冠状动脉旁路血管移植术的麻醉
冠状动脉旁路血管移植术的麻醉
王义军
首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科
一、麻醉前评估与准备
（一）麻醉前评估
1. 心绞痛首先应了解病人有无心绞痛史，临床上有4种表现：(1)稳定性心绞痛；(2)不稳定性心绞痛；(3)变异性心绞痛；(4)无心绞痛症状。
2. 心脏功能病人如曾有心肌梗死史，常有慢性心力衰竭。有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数（LVEF）＜50%。
3. 心电图冠心病病人约25%~50%的心电图是正常的。有Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血（ST段有无抬高或降低）。
4. 冠状动脉造影约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。供给窦房结的动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋支供给。因此，后壁心肌梗死常并发III 度房室传导阻滞。
5. 周围血管病变颈动脉狭窄的病人应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考虑CABG。如病人有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须
使用主动脉内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。
6. 糖尿病此类病人的冠状动脉病变呈弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。
7. 高血压冠心病病人中一部分患有高血压，手术前住院经治疗可将血压控制在正常范围。
8．术前药物使用情况冠心病人术前用药包括:硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和β-受体抑制剂；在重症病人还使用抗心衰类、抗心律失常类和正性肌力药物等。
（二）麻醉前准备
1. 心理准备冠状动脉旁路移植术病人术前焦虑与围术期心脏不良事件明显相关，严重者在术前可发生急性心肌梗死致心跳骤停。作者的一项相关研究中显示病人术前均不同程度地存在对手术结局的不确定感，这种感觉可加重术前焦虑和抑郁。
2. 器械及用具准备麻醉机、监测仪、除颤器、中心静脉导管、Swan-Ganz导管、测压装置等都应在麻醉前准备好。
3．做好困难气道处理准备颈短粗肥胖、小下颌、头后仰受限的病人行气管插管时多不顺利，应引起足够的重视。
3. 药物准备麻醉诱导药和各种急救药如多巴胺、去氧肾上腺素、阿托品、利多卡因、氯化钙等药物应备好。并稀释好硝酸酯类容液，待病人入手术室后即刻输注。
二、麻醉方法
（一）麻醉诱导
1．病人入手术室后处理
2．诱导药物选择
（1）. 咪达唑仑用量每次静注0.1~0.25mg/kg。
（2）. 依托咪酯用量每次静注 0.3mg/kg。
（3）丙泊酚：静注1.5~2.5mg/kg。
（4）芬太尼：静注0.7~1.5μg/kg。
（5）舒芬太尼：静注0.1~0.3μg/kg。
（6）.罗库溴铵：静注0.6mg/kg, 1min可施行气管内插管，。
（二）麻醉维持
1．麻醉方法选择
目前用于CABG麻醉的方法以静吸复合麻醉为主。
2．麻醉药物的选择
（1）. 静脉麻醉药及给药方式
镇静药通常选用咪达唑仑分次静注0.05~0.1mg/kg/2h，同时静注丙泊酚2~5mg/(kg·h)或TCI输入0.5~3.0μg/ml(血浆浓度)。
镇痛药基本使用枸橼酸芬太尼，静注总量一般不超过30mg/kg。笔者通常用枸橼酸舒芬太尼，静脉输注0.3~1.0μg/（kg·h）或TCI输入0.3~0.8ng/ml(效应室浓度)。
肌松药则选用哌库溴铵0.2mg/kg/1~2h。
（2）. 吸入麻醉药异氟烷维持浓度1.0%~1.5%。七氟烷维持浓度
1.5%~
2.5%。
三、麻醉中的监测
（一）心电图监测
