肺癌PBL教案

目的：巩固基础知识，锻炼基本技能，学习建立临床思维

考核方法；100分。

缺席0分，如果有正式请假手续，给出席分10分。

出席分：10 课前小考试，10分，学习报告30分

课堂表现50分，

主诊10分，助手6分，主诊的评分（问诊内容、现病史、既往史5分、个人史3、婚姻史2、家族史3）助手补充一项给3分

现病史中：主要症状，疾病的发生发展，鉴别的项目

其它同学做出重要补充给5分

阅读胸片：给5-10分，补充5-10分

分析化验单，5-10分，补充5-10分

讨论的重点：肺癌与结核的鉴别诊断

教案学生版

预习内容

张某，男，74岁。近期咯血，由家属带来就诊。

引导问题：

1、肺组织的解剖（分叶、气管分级、分野、分带）

2、咯血的诊断（诊断学）

3、如何阅读胸片（影像学）

4、对于这个病人应该问诊些什么

5、鉴别诊断应该考虑哪些疾病

课上内容

一、课前小考试

二、模拟诊室，老师-病人，主问-医生，模拟病人就诊的过程，

主诊医生问病史，助手补充提问，开出检查单，病人逐步给出胸片等检查结果，每个学生发言，给出自己的诊断并说明自己鉴别的过程，相互间讨论、争论

三、查体，另选一组对病人查体（实现准备好一个病人）（胸部标准查体）（主检进行，助手

补充，其他人质疑）

四、教师点评

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教研室主任签名：年月日题目：我“咳血”了所属系统：呼吸系统（教师版教案模板）案例摘要（建议PBL教学组负责人撰写）本教案是有关支气管扩张咯血伴慢性呼吸衰竭的案例。系一位55岁的男性患者，因为慢性咳嗽，咳痰和反复咯血二十余年加重一周伴发热，来到仁济医院门诊就诊。病人自二十余年前开始经常有咳嗽，咳痰伴反复咯血。平时痰多为黄色，量或多或少，最多时约100ml/日，且多见于早晨起床后，经常有少量咯血或痰中带血。在近2-3年来出现呼吸困难，曾经在外院反复多次门诊治疗。本次住院在排除了其他呼吸系统慢性病，经肺部高分辨率CT(HRCT)检查提示为支气管扩张导致的咯血。并经抗感染、祛痰和止血等其他对症治疗后好转出院。关键词：咯血；咳嗽；咳痰；发热；呼吸困难；支气管扩张

学习目标 I. 基础医学部分（解剖、生理、生化、病理学、药理等） 1.胸部（肺，气管，支气管和胸膜）的大体解剖结构，肺的分叶及结构以及肺的血液循环。 2.呼吸衰竭时缺氧和二氧化碳储留的病理生理机制。 3.支气管扩张的的病理变化及其解剖分型。 4.止血药物的药理机制 5.细菌性感染的发生机制 6.各大类抗菌药物的药理机制、作用机制和抗菌谱。 7.出凝血的基本机制 II.临床医学部分（咯血的常见病因、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、呼吸衰竭等疾病的临床表现和诊治原则） 1.咯血伴咳嗽、咳痰的常见病因及鉴别诊断，鉴别咯血与呕血。 2.支气管扩张的辅助诊断方法（血液、生化指标，胸片、胸部CT扫描等）。 3.支气管扩张的诊治原则及其治疗的循证依据 4.支气管肺癌的诊治原则及其治疗的循证依据 5.肺结核的诊治原则及其治疗的循证依据 6.在支气管扩张治疗中常用药物的不良反应及其处理原则 7.呼吸衰竭的处理原则 8.胸片和胸部CT的读片。

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临床医学系PBL教学教案首页（教师用）授课专业班级：任课教师：

题目：我“咳血”了所属系统：呼吸系统（教师版教案模板）案例摘要（建议PBL教学组负责人撰写）本教案是有关支气管扩张咯血伴慢性呼吸衰竭的案例。系一位55岁的男性患者，因为慢性咳嗽，咳痰和反复咯血二十余年加重一周伴发热，来到仁济医院门诊就诊。病人自二十余年前开始经常有咳嗽，咳痰伴反复咯血。平时痰多为黄色，量或多或少，最多时约100ml/日，且多见于早晨起床后，经常有少量咯血或痰中带血。在近2-3年来出现呼吸困难，曾经在外院反复多次门诊治疗。本次住院在排除了其他呼吸系统慢性病，经肺部高分辨率CT(HRCT)检查提示为支气管扩张导致的咯血。并经抗感染、祛痰和止血等其他对症治疗后好转出院。关键词：咯血；咳嗽；咳痰；发热；呼吸困难；支气管扩张学习目标 I. 基础医学部分（解剖、生理、生化、病理学、药理等） 1.胸部（肺，气管，支气管和胸膜）的大体解剖结构，肺的分叶及结构以及肺的血液循环。 2.呼吸衰竭时缺氧和二氧化碳储留的病理生理机制。 3.支气管扩张的的病理变化及其解剖分型。 4.止血药物的药理机制

