艾滋病四免一关怀政策的通俗解读
对“四免一关怀”政策的通俗解读
本文为爱康园专业艾滋病快速检测咨询论坛所原创，引用请注明文章来源于爱康园对于艾滋病防控领域的政策，最核心并广为听闻无疑是“四免一关怀”政策了。关于该政策官方文字的表述在网上、书上随处可见，即便如此，很多人却不一定能准确迅速把握其中包含深层内容。特在此按照个人的理解，对该政策中的一些关键部分作简单通俗的解读，以便于帮助有需要朋友更好地理解该政策。
为加强艾滋病防治工作，维护正常经济社会秩序，遏制艾滋病流行蔓延，2003年国家开始对艾滋病病人及感染者实行“四免一关怀”政策，2006年1月29日温家宝总理签署中华人民共和国国务院第457号令，颁布《艾滋病防治条例》，并于3月1号起实施，至此正式通过《艾滋病防治条例》将“四免一关怀”政策制度化、法律化。
疾控机构官方所发布的“四免一关怀”政策介绍如下：
“四免一关怀”中的“四免”分别是：
（1）农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人，可到当地卫生部门指定的传染病医院或设有传染病区（科）的综合医院服用免费的抗病毒药物，接受抗病毒治疗；
（2）所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗等机构，得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测；
（3）对已感染艾滋病病毒的孕妇，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务，及时免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂；
（4）地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复，为其提供免费义务教育。
“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。
对于大多数关心该政策的朋友而言，”免费“部分无疑是最为关注的，免费的检测和抗病毒治疗这又是其中最最实在的。有什么限制？需要达到什么条件才能享受”免费“政策？如何争取到”免费“政策的支持？具体治疗费用支出是多少？这里主要对免费检测和免费抗病毒治疗简单解读一下。
先说一下“免费检测”。“四免”中的第（2）点中说了，只要是本人“自愿”到当地指定的艾滋病咨询检测点接受艾滋病咨询和病毒检测，咨询和检测都是免费的，没户籍或身份等其他因素的限制。但是需要注意，这里的检测免费明确指的是“初筛检测”免费，按照我的理解，这里的“初筛检测”是指确诊受检者是否是艾滋病感染者之前的检测，按必要性具体分为：筛查试验（包括初筛和复检）和确证试验。“初筛”的目的仅仅是初步判断受检者是否是艾滋病感染者，“初筛”阴性说明受检者感染HIV病毒的可能性为几乎为零。按照国家发布的《全国艾滋病检测技术规范（2009版）》（以下简称《规范》）的说明，我国使用艾滋病筛查
试验的方法有：酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速检测（RT）及其它检测试验。较多见使用的是ELSIA和快速检测（RT）法。按照《规范》常规检测的说明，“初筛”使用1种试剂，结果显示为阴性，则检测到此结束，最多建议过3个月再来测一次。只有“初筛”结果为阳性，才再做“复检”，复检使用的是2种不同的检测试剂。“复检”结果两种试剂都呈阳性反应，或一阴一阳，则需送艾滋病确证实验室进行“确证试验”，以最终确诊是否真正感染艾滋病病毒【1】。“初筛”结果为阳性的基础上做的“复检”和“实验室确证试验”是都免费的。有些“恐友”即使“初筛”是阴性，依然不放心，那就只能自己另外花钱做实验室确证试验甚至HIV病毒载量测定，费用大概为几百元至千元。
再说“长期免费的抗病毒治疗”。是不是说艾滋病感染者治疗所涉及的治疗药物和辅助诊断都是免费？当然不是！
关于这个问题，首先先明确一下目前常见的艾滋病治疗方式有哪些。常见的治疗艾滋病的方式有：心理治疗、营养治疗、对症治疗、治疗和预防机会性感染、基因治疗、免疫治疗、中医药治疗、抗病毒治疗。上述这些治疗方式通常是根据患者情况同时2种或2种以上组合使用。也就是说“抗病毒治疗”只是艾滋病治疗方式的其中一种方法。
