医疗机构编码表

医嘱常用代号

处方常用拉丁词缩写与中文对照表：缩写字拉丁文中文 aa. Ana 各 a.c. Ante cibos 饭前 a.d. Ante decubitum 睡前 a.h. Alternis horis 每2小时，隔1小时 a.j. Ante jentaculum 早饭前 a.m. Ante meridiem 上午，午前 a.p. Ante parndium 午饭前 a.u.agit Ante usum agitetur 使用前振荡 Abs.febr. Absente febri 不发烧时 Ac.;acid. Acidum 酸 Ad.;add Ad 到、为、加至 Ad lid Ad libitum 随意、任意量 Ad us Ad usum 应用 Ad us.ext Ad usum externum 外用 Ad us.int. Ad usum internum 内服 Alt.die.(a.d.)Al t ernis diebus 隔日 (alterno die) Amp. Ampulla 安瓶（瓿） https://www.360docs.net/doc/941735118.html,en. Ante coenam 晚饭前 Aq. Aqua 水 Aq.bull Aqua bulliens 开水，沸水 Aq.cal. Aqua calida 热水 https://www.360docs.net/doc/941735118.html, Aqua communis 普通水 Ap.dest. Aqua destillata 蒸馏水 Ap.ferv. Aqua fervens 热水 Ap.font. Aqua fontana 泉水 Ap.steril. Aqua sterilisata 无菌水 b.i.d. Bis in die 1日2次 Cap Cape,capiat 应服用 Caps.amyl. Capsula amylacea 淀粉囊 Caps.gelat.Capsula gelatinosa 胶囊 Caps.dur. Capsula dura 硬胶囊 Caps.moll. Capsula mollis 软胶囊 Catapl. Cataplasma 泥济 c.c Centimetrum cubicum 西西，公撮，立方公分c.g. Centigramma 厘克，百分之一公分 Cit. Cito 快 Collum. Collunarium 洗鼻剂 Collut. Collutorium 漱口济 Collyr. Collyrium 洗眼剂 Co. Compcitus 复方的 Ccen. Coena 晚饭

医嘱书写规范

医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载标签：分类：普外科手术普外科医学医嘱杂谈目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写处方书写中医病历书写规范病历（门诊、住院病历格式、书写要求）医案病例讨论（作用、结构、要求和例文）病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写常见格式毕业论文意义、写作要求和特点病例报道的特点、结构、常见不足和例文

综述的特点、结构、常见不足和例文医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文医嘱书写规则医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，

妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码

妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码【关键词】妇产科疾病诊断【摘要】本文总结了妇产科疾病的分类方法和原则，讨论了几类常见疾病诊断书写不规范对编码的影响，强调了疾病分类人员的专业知识及编码时详细阅读病史内容的重要性，旨在改进妇产科疾病诊断书写质量，提高疾病分类ICD-10的准确性。关键词妇产科疾病诊断 ICD-10编码妇产科疾病因涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒。编码人员要做到准确的ICD-10分类也较困难。下面结合一些实际工作中碰到的例子进行分析。 1 妇产科疾病主要诊断选择原则 1.1 人工流产伴绝育者，选择绝育为主要情况;分娩伴绝育者，选择分娩为主要情况;以流产为结局的妊娠，选择流产为主要情况;若因流产的并发症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。 1.2 当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现的情况为主要情况，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。 1.3 妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求医，就应以此合并疾病为主要情况，他科疾病为辅助诊断。 1.4 当产科病人进行某种操作，如:剖腹产，产钳分娩。此时如果出了操作原因，则要以疾病的原因作为主要编码，操作的疾病编码作为附加编码，只有当未提及操作的疾病原因时，操作的疾病编码才能作为主要编码。 2 常用主导词及编码查找方法