CABG麻醉中持续心电图监测主要作用有两项:
1.通过监测各导联ST段变化了解心肌缺血的情况。
2.及时发现心率的变化和心律失常。
（二）经食管超声心动图监测
经食管超声心动图（TEE）在监测心肌缺血上TEE优于心电图。
（三）心肌耗氧量的监测
1. 心率收缩压乘积（RPP） RPP=心率×动脉收缩压。最好维持在12,000以下。
2. 三联指数三联指数=心率×动脉收缩压×肺毛细血管楔压（PCWP）。维持在150,000以下。
（四）肺动脉导管在监测中的应用
肺动脉导管监测指标:通过连续血流动力学监测系统Vigilance Ⅱ在术中可持续监测CO、CI、SvO2、RVEF和RVEDV。了解病人瞬间的血流动力学的压力和容量变化，并可通过仪器计算测出其指数及氧代谢变化指标。同时可间接反映左心状况。
（五）动脉压力波形心排出量监测（APCO）
APCO是通过Flotrac传感器连接患者的桡动脉通路，在Vigileo
监测仪上得到血流动力学的监测指标。通过患者的外周动脉压力信号连续计算出患者的连续CCO、CCI、SV、SVV、SVR和ScvO2等血流动力学指标；即时监测的SVV显示心脏对液体治疗的敏感性,直接反映循环前负荷状态。
四、麻醉中管理
（一）呼吸管理
麻醉过程中既要防止通气不足，造成CO2蓄积，又要避免通气过度， PaCO2过低，会减少冠状动脉的血流量，同时血液偏碱可使氧解离曲线左移，有促发冠状动脉痉挛的可能。
（二）循环管理
血压维持在120/80mmg，心率50~90次/分，即保障手术要求，又不使心肌耗氧量增加。心功能不全者，酌情使用正性肌力药物。重症病人则需设置肺动脉导管（PCA）或浅动脉传感器（APCO）监测血流动力学，以指导治疗。心功能不能维持者使用主动脉内球囊反搏(IABP)，必要时设置体外膜氧合（ECMO）支持循环。
（三）内环境管理
内环境管理的概念包括：血气分析、电解质、酸碱平衡、血糖和血红蛋白量的维护等。主要指标要求：PaO2不能低于110mmHg，PaCO2在30~40 mmHg，钾离子在4~5mmol/L，碱储备保持在正常值的正值（+）范围内，乳酸不能超过2.5mmol/L，血糖值不能高于正常值的0.5倍,术后血红蛋白不能低于10g/dl。
（四）改善心肌血运药物的应用
1. 血管扩张药（1）硝酸酯类如硝酸甘油、异舒吉等。麻醉诱导后首先以0.5μg/(kg?min)的剂量输入，然后酌情调整剂量。（2）在用硝酸酯类控制无效的情况下，可短时间加用硝普钠，用法：0.2~2μg/(kg?min)其目的是为了降压，当血压得到控制后即刻停药。（3）前列腺素E1可用于冠脉远端狭窄和病情较重的病人。用量2~5μg/(kg?min)。
2. 钙通道阻滞剂（1）地尔硫卓用量5~10μg/(kg?min)。（2）尼卡地平用量为3~12μg/(kg?min)。
3. β受体阻滞剂（1）心得安用法：静注0.1~0.5mg。（2）艾司洛尔用法：先静脉0.5~1.0mg/kg，维持0.05mg/(kg?min)。（3）美托洛尔用法：5～10mg静脉注射。
（五）体外循环（CPB）的管理
1．前并行２．心肌保护3．动脉压（MAP）4．血糖的处理5．心脏复苏6．术中高钾的处理7．后并行辅助循环的管理8．停机条件9．脱机困难或不能脱机者心室辅助特点。注意以上各环节协调。
（六）非体外循环冠状动脉旁路血管移植手术（Off-pump CABG, OPCABG）管理
1.病人体位调整
２. 心率控制
OPCABG术中要求心率控制在一个相对较低的水平，以利于手术的
操作。通常将心率控制在50~90次/分比较和适。如心率仍较快，可用β受体阻滞剂控制，对心功能较差的病人可间断静注新斯的明1mg/次，以减少对心脏的抑制。
３．心肌缺血的监测和治疗
（1）急性缺血的原因：①麻醉不平稳，血流动力学波动大；②手术者搬动心脏或手术固定器压迫心脏过紧；③移植后的血管内有气泡栓塞或吻合口不通畅。
（2）急性缺血的心电图表现：①ST段改变：在V5导联ST段可降低0.4mV以上，II导联ST段降低一般为0.1mV左右，或伴有U波倒置。ST段降低的导联常见于V4~V6、I、II或aVL导联。②T波改变：急性心内膜下或心外膜下心肌缺血，心前导联面向心内膜下心肌缺血时，T波对称高尖，在心前导联可高达1.0mV~1.5mV。常见于V4~V6、I、II、aVL导联，T波对称倒置。