根据《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（以下简称《手册》）的定义：“抗病毒治疗”全称是“艾滋病抗反转录病毒药物治疗”。注意这句话里面的“药物”有两个前置定语一个是“艾滋病”，一个是“抗反转录病毒”（艾滋病病毒是通过反转录这种方式进行复制扩增的，但是用反转录方式进行复制扩增的病毒还有其他种类。），因此最后明确了免费提供的药物范围：对艾滋病病毒反转录组装
复制周期进行抑制阻抗的药物。根据最新的《手册》第三版的介绍，目前已获得美国FDA批准的抗病毒药物共6大类，分别为核苷（酸）类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂、融合抑制剂和CCR5受体拮抗剂。但注意并不是所有的抗病毒药物都是免费，其中我国免费提供的抗病毒药物种类如下：
齐多夫定（AZT\ZDV），核苷（酸）类反转录酶抑制剂；
拉米夫定(3TC) ，核苷（酸）类反转录酶抑制剂；
司坦夫定（d4T），核苷（酸）类反转录酶抑制剂；
替诺福韦（TDF），核苷（酸）类反转录酶抑制剂；
阿巴卡韦（ABC），核苷（酸）类反转录酶抑制剂，该药物目前尚不在国家成人和青少年免费提供的药品目录中，只免费提供给儿童抗病毒治疗；
依非韦伦（EFV），非核苷类反转录酶抑制剂；
奈韦拉平（NVP），非核苷类反转录酶抑制剂；
洛匹那韦+利托那韦（LPV/r，克力芝），蛋白酶抑制剂。
关于“抗病毒治疗”还得另外注意，目前政策“明确规定”只是抗病毒治疗所用药物本身是长期免费提供的，在抗病毒治疗过程中，还有一些比如：机会性感染治疗费用、药物不良反应治疗费用、辅助性的检查费用这些就不属于“明确规定”的免费范围内，比如在进行治疗前，通常要对艾滋病患者进行体格检测，这项就需要300~400元；在服药期间还要跟踪药物对身体的反应，这也需要检查等等。根据
《手册》中关于“抗病毒治疗”的“总目标”所述：免费治疗的总目标是降低我国HIV 感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率。所有农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人均可以获得国家免费提供的抗病毒药物，其他相关费用，如实验室检测、机会性感染治疗的费用，应按照减免的原则，由各地方财政安排解决。
由上述可知，“免费抗病毒治疗”不能简单理解成治疗艾滋病免费，也不是说“抗病毒治疗”过程中一切都是免费。简单来说只有“抗病毒药物“本身是免费的，其他的辅助检测和其他的艾滋病治疗方式，都不属于当前政策“明确规定”免费范围的。
说完了“免费抗病毒治疗”中哪些是”明确规定“免费的。问题又来了，是不是所有艾滋病病毒感染者都可以获得免费抗病毒治疗？当然也不是。
先说一下政策的地区差异性问题。上述的《手册》的“总目标”大家可以看到对于艾滋病病人有一个划分：所有农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人。我国地区经济发展的差异、政府关注程度的高低、艾滋病专项防治经费的多少等等这些因素，使得政府为了便于便于管理和集中资源，会设定一些诸如是否本地户籍、参保情况等条件，在这个基础上，不同地区的政策会有所不同。比如广东东莞，2011年之前，要求只有本地户籍，才可以免费抗病毒治疗，2011年之后才放宽了，只要是在东莞的患者，都可以免费了。同时广东省卫生厅2011年也才出台规定，对在广东居住工作的外省籍感染者一视同仁，免费提供抗病毒药物治疗和CD4细胞等相关检测。总体的发展趋势，随着国家经济的发展以及对艾滋病防治投入的不断加大，对于艾滋病病病毒感染者本人身份、户籍等限制条件会
逐步取消，免费的项目和范围也在逐步拓宽。国家卫生部新发布的指导消息：按照国家抗病毒治疗规范要求，为新开始接受抗病毒治疗的艾滋病病人每年至少提供4次免费CD4细胞检测，为接受治疗1年以上的病人每年至少提供2次免费CD4细胞检测。为治疗6个月以上的在治病人提供每年1次病毒载量检测。根据该指导。全国不同地区会根据当地实际情况会在这个基础上有所增减。所以，政策的区域差异性问题，这个需要咨询当地的艾滋病专管部门的人员。