2.1 妇产科疾病编码最常见的主导词是“妊娠”和“分娩”，当疾病或异常情况并发于分娩时，主导词查找“分娩”，当并发于妊娠期时，则查找“妊娠”。 2.2 当妊娠伴有可分类于他章的疾病时，如果从索引中不能直接找到妊娠合并疾病的编码，可查妊娠―并发―在下列类目中的情况。产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。 3 几类常见疾病的诊断不规范对ICD-10编码的影响 3.1 流产的疾病诊断书写对分类的影响 3.1.1 自然流产O03包括完全性、不完全性和难免性流产，是否伴有并发症，分别用亚目(.0,.9)区分。例:出院诊断:早孕流产，编码O03.9，但查阅病案得知，患者为完全性自然流产，且并发盆腔感染，故修正诊断:完全性自然流产并盆腔感染，编码O03.5。 3.1.2 人工流产根据不同目的详细分类为:医疗性流产O04、计划性流产O04、宗教性流产O05、自已不要的流产O05、其他特指原因的流产O05、未特指原因的流产O06(一般不使用此编码)。医生应明确指明流产的方式才能正确分类。例:出院诊断:中孕引产，查阅病史知道是因计划生育而来院引产，而且胎膜残留行清宫术，故修正诊断:计划性流产并胎膜残留，编码O0 4.4。 3.2 流产后并发症的诊断书写与分类 3.2.1 即时并发症是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。属于 O00,O02中情况的并发症，用O08作为附加编码来说明。例:出院诊断:异位妊娠破裂伴有休克，编码O00.9，但首页手术栏填左侧输卵管切除，经向医生询问得知是左侧输卵管妊娠破裂，故修正诊断:左侧输卵管妊娠破裂伴休克，编码O00.1， O08.3作为附加编码。 3.2.2 过时并发症是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症，编码用O08。例:出院诊断:流产并弥漫性血管内凝血，编码于O03,O05

医嘱书写要求及格式

医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱书写的基本要求 1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，

病案编码知识点

国际疾病分类与手术操作编码培训考试题一填空（３０分） 1．双重分类指星号和剑号编码。剑号表示疾病的原因，星号表示疾病的临床表现。 2．在编码中，如果遇到编码尾数为．９时，都是说明疾病资料不够完整。３．负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编码５个疾病诊断和３个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病情况。４．肿瘤编码包括部位编码和形态学编码。形态学编码的特点是有Ｍ字母并在其后跟随４个数字，然后是一斜线加一个数字。５．多处损伤应以最严重的损伤作为主要编码，其他损伤则尽可能采用多数编码的原则逐个编码。当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主要编码。６．在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病有关的手术作为主要编码。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。二选择（１５分）１．对病例主要诊断的指定，应由医治患者的负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条）Ａ临床医师Ｂ主治医师Ｃ主任医师Ｄ进修医师２．的编码在医院中应不被使用，否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确，同时也反映出医院的管理状况，另一方面也反映了编码人员的水平。Ａ计划生育性流产Ｏ04 Ｂ自己不要的流产Ｏ05 Ｃ未特指原因的流产Ｏ06 Ｄ其他特指原因的流产Ｏ05 ３．消化道间置手术至少要编码的个数是Ａ二个Ｂ三个Ｃ四个Ｄ五个４．复发癌指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤，在编码时按处理。Ａ继发癌Ｂ原发癌Ｃ恶性变Ｄ复合癌５．构成手术名称的主要成分主要有Ａ（范围）部位＋术式Ｂ（范围）部位＋术式＋入路Ｃ（范围）部位＋术式＋入路＋麻醉方式Ｄ（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质

肿瘤疾病诊断分类及编码规则汇总

第二章肿瘤（C00-D48）本章包括肿瘤的下列几大组： C00-C97 恶性肿瘤 C00-C75 特指部位述及或假定为原发性的恶性肿瘤，除外淋巴、造血和有关组织 C00-C14 唇、口腔和咽 C15-C26 消化器官 C30-C39 呼吸和胸腔内器官 C40-C41 骨和关节软骨 C43-C44 皮肤 C45-C49 间皮组织和软组织 C50 乳房 C51-C58 女性生殖器官 C60-C63 男性生殖器官 C64-C68 泌尿道 C69-C72 眼、脑和中枢神经系统其他部位 C73-C75 甲状腺和其他内分泌腺 C76-C80 不明确、继发和部位未特指的恶性肿瘤 C81-C96 淋巴、造血和有关组织的述及或假定为原发性的恶性肿瘤 C97 独立（原发）多个部位恶性肿瘤 D00-D09 原位肿瘤 D10-D36 良性肿瘤 D37-D48 动态未定或动态未知的肿瘤 [见D37前的注释] 注：类目D37-D48按照部位分类动态未定或动态未知的肿瘤，即：良性恶性尚未确定的肿瘤。它们在肿瘤形态学分类中被指定的动态编码为/1。

