慢性乙型肝炎诊疗方案
肝病科
慢性乙型肝炎诊疗方案
慢性乙型病毒性肝炎是由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”的范畴。一诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准，参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》和《中药新药临床指导原则》以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的诊断标准（2002年）。
本病多因人体正气不足，感受湿热疫毒，侵入血分，内伏于肝，影响脏腑功能，损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行，病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显变化。
肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确。而于检查后发现。
2、西医诊断标准
有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月。现HBsAg和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为（1）HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性。抗—HBe 阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变（2）
HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg 持续阴性，抗—HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常。或肝组织学检查有肝炎病变。
（二）证候诊断
1.湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。
2.肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷、腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
3.肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
4.肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣耳聋，头晕眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。
5.脾肾阳虚证：食少便溏或五更泄泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，太润，脉沉细或迟。
6.淤血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉。
二治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1. 湿热蕴结证
治法：清热利湿
方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈、栀子、制大黄、滑石、黄芩、虎杖、射干、连翘等。
2. 肝郁气滞证
治法：疏肝理气
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。
3. 肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾
方药：逍遥散加减。柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。
4．肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾
方药：一贯加减。北沙参、麦冬、生地、枸杞子、玄参等。5．脾肾阳虚证
治法：温补脾肾
方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、制附子、炙桂枝、菟丝子、肉苁蓉、干姜等。
6．.淤血阻络证
治法：活血通络
方药：膈下逐瘀汤加减。当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、鳖甲等。
（二）中成药
清热利湿解毒类：双虎清肝颗粒，垂盐草冲剂等
疏肝解郁健脾类：逍遥丸，甘草酸制剂等
滋补肝肾类：五味子制剂等
活血化瘀类：扶正化瘀胶囊，复方鳖甲软肝片等
（三）其他疗法
根据病情选择重要穴位注射、中药穴位敷贴治疗等疗法。（四）护理
1. 情志护理：解除患者紧张、忧虑悲观、怀疑过敏和急躁不安的不良情志，帮助患者增强患者战胜疾病的信心。
2. 饮食护理：饮食宜清淡，以营养丰富、易消化饮食为主。忌饮酒、生冷、油腻、辛辣刺激性食物。
3. 生活护理：起居有时，寒温适度，劳逸得当，生活有节。
三难点分析
①乙型肝炎的中医辨证分型尚未完全统一，尚无明确分型标准；
②临床上单纯中药抗乙肝病毒的疗效还有待进一步提高，目前疗效得到肯定苦参素亦无很强的说服力；
③重型肝炎及亚急性重型肝炎单纯中药治疗的疗效难以体现优势。应对策略与思路：
①发挥中医辨证论治的特色，在统一证型的基础上，寻找对乙型肝炎病毒抑制和提高机体免疫功能的中药及复方制剂；
②加强中西医结合治疗慢性乙肝的研究，特别是要加强在抗病毒领域的研究，重在增效、缩减疗程、减少病毒变异；初步探讨中药降低病毒变异的机理，目前省中管局在研课题即是本研究的深入，同时建议在重点专科协作组内重点开展中药或中西医结合抗乙肝病毒治疗的临床实验研究；
③开展重型肝炎及亚急性重型肝炎的监测与中医治疗方案的优化研究，对重症患者加大中医药介入力度，将在患者整体调节的基础上，减少并发症、控制病情进展。
四疗效评价
(一) 评价标准
1．中医证候疗效
