石化一体化电气事故案例集锦
目录
一、中毒事故 (3)
1.氮气中毒窒息事故 (3)
2.用管道胶带修理过的软管引发火灾 (4)
3.氨气吸入事故 (5)
4.硫化氢中毒死亡事故 (6)
5.兰州石化分公司硫化氢中毒事故分析 (7)
6.将错误的材料卸载到贮罐中造成的中毒事故 (8)
7.甲醇中毒事故 (9)
二、化学品伤害事故 (10)
8.物料喷溅伤人事故 (10)
9.检修过程中物料伤人事故 (11)
10.热熔盐烫伤事故 (12)
11.热水烫伤事故 (13)
12.蒸汽烫伤事故 (14)
13.凝液烫伤事故 (15)
三、物理性伤害事故 (16)
14.违章清理机泵，手臂卷入致残 (16)
15.松解软管时有压，被打伤 (17)
16.操作工被吊车挤伤 (18)
17.丝堵伤人事故 (19)
四、工艺设备事故 (20)
18.铁路罐车塌陷事故 (20)
19.换热器脆裂物料泄漏燃烧爆炸事故 (21)
20.美国T2公司热失控爆炸事故 (22)
21.巴顿溶剂公司静电火花引爆可燃液体储罐事故 (23)
22.换热器爆炸以及氨泄漏事故 (24)
23.天然气爆炸事故 (25)
24.储罐爆炸事故 (26)
25.尾气换热器和催化剂烧毁事故 (27)
26.哈龙气瓶变成了火箭! (28)
27.波士顿糖浆洪流 (29)
28.静电释放引起油罐大火 (30)
29.两起阀门执行机构的爆裂事故 (31)
30.上海丙烯酸储罐爆炸 (32)
31.河南省濮阳市某炼油厂液化石油气储罐鼓包事故 (33)
32.某市煤气公司液化102号球罐爆炸 (34)
五、物料泄漏事故 (35)
33.丙烯泄漏燃烧爆炸事故 (35)
34.化学品燃烧着火事故 (36)
35.汽油泄漏燃烧爆炸事故 (37)
36.实验室冰箱发生爆炸 (38)
37.易燃材料泄漏在建筑物内引发爆炸! (39)
38.施工造成损坏的汽油管线着火 (40)
39.软管造成的化学品泄漏 (41)
40.管帽和堵头造成的化学品泄漏事故 (42)
41.失电造成的物料泄漏事故 (43)
42.5S太差造成的化学品泄漏燃烧爆炸事故 (44)
43.煤气公司液化102号球罐爆炸 (45)
44.苯罐爆炸事故 (46)
45.热工作的危险! (47)
46.液化石油气汽车槽车火灾事故 (49)
47.墨西哥城液化石油气站发生特大火灾爆炸事故 (50)
48.液化气罐泄漏爆炸事故 (52)
六、其他事故 (55)
49.为安全要保持工作现场整洁! (55)
50.应急准备——泰坦尼克号灾难 (57)
51.氮气的危险及防范! (59)
52.导管的机械完整性 (61)
53.机械完整性——螺栓太短！ (62)
54.失电时会发生什么? (63)
55.倒班工作 (65)
56.应对自然灾害你准备好了吗? (67)
57.蒸气云爆炸 (69)
58.应对寒冬你准备好了吗? (71)
59.防泄漏围堰与斜坡堤 (72)
60.机械完整性 (74)
61.工厂保卫安全 (76)
62.食糖具有爆炸危害吗？ (77)
63.临时的限制空间的危险 (79)
64.液化气瓶故障 (81)
65.串联的安全释放装置的危害 (82)
66.静电 (84)
67.大庆石油化工总厂硫磺装置酸性水罐爆炸事故 (86)
一、中毒事故
1.氮气中毒窒息事故
事故简介
你知道只是通过用黑色塑料袋来罩住图中的管道开口，就可
以制造出危险的限制空间吗？是的，这样做可以形成危险的限制
空间！两个工人使用了黑色塑料袋来阻挡太阳光，以便他们能够
使用“黑色光线”来检查敞开的管道。不幸的是，此工作地点下方
大约150英尺以外的某个楼层上，有一根打开的氮气管道连接到
了这个管道上。氮气流过这根管道并在如图所示的管道开口处流