5.细菌性感染的发生机制 6.各大类抗菌药物的药理机制、作用机制和抗菌谱。 7.出凝血的基本机制 II.临床医学部分（咯血的常见病因、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、呼吸衰竭等疾病的临床表现和诊治原则） 1.咯血伴咳嗽、咳痰的常见病因及鉴别诊断，鉴别咯血与呕血。 2.支气管扩张的辅助诊断方法（血液、生化指标，胸片、胸部CT扫描等）。 3.支气管扩张的诊治原则及其治疗的循证依据 4.支气管肺癌的诊治原则及其治疗的循证依据 5.肺结核的诊治原则及其治疗的循证依据 6.在支气管扩张治疗中常用药物的不良反应及其处理原则 7.呼吸衰竭的处理原则 8.胸片和胸部CT的读片。 III. 医学人文（医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通学等） 1.讨论呼吸道慢性病目前在我国的发病率，讨论在我国目前的医疗卫生体制下如何更有效地降低慢性呼吸道疾病的发病率。 2.讨论在临床面对慢性病时如何更好地与病人沟通，建立长期良好的医师形象和和谐的医患关系。 3．讨论吸烟与肺癌，慢性阻塞性肺病的关系，提出目前有效

外科急腹症PBL病例教师版.

教案摘要 51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。关键字：急腹症（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia,急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）主要学习目标： 1，解剖学方面：腹壁的层次结构腹部感觉神经分布阑尾的解剖特点输卵管、卵巢的解剖特点椎管内麻醉的解剖和生理基础 2，病理生理方面：不同类型腹痛的病理生理特点

炎性急腹症的病理生理过程腹膜炎的病理生理特点器官扭转绞榨的病理生理过程 3，急腹症：急腹症的分类与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则第一幕朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。教师注意事项：本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，主要集中在对腹痛特点的交待，以及急诊查体的结果，明确此病人的腹痛性质为内脏痛，且已有腹膜炎体

呼吸系统疾病PBL病例

呼吸系统实验课内容和要求呼吸系统疾病PBL病例刘大爷怎么了？第一部分刘大爷今年68岁，退休赋闲在家多年。从年轻时就喜欢抽烟，平均每天能抽两包烟（40 支）。20余年前开始经常咳嗽、咳白色泡沫样痰，近5年每到冬季，稍有着凉，极易患上感冒，而且，犯病时咳嗽、咳痰加重，还会出现心悸、气短，最近又出现双下肢水肿。老伴愈来愈担心刘大爷的身体情况，每当天气晴朗，气候暖和的时候，就陪刘大爷到户外慢走，然而，上下三层楼刘大爷都要在中途休息两次。上周一场大雨过后，气温明显下降，刘大爷有些着凉，感觉身体不适，咳痰增多，并出现明显的气喘，呼吸困难，即使在室内轻微活动也明显感觉气短，并且食欲也不好。女儿一家前来探望，为刘大爷做了平日喜欢的饭菜，但刘大爷没有一点食欲，女儿十分担心。刘大爷却安慰女儿说：“吃得少，体重也没减轻，多年的老毛病了，不用担心”。然而，当天晚上刘大爷出现了烦躁、失眠，深夜服了2片地西泮（安定）以后睡着了。但在清晨老伴发现刘大爷神志不清，急忙呼叫120急救中心，护送刘大爷来急诊室就诊。第二部分当时诊室内医生们正忙于为一位心脏骤停的病人做心脏复苏抢救，由

