低钾血症的处理,补钾途径的选择及其步骤

补钾途径对钾吸收的研究

急诊科主任医师肖彪

钾对心肌、横纹肌等电兴奋组织的应激性有着重要作用。血钾的正常参考值为3.5~5.5mmol/L，当低于3.5 mmol/L时为低钾血症，当低于2.5 mmol/L以下时容易产生诸如室性早搏，室性心动过速，室颤，软瘫和呼吸困难等严重症状，如不及时提高血钾水平会危及患者生命。因而，为及时快速纠正低血钾症，高浓度补钾已经被临床所应用，但其补钾的途径、浓度和速度对提高钾水平有着直接的关系，现在将其护理进展综述如下：

参照血清钾水平，大致估计补钾量。

1.补钾途径

1.1口服

钾在消化道中90%被肠道吸收，且安全可靠，因而口服补钾最直接、方便、简单易行，且维持时间也很长，其特点是对消化道黏膜有刺激作用，患者服用后可出现恶心，呕吐，上腹部不适等不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血。口服钾盐主要用于轻型低钾血症或预防性用药以及无胃肠道反映的病例。常用的口服钾盐有：枸橼酸钾、氯化钾缓释片和10%的氯化钾注射液。氯化钾是临床最常用的补钾制剂，主要用于钾血症伴有低氯的患者。每日补钾量可根据下面的公司计算：含钾药物的克数=（含钾药物分子量x 补钾克数）/ 钾的原子量。

口服补钾的过程中应注意：因钾盐对肠胃道黏膜有刺激性性，应饭后服用。口服钾盐口感不佳，对于年龄较小患儿可配以果汁、牛奶服用。为了减少胃肠道刺激，可将10%氯化钾注射液10~20ml加温水稀释后口服，3次/d。有胃肠道疾病，急，慢性肾功能不全者不宜采用。口服药物后要观察患者有无胃肠道不适症状，轻者可给予对症处理，重者改用静脉或者其他方式补钾。

1.2静脉补钾

静脉途径是最常用的补钾方式，适用于重症低钾血症的患者。为及时、快速的纠正低钾血症，降低并发症的发生，临床已普遍采用高浓度补钾，一般选用外周静脉和中心静脉，其优点是能迅速提升血钾水平，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响。但静脉补钾必须同时输入一量的液体，会增加心脏负荷，实质导致心力衰竭，而且会导致静脉炎及疼痛的发生，目前，微量泵的临床应用解决了这一难题，微量泵静脉推注补钾在不断增加液体的情况下，高浓度钾匀速进入体内而不会增加心脏负荷，避免了大量突然输入高浓度钾导致高钾血症的危险。

1.2.1 静脉补钾量

静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定，不可盲目输入。可根据公式计算：补充氯化钾量=（欲达血钾浓度-实测雪钾浓度）x 0.3+尿中失钾量。尿中失钾量以每500ml 尿补134mmol氯化钾估算。唐白云认为先天型心脏病患者术后每排100ml尿补2mmol钾，风湿性心脏病及搭桥患者术后每补2~4mmol钾。

1.2.2 补钾浓度和速度

常规补钾原则浓度不超过0.3%，滴速不超过40~60滴/min，但对于严重低钾血症的患者高浓度快速纠正钾是非常必要的，李玮岩认为一般以10mmol/L为宜，症状明显者可达10~20mmol/L，严重低钾症引起心率失常或呼吸肌麻痹而危机生命时可达40~100mmol/L，AHA推荐，当低钾血症导致心脏停搏不可避免时，应首先在1min内稀释后竟注射氯化钾0.149g，其后5~10min再给予7.45%氯化钾静脉滴注，可有效改善患者的呼吸、血压、减少致命心率失常的发生，促进血钾水平的提高。