出。用来罩住管道开口的黑色塑料袋限制了氮气流动，造成工作
区域内氮气滞留，因此形成了缺氧的大气环境。工作在这个区域
的一个工人因为氮气窒息而死亡，另一个工人也严重受伤。
当时还有其他一些人员在附近工作，但是低氧浓度的大气使在
塑料袋下方工作的工人快速失去了能力，他们在没有意识到危险之
前就昏迷过去了，没有人呼叫求救。碰巧在附近的某人看见了在塑
料袋的下方伸出了一只手，他喊话，但对方没有反应，事故这才被
发现。
经验教训
1.用来保证安全呼吸的大气，其空气流动和通风一旦受到限制，就可能会制造出危险的限
制空间。
2.危险的大气可能来自有毒气体，也可能来自于在限制空间中大气中的氧气含量的减少。
这种减少是惰性气体（如氮气）或二氧化碳所引起的。
3.任何打开的工艺容器和管道都是潜在的气体来源，它可能形成危险的大气。
4.危险气体能够通过连接的管道和容器长距离地移动，可能通过远离气体源头的管道开口
和容器处释放出来。
举一反三，你知道吗
1.识别出潜在危险的限制空间，并遵循你的工厂的限制空间作业安全规程。
2.不要在没有合适的工作许可和气体监测，确认安全的情况下，进入到没有通风或通风不
良的工作区域，打开的容器，管道和其它打开的工艺设备里工作。
3.记住你可能不得不跟踪数百英尺长的管道，以确认所有的潜在的危险物质源都被正确的
分断，加装了盲板或隔离开。
4.如果你改变工作区域的条件（例如，在工作时用塑料袋覆盖管道开口），要确保有称职
的人员做了现场危害评价，以识别危险并提供适当的控制。
2.用管道胶带修理过的软管引发火灾
事故简介
在一个海上石油平台上，操作人员正在用软管将一只便
携式的化学品转移槽和一个贮罐连接起来，输送甲醇。当吊
车提起这只便携式转移槽，利用重力原理向贮槽进料时，甲
醇开始通过软管上的洞喷溅出来，甲板上的甲醇随后被点
燃。喷溅到侧面的甲醇也被直接位于转移点下方的二层甲板
上的的空压机的高温排放气所点燃。当一个工作人员试图用
脚将转移槽上的阀门关闭，却打破了该槽上的视镜，火势愈
加复杂。随着其它两个化学品转移槽的安全阀动作后，火势
进一步扩大。在使用了32只30磅的手提化学灭火器，两只
125磅的推车灭火器，以及消防水系统后，在两个甲板上的
火势被控制住。有一人遭受了2级烧伤。
经验教训
在大火被扑灭后，人们发现用于从转移槽向贮罐输送甲醇的软管裂开了，并且在使用前，曾用管道胶带修理过！
举一反三，你知道吗
1.对处理危险材料的设备进行维修时，未经有资格人员通过变更管理的评审，从来不要实施临时的，未经批准的维修变化。
2.在使用设备前，总是要对设备进行检查。如果发现有损坏，腐蚀，不恰当的修理，或其它缺陷，要更换掉该设备，再开始工作。
3.要避免在点火源附近转移易燃材料和产品，如本例中的空压机。
3.氨气吸入事故
事故简介
2010年11月6日，T1401氨水流量计FT1403堵塞，联系仪表人员进行检修。由于该流量计无前后手阀，故将流量计前调节阀及前后手阀、旁路阀关闭，气化接收氨水阀门打开。流量计前导淋接氮气将管道内残存的氨水吹至气化氨水罐并置换一段时间。置换完毕，仪表人员将流量计拆下。拆法兰过程中发现氨味较大，工艺人员拿来鬼脸面罩和滤毒罐，仪表人员佩戴好后继续拆除。拆下检查确认无误后开始回装。由于法兰歪，螺栓孔较小，没有合适的撬棍，于是工艺人员许某扶着流量计，仪表人员赵某尝试抱着管线对齐法兰，赵某在操作过程中突然吸入一口氨气。感觉胸口灼烧，立即跑离现场，开始剧烈咳嗽。
经验教训
1.开展非常规作业，需要办理工作许可申请，并进行JSA分析，并采取有效的能量隔离措
施。
2.对存有物料的管线，作业前要充分的吹扫置换，置换产生的废气要进行收集，不可直接
排放到大气。泄压确认后，必要时应进行气体分析。
3.鬼脸面具佩戴后应进行气密性试验。
举一反三，你知道吗