一名实习医生首先接待刘大爷。实习医生听完刘大爷老伴上述的病情介绍后，顿生疑虑：刘大爷多年咳嗽肯定有慢性支气管炎，心悸、气短、双下肢水肿又似心脏病，可为什么出现了神志不清呢？难道呼吸循环、神经系统的疾病兼而有之？还是呼吸系统疾病引发了一些列病变？带着疑问实习医生开始对刘大爷进行查体。查体：BP135/90mmHg，HR106次分，R23次/分，T37.6℃。诊室一位胸牌上写着教授黄X的医生忙完其他病人后急忙向刘大爷走来，并询问实习医生：“情况如何？”实习医生立刻回答：“多年慢性支气管炎，昨晚服2片安定，今晨发现神志不清，对了，还有心脏病症状！”黄教授边听边坐到办公桌前开辅助检查单，同时下医嘱采血后立即低流量吸氧。辅助检查：胸部正、侧位片，心电图，血常规血气分析，血清Na＋、K+、Cl- 第三部分辅助检查结果出来了: 血常规：红细胞（RBC）6.5×1012/L，血红蛋白（Hb）18.5g/L，白细胞（WBC）12.8X109/L，其中中性粒细胞（N）0.86，淋巴细胞（L）0.11，嗜酸性粒细胞(E)0.03；血清钾离子(K＋)4．2mmol/L，钠离子（Na ＋140mmol/L，氯离子（CI-）100mmol/L；血pH7.40；动脉血氧分压（PaO2）52mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）70.2mmHg，二氧化碳结合力27mmol/L。心电图：窦性心动过速，肺性P波，重度顺时针转位，右室高电压。X线胸片：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大。

诊断学pbl病案集

1.病史摘要：男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)、诊断：右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分) (二)，诊断依据： 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分) 2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) 3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分) 二、鉴别诊断：5分 1．肺结核。(2分) 2．肺部炎性肿块。(1.5分) 3．肺良性肿瘤。(1.5分) 2病例摘要：男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。化验：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，尿常规(-)，粪便常规(-)。标准答案: 一、诊断及诊断依据 (一)诊断左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分) (二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分) 2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分) 3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分) 2.肺脓肿。(1分) 3.肺癌。(1分) 3 病例摘要：男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。 2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消

苯丙酮尿症案例pbl第一幕

2014~2015学年度上学期PBL F1 赵悦彤 1210301130 Part 1：Physical Examination 一、第一心音低钝提示心脏什么疾病？第一心音S1：二尖瓣和三尖瓣（0.01s，合听为一个心音）在收缩早期关闭所产生的心音，开近心尖部，最响。伴有右束支阻滞的患者，三尖瓣关闭延迟，可以听到第一心音的分裂。决定第一心音强度的有三个因素：①心室收缩开始时，开放的瓣膜各瓣叶之间的距离；②瓣叶的活动度（正常或由于狭窄导致僵硬）；③心室压升高的速率。第一心音减弱的原因：①PR间期延长，I度窦房结阻滞；②二尖瓣反流；③严重的二尖瓣狭窄；④左室僵硬，如高血压，心肌肥厚，瘢痕心肌（舒张末期心房收缩产生高于正常的舒张末压，这一较高的压力加速二尖瓣叶上浮，当心室收缩开始时，它们可以从一个比正常近的距离关闭，因此S1强度减弱）。（《心血管病理生理学》 Leonard S. Lilly（哈佛医学院）主编）第二心音S2：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生。第三心音S3：由于心室快速充盈和扩张时腱索拉紧所致。第四心音S4：出现在舒张晚期心房收缩时，S4的出现与左房用力收缩对抗僵硬的心室有关。第一心音特点为音调较低，声音较响，性质较钝，故第一心音低钝应属正常。二、各阴性体征可以排除哪些病理改变和疾病？ “口唇无发绀”提示没有缺氧； “双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音”提示没有肺淤血水肿，没有哮喘，没有慢性支气管炎，没有肺部肿瘤，没有肺结核，没有支气管扩张症，没有支气管肺炎，没有肺部纤维化； “未闻及杂音”提示没有与心脏瓣膜有关的几十种疾病； “未闻及心包摩擦音”提示没有纤维素性炎（渗出性炎分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、）； “腹平软，肝脾肋下均未触及，下肢无水肿”提示没有腹腔积水，没有肝脾肿大，没有淤血或感染，没有下肢深静脉血栓，没有右心衰；三、V1-4导联反映心脏哪部分的问题？做心电图一共需要12个导联，其中6个标准导联，6个胸前导联， V1-4导联分别连接于胸骨右侧第四肋间隙、胸骨左侧第四肋间隙、左侧第五肋弓上缘、左侧第五肋间隙，V1、V2导联观测右心室，V3、V4导联观测室间隔。