注释： 1.原发、不明确、继发和未特指部位的恶性肿瘤类目C76-C80包括的恶性肿瘤是没有明确指出其起源部位或未提及原发部位而被描述为“播散的”、“分散的”或“扩散的”癌瘤。在这两种情况下，都认为原发部位是未知的。 2.功能活性不论肿瘤是否具有功能活性，所有肿瘤均归类在本章。需要时，使用第四章的附加编码标明那种伴随肿瘤的功能活性，例如产生儿茶酚胺的肾上腺恶性嗜铬细胞瘤应编码C74伴有附加编码E27.5；垂体嗜碱性腺瘤伴有库欣[柯兴]综合征应编码于D35.2伴有附加编码E24.0。 3.形态学恶性肿瘤有许多主要的形态学（组织学）分组：癌（包括鳞状细胞癌和腺癌）、肉瘤、其他软组织瘤（包括间皮瘤）、淋巴瘤[霍奇金（何杰金）和非霍奇金（非何杰金）]、白血病、其他特指的和部位特异的类型及未特指的癌瘤。癌瘤是个一般性术语，可以用于上面任何一组，不过它很少用于淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤。“癌”有时被不正确地当做“癌瘤”的同义语。第二章中，肿瘤主要是在动态的大组内按部位分类。在少数例外情况下，类目和亚目标题中指出肿瘤的形态学。如欲标明肿瘤的组织学类型，提供有全面的分开的形态学编码（见肿瘤的形态学一节）。这些形态学编码是从《国际疾病分类肿瘤学专辑》（ICD-0）第二版中得到的，此分类是一个双重轴心分类，分别对局部解剖和形态学提供独立的编码系统。这种编码有六位数字：前四位数标明组织学类型，第五位是动态编码（恶性原发性、恶性继发性（转移的）、原位、良性、未确定是否恶性或良性），而第六位数是实体肿瘤的分级（分化）编码，也作为一个特殊编码用于淋巴瘤和白血病。 4.第二章中亚目的使用本章中亚目.8的特殊作用应引起注意[见注释5]。在有必要对“其他”提供亚目的场合下，通常指定.7作为这种亚

疾病ICD10编码试题一

一、填空题 1、某种病原微生物的感染，都要以（）为主导词。 2、呼吸道结核的分类轴心：（）和（）检查。 3、高血压病分为（）和（）。 4、一些特殊部位的骨不分类于肌肉骨骼系统，比如（）,（）。 5、肌肉骨骼系统一直拥有大量的共用（）。 6、脊柱融合术是脊柱关节的（） ,分类时应当注意融合（），手术（） ,手术（），融合的（）。 7、髋关节置换术分为（） ,（） ,（）。 8、皮肤化学外科疗法又称（）。 9、亚目86.6有两个分类轴心，（）和（）轴心。 10、皮肤清创术分为（）和（）。二、单项选择题 1、由美国医学会1928年编写并广泛在医院使用，权威性和影响力在医学界影响极大的疾病分类方案是（）。 A 国际疾病分类（ICD） B 疾病和手术标准命名（SNOD） C 医学系统命名（SNOM） D 系统性病理命名（SNOP） E 最新操作命名（CPT） 2、对于疾病和手术标准命名（SNDO）来说，下列哪一项是错误的（）。 A 是一个双重分类系统 B 是一个疾病分类表 C 每一疾病和手术均分为两部分 D 1928年后广泛在医院中使用 E 我国医院也一直在使用 3、国际疾病分类表示疾病分组情况是采用（）。 A 按一定的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率 D 根据疾病的严重程度 E 以上都不是 4、ICD—10第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目的分类轴心是（）。 A 解剖部位 B 病理 C 临床表现 D 病因 E 以上都不是 5、A19粟粒性结核病这个类目的主要分类轴心是临床表现的（）。 A 症状体征 B 性别年龄 C 急慢性 D 分期分型 E 发病时间