1.2.3 静脉炎的预防护理

由于高浓度钾溶液对血管壁的刺激，可使血管壁走向发红，导致静脉炎的发生，在补钾的过程中，对不能耐收者，应立即开通第2支静脉通路，俩功能条通路各以原来一半的速度补钾，穿刺部位放置热水袋，给予保暖，减少血管痉挛。温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，改善血液循环，使血管壁扩张，痛透性提高，减少静脉炎的症状及血管壁损伤，但应注意防止烫伤，徐玉花采用六味醇外用防止输液所致静脉炎，有效率达100%。张广清的能用红花与当归按照3：1的比例，洗净湿润后，浸于20倍剂量的55%乙醇中，浸泡1个月，过滤，在发生静脉炎的血管处湿敷1h，每日4次，4~6d可治愈。刘淑芹等采用自制复方龙石膏外敷治疗输液所致的静脉炎，其效果明显优于硫酸镁湿敷法。

1.2.4疼痛的预防护理

钾离子是致痛因子，输入血管后除自身的物理刺激外，尚可引起体内神经介质，如肾上腺素、5-羟色胺等物质不同程度的升高，从而致使穿刺部位出现疼痛。静脉补钾疼痛程度和钾的浓度呈正相关，和滴注的速度呈正比。陈明慧等对300例静脉补高浓度钾的患者采用自身对照的方法，在同一穿刺部位，同一钾浓度、补钾速度，糖盐水或生理盐水作溶剂可显著减少疼痛的发生。其机理就是钠离子进入组织后，使神经细胞超级化其兴奋性降低，使痛阀升高，从而缓解疼痛。范作升采用翻转针柄法取得了良好的效果，即常规操作后，将针柄逆时针翻转180度，至对侧固定，其疼痛发生率为12.5%，原因是针头斜面对血管下壁，药物流向发生根本改变，对于原离或避开了对体表敏感神经末梢的刺激，血管下壁及深部组织敏感度差，疼痛的发生率明显降低。肖熠东在静脉穿刺后将1%的卡因棉片（3cmx3cm）外敷在穿刺点的近心端的周围皮肤，直至静脉输液结束后取下，可使疼痛缓解。余涛毅将浸又2.5%的硝酸甘油纱条（3cmx2cm）沿血管走向在距离穿刺点的上方2~3cm处进行外敷，可预防静脉补钾引起的疼痛。

1.3超声雾化吸入

超声雾化吸入补钾的原理是利用超声波能将药物变成细微的气雾，随患者的吸气进入呼吸道，雾滴均匀，直径5μm以下，温度接近人体温，药物随深而慢的细七被吸至终末支气管和肺泡，肺的有效吸收面积答65cm2，通过肺泡膜进入血循环，达到给药的目的。其优点就是能有效的提高血清钾浓度，而且对气道和肺组织无损害，疗效确切，、安全，给药方便，无不良反应。

对因为各种原因不能口服和静脉补钾受限的患者，超声雾化吸入补钾是值得推荐的有效

途径。车晓艳等报道，将生理盐水20ml +10%氯化钾20ml，雾化吸入30min，能明显改善低钾血症，与静脉无统计学差异，庄瑰霞将10%的氯化钾15ml加入超声波妩化器中对家兔雾化吸入30min，80%~90%的药物能均衡的沉降于细支气管末梢及肺泡管处，血钾上升迅速，1h答高峰。周琼将10%的氯化钾20ml+生理盐水20ml注入氧驱动雾化器中，将雾化器连接氧流量表调至5~7L/min，持续吸入30分钟，既纠正了低钾血症，又改善了缺氧的症状，对低钾血症引起的呼吸肌摸比患者教理想。

注意在雾化吸入时要嘱患者深吸气，以使药物以最大量吸入肺部，利于吸收。对有支气管哮喘，肺功能不全患者禁用。吸入完毕，应对雾化罐及其管道进行消毒处理，防止交叉感染。

1.4保留灌肠

结肠具有半透明膜的作用，既可以排出体内的残余物，也能吸收堆积体有用的物质。其优点是结肠处于中性或若碱性，对钾离子有很强的吸收功能，通过肠黏膜扩散作用，使钾均匀吸收，同时结肠是具有调节功能的生理器官，不会造成血清钾离子浓度过高，且操作方便，安全可靠，避免了口服或静脉补钾导致的不良反应。缺点是易引起患者便意，药物保留吸收不完全。因而，对重度肠道梗阻、肠畸形、重度结肠炎、肛周疾病、大量腹水、局部有损伤或出血者应禁用。

