2019患者入院护理评估单

威海市中医院

患者入院护理评估单

病区_________床号____姓名_________性别___年龄___岁职业_____住院号_____________ 入院（转入）时间_______年_____月_____日_____时发病节气______________________ 入院

一、基本资料

生命体征：T_____℃ P_____次/分 HR_____次/分 BP_____/_____mmHg 体重________kg 疼痛：无

有：部位_____程度：1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分自理能力：轻度依赖、中度依赖、重度依赖、无需依赖

文化程度：不识字、小学、初中、高中/中专、大专、本科及以上

民族：_____ 宗教信仰：无、佛教、道教、基督教、天主教、其他________________________ 既往史：________________________________________________________________________ 过敏史：药物：无、青霉素类、头孢类、磺胺类、其他____________________________________ 酒精接触史：□无□有接触时间____________________________________________ 用药史：________________________________________________________________________ 二、四诊

（一）望诊

1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷）、其他_______________________

2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他___________________________

3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他_____________________

4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、潮红、褥疮、溃烂、其他_________________________________

5.舌质

舌神：荣、枯

舌形：正常、舌体胖大、舌体瘦小、裂纹舌、芒刺舌

舌态：正常、强硬、痿软、颤抖、歪斜、吐弄舌

舌色：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他________________________________________________ 舌苔：薄白、薄黄、黄厚、白厚、白腻、黄腻、黑苔、燥苔、剥落、少苔、其他____________________ 6.五官

目：正常、异常_____________________

耳：正常、异常_____________________

鼻：正常、异常_____________________

口唇：正常、异常___________________

（二）闻诊

1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他____________________________________________

2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、气切、呼吸机辅助呼吸、其他_______________

3.咳嗽：无

有：咳嗽降作、咳喘、咳声无力、咳声重浊、其他______________________________ 咳痰：无

有：痰多、痰少、痰色（白、黄、铁锈色、血痰）质（清稀、粘稠）其他__________________ 4.气味：无异味

臭（腥臭、酸臭、腐臭）、烂苹果味、氨味、其他__________________________________

(三)问诊

1.寒热：正常、恶寒、发热、烦热、潮热、壮热、其他______________________________________

2.汗：正常、无汗、有汗、自汗、盗汗、大汗、其他________________________________________

3.感知：正常、瘙痒、麻木、部位___________性质___________发作时间___________________

4.睡眠：正常、难入眠、多梦、易醒、早醒、彻夜不眠、辅助用药________________________

5.饮食：正常、纳呆、饥不择食、食后作胀、多食善饥、厌油腻、恶心、呕吐、其他___________ 种类：普食、流质、半流质、软食、鼻饲、禁食、肠内营养、肠外营养、其他__________________

6.口渴：渴、不渴、口渴欲饮、口渴不欲饮、其他________________________________________

7.大便：正常、溏薄、泄泻、失禁、水样便、造瘘、便中带血、黑便、柏油便、其他_______________

8.小便：正常、尿失禁、癃闭、清长、短赤、淋漓不尽、尿频、尿急、尿痛、混浊、色黄、尿中带血、泡沫尿、留置导尿

9.视力：正常、下降（左、右）、失明（左、右）

10.听力：正常、下降（左、右）、耳聋（左、右）

11.经产：孕______次产_______次人流_______ 自然流产________ 其他_____________ （此项仅限妇产科患者评估）

（四）切诊

脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、促、其他______________________________ 脘腹：正常、胀满、痛而喜按、痛而拒按、腹水、包块、造瘘部位_________其他_____________ 三、心理社会评估

对疾病认知：了解、部分了解、不了解

对疾病态度：面对现实、积极乐观、逃避现实、丧失信心、其他____________________________ 家庭关系：和睦、紧张、其他_____________

经济状况：公费、医保、自费、其他______________

生活起居：合位、独居、其他________________________________________________________ 四、风险评估

跌倒/坠床风险：无、有_____分（低危、高危）

非计划拔管风险：无、有_____分（低危、中危、高危）

泌尿系感染风险：无、有_____分（低危、中危、高危）

静脉血栓栓塞风险：无、有_____分（低危、中危、高危、极高危）

压疮风险：无、有_____分（低危、中危、高危）

护士签名___________ 评估日期_____年_____月______日______时