显效：中医临床症状，体征明显改善，证候积分减少大于等于70% 有效：中医临床症状，体征均有好转，证候积分减少大于等于30% 无效：中医临床症状，体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少小于30%
2．肝功能疗效评价标准（3个月疗程）
显效：ALT、AST、总胆红素降低80%，停药3个月ALT反跳小于50%
有效：ALT、AST、总胆红素降低50%，停药3个月ALT反跳小于80%
慢性乙型肝炎的治疗目标终点和策略
慢性乙型肝炎的治疗目标、终点和策略 根据2002年全国HBV感染者血清流行病学调查[1]，乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率为 %，约亿人，其中慢性乙型肝炎患者约为3000万人，如无正确治疗，慢性乙型肝炎患者 5 年后约 10%～20% 可发展为肝硬化，20%～23%可发展为失代偿期肝硬化，6%～15%可发展为肝细胞性肝癌(HCC)。而5年存活率，代偿期肝硬化为 55%，失代偿期肝硬化为 14%。每年死于乙型肝炎相关性肝病者约 30 万人。此外，母亲为HBV携带者可通过垂直传播使婴儿受染，婴儿时期感染HBV者90%以上将成为慢性HBV携带者，随着年龄的增长，可反复发作肝炎，最后演变为慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭和HCC，影响下一代的健康，危害极大，已成为重大的公共卫生问题。 一、慢性乙型肝炎的治疗目标 由于慢性乙肝的特殊性，其 治疗往往难以达到理想治 疗终点；那么临床常用的治 疗终点是怎样的呢 治疗目标应是长期、持续抑制和消除HBV 复制，从而减轻和防止肝炎病变加重、复发和肝纤维化；减少和预防进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝功能衰竭和HCC；提高患者的生活质量和生存期[2～4]。 二、慢性乙型肝炎的治疗终点
治疗终点应符合治疗目标。最终和理想的治疗终点应是 HBsAg 转阴或 HBsAg 血清转换( 血清HBsAg 阴性，抗 HBs阳性) 。但目前抗 HBV 的药物和方法很少能达到这 样的治疗终点，可能需要很长时期的有效治疗。因此，目 前抗病毒治疗，尤其是核苷类似物的治疗终点如下。对乙 型肝炎e抗原(HBeAg) 阳性的慢性乙型肝炎患者，应是 HBeAg 血清转换，血清 HBV DNA低于检测值下限、丙氨酸氨基转移酶(ALT) 恢复正常，达到上述指标后，还应继续治疗至少半年，如仍保持上述指标者，可考虑停药观察[2～4]。 目前，多数学者认为HBeAg血清转换是HBV复制受抑制和肝组织病变好转的标志，并不等于病毒消除和肝脏病变恢复。但亦有文献报道，在拉米夫定治疗出现HBeAg 血清转换后，持久应答率差别很大，为 38%～77%。3年累积复发率为36%～54% [5，6]。因此，出现HBeAg 血清转换后，还应继续治疗更长时间。对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者，不能用HBeAg血清转换作为治疗终点，而是 HBV DNA水平达到检测值下限、ALT恢复正常。疗程至少1年，最好能达到 HBsAg阴性或血清转换[2，7，8] 。停止抗病毒治疗后，须密切随访观察血清 HBV DNA 水平的变化。如有回升趋势，应立即应用有效的抗病毒治疗，使之达到长期持续抑制HBV 复制的目的。 三、慢性乙型肝炎的治疗策略 综合治疗的方法仍是乙肝 治疗的主导。包括不同方法 的联合应用以及同种方法
慢性乙型肝炎诊疗方案
肝病科 慢性乙型肝炎诊疗案 慢性乙型病毒性肝炎是由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”的畴。一诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准，参照中华人民国标准《中医临床诊疗术语疾病部分》和《中药新药临床指导原则》以及中华中医药学会科肝胆病专业委员会制定的诊断标准（2002年）。 本病多因人体正气不足，感受湿热疫毒，侵入血分，伏于肝，影响脏腑功能，损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行，病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显变化。 肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确。而于检查后发现。 2、西医诊断标准 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月。现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性。
抗—HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗—HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常。或肝组织学检查有肝炎病变。 （二）证候诊断 1.湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 2.肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷、腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 3.肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 4.肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣耳聋，头晕眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。 5.脾肾阳虚证：食少便溏或五更泄泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，太润，脉沉细或迟。 6.淤血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑
HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断与治疗
HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断与治疗 【关键词】 ,乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒（HBV）感染严重威胁着人类的健康。全球60亿人口中，约20亿人曾受到HBV感染，其中25%~40%最终将死于HBV感染引起的肝硬化或肝癌。HBeAg是乙肝病毒复制的指标，其阳性提示乙肝病毒复制活跃，病毒载量高。当HBeAg转为阴性或同时伴有抗-HBe 转阳时，往往伴有病毒载量的下降和肝功能的好转。但也有一些患者在出现HBeAg转阴后仍保持病毒的活跃复制，病毒的载量和肝脏的炎症活动度也很高，这类患者称为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（ｅ-ＣＨＢ）。近年来，由于HBV疫苗免疫、各种抗病毒药物的应用等原因，导致HBV变异株出现、ｅ-ＣＨＢ发病率逐渐上升。ｅ-ＣＨＢ的治疗较为困难,停药后易复发,远期疗效较差，因此引起了越来越多临床医务工作者的关注。笔者现就其诊断和治疗初步探讨如下。 1 诊断 1.1 诊断患者年龄常大于HBeAg阳性乙肝患者，平均40岁左右，以男性患者为主。肝组织学损害往往较重，其中约1/3的患者已经发展到肝硬化。ｅ-ＣＨＢ的诊断为：（1）HBsAg阳性>6个月，HBeAg 阴性≥6个月；（2）HBV DNA>105拷贝/ml；（3）有肝细胞损害的表现，ALT持续或反复升高；（4）肝组织学检查有与乙肝相关的中、重度炎症坏死；（5）排除合并其他肝炎病毒感染、嗜酒、使用肝毒性药物、自身免疫性肝病或代谢性肝病等。 1.2 鉴别诊断ｅ-ＣＨＢ应当与HBsAg非活动性携带状态相鉴
别。HBsAg非活动性携带状态是指HBsAg阳性，HBeAg阴性，可有抗-HBe 阳性，HBV DNA<105拷贝/ml，肝功能检查长期正常，肝脏组织学检查正常或仅有轻度炎症改变和纤维化，预后好。HBsAg非活动性携带状态的患者与ｅ-ＣＨＢ的鉴别要点在于，通过长期随访，前者HBV DNA保持低水平或阴性，肝功能检查长期正常，肝活检对于二者有重要的鉴别意义。但这两种情况在某些条件下也可以互相转变，体现了慢性乙肝临床表现的复杂性。 2 治疗 在慢性乙肝的抗病毒治疗过程中，一般以HBV DNA转阴或下降、HBeAg转阴或转换、ALT复常作为治疗的终点指标，达到该指标后，出现肝脏失代偿和发展为肝癌的风险将大大减小,生存率也提高了。但ｅ-ＣＨＢ的观察指标只有HBV DNA和ALT,ｅ-ＣＨＢ的治疗目标可定为ALT持续正常和HBV DNA的低水平。ｅ-ＣＨＢ的治疗，包括抗病毒、免疫调节等。病毒水平与ｅ-ＣＨＢ的进展和远期预后有直接相关,因此,抑制HBV复制或清除HBV感染是治疗的关键。ｅ-ＣＨＢ病情重，进展快，治疗应积极，治疗ｅ-ＣＨＢ主要用干扰素、拉米夫定和阿德福韦。这些药物都有一定疗效，但停药后有较高的复发率，因此疗程应相对较长。 对于疗效的评价,一般从病毒学和生化学两方面来进行,根据评价的时间,通常还分为“疗程中”和“停药后”。由于在ｅ-ＣＨＢ的治疗过程中以及停药后的一段时间内患者体内都在不断进行着生化和病毒学的变化,因而评价药效的最佳时机是在停药12个月之后。 2.1 α
乙型肝炎诊断标准
乙型肝炎诊断标准 乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。 1.急性型肝炎 1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。 2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 3)体征：A. 肝肿大，伴有触痛或叩痛。B. 皮肤，巩膜黄染。 4)肝功能检查：A. 谷丙转氨酶（ALT）明显增高。B. 血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。 5)HBV标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。 疑似病例：1-2）+ 1-3）+ 1-4）； 确诊病例：疑似病例+ (三）1-5）如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。 2.慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝） 1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者 2)肝功能检查ALT持续或间歇异常 3)HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBc-IgM滴度低于1:32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。 4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。 疑似病例：2-1）+ 2-2）+ 2-3）。 确诊病例：疑似病例+ 2-4）或2-3）+ 2-4）。 3.慢性活动性肝炎（简称慢活肝）有明显的肝炎症状。 1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因） 2)肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。 3)HBV标记物检测：同2-3）。 4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。 疑似病例：3-1）+ 3-2）+ 3-3）+ 3-4）。 确诊病例：疑似病例+ 3-5）或3-4）+ 3-5）。 4.重型肝炎 1)急性重肝 A.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（II度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。 B.体征：肝浊音界迅速缩小等。
