硬膜外血肿——【病例讨论总结】

硬膜外血肿

一、硬膜外血肿是椎管内麻醉的并发症之一，硬膜外阻滞后的发生率1:150000；蛛网膜下

腔阻滞的血肿发生率略低，约1:220000；与抗凝药的使用密切相关。

二、诊断：

?背痛，神经功能障碍

?从症状出现至神经功能障碍最严重要13个小时

?可出现于脊髓的各个节段

?MRI是金标准

三、鉴别诊断：

下肢血管栓塞缺血坏死：神经功能障碍平面与硬膜外阻滞平面不一致，皮温降低、皮色苍白、足背动脉搏动消失，但膀胱括约肌和肛门括约肌的功能尚存，可行提肛反射检查来鉴别。

四、治疗：

手术清除，6至12小时内立即手术的预后好于延迟的手术

五、预防：

?术前服用阿司匹林但无出血倾向，且非眼科和神经外科手术、不同时合并使用其它抗凝药物、不存在其它引起硬膜外血肿的危险因素的病人，不必停药?术前服用其它NASIDS药物一般不必停药

?术前10—14天停用噻氯匹定

?术前5天停用氯吡格雷

?术前2—4天停用华法林，保证PT、INR小于1.5,

?皮下注射肝素后至少4小时可穿刺置管，置管后至少60分钟才能使用静脉肝素，停用肝素2—4小时，且ACT或APTT达正常范围后拔除硬膜外导管，拔管至少60分钟后才可恢复肝素应用，避免同时使用其它抗凝药物。

?低分子肝素首次、再次使用后10—12小时或大剂量使用后24小时才可椎管内穿刺，穿刺后至少2小时才可用药，穿刺过程中发现硬膜外穿刺针有血染，术后应推迟应用

?使用纤维蛋白溶解药尿激酶及链激酶的禁忌椎管内穿刺

疑难危重病例讨论四季度总结

疑难危重病例讨论第四季度总结时间：2016年12月19日10时00分疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师水平的重要手段。为此，我科2016年四季度我科共进行了4例疑难病例讨论，通过讨论我科医生对临床常见疾病的诊断及治疗有了进一步提高，提高了对疑难、危重病例的诊断及处理能力。一、10月份进行了1例疑难病例讨论，患者为一老年男性，因“头面颈部皮肤反复红斑、丘疹伴痒4年，再发加重4天”入院，入院后经积极治疗，患者躯干、四肢仍有大量新起针头至米粒大小红色丘疹，且头部、双耳渗液明显。经院内专家会诊，患者1、本身有病灶，现在的皮损发于原发病灶之后。2、皮损泛发于全身，如果局限于头颈部可考虑发洗剂外用不当诱发的急性湿疹，但躯干、四肢均有新起皮损，主要诊断还是“自身敏感性皮炎”。应调整治疗方案1、抗组胺药物：选择第二代抗组胺药物+H2受体拮抗剂。2、免疫抑制剂：雷公藤多甙片20mg Bid。3、避光药物：羟氯喹，使用期间要注意监测患者眼底情况，长期使用应定期到州医院眼科检查眼底情况。4、糖皮质激素在皮炎湿疹的应用：系患者耳部、头部渗出明显，加用“地塞米松注射液5mg”静滴3天，迅速控制患者局部渗出症状。5、局部治疗：外用硼酸方湿敷次数可增加至2小时一次，每次20min。经调整患者治疗方案，患者病情逐渐好转。通过此次病案