人体结构学PBL课病例

人体结构学中枢神经系统病案讨论（PBL课）联系临床病例，通过分析病例中患者的症状和体征，推断受损脑区（包括神经核团和纤维束的受损）以进行定位诊断，这是一种较好理解和学习中枢神经解剖学的方法，也是解剖学PBL课的一种方式。以下列举了一些中枢神经受损病例，每一例都能说明中枢神经受损的特点，同学们可在基本掌握神经解剖学知识的基础上，自行分析和相互讨论，希望同学通过这些病例的分析，加深对中枢神经解剖学的理解，并对每一病例写出分析报告。病例1：男，5岁病史：一个月前发烧，并诉说腰腿痛，随后右腿不能活动，不能站立也不能行走。体检：三周前检查，头、颈、两侧上肢和左侧下肢的感觉和运动均无异常。右侧大腿、小腿和足肌均瘫痪，肌张力显著减弱，腱反射消失。现在能内收大腿、屈髋和伸膝，但大腿后群肌、小腿和足肌松弛、萎缩、完全瘫痪。感觉无障碍。诊断：急性脊髓灰质炎Acute poliomyelitis 试说明：⑴哪一级运动神经元受到伤害？属于何种性质的瘫痪？⑵为什么只有肌肉瘫痪而无感觉障碍，是运动神经元胞体还是周围神经受损？⑶病变累及哪几个脊髓节段？病例2：女，66岁病史：行走困难，并逐渐加重。患者先觉得在暗中行走困难，在有亮的地方走路，也必须时时注视着地上，以免跌倒。二周前尚能借助拐杖步行，现在完全不能行走。体检：两侧上肢腱反射和感觉功能正常。两侧下肢肌张力增高，腱反射亢进，Babinski征阳性。两侧第6肋间平面以下痛觉消失，两下肢姿势和被动运动感觉以及震动觉消失，将圆规的两脚放在腿上，患者不能辨别出两个点及其间的距离。诊断：硬脊膜瘤Spinal dura meningioma 试说明：⑴为什么症状会逐渐加重？⑵为什么开始觉得在暗中行走困难，有亮的地方也要看着地上走路？⑶肿瘤压迫了脊髓内的哪几个传导束？为什么？⑷应在何处进行手术，切开椎板，打开椎管，除去此硬脊膜瘤？病例3：男，21岁病史：一年前背部被人刺伤，现前来请医生检查。

PBL病例一重症肌无力

PBL病例一:重症肌无力患者黄某，男性，21岁，农民，住院号为4789，主因双眼睑下垂、复视6个月，加重伴四肢无力2周于2002年12月12日收入院。患者缘于6个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视，晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。于湖南省湘雅医院就诊，行新斯的明试验阳性，诊断为“重症肌无力”，予溴吡斯的明60 mg，每日三次口服，病情好转后自行停服，2周前感冒后病情进一步加重，出现四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，为进一步系统治疗，来我院住院治疗。入院时主症：双眼睑下垂，眼球活动不灵活，复视，四肢无力，行走困难，双上肢抬举费力，畏寒肢冷，腰膝酸软，神倦懒言，无咀嚼、呛咳、呼吸及吞咽困难，纳可，夜寐安，二便调。既往无肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤、精神病及药物过敏史，家族中无同类病患者。入院后查体：T36.7℃、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂，眼球活动不灵活，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧咬肌及颞肌力可，双上肢肌力Ⅲ级，肌张力可，肘腱反射（+），Hoffmann sign（-）。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力可，跟、膝腱反射（+），Babinski sign（-），踝阵挛（-），深浅感觉未见明显异常。行肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增；新斯的明试验阳性；肌疲劳试验阳性；胸腺CT示：未见异常；血、尿、便常规正常；心电图正常；肝肾功能正常；空腹血糖正常；髋关节X光片正常；乙酰胆碱受体抗体待回报。根据其典型的临床症状、肌电图、新斯的明试验、肌疲劳试验，西医诊断为“重症肌无力（ⅡA型）”。中医诊断为“痿证（奇阳亏虚型）”。诊断：重症肌无力 1.神经-肌接头处的兴奋传递过程及其影响因素有哪些？ 2.何谓重症肌无力？重症肌无力的发病机制是什么？ 3.为什么溴吡斯的明能治疗重症肌无力？除此之外还有什么治疗方法？ 4.重症肌无力会遗传吗? 5.重症肌无力与胸腺瘤的关系? 6.重症肌无力治疗有何新进展？

外科急腹症PBL病例教师版.

教案摘要 51 岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT 检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。关键字：急腹症( acute abdomen )，腹膜炎( peritonitis )，内脏痛 ( visceralgia )，躯体痛(somatalgia, 急性阑尾炎( acute appendicitis )，硬膜外麻醉( epidural anesthesia )，附件炎( appendagitis )，卵巢囊肿 ( ovarian cyst )，蒂扭转( torsion of pedicle )，鉴别诊断( differential diagnosis ) 主要学习目标： 1，解剖学方面：腹壁的层次结构腹部感觉神经分布阑尾的解剖特点输卵管、卵巢的解剖特点椎管内麻醉的解剖和生理基础 2，病理生理方面：不同类型腹痛的病理生理特点炎性