中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
慢性乙型肝炎中医l临床诊疗方案
慢性乙型肝炎中医临床诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香
慢性乙型肝炎中医诊疗方案
慢性乙型肝炎中医诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香
乙型肝炎病例诊断报告要求
乙型肝炎病例诊断报告要求 ★乙肝诊断《乙型病毒性肝炎（WS 299-2008）》 一、诊断原则乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBV DNA检测结果。 二、诊断分类根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、 慢性乙肝、乙肝 肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。 三、诊断 （一）急性乙肝 1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。 2 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT 和AST 升高，可有血清胆红素升高。 3 HBsAg 阳性。 4 有明确的证据表明6 个月内曾检测血清HBsAg 阴性。 5抗-HBc IgM 阳性1: 1000以上。 6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。 7 恢复期血清HBsAg 阴性，抗HBs 阳性。▲疑似急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断： ?同时符合1和3。 ?同时符合2和3。▲确诊急性乙肝病例符合下列任何一项可诊断： ?疑似病例同时符合4。（1、3、4或2、3、4） ?疑似病例同时符合5。（1、3、5或2、3、5） ?疑似病例同时符合6。（1、3、6或2、3、6） ?疑似病例同时符合7。（1、3、7或2、3、7）（二）慢性乙肝 1、急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HBsAg阳性超过6个月。 2、HBsAg 阳性持续时间不详，抗HBc IgM 阴性。 3、慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。 4、血清ALT 反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。 5、肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。 6、血清HBeAg阳性或可检出HBV DNA并排除其他导致ALT升高的原因。▲疑似慢性 乙肝病例 符合下列任何一项可诊断： ?符合1和3。 ?符合2和3。
慢性乙型肝炎防治指南(全文)
慢性乙型肝炎防治指南（全文） 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18％，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96％[15, 16]。
《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版)
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》解读（最全版） 摘要 《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。 《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。 《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（《新指南》）赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前，于2019年底正式发表了！面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》，如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治，成为当务之急。 《新指南》的第三至第八部分，虽未产生任何推荐意见，却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持，灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分（流行病学和预防）产生了第1至5条推荐意见，为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限，本文对上述部分不做详细讨论。 《新指南》第九部分（第7至9页）介绍"临床诊断"，第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标"，从第十一至第十五部分（第9至13页）则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法，产生了第6至15条推荐意见，为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议；第十六部分（特殊人群抗病毒治疗的推荐意见，第13至17页）则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等，产生了第15至26条推荐意见，可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。 依据临床信息，确定临床诊断 及时恰当的抗病毒治疗的依据是精准的诊断。而慢性HBV感染者的正确诊断，则依据患者的无创检查（血常规、生化学、病毒学、血清学、影像学）和肝脏病理检查结果。对于无创检查结果无法准确判断的临床情况，肝脏病理检查结果仍然是诊断的金标准。慢性HBV感染者可诊断为：慢