讨论，我科医生在“自身敏感性皮炎、湿疹”等过敏性疾病的诊疗进一步提高。二、11月进行了2例疑难病例讨论： 1.第1例为“慢性荨麻疹、湿疹、类风湿性关节炎”合并“冠心病窦性心律不齐心脏不大心功能2级、肺部感染、颈椎病、胸腔积液、心包积液、肝囊肿”患者，经积极治疗后“慢性荨麻疹”的红斑、风团及部分丘疹好转，但患者活动及夜间仍感瘙痒，治疗效果不明显，经讨论后患者长时间未行寄生虫杀虫治疗，治疗上加用“左旋咪唑”给予杀虫治疗，同时给予护胃等对症处理。另外此患者基础疾病较多，住院期间应加强患者病房巡视，强调患者患者家属患者住院期间应有家属全程陪护。 2.第2例讨论患者为老年男性，患者入院诊断为“多形性日光疹”，入院后经抗组胺、抗过敏、降低光敏性等处理，患者病情无好转，经过讨论结合患者既往病史及目前临床症状(1)、长期使用扑尔敏片，（2）皮损多位于曝光部位，（3）眉毛稀少、脱落，4、既往有“阿司匹林”过敏史，患者住院期间自服“布洛芬”，诊断考虑“1.慢性光化性皮炎，2.药疹”。经过讨论调整治疗方案，患者病情逐渐好转，通过此次病例讨论我科医生对多形性日光疹、慢性光化性皮炎两种疾病的诊疗有了进一步提高。同时提醒我们注意，在今后工作当中应交代住院病人在住院期间避免自行服用院外药物，以免引起不良后果。三、12月分别进行了“接触性皮炎、带状疱疹”2例病例讨论，通过讨论，明白了接触性皮炎、带状疱疹的发病机制、诊断及治疗，增加

神经外科住陪试题病例分析

神经外科病例分析题说明：本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血” 6 个病种的病例。问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。问题后标记E (easy)表示难度稍低；H ( hard )表示难度稍高。请酌情挑选问题考核。

脑挫裂伤病例病史概要：李XX,男，36岁。6小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，患者又陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。体格检查：T C , R 20次/分，P 110 次/分，BP 9670mmHg < 浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。Omm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形．左侧Babinski 征（+）。头颅CT平扫示：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。一、诊断及诊断依据E 1 ．诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。

2. 诊断依据：（ l ）外伤病史，有中间清醒期。（ 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski 征（+）。辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。二、本例患者治疗原则E 积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H （一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。（二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。（四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。 1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。 2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。（五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录时间：2015年9月18日地点：综合科医生办公室参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。主持人：张泽润医师病历报告人：张泽润医师病例摘要：患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗（具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。发言人：业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：℃ BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。医务科主任尹良军主治医师：患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患，可进一步查痰及肺功能检查，中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立，心电图房颤考虑心源性栓子。综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化，嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出总结意见：1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3. 矽肺4.房颤5.肝内胆管结石签名：

神经外科病历考核硬膜外血肿标准

病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing 氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 (b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 (c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。（3）瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应情况；（4）对头颅的检查应注意有无开放性伤口，伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出；（5）对处于休克状态的病人特别注意有无合并伤的存在（6）神经反射的检查确定生理反射消失与否，病理反射是否出现，有无锥体束征；神经系统废损体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经废损体征。仅在伴有脑挫裂伤或因血肿形成压迫功能区时才出现相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。后颅窝硬膜外血肿的神经体征更较少，小脑体征偶尔可见。当颅内压增高的程度超过其代偿能力时,位于天幕上的硬膜外血肿即可表现颞叶钩回疝的症状.其典型表现：1)进行性意识障碍加重。2)生命体征紊乱。3)患侧瞳孔进行性散大，光反射消失。4)对侧偏瘫，常呈硬瘫，肌张力增加，病理反射阳性。不典型者：因出血速度快，血肿量大，造成急性脑干移位，扭曲，致使对侧的大脑脚嵌压在小脑幕切迹缘上，而引起同侧肢体瘫痪，和对侧瞳孔散大的相反体征，使血肿的定位诊断发

病例分析

病例分析包括：诊断及依据、鉴别诊断、进一步检查项目、治疗原则（15分钟 22分）病种 75种： 1、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、呼吸衰竭、血胸和气胸、肋骨骨折） 2、心血管系统（心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、脏瓣膜病、结核性心包炎） 3、消化系统（胃食管反流病、食管癌、胃炎、消化性溃疡、消化道穿孔、胃癌、肝硬化、肝癌、胆石病、胆道感染、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、结、直肠癌、肠结核、结核性腹膜炎、急性阑尾炎、肛管、直肠良性病变、腹外疝、腹部闭合性损伤） 4、泌尿系统（含男性生殖系统）（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、尿路感染、尿路结石、前列腺增生、）慢性肾衰竭 5、女性生殖系统（异位妊娠、急性盆腔炎、子宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿蒂扭转） 6、血液系统（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜） 7、内分泌系统（甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、糖尿病） 8、神经系统（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿） 9、运动系统（四肢长管状骨骨折、大关节脱位）