1.在开展非常规作业时，是否明确公司的工作许可程序？有没有认真做好JSA分析？是否
将各项安全措施都落实到位？
2.现场操作或检修作业时，若环境中含有硫化氢、氮气、C0、氮气、光气、氯气等易引起
人员中毒的有害物质或作业中有可能会泄漏，此时作业人员佩戴长管呼吸器或空呼气了吗？
3.多个部门人员配合完成的工作，作业前是否做好充分的沟通？
4.硫化氢中毒死亡事故
事故简介
大约凌晨3:30，一辆载有硫氢化钠溶液的槽车到达工
厂，准备卸到位于右图上部中心区域的贮罐里。卡车司机
以前从来没有到过这家工厂，他向工厂的轮班值班长寻求
帮助。这位值班长先前就被告知，将有化学品运来，而且
他以为要运来的化学品是硫酸亚铁，因为这是他在他的班
次上接收过的唯一的化学品。他引导这位司机来到硫酸亚
铁的卸料站，如图所示的卡车位
置。虽然装运单上明明准确地说明了所载物为硫氢化钠，但这位
值班长没有核实槽车里的化学品身份。他没有阅读装运单，就在
上面签了字，然后离开了。此时在这个卸料区域，没有工厂的任
何员工留守在那里。卡车司机将槽车连接到一根管子上，这根管子是通向盛硫酸亚铁的贮罐，如照片所示。他开始向硫酸亚铁的贮罐卸载硫氢化钠溶液。不幸的是，硫氢化钠与硫酸亚铁产生反应，生成高度有毒的硫化氢气体。在卸料开始不久，在工厂的一个建筑物地下室，一名员工觉察到了这种刺激气味，随后便失去了知觉。后来他醒过来，走出地下室寻求其他人员的帮助。他们呼叫了应急响应人员。他们发现了卡车司机在建筑物内失去了知觉，并经现场确认已经死亡。
经验教训
1.确认你要向容器加装的任何化学品的身份，并在开始化学品的转移前再做检查。
2.清楚化学品的反应特性。
3.佩戴好劳保用品。
举一反三，你知道吗
1.遵循工厂程序，确保所有卸料人员都接受了培训并且理解这些程序。如果你的工厂还没
有卸料程序，那么就要向你的管理层通报这方面的不足。
2.记住意外地将不兼容的化学品混合在一起的后果可能是严重的—它包括可能的爆炸和
高度有毒物质的产生。
3.确保所有的卸料连接和管道以及贮罐，都有清楚的标识和标注。
5.兰州石化分公司硫化氢中毒事故分析
事故简介
2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，由装置所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。
经验教训
1.酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通
过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。
2.安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。
3.变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存
在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，且并没有进行告知。
举一反三，你知道吗
1.各种化学品之间的特性是否了解，并知道之间的禁忌。
2.工艺变更是否有相应的流程，并严格执行。
（环氧丙烷项目部提供）
6.将错误的材料卸载到贮罐中造成的中毒事故
事故简介
一辆运载卡车到达了某工厂，它装载有供应商命名为Chemfos
700的硝酸镍和磷酸溶液。一名工厂员工指引卡车司机到达卸
料位置，并派了一名管道工去协助卸料。这名管道工打开了卸
料管接口箱，内有6个管接头（见图1），而每一个管接头都与
不同的贮罐相连。这些管接头上都贴有标签，上面标明了贮罐
内所存材料的生产厂家的材料名称。卡车司机告诉管道工，他