急腹症的病理生理过程腹膜炎的病理生理特点器官扭转绞榨的病理生理过程 3 ，急腹症：急腹症的分类与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则第一幕朱女士，51 岁，刚退休1 年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。这一天中午11 点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5 小时后来我院急诊。既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。教师注意事项：本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，主要集中在对腹痛特点的交待，以及急诊查体的结果，明确此病人的腹痛性质为内脏痛，且已有腹膜炎体征，似乎诊断已经渐渐明朗。但要学生重点关注的是腹痛的问诊要点、腹部查体的要点，而不是过早的作出结论。提示问题： 1，朱女士的腹痛属于哪一类型？ 2，腹膜炎的主要表现有哪些，为什么会有这些表现？ 3，哪些疾病可以有急性腹痛的表现？ 4，你认为朱女士的病史中还有什么需要具体询问的吗？

pbl 答案

1.慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 COPD与其他疾病的关系慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘慢性支气管炎指支气管壁的慢性、非特异性炎症。诊断依据：每年咳嗽咳痰3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。如每年发病时间不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线、肺功能检查）支持，亦可诊断。肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。包括阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿等。如慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻且不完全可逆时，则诊断COPD。支气管哮喘支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于COPD。但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPD。环境因素 1．吸烟： 2．职业性粉尘和化学物质： 3．空气污染： 4．感染：。 5．社会经济地位：发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD)和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。[1] 病理生理在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。随着COPD的进展，

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临床医学系PBL教学教案首页（教师用）授课专业班级：任课教师：课程题目学时名称行课年月日第节至节时间教材及参考资料教学教学媒体或工具准备组织形式教学目标要求包括教学环节设计、时间分配、讨论题的布置教学安排实施评价教研室主任签名：年月日

PBL教学病例

病例1：患者女性，39岁。2014.3月发现体检全血细胞减少。血常规示WBC3.93x109/L，HGB89g/L,PLT35x109/L。髂骨骨髓形态：增生重度减低，三系增生减低伴淋巴细胞比例增高骨髓象。胸骨骨髓形态：增生减低，红巨两系增生减低骨髓象。骨髓病理：造血细胞缺乏，未见巨核细胞。诊断：再生障碍性贫血。给予环孢素治疗1年无效。与同胞弟弟行HLA高分辨配型示“全相合”，2015.8.28行HLA配型全相合同胞供者异基因干细胞移植。（受者血型：B型Rh+；供者血型：B型Rh+）预处理方案：1. ATG（兔）100/125/125/125/1251mg-10~-6d; Flu39.3mg-10~-6d;CTX1.8g-5~-2d; GVHD预防：CSA+MTX。回输同胞供者骨髓造血干细胞（弟供姐）430ml，MNC（单个核细胞）6.18x108/kg（其中CD34+细胞占0.51%）。造血恢复情况：1.血像：+15d ANC＞0.5x109/L，+13d PLT＞20x109/L。 2.+15d：移植后恢复期骨髓象。 3.+30d：骨髓增生减低，血常规：WBC2.14x109/L↓，-HGB86g/L↓，PLT123x109/L。染色体核型：46，XY[20]；性染色体FISH：XX占0.6%，XY占99.4%。 4.+43d：骨髓增生活跃。染色体核型：46，XY[20]；性染色体FISH：XX占2.6%；XY占97.4%。 5.+63d：骨髓增生活跃。染色体核型：46，XY[14]；性染色体FISH检测：XX占15.8%，XY占84.2%；STR（微卫星检测）78%。 6.+76d：骨髓增生重度减低。染色体核型：46，XY[20]；性染色体FISH检测：XX占2.2%，XY占9 7.8%；STR（微卫星检测）68%。考虑移植排斥。病例2：患者女，41岁，2015.7.8因“头晕、皮肤淤斑1月余”为主诉入院。初诊WBC49x109/L，MLL-AF4融合基因阳性。经外周血像、骨髓细胞形态、免疫表型和遗传学检查确诊为Pro-B-ALL（高危组）。 2015.7.10开始诱导治疗（VDCLP方案）获CR。继给予EOACP、HD-MTX、VMCP和DOAME方案巩固治疗。于中华骨髓库找到HLA配型10/10位点全相合无关供者，2015.12.21行HLA配型全相合无关供者移植。男供女，受者血型：O型Rh+，供者血型：B型Rh+。预处理方案：TBI3.33GY-9~-7d；Flu50mg-4~-2d；CTX2.3/2.4g-6~-5d；ARa-C3.5g/3.5g/3.5g-4~-2d；ATG（猪）1.25g/1.5g/1.5g/1.5g -6~-5d； GVHD预防：CSA+MTX+咪唑立宾。回输无关供者骨髓造血干细胞（男供女）MNC8.43x108/kg、CD34+细胞占0.73%。造血恢复状况： 1.血像：+18d ANC＞0.5x109/L，+19d PLT＞20x109/L。 2.骨髓：+30d 增生活跃。 2016.3.25：染色体核型：46，XY[20]；性染色体FISH检测：XY占100%； 2016.2.3 起无诱因出现恶心，呕吐胃内容物，伴腹泻、纳差，4-5次/d，腹泻时伴轻微腹痛，便后缓解，开始为黄色糊样便，后转为稀水样便。无发热、口腔溃疡、新鲜皮疹。体检：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压117/88mmHg。轻度贫血貌。周身皮肤无黄染、出血点，右侧腰背部可见10cm*8cm大小的暗红色皮疹，局部脱落，伴触痛（带状疱疹）。浅表淋巴结无肿大。心肺阴性。腹部平坦，未见肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。诊断考虑：急性移植物抗宿主病。