10、风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 11、儿科疾病（小儿肺炎、小儿腹泻、营养性维生素D缺乏性佝偻病、小儿常见发疹性疾病） 12、传染病（病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性脑脊髓炎、艾滋病） 13、其他（软组织急性化脓性感染、急性乳腺炎、乳腺癌、一氧化碳中毒、有机磷杀虫药中毒）病例分析 1、病例分析与医疗查房相似，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、判断（诊断和鉴别诊断）、提出诊治意见（进一步诊治方法）。 2、要得出正确答案，首先要有基本的医学知识和实践经验，但要在15分钟内用书面方式作出回答，还需要有一定的技能，即应用正确的临床思维方法，按以下步骤，做出初步诊断和鉴别，提出诊治方案。一、初步诊断及诊断依据 1、初步诊断最难也是最关键的一项。循序阅读、思考分析。注意病例的四个部分：（1）主诉：是浓缩的病历（性别、年龄和主要临床表现及时间）读完主诉应对病人患的是哪一类疾病有初步的了解和一个大致的范围。（2）病史：对主诉的进一步描述和说明使可疑诊断范围缩小。（3）查体：是有重点进行的，（右上腹痛伴发热、黄疸，体检:巩膜黄染、右上腹压痛，Murrphy征阳性）。（4）辅助检查：是诊断和鉴别的客观指标。

疑难病例讨论总结Word

消化科疑难病例讨论分析总结（2012－1－1日至2012－6-30日）为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2011－1－1日至2012－6-30日消化科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科半年来疑难病例讨论进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因消化道出血、重症肝功能衰竭、肝性脑病、急性重症胰腺炎。炎症性肠病与肠道结核、淋巴瘤及免疫系统疾病的消化道受累的鉴别是消化系统疾病诊治的重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！

护理疑难病例讨论汇编

护理疑难病例讨论

陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生下面我给大家介绍病史：基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史

入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98% 神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。

神经外科手术记录

颅咽管瘤气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取左翼点+纵裂切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。硬脑膜张力不高。电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜并悬吊。用蛇形牵开器牵开额叶。剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。术中见左侧视神经扁平、上抬。鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml，囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。包膜部分切除（70℅）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。硬膜外放置引流管一根。颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利，出血400ml。输浓缩红细胞2u。脑外伤开颅手术气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。取右额颞部皮肤切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻

向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。。硬膜外血肿大小约4×4×4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。手术全部清除血肿，彻底止血。脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。脑搏动良好，但脑压仍高。人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。放回皮瓣，逐层缝合。手术顺利，出血约500ml，输浓红8单位，术后安返病房。基底节脑出血开颅血肿清除气管插管全麻成功后，仰卧左侧头位。取右额颞“马蹄形”头皮切口。常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。沿帽状腱膜下钝性分离。将皮瓣翻向颞部并牵开固定。切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。骨缘骨腊止血，硬膜悬吊。见硬脑膜张力高并蓝变，电凝硬膜渗血。弧形剪开硬脑膜。分离侧裂中部额侧切口约2cm。导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm×8cm×8cm的脑内血肿、呈血凝块样。手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。硬膜外彻底止血并留置引流管一根。行去骨瓣减压。放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。手术顺利。术后入监护室。

神经外科病例分析题库

编号：1 病例摘要：男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，医学全.在线网.站.提供.神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断1.右额颞急性硬膜外血肿4分 (二)诊断依据 1.有明确的外伤史1分 2.有典型的中间清醒期1分 3.头部受力点处有线形骨折1分 4.出现进行性颅内压增高并脑疝1分二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿5分同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 1.头颅CT平扫4分四、治疗原则(3分). 急诊行开颅血肿清除术3分编号：2 病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右额颞急性硬膜外血肿（二）诊断依据 1.有明确的外伤史