要卸载的是Chemfos 700溶液。
不幸的是，管道工把卡车上的卸料软管接到了Chemfos 700管
旁边的管子上，这根管子上的标签标识为Chemfos Liq. Add（见
图2）。而Chemfos Liq. Add管道连接到的贮罐内装的是亚硝酸钠溶液。亚硝酸钠和Chemfos 700 反应会产生一氧化氮和二氧化氮，二者皆为有毒气体。卸料开始几分钟，贮罐附近就出现了橙色的云雾（见图3），卸料随即被中止。然而，有毒气体仍然在继续释放，导致2,400人被疏散，600名居民被告知呆在家里，关闭门窗。有6人因吸入有毒气体受伤而入院治疗，医疗费用近200,000美元。
经验教训
1.要知道所有的危险反应，这些危险反应发生在工厂里的材料被意外地混在一起的时候。
2.当从装运罐体卸料时，要做检查并复核，以确保其中所装的材料与你所认定的材料一致，
并确保装运罐体被连接到正确的贮罐上。
3.要确保卸料管的接头清晰地标识，包括使用代码或者数字系统，以避免因材料名称相似
而产生的混淆。
4.如果相互会发生危险反应的材料在同一区域内卸载，或者其卸料位置容易混淆，那么你
就要告知管理人员并提出改进建议。例如，你可以把卸料位置隔离开来，或使用不同规格的卸料接头，或者使用特殊的阀门锁定系统，总之使得不正确的连接难以实施。
5.要确保卸料工作由经过培训的、有资质的员工来完成，要对程序中的变更进行管理。举一反三，你知道吗
美国国家交通安全委员会对这起事故进行了调查（事故编号：No. DCA99MZ003 1998年11月9日），报告中提到一些间接原因：
?这些管子接头和软管接头都是相同的，而且管子上的标签标识也很相似。
?卸料规程已经做过修改，然而这名管道工并没有得到有关修改内容的培训。
?管道工不知道现有的书面规程要求。
?在开始卸料前，没有人复核卡车是否连接到正确的管道上。
7.甲醇中毒事故
事故简介
2003年10月27曰中午，某车间甲醇泵岗位两名操作工午饭后来到甲醇泵室，因当天降温、室外寒冷并雨雪交加。2人就在温度较高的甲醇泵房内休息。13时30分，即2人在甲醇泵房内逗留大约90min后，操作工A自觉头晕、呕吐、双眼疼痛并视物不清，于是2人互相搀扶走出泵房，打算到室外换换新鲜空气。这时，操作工A上述症状加重，头晕的不能走，操作工B立即通知班长，将他送往医院诊洽。操作工B在回到甲醇泵房休息室休息1h后也出现了呕吐、眼痛、双眼睁不开等症状，也被车间送往医院进行诊治。
内科门诊的大夫询问了2人的发病过程、所逗留的生产作业场所，以及患者表现出的头晕、呕吐、双眼疼痛并视物不清的症状，建议2人到职业病门诊进行进一步的诊治。职业病专科医生对2人的症状和体征进行检查后，确诊2人为急性甲醇中毒，收住医院并紧急治疗。其中1人在24h内，甲醇中毒症状和体征消失，第二天痊愈出院，而另1人因中毒较重，住院3个月后出院。
经查明，甲醇泵房面积大约60㎡，室内设有墙壁轴流风机4台，有2台甲醇离心泵，平时1开1备，工作程序是将火车槽车运来的甲醇打入甲醇储罐内。经调查，室内的甲醇离心泵在出事前1周，泵的出口阀门处有液体甲醇泄漏，车间一直没有进行堵漏处理。
经验教训
1.甲醇中毒的2个人都是甲醇泵房岗位的操作工，对甲醇的理化性质和危害后
果不清楚，长时间逗留在有甲醇泄漏的生产作业环境中，主观上没有高度重视甲醇中毒所造成的严重后果；
2.岗位员工在有甲醇泄漏的环境中长时间逗留而没有任何防护意识并采取有
效的防护措施；
3.2人都是该岗位的操作工，平时的责任意识差，没有及时将泄漏的设备告知
车间修理，也没有督促车间及时修补堵漏。
举一反三，你知道吗
1.在员工上岗前，一定确保进行相关的安全教育，具备一定的操作技能和足够的责任心
2.养成良好的佩戴PPE的习惯是非常有必要的，操作时一定要带上相应的PPE.