6、“肝癌根治术，未做器官移植”的编码方法是（）。 A 按全肝切除术分类 B 按肝病损摘除术分类 C 按全肝叶切除术分类 D 按肝叶部分切除术分类 E 按肝部分切除术分类 7、脐尿管切除术应分类于（）。 A 膀胱的其他切除术 B 输尿管的其他切除术 C 腹壁切除术 D 脐切除术 E 尿道切除术 8、“眼前房导管术”的主导词是（）。 A 引流术 B 导管 C 前房 D 插入术 E 眼 9、“乳房造影”应归于（）。 A 第1章 B 第14章 C 第15章 D 第16章 E 第18章 10、根治性膀胱切除术包括（）。 A 回肠或乙状结肠代膀胱术 B 膀胱重建术 C 肠部分切除术 D 以上A、B、C均包括 E 全膀胱切除术三、多项选择题 1、疾病分类是根据疾病下列哪些特性，将疾病分门别类成为一个有序的组合（）。 A 临床表现 B 病理 C 病因 D 生理 E 解剖部位 2、疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病，理想的疾病名称应（）。 A 反映疾病的本质 B 反映疾病的外在表现 C 反映疾病的发现者或发生地 D 具有唯一性 E 医学术语标准化

疾病诊断的书写与主要诊断选择

疾病诊断的书写与主要诊断选择一、疾病诊断的填写 1．医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。 2．疾病诊断的构成传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期慢性肾小球肾炎肾性贫血肾性骨病例2：心功能Ⅲ级风湿性二尖瓣狭窄上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因+病理+部位+临床表现这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性

疾病及手术操作的分类编码

疾病及手术操作的分类编码疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286 号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类（ICD 一10）编码，手术操作按（ICD 一9 一cM 一3）编码。（一）编码人员要求 1、必须掌握国际疾病分类（ICD—10）、（ICD 一9 一CM 一3）的编码原则和编码技能。 2、接受过国际疾病分类（ICD 一10）和手术操作分类（ICD 一9 一CM 一3）培训。 3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。 4、有严谨的科学态度和高度的责任感。 5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。（二）编目工作要求 1、建立国际疾病分类（ICD —10）和手术操作（ICD —9 一CM 一3）系统库。 2、掌握国际疾病分类（ICD 一1 0）每章节的编码规则、注释和定义。 3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。 4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。

5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。 6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补（ICD 一9 一CM 一3）原着编码的不足。 7、编目的准确率大于95% 。 8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。（三）编码的原则遵循（ICD —9 一CM 一3）、（ICD —10）编目的总规则： 1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3 个疾病诊断和2 个手术操作名称进行编码。 2、编码级别：（ICD 一9 一CM 一3）、（ICD 一10）有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目（对于开放性闭合性骨折的细目必须使用），（ICU 一10）前3?4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。 3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号编码在前，星号编码在后。

医嘱管理功能

卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知第四节第二十六条医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。第二十七条医嘱录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱（含门（急）诊各类处方和医嘱），包含以下功能要求：（一）必需的功能： 1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。 3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。 4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。 5.提供医嘱补录入功能，因抢救危急患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记录入，并给予特殊标识。 6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。 7.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。 8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。 9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。

10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。（二）推荐的功能： 1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。 2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。 3.提供显示医嘱对应的收费项目价格，显示患者预交金金额信息的功能。（三）可选的功能： 1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。 2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。 3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。第二十八条药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求：（一）必需的功能： 1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。 3.提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能，并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定，当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提供警示。 4.按照《处方管理办法》有关要求，对门（急）诊处方进行审核并提示的功能。

《疾病分类与代码》(修订版)使用说明

《疾病分类与代码》（修订版）使用说明一、修订的《疾病分类与代码》与ICD-10的关系 1.ICD-10的22章目录编码（ICD-10）第一章A00-B99 某些传染病和寄生虫病第二章C00-D48 肿瘤 … 2.各章的节编码表（ICD-10） A15-A19 结核病 A20-A28 某些动物源性细菌性疾病 A30-A49 其他细菌性疾病 … 3.3位代码类目表（ICD-10） 4.4位代码亚目表（ICD-10）