【实用】-慢性硬膜下血肿护理常规

慢性硬膜下血肿护理常规慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜蛛网膜之间血肿，出血三周以上出现症状者。好发于老年人。【护理评估】 1．病史：重点询问有无外伤史，受伤的原因、有无糖尿病、高血压病史，损伤的部位，发病到就诊的时间等。 2．评估意识状态，患者的生命体征、瞳孔、肢体活动情况。 3．评估有无明显的进行性颅内压增高及脑疝症状。 4．观察头痛、呕吐的严重程度。 5．心理社会反应：了解病人及家属的心理反应，对功能恢复的疑虑，家属对病人的支持能力及程度。【护理问题】 1.头痛与颅内压增高有关。 2.自理缺陷与出血压迫神经引起的失语、肢体瘫痪等症状有关。 3.潜在并发症：脑疝。 4.焦虑：与担心疾病预后有关。【护理措施】术前护理 1.做好术前准备，备皮，禁食水。 2.心理护理：安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 3. 密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉。 4.保持大便通畅，便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，并嘱病人排便时勿用力过猛。术后护理 1.术后严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化。 2.体位：术后24～48小时宜采取头低脚高位，卧向患侧,其目的是利于引流，促使脑组织膨胀，消除死腔，使受压组织回弹。 3.引流管护理：术后注意保持引流的通畅，正确记录引流液的色、质、量。

4.补液原则：禁用脱水剂，鼓励患者多饮水或适当补充低渗液体，但注意补液速度不宜过快，以免影响心肺、肾脏的功能。 5.功能锻炼：术后即应指导患者肢体功能的锻炼，术后拔除引流管后，鼓励患者下床活动，以促进肢体功能恢复，对于活动应给予指导并在旁陪伴，注意患者安全。 6.心理护理：经常与患者沟通交流，调节其负面情绪，使其以良好的心态积极配合治疗和护理。 8.饮食与营养：应给予易于吸收、富于营养的饮食，进食上采取少食多餐。【健康指导】 1.饮食以高蛋白，高维生素低脂肪易消化的食物为宜，适量进食水果粗纤维蔬菜，保持大便通畅，防止颅内压增高。 2.注意劳逸结合，保持心情舒畅。 3.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后定期复查，不适随诊、。 4.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。【护理评价】 1. 患者主诉头痛减轻，病人的舒适感增强。 2. 患者未出现脑疝。 3. 患者情绪乐观，能积极面对各种治疗及康复锻炼。

头部病例分析-1.

头部病例分析病例 1 板球比赛中，犯规击球，球击中旁边球员左侧头部，该球员倒地昏迷长达 3min，队医检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨方向，视觉模糊。患者左侧瞳孔中度放大，对光反射迟钝。临床解剖学问题： 1．上述哪个症状提示颅骨骨折以及形成硬膜外血肿? 2．最可能撕破了哪条动脉?位于何处? 3．最可能是哪块颅骨骨折?血液可能聚集在何处? 4．如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理? 5．你认为神经外科医生会怎样处理? 病例 2 冰球淘汰赛中，一名未戴头盔的队员被击倒，头部剧烈碰撞冰面，短暂头晕，视觉模糊约 20s。休息后，除迟发性头痛外没有别的主诉。临床解剖学问题 1．你认为有颅顶骨折吗?试解释之? 2．迟发性头痛提示什么? 3．如果检测到鼻腔流出清亮液体，可能来源于何处? 病例 3 在一场激烈的曲棍球比赛中，一名队员被对方恶意肘击面颅下部，口腔血流不止且不能正常闭口。临床解剖学问题 1．可能发生了哪种骨折? 2．下颌骨错位导致咬合困难，这在临床上称作什么?其后果是什么? 3．可能损伤哪些结构?试讨论之。病例 4 棒球比赛中，一个快速球击中击球手右颊上外侧，颊部塌陷变平。不久，眼周围肿胀、出现淤斑，患者诉眩晕、右眼复视、右颊麻木。临床解剖学问题 1．最可能发生哪种骨折?

2．也可能发生哪些颅骨的骨折? 3．上颊部最常发生何种骨折? 4．哪个症状提示伤及眼球和眼眶? 病例 5 游击手接球时，球意外反弹，击中鼻翼，出现外鼻畸形，鼻骨错位，检测到鼻软骨损伤，鼻腔喷射样出血，鼻腔气道堵塞。临床解剖学问题 1．在有身体接触的体育运动中，鼻骨骨折常见吗? 2．什么叫鼻衄? 3．通常会伤及哪条血管? 4．什么导致鼻腔气道堵塞? 5．如骨折伤及颅腔，可能导致什么结果? 病例 6 一名 16 岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻尖上有一个脓肿(疖子)，顶部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否则可能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。临床解剖学问题 1．描述面部的危险三角。 2．从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散。 3．讨论脑膜感染的可能结果。病例 7 花样滑冰运动员后脑勺着地摔倒在冰上，神志清醒，只有轻度意识模糊和一过性眼花。瞳孔正常，触诊发现脑后部有拳头大小的硬性包块。接诊医生说可能存在皮下血肿，需留置观察患者状态数小时。临床解剖学问题 1．皮下血肿可能位于何处? 2．什么结构限制了皮下血肿扩散? 3．首先应给予何种治疗? 病例 8 在一次正面相撞的车祸中，一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上，额部皮肤破损，出血