（3）心肌缺血的预防和治疗麻醉诱导后，即开始静脉点滴或持续静注硝酸酯类或钙通道阻滞药。术者对心脏的搬抬和固定器的压迫，常使部分冠脉血流严重受阻，心肌发生缺血，表现为血压急剧下降，心电图ST段急剧上抬，有的可表现为单向曲线。此时，应停止使用一切麻醉药，加快硝酸甘油等药物的注入速度，并将病人置于头低脚高位。
４．心律失常的原因和治疗
（1）心律失常的原因①术前应用利尿剂，造成隐性低钾血症和低镁血症，或心肌梗死区域累及心脏传导系统，或血液中儿茶酚胺等因素。②术者操作对心脏造成的机械性剌激。③核心温度低于35℃时。
（2）心律失常的治疗①麻醉诱导后即开始静脉点滴氯化钾和硫酸镁，以保持血钾、血镁在正常范围。②当出现室性期前收缩时，可静注利多卡因1mg/kg。③在切开心包和搬抬心脏前，可预防性用药，静注利多卡因0.5~1mg/kg。④当发生室上性、室性心动过速或室颤时，应立即施行电转复。
6．CPB准备
非CPB冠状动脉旁路血管移植手术（Off-pump CABG, OPCABG）均有转为体外循环下CABG的可能，所以无论病人病情如何，OPCABG 期间都要作好体外循环的准备。
7．血液回收
由于Cell Saver在离心清洗过程中将血浆成分丢失，单纯回输浓缩血细胞，当回收量超过800毫升时须要适当补充新鲜血浆，提供必要的凝血因子及其他血浆成分。
（七）肝素化效果监测和拮抗
CPB期间监测全血激活凝血时间（ACT）保持＞480秒。肝素量肝素总量ｍg×1.5＝鱼精蛋白剂量。ＯPCABG阻断已游离的乳内动脉或大隐静脉前静注肝素1mg/kg，10分钟后监测ACT,值≤300s。测ACT/每小时1次，预防游离血管内凝血，如ACT值＞300s,应酌情补充1/3~1/2
肝素。最后一个吻合口完成后静注鱼精蛋白1mg/kg，拮抗肝素。
（八）温度的管理
术中中心温度＜36℃可造成术后一系列问题， CPB复温应将鼻咽温恢复到37℃、肛温36.5℃才可停机。手术中，所输入的液体和血液要预先加温。有条件时可用加温毯辅助保温和升温，以保持病人温度始终＞36.5℃。
五、特殊情况的处理
（一）重症心功能不全病人的处理
(1)冠心病人的麻醉强调维持心肌氧的供需平衡，应使这类病人入手术室时处于浅睡眠状态，无焦虑、紧张，表情淡漠。(2)麻醉诱导的药物选择和给药速度至关重要。(3)对于急症和重症心功能不全的病人CABG方式，目前认为在CPB下手术比较安全。(4)合理应用血管扩张药和正性肌力药物。(5)完善的监测是减少围术期并发症的重要措施。（二）急诊CABG的麻醉处理
（1）维持好呼吸，用纯氧通气，努力提高动脉血氧分压；（2）维持循环稳定，用正性肌力药增加心肌收缩力，同时补充血容量；（3）纠正代谢性酸中毒；（4）酌情使用利尿药；（5）注意大脑的保护；（6）病人对麻醉药的需求量很少，要控制用量，肌松药则要用足。
（三）围术期心梗
原因：(1)术前焦虑,多发生在没有术前心理干预的重症病人，有的在麻醉诱导前突发心绞痛致室颤（发生率2-5‰）；（2）低氧、高
碳酸血症和长时间低血压；（3）手术操作使心脏长时间异位；（4）移植血管吻合口不通畅、被移植血管远端血流不畅和凝血原因等造成的血管内血栓形成；（5）各种原因导致的移植血管痉挛。
处理同重症和急诊CABG的麻醉处理。
（四）IABP的应用
适应证：(1)急性心肌梗死并发心源性休克，多巴胺用量大或同时使用两种以上升压药血压仍下降。(2)不稳定型或变异性心绞痛持续24小时。(3)顽固性严重心律失常药物治疗无效者。(4)有严重的冠状动脉病变如左主干狭窄>70％、冠脉多支或弥漫性病变。(5)经皮冠状动脉血管成型术失败后转行冠状动脉搭桥术。
（五）ECMO的应用
应用ECMO对心功能极差的极危重病人行CABG手术，可以有效支持呼吸循环、降低心脏做功，可以减少血管活性药物的应用，对恢复组织灌注和有氧代谢作用明显，能保障手术的顺利平稳进行。如有ECMO 适应症，病人需要心肺支持，应尽早应用，以减少休克的损伤程度，促进心肺衰竭早恢复。