(LPG项目部提供)
二、化学品伤害事故
8.物料喷溅伤人事故
事故简介：2002年7月29日早7：00左右，XX装置XX车间FV－2006调节阀堵塞，仪表检修人员在领班曹XX的带领下，一行三人来到检修现场，现场操作人员不将调节阀的前后保护阀关上，倒淋阀打开放料后，就交给仪表检修，先将调节阀压兰处的螺丝卸下，晃动阀体，见无物料流出，就将阀体从调节阀上拔出，这时，管内残存物料从倒淋上流出，(物料由于负压托住，漏气后流出)，将曹XX的腿部泼伤，曹XX本人马上到三楼找水管进行冲洗，后感觉无事，将裤脚挽起，没有换掉工作鞋，发现严重时，到医院治疗。
经验教训
1. 各部门对换岗人员和新来人员要加强培训，经严格考试后方可独立操作。
2. 加强员工对周围环境化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。
3. 加强员工三级安全教育，从根本上加强员工对安全的重视。
4. 加强各部门工作之间的沟通，工作要相互配合。
举一反三，你知道吗
1.新上岗员工的技能是否经过考核认证？
2.是否对新员工进行MSDS的培训？
3.操作时，是否佩戴合适的PPE？
（丙烯酸项目部提供）
9.检修过程中物料伤人事故
事故简介：1996年7月26日，XX装置XX车间上午检修P－231A泵，(原因：机械封渗漏)，下午检修完毕，15时左右，机械通知负责U－200的现场化工王XX进行试泵，王XX进入现场后将底部倒淋泄清阀关好，按规定给泵脱气，脱气后启动泵，当压头压力升到0.4MPA 时，去开泵的出口时，丙烯酸从泵的机械封循环管丝头处溅出，正好溅到王XX的胸部和脸部。王XX立即用大量水进行冲洗，由于面积较大，胸部和脸部已经开始红肿，最后到医院治疗。
经验教训
1. 加强员工对周围环境化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。
2. 加强各部门工作之间的沟通，工作要相互配合。
举一反三，你知道吗
1.是否有相应操作的操作规程？并进行了培训？
2.是否佩戴了合适的劳保用品，并在操作时落下面屏？
3.新员工的安全意识培训是否到位？
（丙烯酸项目部提供）
10.热熔盐烫伤事故
事故简介
1995年3月1日13时10分，丙烯酸装置某车间U－200单元操作工王XX同领班李XX 进行清理D－102泄漏凝固的熔盐。在清理上部管线上凝固的熔盐时，由于不够高，旁边有一盛满熔盐的小桶，王XX先用脚在上面探一下，认为已凝固，就将右脚踩在上面，由于熔盐只在表面凝固，而桶内应是熔融状态，踩在后右脚即掉入桶内，至使右脚面烫伤，随即送入医院治疗。医院诊断为2度烫伤，烫伤面积1%。
经验教训
1.作业人员对车间的物料性质了解不够，对突发事件应采取的应急措施掌握不足，是造成
本次事故的主要原因。
2.作业现场风险辨识不充分，员工缺乏自我保护意识。
举一反三，你知道吗
1.各部门对换岗人员和新来人员是否已经落实培训？独立操作前是否考核合格？
2.有没有加强员工对化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施？
3.落实三级安全教育了吗？
（丙烯酸项目部提供）
11.热水烫伤事故
事故简介
1995年3月5日10点20分，XX装置XX车间U－400单元操作工范XX，独自一人在现场打扫卫生，在准备用热水胶管冲地面时，由于所戴乳胶手套上粘有物料易滑，在拿胶管时滑落。至使热水灌入左手手套内，使左手烫伤，医院诊断为2度烫伤，烫伤面积1%。
经验教训
1.加强员工对化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。
2. 加强员工危害因素辨识培训，从根本上加强员工对安全的重视。
举一反三，你知道吗
1.员工在操作前是否进行了JSA分析？