疑难病例讨论总结

心内科科疑难病例讨论分析总结（2013－2－1日至2013－7-31日）为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2013-1-1日至2013-7-31日心内科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科上半年疑难病例讨论进行少，疑难病例主要集中于急性心肌梗塞、冠心病合并肺心病、病态窦房结综合症、主动脉夹层等重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。患者大部分均诊断明确，疾病终末期病情危重，病情变化快，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，心内科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。

神经外科病历考核硬膜外血肿标准

（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。 (b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。 (c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。上述第（a）（b）种意识改变的特点在硬膜外血肿比较常见，而第（c）种多为硬膜下血肿和脑内血肿为多。（3）瞳孔大小的检查，双侧是否等大等圆以及对光反应情况；（4）对头颅的检查应注意有无开放性伤口，伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液样液体溢出；（5）对处于休克状态的病人特别注意有无合并伤的存在（6）神经反射的检查确定生理反射消失与否，病理反射是否出现，有无锥体束征；神经系统废损体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经废损体征。仅在伴有脑挫裂伤或因血肿形成压迫功能区时才出现相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫，偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。后颅窝硬膜外血肿的神经体征更较少，小脑体征偶尔可见。

执业医师病例分析56题

1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术 2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分) 右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）

2014年疑难病例讨论分析

2014年1-10月全院会诊分析目前我院临床学科越分越细，对一些疾病的诊断治疗往往不是一个科室能够解决的，需要全院多科通力协作。通过高质量的全院大会诊，能提高诊断符合率、临床治愈率与抢救成功率，同时也能提高病人及其家属对医院的满意度。一、会诊次数统计

根据上述统计可以看出，2014年1-9月全院会诊次数整体趋势逐渐增加，对会诊中存在的各别问题总结如下： 1、会诊前准备不充分，有时缺乏必要的辅助检查，有时各别医师对病人病情不熟悉，这样的会诊既浪费了时间，又使会诊达不到预想的目的。有时各别科室对于疑难病例考虑不够全面，邀请的科室不全，有时临时增加会诊科室。 2、受邀请参加会诊的各别医师，不遵守医院相关规章制度，未能及时到位或以种种理由延误他科全院会诊。 3、在诊疗活动中，部分医务人员过于谨慎，一旦遇到病情较复杂或家属有意愿，为避免麻烦，动辄申请院外会诊，结果导致医院的总体会诊量增加，受邀会诊科室各别医师意见较大。 4、个别会诊医师反映会诊费用具体不详，而且全院会诊时间固定并且时间较长，各别会诊医师意见较大，导致会诊不积极。 5、个别会诊科室医师，在全院会诊后，未及时书写疑难病例讨论记录。 6、个别一些明确属于自己科室范围内的疾病，拒绝病人转科，使病人得不到更为专业、有效的专科治疗。对于一些存在潜在纠纷或

有欠费隐患的病人，会诊科室不愿承担风险。二、整改措施： 1、申请会诊科室需做好会诊前准备，未能完全达到预期效果的会诊病例，大部分存在准备不充分问题。因此，申请会诊科室，会诊前必须尽量完善与诊治有关的各项检查，以便给前来会诊的各科人员提供必要的参考。各级医师对要会诊的病人必须心中有数，掌握病人的病隋变化，熟知病人情况。并且，申请会诊科室尽量请全会诊科室，考虑周全。 2、加强对参加会诊人员的纪律管理。会诊医师必须准时参加，对会诊组织较好、医师到位及时的科室，医院予以表扬，对未能及时到位的科室予以相应的惩罚。因故不能参加的需委派本科室其他相应资质的医生准时参加，因故不能准时到达的要提前告知。 3、申请会诊科室需提前一天以书面或者电话形式上报医务科，上报内容包括：邀请科室、时间、地点、会诊目的。医务科根据上述内容，组织协调通知相关专业的专家会诊。 4、申请会诊科室必须做好3方面准备: ①病史资料方面的准备: 必须完善包括会诊申请在内的医疗文书，必须将各种辅助检查报告单准备齐全，必须事先详细了解受邀会诊科室专业方面的病史; ②病人方面的准备: 必须事先向病人或家属告知请会诊的目的和必要性，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在医患沟通记录中如实记录并要求病人或家属签字; ③接待会诊方面的准备: 会诊科室的医师到场后，请会诊科室的医护人员必须热情相迎，主动提供