病生PBL病例报告(一)

病理生理学PBL教学病例报告（一） 09级七年制儿科丁珺晖09270104 【病例一】一、第一部分 1．关键词：疲乏无力，四肢酸软，进食不洁，频繁呕吐腹泻，低热，尿少，心悸 2．问题：（1）患者的主要临床表现是什么？（2）乏力可能的原因有哪些？（3）该做哪些检查？ 3．结论：（1）主要临场表现有：乏力，呕吐腹泻，心悸，尿少，脱水（2）乏力可能有三方面原因： 1）供能不足；2）肌肉兴奋性不足；3）神经-肌肉接头传导受阻。（3）乏力——血常规检验；心悸——心电图呕吐腹泻——尿检、粪检 4．其他：依据患者的讲述，可以猜测其病因是进食不洁，导致急性肠胃炎。二、第二部分 1．关键词：精神萎靡，皮肤干燥，弹性差，体温38.8℃，肝肋下1cm，便稀，潜血试验阳性，血常规：白细胞偏高，N 84%钾离子极低；心电图异常2．问题：（1）检查结果说明了什么？（2）属于哪种代谢紊乱？（3）为什么出现心电图异常？（4）出现这些症状的根本原因是什么？ 3．结论：（1）各项检查说明该患者有： 1）低钾血症； 2）脱水； 3）酸中毒； 4）急性炎症； 5）心律不齐；（2）代谢紊乱： 1）等渗性脱水（依据：钠离子，氯离子均正常，血浆渗透压正常） 2）代谢性酸中毒（依据：严重腹泻，消化液丢失，体内碱过少，导致代谢性酸中毒）（3）心电图异常：细胞外低钾，钾离子内外浓度差较大，静息电位与阈电位距离增大，于是除极化发生障碍，心肌兴奋性降低，心肌传导减慢，房室传导减慢，导致P-R间期延长，QRS综合波增宽，浦肯野纤维的兴奋性反而增强，心电图出现明显U波。（4）根本原因： 1）急性肠胃炎呕吐腹泻 2）水、电解质紊乱——低钾

儿科Pbl病例

患儿，女，2岁，因“咳嗽7天，发热3天，加重1天”入院。患儿7天前受凉后出现咳嗽、流涕，初为几声轻咳、无痰，以后咳嗽逐渐加重，有痰声，曾在当地医院诊断为“支气管炎”，治疗不详。3天前开始发热，体温波动于38-39℃之间，发热无明显规律性，无畏寒、寒战，无惊厥、呕吐，无腹泻，无出皮疹，精神倦怠，食欲下降。昨天体温升高至40℃，咳嗽频繁，呼吸急促，烦躁不安，不肯平卧，尿量减少，今由急诊收治入院。患儿为第一胎，足月顺产，出生体重3.0公斤，生后人工喂养，7个月添加米糊、粥，挑食，不喜吃蛋、鱼、肉类，7个月独坐，11个月扶站及出牙，1岁2月独行，按期预防接种。平素易患呼吸道感染，经常“感冒”，曾有3次“肺炎”病史，否认喘息病史，否认传染病史。父母非近亲结婚，均体健，否认结核、肝炎等传染病史。体格检查：T39.5℃，R62次/分，P186次/分，Wt9.5kg。发育正常，营养欠佳，神志清醒，精神烦躁。面色苍白，呼吸急促，鼻翼扇动，明显三凹征，口唇发绀。口腔粘膜光滑，出牙12只，双侧扁桃体Ⅱ0肿大，充血。颈软，颈部可触及数个绿豆大小淋巴结，质软，活动，皮肤无黄染及皮疹。胸廓无畸形，HR186次/分，心界不大，心前区无震颤，心律整齐，心尖部第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺满布中小水泡音。腹平软，肝肋下4cm可触及，质中，边缘钝，脾肋下未触及，腹壁皮下脂肪厚度0.5cm，肠鸣正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器未见异常。神经系统检查无异常。辅助检查：血常规：WBC23.5×109/L，N 0.88，L 0.12，RBC3.2×1012/L，HB85g/L，MCV75fl,MCH25pg,MCHC0.28,PLT260×109/L。胸片：两肺纹理增粗，两下肺见斑片状阴影。