一般采用氯化钾溶液20~50ml保留灌肠，其方法是将肛管自肛门插入10cm后推入药液，每日2~4次，2~12h后症状可明显改善，左朋等让患者左侧卧位，臀部抬高20cm，10%氯化钠加37摄式度的温开水20~30ml稀释，用14号肛管润滑后缓缓插入肛门内18~20cm，用注射器将稀释的氯化钾溶液以每分钟20~30ml速度缓慢注入，同时让患者做深呼吸，连用3d，效果显著，周荣等对肝病伴低钾血症的患者先进行食醋灌肠，待排便后再进行钾溶液肛内注入，临床效果显著。

灌肠时要注意应予稀释加温，恭管插入深度要适中，灌注速度要慢，否则易刺激肠道产生便意，缩短保留时间，直接影响补钾效果；对严重低钾者除应用灌肠补钾外，仍需积极静脉或口服补钾，以缩短补钾时间。

2护理进展

2.1Kruse认为高浓度静脉补钾有潜在的危险性，它对心血管系统也有不良反应，可引起高甲血症，实质引起致命性心率失常。因而，在补钾期间，应严密进行心电监测，观察心率、心律、血压及心电图变化，尤其是QRS波群形态变化，即使发现频发、多源、成对与连续的室性早搏和危险性教大的心律失常，并对症处理。在补钾通道上要有明显标识，如标明补钾浓度、速度和起始时间，严禁在补钾液路上推注其它药液，以免发生高钾血症。补钾时无论选择外周静脉，还是中心静脉都应采用微量泵匀速输入。准确检测尿量和肾功能，每小时计算尿量1次，尿量在1~2ml/kg*h或>30ml/h时方能补钾，在补钾过程中如发现患者血容量不足时，应结合中心静脉压判断，若为需容量不足，则及时扩容，使尿量恢复。尿少或肾功能不全者，不能高浓度补钾。

2.2血气和电解质监测

无论采用那种途径补钾都要动态观察动脉血气及电解质水平，随时调整钾的用量，不仅可避免高钾血症，还可了解有无酸碱失衡及低钙的发生。因血液pH值每提高0.1，则向细胞内转移的钾占血清钾的30%。若存在碱中毒，纠正后低钾可迅速纠正，若存在酸中毒，宜先补钾后纠酸，以防pH值升高后钾离子进入细胞内导致血清钾水平进一步降低，不可在补钾侧血管采集血标本，一面影响血清钾值的测定，造成假性高钾血症的误导。

采集静脉血时应注意，握拳可显著提高静脉血钾浓度，血浆钾浓度比血清钾稍滴，标本采集后要即刻送检，切勿震荡，避免溶血，直立位即可使血清钾浓度偏高。静脉补钾时避免使用葡萄糖溶液，这是由于葡萄糖可增加胰岛素释放。使钾离子向细胞内转移，从而加重低钾血症。在无禁忌症的情况下，一般采用高钾极化液，一方面葡萄糖在胰岛素的促进下结合血中的钾离子迅速进入细胞内，即使补充钾的同时可供组织细胞能量，改善心脏和其它重要器官的功能。

低钾血症常合并低美血症，美与钾再生物生理功能上有协同作用，适当补镁有助于血清钾水平的提升，尤其是伴有室性心律失常症。单纯应用一种方法不能取得满意的临床效果，可尝试用2种途径相结合的方法迅速提高血钾的浓度，而又避免了高血钾症引起的危险，在补钾的过程中，应多食含钾丰富的事物，如香蕉、草莓、西瓜、菠菜，黄鱼、鸡肉、牛奶等，有助于提高血钾水平。