骨科手术记录大全

股骨粗隆粉碎性骨折DHS内固定>> 手术程序： 1.麻醉成功后，平卧位，右侧腰背部垫高450，在C-臂机透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。 2.以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口，长10cm，逐层切开，纵形切开阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离暴露股骨上段外侧。 3.术中见股骨粗隆粉碎性骨折，大粗隆和小粗隆均劈裂、移位，将骨折复位，以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约 2cm钻孔为进针点，在1350定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角，钻入股骨颈，C-臂机透视下观察骨折复位满意，导针位置尚好，测得导针在股骨颈内长8cm，选用7.5cm长DHS螺钉，调好绞刀，顺导针钻入绞刀7.5cm，丝钻攻好螺纹，拧入7.5cm长DHS螺钉，装入滑槽钢板，使钢板紧贴股骨，逐一钻孔拧入4枚螺钉，拧入DHS螺钉尾钉，使骨折端得到加压，检查髋关节活动度好，冲洗伤口，置引流管一根，逐层缝合切口，术毕。髌骨骨折 1. 平卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon 线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。肱骨骨折手术程序： 1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。 3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。 4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。外踝骨折

手术记录

㈠髌骨骨折 1. 平卧位 2. 常规消毒铺巾。 3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。髌骨骨折切开复位内固定术 1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。 2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。 3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。

4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。㈡、肱骨骨折手术程序： 1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。 3. 冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。 4. 麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。左肱骨骨折内固定术后再次骨折

外科病例分析题

外科病例分析题一、张XX，男，25岁，由于未带安全帽在建筑工地上被高处落下的硬板砸伤右顶部，当时晕倒在地，神志不清，即被工友送入我院急诊科，到急诊科时病人清醒，诉头痛，左侧肢体稍麻木，查体病人神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔正常，右顶部可见头皮肿胀，无裂口，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余无特殊。故行CT检查，在行CT检查过程中，发现病人意识障碍逐渐加重，后呼之不应（CT结果如右图），返急诊科查体发现右侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，左侧正常，左侧肢体偏瘫，急入脑外科，经治疗后痊愈出院。该病人的受伤机制？诊断？临床表现？治疗？【受伤机制】：直接、加速损伤→颅骨损伤→血液积聚于颅骨与硬脑膜之间→血肿形成【诊断】：急性右顶部硬膜外血肿【临床表现】： 1、外伤史：右顶部可见头皮肿胀 1、颅内压增高症明显 1、有进行性加重的意识障碍，或昏迷清醒后再度昏迷的过程，有中间清醒期； 2、瞳孔改变：患侧瞳孔散大，对光反射消失，一般认为瞳孔散大为脑疝形成的表现 3、血肿的对侧出现迟发性偏瘫；失语及锥体束征；左侧病理征阳性【治疗】： 1、观察病情，监测生命体征，还需一些特殊监测（如CT检查、颅内压监测） 2、初始该病人GCS15分，属于意识清楚，而后昏迷。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒 3、防治脑水肿：脱水疗法、激素 4、手术治疗：硬膜外血肿清除术 5、对症治疗：降温，镇静，镇痛等 6、防止感染：应用抗生素 7、营养神经二、李X，男，36岁，酒后驾驶摩托车撞至前方障碍物，后摔倒，右枕部着地，随即昏迷不醒，呕吐，被路人发现呼“120”送入我院急诊科。查体：神志浅昏迷， GCS5分，左侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，右侧正常，右枕部可见头皮肿胀，无裂口，急行CT检查，（CT 结果如下图），并急入脑外科，经治疗后中残出院。该病人的受伤机制？诊断？治疗？【受伤机制】：减速、对冲损伤→脑挫裂伤→皮质动脉或静脉破裂→血液积聚于硬脑膜下腔【诊断】：急性左额颞顶部硬膜下血肿【治疗】： 1、该病人GCS5分，处于昏迷中。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒 2、防治脑水肿：脱水疗法、激素 3、手术治疗：硬膜下血肿清除加去骨瓣减压术