2.是否进行相关的事故案例的分享学习，总结经验教训？
（丙烯酸项目部提供）
12.蒸汽烫伤事故
事故简介
在丁醇装置开车准备期间，醛工段需要进行化学试剂清洗的作业，其中要对用于配制化学药剂的临时水槽进行加热以加大其溶解度。所引蒸汽接管由于捆扎不牢，在开阀门时，将该软管冲掉，造成一旁进行作业的操作工脚砸肿，烫伤。
经验教训
1.在涉及到配接临时软管的作业时，要仔细检查每一处连接点是否捆扎牢靠，并要在保证此临时管线的流程畅通的前提下，方能开阀引入介质。
2.在开阀期间，作业人员应与用户点保持一定的距离，避免软管突然脱落造成伤害事故。举一反三，你知道吗
1.员工在操作前是否进行了JSA分析？
2.是否进行相关的事故案例的分享学习，总结经验教训？
（多元醇项目部提供）
13.凝液烫伤事故
事故简介
2012年5月25日上午10点左右，4名承包商工人在裂解炉F1110的一个蒸汽阀上,给阀盖换垫片时被凝液喷溅，造成4起损失工时事故。
5月7日F1110停炉。15天后，一名操作人员在巡检时发现一些蒸汽阀滴水。5月25日早晨，一支由4人组成的作业小组办领了给二次注汽阀阀盖换垫片的作业许可单。二次注汽阀位于裂解炉的31米平台。伙长发现该阀的阀体比较热(约50oC)，于是他让外操确认一下。这名外操不知道炉子升温了，而且他以为上一个夜班已经将蒸汽线排空了。他告诉伙长慢点干没有问题。工人们松开了所有的阀盖螺栓，留了两颗没拆。但他们发现阀盖动不了。伙长打算将阀门打开一点。外操认为既然阀盖法兰都打开了，应该没问题。之后他离开这个平台去忙其他工作了。当工人们打开该阀门的瞬间，凝液突然从阀盖法兰处喷溅出来。四名工人的腿部分别受到了2级烫伤
经验教训
1.F1110 停炉后，其蒸汽总管没有完全隔离，蒸汽管线没有排凝。操作人员只关闭了蒸汽
总管的蝶阀（蝶阀比较容易内漏）。因为这次停炉是操作原因，按计划没有检修项目，操作人员认为这样做是可以接受的。
2.二次注汽阀是个常开阀。在5月24日更换其出口法兰垫片前，操作人员关闭了该阀门。
点炉后，蒸汽管线中的凝液受热憋压。
3.工作交接不到位，没有任何记录，说明这项工作目前的状态以及风险评估。
举一反三，你知道吗
1.我们渐渐地把不正常的情况视为正常了，特别是将一些经常执行的简单工作的风险习以
为常。
2.在打开一个系统之前，必须首先确认该系统中没有任何残存的能量和危害。
3.对于任何打开系统的作业，交接班时，必须记录所有的工艺隔离信息并进一步确认。
4.我们必须严格遵守操作规程、交接班要求、作业许可证要求和工艺隔离程序，并且不要
错失任何进行干预的机会。
（环氧丙烷项目部提供）
三、物理性伤害事故
14.违章清理机泵，手臂卷入致残
事故简介
2008年5月8日15：50，XX单位丙烯酸装置精制单元外操杨某在当班期间，按照班长安排，对其承包区域内的设备卫生进行清理。16：07左右，杨某在擦除阻聚剂配置罐（V-2215）搅拌器电机外壳灰尘时，不慎将棉布和手一起卷入正在运转的搅拌器（A-2215,功率15Kw，转速350r/min）上，造成杨某左臂严重受伤。班长在接到电话后马上赶到事故现场，紧急停止搅拌，立即抢救并通知控制室叫救护车。16：20分左右救护车赶到现场，立即将伤者送往医院进行救治，经诊断：杨某左肱骨中段粉碎骨折，左尺桡骨中段粉碎骨折，左小臂截肢。
经验教训
1.当班操作员杨某违章作业。在设备运行的情况下，擅自接用棉布擦除运转设备上的灰尘，
致使棉布和手一起卷入正在运转的阻聚剂配置罐搅拌器中，导致事故发生，是事故发生的直接原因。
2.作业现场危害因素辨识不足。车间当班班长在安排外操打扫卫生时，没有对此项工作提
出具体的安全要求，没有对工作中存在的危险因素和预防措施向员工交代清楚，同时，其他操作人员对现场的违章现象没有及时给予制止。
3.安全意识淡薄，安全技能急需提高。部分员工的安全意识缺乏，自身的安全防护能力差，