5.6位扩展代码表 A00.000 古典生物型霍乱 A00.100 埃尔托型霍乱 A00.900 霍乱 A01.000 伤寒 A01.001+ 伤寒性肝炎 A01.002+ 伤寒性脑膜炎 A01.100 副伤寒甲 A01.200 副伤寒乙 A01.300 副伤寒丙 A01.400 副伤寒 A02.000 沙门菌肠炎 A02.001 阿哥拉沙门菌肠炎 A02.002 沙门菌伦敦血清型肠炎 A02.003 沙门菌胃肠炎 A02.004 鼠伤寒沙门菌肠炎 A02.100 沙门菌败血症 A02.101 猪霍乱沙门菌败血症 A02.200 局限性沙门菌感染 A02.201+ 沙门菌肺炎 A02.202+ 沙门菌关节炎 A02.203+ 沙门菌脑膜炎 A02.800 特指沙门菌感染 A02.900 沙门菌感染 A02.901 猪霍乱沙门菌感染 6位扩展代码表的前4位码与ICD-10第二版完全一致，具有国际对比性。第5-6 位为本次修订增加的扩展码。 6位代码表包括ICD-10所有亚目，但不是一个索引表，更适合于计算机使用。所以《疾病分类与代码》应当与ICD-10配合使用。二、修订的《疾病分类与代码》依然是一个分类代码表疾病分类就是聚类，把相同性质的疾病编到一个码下，对于细节性问题可能会被忽略，如：部位不分左右、肿瘤要将部位和形态学分开写等。由于《疾病分类与代码》在ICD-10的4位编码基础上增加2位尾码，详细程度得到了扩展，具有一定的疾病命名特性，也就是说有相当多的疾病名称可以直接用于临床诊断，尤其对于尾码不是“00”的疾病条目。三、“.x”的含义 “.x”表示世界卫生组织原疾病编码没有亚目，为了统一编码位数，采用“.x”表示。四、关于尾码“00”

病理诊断编码表

城市癌症早诊早治项目——卫生经济学评价部分目标癌症及其癌前病变病理诊断编码表* * 本编码表用于卫生经济学部分的表E1中变量2.3所摘录的详细病理信息编码之用，编码信息填写在变量2.3.1横线上；同时也适用于表E2的变量1.7.1，用来编码表内变量1.7所收集的详细病理信息。 1. 食管 01 = 鳞状上皮上皮内肿瘤，低级别 02 = 鳞状上皮上皮内肿瘤，高级别 03 = 腺上皮上皮内肿瘤，低级别 04 = 腺上皮上皮内肿瘤，高级别 05 = 鳞状细胞癌 06 = 腺癌 07 = 其他类型癌 08 = 神经内分泌肿瘤 09 = 间叶性肿瘤 10 = 其他 2. 胃部（包括食管胃交界部） 01 = 腺上皮上皮内肿瘤，低级别 02 = 腺上皮上皮内肿瘤，高级别 03 = 腺癌 04 = 其他类型癌 05 = 神经内分泌肿瘤 06 = 间叶性肿瘤 07 = 其他 3. 结直肠 01 = 腺瘤 02 = 上皮内肿瘤，低级别 03 = 上皮内肿瘤，高级别 04 = 锯齿状病变 05 = 错构瘤 06 = 腺癌 07 = 其他类型癌 08 = 神经内分泌肿瘤 09 = 间叶性肿瘤 10 = 炎症性肠病 11 = 其他4. 肝脏 01 = 良性肝细胞肿瘤 02 = 肝细胞癌前病变 03 = 肝细胞癌 04 = 良性胆管细胞肿瘤 05 = 胆管上皮内肿瘤 06 = 胆管细胞癌 07 = 混合性或起源不明的恶性肿瘤 08 = 良性间叶性肿瘤 09 = 恶性间叶性肿瘤 10 = 神经内分泌肿瘤 11 = 其他 5. 肺部 01 = 鳞状细胞癌 02 = 腺癌 03 = 小细胞癌 04 = 大细胞癌 05 = 腺鳞癌 06 = 肉瘤样癌 07 = 类癌（包括类癌和不典型类癌） 08 = 原位鳞状细胞癌 09 = 不典型腺瘤样增生/原位腺癌 10 = 其他 6. 乳腺 01 = 浸润性导管癌 02 = 浸润性小叶癌 03 = 特殊类型乳腺癌 04 = 微小浸润癌 05 = 小叶瘤变 06 = 导管内增生性病变 07 = 导管内乳头状肿瘤 08 = 纤维上皮性肿瘤 09 = 良性上皮增生（包括腺病和腺瘤） 10 = 其他