《慢性乙型肝炎防治指南》()
《慢性乙型肝炎防治指南》 （2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRAD分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级
一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分＜ 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA氐于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。
乙型肝炎的实验室诊断
乙型肝炎的实验室诊断 ［血清标志物］对于乙肝的病原学诊断最初、也是最常用的是乙肝病毒血清标志物（HBVM）检测。HBVM主要包括：两对半（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）、HBxAg、HBxAb、前S抗原及抗体、DNA多聚酶（DNA－P）及抗体等。通过检测HBVM可以间接的多角度了解患者HBV感染、复制以及病情恢复情况。常用血清标志物是两对半，临床意义如下： 1. 表面抗原（HBsAg）：位于病毒外壳表面，由HBV基因组S区和前S区基因编码，完整的大分子HBsAg是完整病毒的必需条件。血清HBsAg的出现，意味着HBV的现症感染，是乙肝血清学检查最重要的指标。HBsAg是虽然只是HBV存在的间接指标，但诊断乙肝的最常用也是最重要的指标，主是因它出现最早，一般在感染后3周出现，有利于早期诊断。第二，它持续时间长，急性患者至少持续5周，最长可持续5个月，并且在血液中的释放量大，非常容易检测。前S1和前S2紧随HBsAg而出现在血流中，并与HBeAg和HBV－DNA相关。 2. 表面抗体（HBsAb）: 由于病毒HBsAg抗原性诱发机体产生的保护性抗体，HBsAb是一种保护系抗体，在HBsAg消失后数周后出现，并可持续多年存在。HBsAb是所有乙肝要关抗体中出现最晚的。常与HBcAb同时存在，而很难与HBsAg同时被检出来。抗前S1抗体出现于潜伏期，是所有抗体中出现最早的。抗S3抗体出现在急性期，处于HBV复制终止前后，提示有清除病毒的作用。 3. e抗原（HBeAg）: HBeAg是一种可溶性蛋白抗原，一般仅见于HBsAg阳性血清中，阴性中偶见。HBeAg出现在血中稍后于HBsAg，同时消失很快，所以窗口期也不能出现。HBeAg是由HBV－DNA开放读码框前C区编码，与HBV的活动性复制密切相关，是HBV传染性的重要指标。HBcAg是HBV复制的标记，而HBeAg是HBV正在复制的标记。 4. e抗体（HBeAb）:在病毒复制过程中，e抗原暴露诱发机体产生。有一定保护作用。HBeAb紧接着HBeAg消失而出现，表示HBV复制已经减少，传染性降低。HBeAb持续时间不长，几月后逐渐消退。血清中HBeAb的检出意味着病毒复制中止或减少。 5. 核心抗体（HBcAb）: 由病毒C区编码的HBcAg诱导产生，没
慢性乙型肝炎防治指南(2005版)
简介 慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次[1],文中以括号内斜体罗马数字表示。 本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。HBV 侵入人体后,与肝细胞膜上的受体结合,脱去外包膜,穿入肝细胞质内,然后脱去衣壳,部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内,在宿主酶的作用下,以负链DNA为模板延长正链,修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA(cccDNA),然后以cccDNA为模板,在宿主RNA聚合酶Ⅱ的作用下,转录成几种不同长短的mRNA,其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息,称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板,在HBV 逆转录酶作用下,合成负链DNA;再以负链DNA为模板,在HBV DNA聚合酶作用下,合成正链DNA,形成子代 的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内,再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半衰期长,很难从体内彻底清除[1,2]。HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF),即前S/S区、前C/C区、P区和X区。前S/S区编码大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S)3种包膜蛋白;前C/C区编码HBeAg及HBcAg;P区编码聚合酶;X区编码X蛋白。前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变,形成终止密码子(TAG),不表达HBeAg。BCP区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变,选择性地抑制前CmRNA的转录,降低HBeAg 合成[3]。P基因变异主要见于POL/RT基因片段(349～692aa,即rt1～rt344)。在拉米夫定治疗中,最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)变异,即由YMDD变异为YIDD(rtM204I)或YVDD(rtM204V),并常伴有rtL180M变异,且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。 S基因变异可导致隐匿性HBV感染(occultHBVinfec-tion),表现为血清HBsAg阴性,但仍可有HBV低水平复制(血清HBV DNA常<104拷贝/ml)[5]。 