对作业现场存在的危险认识不足。
举一反三，你知道吗
1.所有转动设备的旋转裸露部位都安装防护设施了吗？要从根本上消除安全隐患。
2.在安排日常工作时要对现场的安全隐患认真进行辨识了吗？防范措施落实充分了吗？
3.加强岗位操作人员的安全培训，严格执行有关安全规定，提高操作员的自我保护意识！
（丙烯酸项目部提供）
15.松解软管时有压，被打伤
事故简介
现场操作人员用软胶管给系统充压，在充压结束后，气源及与系统相连的切断阀虽关闭，但软管内仍憋有较高的压力。主要还是安全意识淡薄。此时操作人员需用软胶管，在松解胶管时未有思想准备，在带压状态盲目卸下，胶管在气压作用下，迅速摆动打到操作人员，造成人员伤害事故。
经验教训
1.遇此类现象，首先确认该管是否带压，确认气源阀是否泄漏，将该阀关到位，在胶管内
气压卸完后松解。
2.若软管两端封闭太严压力难以卸下，可用锯条将胶管刹个泄压口。待无压口才可松解。
3.若胶管又不能损坏需卸下急用，用铁丝将胶管的被解端处固定限制摆动，并估计胶管的
摆动方向，然后站在远离被打到的位置，缓慢送铁丝泄压。
举一反三，你知道吗
1.员工在工作前是否进行了JSA分析？
2.对于此类操作是否有相关的操作规程？
（多元醇项目部提供）
16.操作工被吊车挤伤
事故简介
操作人员与起重人员在现场交叉作业，起吊人员精力集中在吊件上，未注意到在作业半径内的现场看管高压水车的操作人员，吊车在吊转中将操作人员挤伤。主要原因是现场操作人员在吊车作业的作业半径内，给事故留下隐患。操作人员自身安全意识淡薄，造成了该事故的发生。
经验教训
1.尽量避免交叉作业。
2.弃掉时其他人员应该远离吊车作业半径，现场指挥人员要划分安全区域，方可吊车
作业。
3.操作人员强化安全意识，做好自我保护。
举一反三，你知道吗
1.作业前是否提前进行了沟通，并确认周围区域已经安全？
2.是否对员工的安全意识提升进行培训？
3.起重作业时，在起吊半径处是否进行了警示，拉警示绳，并配有指挥人员？
（多元醇项目部提供）
17.丝堵伤人事故
事故简介
丙烯净化系统管线在吹扫时，操作人员用木锤敲打管线，丝堵崩起，将操作人员的脸划伤。
经验教训
1.操作人员在进行工艺流程确认时，应细心检查每一处连接点，确保连接可靠、无松动。在
2.作业前，应加强对作业环境的观察，并处于正确的操作位置，从而避免伤害事故的发生。举一反三，你知道吗
1.员工在操作时是否进行了JSA分析？
2.是否佩戴了合适的PPE？
（多元醇项目部提供）
四、工艺设备事故
18.铁路罐车塌陷事故
事故简介
2002年2月某天，当工人用蒸汽清洁铁路罐车的内壁时，罐体内的大多数空气被置换掉。当下班时间到了，该工作就停止了，所有的阀门就关闭了。随着罐体冷却下来，罐体内的蒸汽冷凝下来，造成了真空，导致了铁路罐车塌陷。
经验教训
1.容器没有足够的强度来承受真空：一个具有50psig（磅/平方英寸）及以上的ASME（美
国机械工程师协会）压力等级的容器可以承受全真空。
2.当容器里的液体被转移输送或热的气体被冷凝收缩时，而它们所腾出的空间没有用空气
/氮气或其它非收缩性材料所补充时，而且容器没有真空释放系统或者该系统有故障时，那么真空就出现了。
举一反三，你知道吗
1.罐体是否安装真空释放系统。正如图片所显示的那样，铁路罐车可能就没有这类装置。
这些装置允许空气进入到容器，而防止真空的形成。
2.如果安装有这样的装置，就必须定期地检查和试验。它们与安全阀同样重要。
3.要明白在你的区域有那些容器等级不够，不能承受全真空。那么这些容器就容易引发真
空容器事故。
4.在由于停产、维修、清洁等原因下进行的液体转移输送或热的气体被冷凝收缩时，要小
心谨慎。
5.要确认空气、氮气或其它破真空的材料没有受到阻挡，可以进入容器。无论何时，当真
空释放系统被取消，盖住，修改等