肝硬化腹水治疗指南

2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点

Managemen of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis.

Runyon BA.

Hepatology 2004;39(3):841-856

推荐意见所基于的证据分级

Ⅰ：随机对照临床试验

Ⅱ-1：有对照但非随机临床试验

Ⅱ-2：队列研究或病例对照研究

Ⅱ-3：不同时间的病例对照系列分析，结果明显的非对照研究

Ⅲ：受人尊敬的权威的观点，描述性研究病学研究

一、腹腔穿刺的指征

1.有临床明显新出现腹水的住院和门诊病人应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液（Ⅱ-3）。

2.因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水穿刺前预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板（Ⅲ）。

二、腹水化验检查

3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白和血清－腹水白蛋白梯度（SAAG即血清－腹水白蛋白梯度＝血清白蛋白g/L－腹水白蛋白g/L）（Ⅱ-2）。

4.如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养（Ⅱ-2）。

5.为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查（Ⅲ）。

腹水试验检查资料

常规可选用偶尔应用没有作用

细胞计数和分类在血培养瓶中培养细胞涂片和培养 PH值

白蛋白葡萄糖细胞学检查乳酸

总蛋白乳酸脱氢酶三酰甘油胆固醇

革兰染色胆红素纤维连接蛋白

糖胺多糖

三、腹水的治疗

6.如果考虑腹水病人的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒（Ⅱ-2）。

7.肝硬化腹水病人的一线治疗包括限钠【88mmol/d（2000mg/d）】和利尿(口腹螺内酯和呋噻米)（Ⅰ）。

8.除非血钠低于120～125mmol/L，限水并不是必须的（Ⅲ）。

9.除非腹水张力很大的病人，可先进行治疗性腹腔穿刺术。随后限纳和口腹利尿药（Ⅲ-3）。

10.对利尿剂敏感的病人应采用限纳和口腹利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗（Ⅲ）。

11.有腹水的肝硬化病人应考虑进行肝移植治疗（Ⅱ-3）。

四、顽固性腹水的治疗

【顽固性腹水的定义：对限制钠的摂入和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d，呋噻米160mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹刺放腹水后很快复发；利尿治疗失败表现为：（1）应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78mmol/d。或者（2）利尿剂导致有临床意义的并发症，如肝性脑病、血肌酐>2.0mg/dL、血钠<120mmol/L或血清钾>6.0mmol/L.】

12.对顽固性腹水的病人可行系列性、治疗性腹腔穿刺术（Ⅲ）。

13.一次放腹水量如果小于4～5升，在腹腔穿刺后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1升腹水输注8～10g白蛋白（Ⅱ-2）。

14.有难治性腹水的病人要尽快转诊进行肝移植治疗（Ⅱ-3）。

15.与已发表的随机临床试验中的入选标准相符的病人可考虑行TIPS治疗（Ⅰ）。

16.不能行穿刺、肝移植或TIPS的病人可考虑腹腔静脉分流术（Ⅰ）。

五、肝肾综合征的治疗

肝肾综合征（HRS）的主要诊断标准：

（1）慢性或急性肝病伴有严重的门脉高压

（2）肾小球滤过率降低，如血清肌酐>1.5mg/dL，或24小时肌酐清除率<40ml/min。

（3）无休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史，无胃肠道液体丢失或肾脏液体丢失。

（4）停用利尿剂并给1.5L等张盐水扩容后无持续肾功能改善（血肌酐降低到≤1.5mg/dL，或肌酐清除率40ml/dL）。

（5）蛋白尿<500mg/d，且超声检查示无尿路梗阻及肾实质改变。

HRS分型：

HRS-Ⅰ型：是指肝硬化患者突然发生急性进展的肾功能衰竭，在2周内血清肌酐倍增达到2.5mg/dL以上，或肌酐清除率倍减达到20ml/min以下。

HRS-Ⅱ型：进展较慢，达不到HRS-I型标准者。

17.可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（Midodrine）联合治疗I型HRS（Ⅱ-1）。

18.有肝硬化、腹水和I型HRS的病人应该尽快转诊进行肝移植手术治疗（Ⅱ-3）。

六、自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断标准：腹水培养阳性且腹水中中性粒细胞计数升高（>250/mm3），且没有腹腔内的、可手术治疗的感染来源。

19.有腹水的住院病人都要进行腹腔穿刺术检查。一旦有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增多）的病人应重复进行腹腔穿刺术检查（无论是否住院病人）（Ⅲ）。20.腹水中性粒细胞计数<250/mm3（0.25*109/L），但有感染的症状或体征(如体温大于37.3度或腹痛或腹肌紧张)的病人，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，q8h，同时等待腹水培养的结果（Ⅱ-3）。

21.腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25*109/L）的病人应该接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，q8h

（Ⅰ）。

22.如果肝硬化病人的腹水中性粒细胞结数≥250/mm3（0.25*109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别自发性细菌性腹膜炎（SBP）和继发性感染（Ⅰ）。

23.在没有呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐大于3mg/dL的住院病人，口腹氧氟沙星（400mg，bid）可替代静脉注射头孢噻肟（Ⅰ）。

24.对腹水中性粒细胞数≥250/mm3（0.25*109/L），并有临床症状提示为SBP的病人，可在诊断后6小时内应用白蛋白

1.5g/kg体重，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg（Ⅰ）。

七、预防自发性细菌性腹膜炎

25.对有肝硬化和胃肠道出血的住院病人短期≤7天，应用诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）每天两次，有助于预防感染；当病人有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗（Ⅰ）。

26.一次SBP发作后存活下来的病人应该接受每天诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）的长期预防性治疗，因为这是经过大量数据证实的在非住院病人中有效的预防方法（Ⅰ）。

27.有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的病人，当腹水白蛋白≤10g/L或血清胆红素>2.5mg/dL的时候，无论是短期（住院病人）还是长期每天应用诺氟沙星（甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）都是合理的（Ⅰ）。