以诊治指南为基础的呼吸内科学PBL临床实习教学探讨

重庆医学２００９年４月第３８卷第７期担心。林萍等［３１采用问卷调查和座谈会方法，对在临床实习的８６名护理本科生的压力源及应对方式进行了调查，调查结果表明，被调查的学生中，６７．４４％的学生有中等水平的压力，２２．０９％有高水平的压力。学生的主要压力来源于“对知识技能的需求”。４．２实习期间学生要运用的知识，在校时都进行ｒ系统严格的训练。由于课程设置顺序的需要，安排普遍靠前，学生接受训练后，离进入实习还有相当长的一段时间，这期间由于来自其他课程的学习压力，不免有所遗忘，直接进入实习，可能会在面对患者时无所适从［４］。校统考是在高职护牛完成课程学习后，辅导老师对学生所学专业知识进行系统化梳理并结合临床实际，精选护理工作中最重要、最实用、最基本的知识点，通过答疑解惑，强化护生专业理论知识，使学生尽快进入实习生的角色。本研究对３个年级实习医院带教教师及实习护生问卷调杏显示６２％～６９％带教老师，６９％～７５％的实习护生认为开展实习前校统考和技能强化训练有必要。４．３通过本校３个年级高职实习护生校统考和技能强化训练的实践，实习医院和实习护生反映本校开展的校统考和技能强化训练为临床实习做好了知识和技能的充分准备，增强了学生搞好临床实习的信心；护生工作、学习的适应能力有很大提高，缩短了临床实习的适应期；能够比较快地掌握临床护理的工作程序和方法；综合运用临床理论和知识的能力有较大提高；由于护理技能掌握较好，增加了实践动手的机会和更多的学习机会，学习积极性高；因而得到带教老师更多肯定，与带教老师的?医学教育? ８７５；关系更加密切，扎实的理论基础和较高的动手能力使护患关系更加融洽；给带教老师和实习医院留下了良好的印象，生活上也受到更多的关心和照顾；保证了实习教学质量，提升了学生综合素质，增强了学生就业优势，２００２、２００３级毕业生一次性就业率达到９５％和９３％。三甲医院就业率达到２８．７％和２９．２％。４．４开展实习前校统考需要学校高度重视，教务科和学生科在管理工作中相互理解，密切沟通，加强配合，辅导老师、班主任和学生目标清晰，形成标准统一、步调一致、措施完善的协调机制，充分调动各方面的积极性，落实校统考激励机制，使实习前校统考真正成为保证和提高教学质量的有效措施。参考文献：［１３王绍清．浅谈高职护理教育的实习管理ＥＪ］．卫生职业教育，２００４，２２（１０）：１２．［２］杨京儒．高职护理学生毕业实习前抑郁、焦虑调查及分析［Ｊ］．卫生职业教育，２００７，２５（１）：１２２．［３］林萍，张学华，许洪伟．护理本科生临床实习期间心理压力与应对措施［Ｊ］．黑龙江医药科学，２００７，３０（５）：７９．［４３宫海燕，曹平．临床护理实习生能力的培养［Ｊ］．重庆医学，２００６，３５（７）：６６１．（收稿日期：２００９一Ｏｌ一１８）以诊治指南为基础的呼吸内科学ＰＢＬＪＩ缶床实习教学探讨黄勇，崔社怀，曹国强，洪新，梁先万，王兴胜，吴奎，李昆霖（第三军医大学大坪医院呼吸内科，重庆４０００４２）中图分类号：Ｇ４２０文献标识码：Ａ文章编号：１６７１—８３４８（２００９）０７—０８７５—０３以大规模多中心前瞻性临床研究为核心基础制定的相关疾病临床诊治指南已经成为呼吸内科临床工作中重要的纲领性文献。临床医学是一门实践性很强的学科，实习学员通过临床课程的大班课教学与见习，已经初步掌握了呼吸系统常见疾病的诊治原则，但离在临床上的具体庇用尚存在一定的距离。低年资住院医生刚从事临床工作时往往也感到吃力，其中的主要原因就是临床综合能力不足【１］。传统的临床实习教学方法偏重于个体化，比较零散，而以问题为基础的学习（ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）则可以在这一阶段发挥更积极的作用，能够极大地弥补传统教学方法的不足。国内的前期经验已经证实了ＰＢＩ。教学法有助于培养学生的综合能力，克服传统医学教育分割基础知识与临床技能的弊端［ｚ］。因此，本校在前一阶段就以诊治指南为基础的呼吸内科学ＰＢＩ。临床实习教学进行了一些尝试，希望这些经验和教训对提高本校的临床实习教学水平有所帮助。１资料与方法１．１对象从２００７年７月至２００８年６月，在本院呼吸内科实习的临床医学、高原医学、预防、影像及病理等专业的１０６名本科学员。实习学员随机分到呼吸内科一、二病区。在二病区实习的学员以随机方式分为２组，一组为ＰＢＬ参与组，２７例；另一组为ＰＢＬ讨论组，２６例。在一病区实习的５３名学员为对照组。１．２方法１．２．１诊治指南的选择根据呼吸内科住院患者的常见病种，选择了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》、《支气管哮喘防治指南》、《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》、《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》、《咳嗽的诊断和治疗指南》、《肺结核诊断和治疗指南》及《ＮＣＣＮ非小细胞肺癌诊治指南》等７个临床诊治指南作为基础内容开展ＰＢＬ教学。１．２．２ＰＢＬ教学方法带教老师由呼吸内科教授、副教授和高年资主治医师担任。ＰＢＬ参与组按“亚急性／慢性咳嗽”的症状要求自主选择刚入院患者，进行详细的病史采集、体格检查，结合卜述诊治指南，在２周的时间内写出病史特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则与具体建议，并要求对主要疾病的特点进行简要的同顾；最后以多媒体的形式在二病区进行汇报，带教老师和二病区所有实习学员参与讨论。ＰＢＬ讨论组先自学指南，教员不定期进行口头提醒和榆查督促。带教老师前期只提供各指南内容、答疑及多媒体提纲和格式模版。在最后的汇报讨论时仍以学员为主，人人参与，教员做必要的引导、提问、强调及总结。对照组学员按传统方法进行临床实习教学。第１个月２轮临床实习后，发现绝大多数学员反映诊治指南的内容偏难，故此给３组学员均统一安排了２个学时概述性质的“诊