icd——0疾病编码查询

ICD——10疾病编码查询入门之一 ICD——10是疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本的符号，在我们使用的电子病历系统中，可以查询ICD——10疾病编码，有的疾病编码只要输入疾病名称，就能查到相应的疾病的ICD——10编码，但是，有时输入疾病全名并不好查，只有输入关键词，在关键词项目中才能查找到你所需要的疾病的ICD——10疾病编码。所以，我们今天共同来摸索如何使用疾病名称和关键词两种方法来查询ICD ——10疾病编码（我今天只是抛砖引玉，还请各位下去多摸索，是否还有其他更方便的方法查找）。一、输入关键词查找是重点，如“骨折”、“出血”、“脓肿”、“囊肿”、“损伤”、“妊娠”、“炎”及“糖尿病”、“高血压”等等。如：某部位的骨折，只要输入关键词“骨折”，就能在骨折项中查找到你所需要的与骨折疾病有关的疾病的ICD——10疾病编码。但是，目前，我还没有掌握骨折部位的“左、右”如何查找，个人认为，可能不分“左、右”，因为，在系统中查不到“左、右骨折”，如股骨颈的骨折，查到的是S72.002，没有左股骨颈的骨折，或右股骨颈的骨折。下面举例说明：如：尺、桡骨骨干骨折 S52.4051 孟氏骨折 S62.0051

股骨头骨折 S72.001 股骨颈骨折 S72.002 股骨干骨折 S72.301 股骨干开放性骨折 S72.3150 如：某部位的血肿，只要输入关键词“血肿”，就能在血肿项中查找到你所需要的与血肿疾病有关的疾病的ICD——10疾病编码。如：头皮血肿 S00.002 阴囊血肿 S30.202 脾血肿 S36.0051 肝包膜下血肿 S36.1051 腹膜血肿 S36.8052 腹膜后腔血肿 S36.8053 如：肺部炎症，只要输入关键词“肺炎”，就能在肺炎项中查找到你所需要的与肺炎疾病有关的疾病的ICD——10疾病的编码。如：麻疹合并肺炎 B05.201+ 肺炎球菌性肺炎 J13.X01 病毒性肺炎 J12.901 病毒性肺炎伴流感 J11.051 细菌性肺炎 J15.901 细菌性支气管肺炎 J15.902

医嘱相关医疗基本知识

医嘱相关医疗基本知识医嘱相关医疗基本知识由于医疗与分属2个完全不同的行业，再加上医疗专业的特殊性，长期以来技术人员与医务人员交流时，存在不少的概念和认识误区，比较典型的有： 1、不收费的项目可以不进医嘱单在几乎现在所有的中，关于医嘱的处理，应该说都是费用医嘱处理，即医嘱围绕费用转。如果仅仅从费用管理角度讲，这种医嘱处理模式是没有问题的，但是如果从临床角度看待，这样处理后得到的医嘱单，应该叫费用单还是医嘱单？有多少是完全符合规范的？软件做成这样了，医院与临床医生可能更多的是无奈，也就只有彼此相互容忍了。造成原因很简单：历史发展问题。早期的没有涉及到临床信息处理，仅仅是为解决临床医疗费用管理问题而研发的，所以在处理医嘱时，完全按照费用管理模式管理医嘱。随着医院信息化建设推进，尤其是病历电子化后，医嘱作为病历的重要组成部分，医嘱电子化也必需遵循《病历书写基本规范》要求。

2、处方不是医嘱按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》中的定义“医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令”，处方当然是医嘱。关于医嘱的定义、解释、处理、注意事项会在后续文章中探讨。 3、病历就是医疗活动的记录按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》中的定义“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，即病历是所有医疗活动记录。但是病历的作用仅仅是记录吗？大家都知道病历是医疗过程的记录，但是几乎所有的人，包括很多医生自己都忽略或忘记了，病历书写还是训练临床低年资医生严谨思维方式的重要手段。老一辈医学家张孝骞老师曾经说过“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终生不改的习惯，即在诊务繁忙之中，也能如条件反射般运用——在诊治病人过程中不遗漏任何要点的能力。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。还有谁记得，上学时老师们强调的“查你所写，写你所查”