其次入选免费抗病毒治疗的需要达到一定医学入选标准的问题。简单来说，作为艾滋病感染者，如果病情没有达到一定程度，也是有可能没法获得免费”抗病毒治疗“的。医学入选标准包括临床标准和实验室标准。临床标准主要在详细询问病史和体格检查的基础上，依据成人和青少年世界卫生组织（WHO）HIV感染临床分期体系进行临床诊断。实验室标准这主要依靠CD4+T淋巴细胞计数或百分比。【2】在这里简单说一下艾滋病的临床分期。通常的说法艾滋病临床分期分为四期：急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、典型的艾滋病期，四个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病程发展过程。（WHO）HIV临床分期表述方式有所不同，但意思是一致的：
成人和青少年（WHO） HIV感染临床分期体系分为：
WHO临床I期：无症状期
WHO临床II期：轻度疾病期
WHO临床III期：中度疾病期
WHO临床IV期：严重疾病期（艾滋病）
按照《手册》说明，只要患者临床标准处于WHO分期III、IV期或者不管处于WHO哪个分期，只要实验室标准CD4+T淋巴细胞计数≤350个/mm3，就完全符合了免费抗病毒治疗的医学入选标准，并被要求尽快进行抗病毒治疗。只要患者实验室标准CD4+T淋巴细胞计数＞350个/mm3，通常医生会结合患者的自主意愿和其他情况，推荐是否进行治疗。
患者确诊HIV感染，并且满足医学入选标准之后，最后还要评估是否适宜对患者开始抗病毒治疗，以最终确认是否可以立刻对患者开展“抗病毒治疗”。适宜性评估包括：是否存在需要预先处理的临床疾病或状况；患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具备良好的依从性；基线实验室评估。
由上可知了，免费抗病毒治疗也不是说完全的免费的，于是最后一个最简单的问题：接受免费抗病毒治疗的艾滋病感染者，年治疗费用支出是多少？这里所说的费用主要划分为：抗病毒治疗药物费用、常规检测费用、药物不良反应治疗费用、机会性感染治疗费用几个方面。准确给出一个支出数字比较难，这和不同地区的政策补贴水平差异、患者本身的病情差异有很大关系。大致的支出水平也许可参考以下研究案例。根据研究人员2007年在云南省德宏州3所艾滋病诊疗定点医院做的调查报告显示：164名治疗满一年艾滋病患者第一年抗病毒治疗的直接医疗成本人均约18562元，其中,抗病毒药物成本16204元，因为抗病毒药物免费，所以个人平均实际支出2358元/年。29名治疗满两年艾滋病患者第二年抗病毒治疗的直接医疗成本人均约18408元,其中,抗病毒药物成本17850元，因为抗病毒药物免费，所以个人平均实际支出558元/年。其中药物不良反应和机会性感染的治疗费用是个人实际支出的主要构成。而且调查结果显示，初始抗病毒治疗时，CD4基线水平越低，对应的直接医疗
成本越高。因此也说明，对于艾滋病感染者，早发现，早治疗，不仅仅能更好的延长寿命，费用支出也会少很多【3】。
对于“四免一关怀”免费项目的解读就到此为止。不管如何，国家对艾滋病的投入力度一直是在加大的，政策的执行将越来也人性化，政策涉及的免费范围也将越来越广。最后引用李克强总理的讲话作为结束。
2012年12月1日世界艾滋病日到来前夕，11月26日，中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院防治艾滋病工作委员会主任李克强主持召开国务院防治艾滋病工作委员会第四次全体会议。
李克强说，防治艾滋病，政府责任重大。既要充分利用现有渠道加大投入，又要适应形势变化，创新方式，抓紧研究解决一些突出问题，更有效地开展防控。一是扩大抗病毒治疗范围，只要发现感染者就及时进行免费抗病毒治疗，预防和延缓发病。二是对于抗机会性感染治疗费用，在已纳入新农合大病保障的基础上，进一步研究纳入城镇职工和居民基本医保。
参考资料
【1】中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，《全国艾滋病检测技术规范（2009版）》
【2】中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》第3版
【3】郭志伟 ,艾滋病患者国家免费抗病毒治疗的直接医疗成本分析,北京协和医学院