PBL教学第一幕

为什么要进行教学改革？医学教育存在专业口径过窄、素质教育薄弱、教学模式单一、教学内容陈旧、教学方法过死等状况。我国医学教育与社会的进步、科学技术的发展、卫生事业改革的需要不相适应。存在的主要问题是：对医学教育在社会经济发展中的重要作用及其特殊规律认识不足；医学教育的结构不合理，层次偏低，不能适应人民群众日益增长的卫生服务需求；医学教育现有办学条件与发展规模不符。我国经济体制和经济增长方式的两个根本转变，将促使教育进行深层次改革。学校的生存与发展，在很大程度上取决于学校适应市场经济的程度，取决于学校本身办学的质量和效益。高等教育管理体制改革和卫生改革，也为医学教育的发展，提供了良好的机遇和广阔的空间。－－西部大开发战略的实施，要求教育要有跨越式的发展，这对医学教育规模、结构、布局的调整和教育质量的提高，将产生巨大的推动作用。－－２１世纪将是生命科学的世纪，人类基因组研究的突破预示着医学新一轮的革命。科学技术特别是生命科学迅猛发展，将促使医学教育作前瞻性的思考，推动医学教育各方面的改革。－－卫生服务体系和卫生服务模式的深刻变革，医学模式的转变，社区卫生服务的发展，人民群众日益增长的卫生服务需求，人口数量增长和老龄化的趋势，生态环境失衡等问题的出现，都将对医学教育的培养目标、培养模式、课程体系、教学内容、教学方法、教学手段的改革产生深刻的影响。怎样进行教学改革？（一）医学教育改革与发展的指导思想是：高举邓小平理论伟大旗帜，坚持党的基本路线，全面实施科教兴国战略，深入贯彻党的教育和卫生工作方针，根据人民群众对卫生服务的需求，顺应医学科学发展趋势，紧密结合卫生改革与发展的实际，深化医学教育改革，推动医学教育发展，全面推进素质教育，培养高质量的医药卫生人才。根据我国社会、经济的发展，在医学教育改革和发展的实践中必须突出重点，实行分类指导，建立并完善适应２１世纪社会、经济、科技、卫生发展需要的医学教育体系，更好地为我国卫生事业和社会主义现代化建设服务。（二）医学教育改革与发展的方针是：优化结构，深化改革，稳步发展，提高质量。