后： 1955年12月31日以前出生的一级医院自负15％，二级20％，三级25％； 1956年1月1日～1965年12月31日之间出生的一级医院自负30％，二级35％，三级40％； 1966年1月1日以后出生的一级医院自负45％，二级50％，三级55％；门诊大病、住院都是1200起付线付满以后自负8％。家庭病床医疗自负20％。在职职工，医保卡里钱用完后，门诊1500起付线，付满后： 1955年12月31日以前出生的自负30％， 1956年1月1日～1965年12月31日之间出生的自负40％，

济南市城镇职工基本医疗保险暂行制度

济南市城镇职工基本医疗保险暂行制度-----------------------作者：

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济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法济南市人民政府令第201号《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。市长谢玉堂二○○二年十月十四日济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人,其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。第三条市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。第四条本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。第二章基本医疗保险基金第五条基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。第六条基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

2020年职工医保新政策相关规定.docx

2020 年职工医保新政策相关规定 1、覆盖哪些人群 ? 城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保 ( 合) 人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。 2、将提高个人缴费比重。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用 2—3 年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。 3、如何筹资 ? 坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。 4、筹资标准如何确定 ? 各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用 2—3 年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 5、保障待遇如何均衡 ?

遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 6、住院后，医保可以支付多少? 城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在 75% 左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 7、医保基金如何管理 ? 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。 8、明确医保药品和医疗服务支付范围。遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时，完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。 9、医保支付方式有哪些系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成