根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%,目前HBV分为A～H八个基因型;各基因型又可分为不同基因亚型。A基因型慢性乙肝患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型,B基因型患者高于C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未定论。 HBV易发生变异。在HBV感染者体内,常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispecies),其确切的临床意义有待进一步证实。 HBV的抵抗力较强,但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸、碘伏也有较好的灭活效果。
慢性乙型肝炎的诊治新标准
?综述与讲座? 慢性乙型肝炎的诊治新标准 ——— 解读我国《慢性乙型肝炎防治指南》 王 磊 (山东大学医学院传染病学教研室,山东济南250012) [关键词] 慢性乙型肝炎;《慢性乙型肝炎防治指南》 [中图分类号] R512.6 [文献标识码] A [文章编号]10022266X (2007)2620119202 2004年6月,中华医学会肝病学分会和感染病学分会启 动编写《慢性乙型肝炎防治指南》[1] (简称《指南》),并于2005年12月正式公布。该《指南》体现了循证医学的原则, 所引用的数据和资料均有文献依据;体现了先进性,既尽量与国际接轨,又密切联系我国实际。现结合慢性乙型肝炎 (CHB )的诊治进展,对《指南》解读如下。1 临床诊断 《指南》将慢乙肝的临床诊断分为HBe Ag 阳性CHB 和 HBe Ag 阴性CHB 两类。与HBe Ag 阳性CHB 相比,HBe Ag 阴 性CHB 病程较长,年龄较大,男性多见;常有持续或间歇性病毒复制(即HBV 2DNA 阳性);病情自发缓解者较少见,肝组织炎症坏死和肝纤维化明显,更易发展为肝硬化和肝细胞癌;抗病毒药物的治疗效果相对较差。故HBe Ag 阳性和阴性CHB 的分类不是一般意义的病原学分型,而是临床分型。虽然我国目前仍以HBe Ag 阳性CHB 为主,但HBeAg 阴性 CHB 有逐年上升的趋势,故应重视HBe Ag 阴性CHB 的诊断 和治疗,若指证适合,更应积极抗病毒。 《指南》将以往称之为“慢性HB s Ag 携带者”分为“慢性 HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”。“慢性HBV 携 带者”是指血清HB s Ag 和HBV 2DNA 阳性,但在1a 内连续随访3次以上,转氨酶均正常,肝组织学基本无明显异常,一般为免疫耐受期。而“非活动性HB s Ag 携带者”是指血清 HB s Ag 阳性,而HBV 2DNA 低于最低检测限,1a 内连续随访3次以上,转氨酶正常,肝组织学无明显异常,无明显传染 性,一般为非活动或低(非)复制期,其非活动是指无活动性 HBV 复制和活动性炎症。由于我国HBV 母婴传播率和婴幼 儿时期感染率较高,处于免疫耐受期的HBV 携带者多见,故将慢性HB s Ag 携带者区分为“慢性HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”两类,更符合我国实际情况,更便于临床上区别对待。 在HBV 感染及CHB 抗病毒治疗过程中,可出现HBe Ag 消失,抗HBe 阳转,称之为HBe Ag 血清学转换。此时若 HBV 2DNA 同时阴转、肝脏生化学(肝功)指标复常,通常提示 对HBV 的长期抑制和临床预后的改善,若随访观察或停抗病毒药物后,此状态保持1a 以上,则进入非活动性HB s Ag 携带状态。若HBe Ag 血清学转换后、HBV 2DNA 仍然阳性,病情常持续不愈、甚至恶化,则成为HBeAg 阴性CHB 。 HBeAg 阴性CHB 和非活动性HB s Ag 携带状态的区别主要在 于HBe Ag 阴性、CHB HBV 2DNA 阳性、转氨酶持续或反复异常;而非活动性HB s Ag 携带状态则反之。故临床上遇到 HBeAg 阴性的慢性HBV 感染,应进一步做HBV 2DNA 和肝脏 生化学指标的检测,以明确诊断,便于针对性治疗和处理。 2 临床治疗和处理 该《指南》指出,“CHB 治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。”表明CHB 治疗的最终目的就是防止和减少失代偿肝硬化和肝癌的发生,从而改善生活质量和延长生命。要达到这样的目的,所采用的手段是最大限度的抑制或消除HBV,通过减轻肝细胞炎症及肝纤维化这样一个过程,延缓和阻止疾病进展。CHB 的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝降酶、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。 211 抗病毒治疗的适应证 对慢性HBV 感染进行抗病毒 治疗,必须满足两个条件:其一,血液或肝脏中存在HBV;其二,肝脏有较明显的炎症坏死和纤维增生,表现为血清转氨酶(ALT 或AST )的升高或肝脏的组织学变化。该《指南》提出的一般适应证为,HBeAg 阳性和HBe Ag 阴性、CHB HBV 2 DNA 应分别≥105 拷贝/m l 和≥104 拷贝/m l;ALT ≥2ULN (正常值上限),若采用干扰素则ALT 应≤10ULN,总胆红素 应<2ULN 。ALT 的升高间接反映了机体清除HBV 的能力,有研究表明ALT 愈高,抗病毒治疗的效果愈好,HBe Ag 血清学转换率愈高,故进行抗病毒治疗时应选择ALT 明显升高的时机,如此抗病毒药物的外因通过机体清除HBV 状态的内因方可更好地发挥作用。当然还应排除药物、酒精等因素所致的ALT 升高和降酶药所致的ALT 暂时性正常。 按照以上的一般适应证,慢性HBV 携带者,暂不需要抗病毒治疗,但需定期复查,必要时应进行肝组织学检查;非活动性HB s Ag 携带者一般不需要治疗。对于HBe Ag 阳性和 9 11 山东医药2007年第47卷第26期