ICD编码培训

呼吸内科业务学习时间:2016年10月24日地点:呼吸内科医生办公室参与人员：（手写签到）主持人：孙强主任学习主题：疾病分类编码培训学习内容：一、疾病分类国际疾病分类（ICD ）：是WHO 要求各国成员国在医疗卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的分类方法。目前我国使用的是第十次修订版，即：ICD-10 。其全称为“疾病和有关健康问题国际统计分类” 。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。二、疾病分类的目的与意义随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病分类与编码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床路径方案、重点科学评价、医院评审、疾病诊断分组（DRGs ）、传染病报告、死亡原因的统计、医疗付费、合理用药监测方面应用越来越广泛、深入。疾病分类与编码已成为医院科学化管理的重要依据之一，甚至已经直接影响医院的社会效益和经济效益。三、疾病分类应用范畴 ?住院病人病案首页 ?临床路径表 ?医院评审数据统计

?医院重点学科申报 ?手术分级管理 ?肿瘤报告 ?传染病报告 ?死亡证明 ?单病种结算医保结算四、基本编码规则 1、二级及二级以下的医院可编码2 个疾病诊断和1 个手术操作名称。负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编5 个疾病诊断和3 个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病。对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。 2、我院多使用六位数编码，一个字母和五个数字。如：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 3、慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码，例如慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。 4、疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有两种处理方式： ?只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码 ?当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。

疾病诊断的方案写与主要诊断选择

精心整理疾病诊断的书写与主要诊断选择一、疾病诊断的填写 1．医师对填写疾病诊断的责任疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。 2 例1 例2 病理只对于病主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。 3．疾病诊断的填写顺序 ·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ·本科疾病在前，他科疾病在后。 ·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。二、主要诊断选择规则住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。 1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。 (1) 那么要例1 例2 例3 例4 2 例1 例2：重症肌无力(未治) 流行性感冒(已治) 选择：流行性感冒 3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿

ICD9 疾病诊断编码

0010 Cholera d/t vib cholerae 0011 Cholera d/t vib el tor 0019 Cholera NOS 0020 Typhoid fever 0021 Paratyphoid fever a 0022 Paratyphoid fever b 0023 Paratyphoid fever c 0029 Paratyphoid fever NOS 0030 Salmonella enteritis 0031 Salmonella septicemia 00320 Local salmonella inf NOS 00321 Salmonella meningitis 00322 Salmonella pneumonia 00323 Salmonella arthritis 00324 Salmonella osteomyelitis 00329 Local salmonella inf NEC 0038 Salmonella infection NEC 0039 Salmonella infection NOS 0040 Shigella dysenteriae 0041 Shigella flexneri 0042 Shigella boydii 0043 Shigella sonnei 0048 Shigella infection NEC 0049 Shigellosis NOS 0050 Staph food poisoning 0051 Botulism food poisoning 0052 Food pois d/t c. perfrin 0053 Food pois: clostrid NEC 0054 Food pois: v. parahaem 00581 Food poisn d/t v. vulnif 00589 Bact food poisoning NEC 0059 Food poisoning NOS 0060 Ac amebiasis w/o abscess 0061 Chr amebiasis w/o absces 0062 Amebic nondysent colitis 0063 Amebic liver abscess 0064 Amebic lung abscess 0065 Amebic brain abscess 0066 Amebic skin ulceration 0068 Amebic infection NEC 0069 Amebiasis NOS 0070 Balantidiasis 0071 Giardiasis 0072 Coccidiosis 0073 Intest trichomoniasis 0074 Cryptosporidiosis 0075 Cyclosporiasis 0078 Protozoal intest dis NEC 0079 Protozoal intest dis NOS 00800 Intest infec e coli NOS 00801 Int inf e coli entrpath 00802 Int inf e coli entrtoxgn 00803 Int inf e coli entrnvsv 00804 Int inf e coli entrhmrg 00809 Int inf e coli spcf NEC 0081 Arizona enteritis 0082 Aerobacter enteritis 0083 Proteus enteritis 00841 Staphylococc enteritis 00842 Pseudomonas enteritis 00843 Int infec campylobacter 00844 Int inf yrsnia entrcltca 00845 Int inf clstrdium dfcile 00846 Intes infec oth anerobes 00847 Int inf oth grm neg bctr 00849 Bacterial enteritis NEC 0085 Bacterial enteritis NOS 00861 Intes infec rotavirus 00862 Intes infec adenovirus 00863 Int inf norwalk virus 00864 Int inf oth sml rnd vrus 00865 Enteritis d/t calicivirs 00866 Intes infec astrovirus 00867 Int inf enterovirus NEC 00869 Other viral intes infec 0088 Viral enteritis NOS 0090 Infectious enteritis NOS 0091 Enteritis of infect orig 0092 Infectious diarrhea NOS 0093 Diarrhea of infect orig 01000 Prim TB complex-unspec 01001 Prim TB complex-no exam 01002 Prim TB complex-exm unkn 01003 Prim TB complex-micro dx 01004 Prim TB complex-cult dx 01005 Prim TB complex-histo dx 01006 Prim TB complex-oth test 01010 Prim TB pleurisy-unspec 01011 Prim TB pleurisy-no exam 01012 Prim TB pleur-exam unkn 01013 Prim TB pleuris-micro dx 01014 Prim TB pleurisy-cult dx 01015 Prim TB pleuris-histo dx 01016 Prim TB pleuris-oth test 01080 Prim prog TB NEC-unspec 01081 Prim prog TB NEC-no exam 01082 Prim pr TB NEC-exam unkn 01083 Prim prg TB NEC-micro dx 01084 Prim prog TB NEC-cult dx 01085 Prim prg TB NEC-histo dx 01086 Prim prg TB NEC-oth test 01090 Primary TB NOS-unspec 01091 Primary TB NOS-no exam 01092 Primary TB NOS-exam unkn 01093 Primary TB NOS-micro dx 01094 Primary TB NOS-cult dx 01095 Primary TB NOS-histo dx 01096 Primary TB NOS-oth test 01100 TB lung infiltr-unspec 01101 TB lung infiltr-no exam 01102 TB lung infiltr-exm unkn 01103 TB lung infiltr-micro dx 01104 TB lung infiltr-cult dx 01105 TB lung infiltr-histo dx 01106 TB lung infiltr-oth test 01110 TB lung nodular-unspec 01111 TB lung nodular-no exam 01112 TB lung nodul-exam unkn 01113 TB lung nodular-micro dx 01114 TB lung nodular-cult dx 01115 TB lung nodular-histo dx 01116 TB lung nodular-oth test 01120 TB lung w cavity-unspec 01121 TB lung w cavity-no exam 01122 TB lung cavity-exam unkn 01123 TB lung w cavit-micro dx 01124 TB lung w cavity-cult dx 01125 TB lung w cavit-histo dx 01126 TB lung w cavit-oth test 01130 TB of bronchus-unspec 01131 TB of bronchus-no exam 01132 TB of bronchus-exam unkn 01133 TB of bronchus-micro dx 01134 TB of bronchus-cult dx 01135 TB of bronchus-histo dx 01136 TB of bronchus-oth test 01140 TB lung fibrosis-unspec 01141 TB lung fibrosis-no exam 01142 TB lung fibros-exam unkn 01143 TB lung fibros-micro dx 01144 TB lung fibrosis-cult dx 01145 TB lung fibros-histo dx 01146 TB lung fibros-oth test 01150 TB bronchiectasis-unspec 01151 TB bronchiect-no exam 01152 TB bronchiect-exam unkn 01153 TB bronchiect-micro dx 01154 TB bronchiect-cult dx 01155 TB bronchiect-histo dx 01156 TB bronchiect-oth test 01160 TB pneumonia-unspec 01161 TB pneumonia-no exam 01162 TB pneumonia-exam unkn 01163 TB pneumonia-micro dx 01164 TB pneumonia-cult dx 01165 TB pneumonia-histo dx 01166 TB pneumonia-oth test 01170 TB pneumothorax-unspec 01171 TB pneumothorax-no exam 01172 TB pneumothorx-exam unkn 01173 TB pneumothorax-micro dx 01174 TB pneumothorax-cult dx 01175 TB pneumothorax-histo dx 01176 TB pneumothorax-oth test 01180 Pulmonary TB NEC-unspec 01181 Pulmonary TB NEC-no exam 01182 Pulmon TB NEC-exam unkn 01183 Pulmon TB NEC-micro dx