违章作业案例分析报告
违章心理分析案例材料(一)
如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个永恒主题，笔者通过收集事故快报以及自己日常从事安全监察过程的一些感悟，对人员习惯性违章的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来，谨供大家共同探讨。
一、习惯性违章原因分析
现代安全管理理论认为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的：
一是：行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。结合日常参加班组安全活动学习心得体会，我认为行为者违章时存在有以下违章心理。
（一）侥幸心理
作业人员在工作过程中，有时存在侥幸心理。认为在现场工作时，严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。
事故案例：省某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心理）
2001年6月14日，省某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。
【事故经过】
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
【事故原因】
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
某化机厂“3.18”死亡事故
2002年3月18日9时左右，某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。
【事故经过】
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。
【事故原因】
1 直接原因和主要原因
王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。
1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。
1．2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。
1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。
2 管理原因
2．1 车间主任某是车间安全第一责任人，但某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。
2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。
2．3 分厂厂长某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间部存在的不安全因素，整改措施不力。
2。4 总厂主管生产安全的副厂长某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。
2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，
而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。2．6 厂长某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。
3 设备存在缺陷
一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。
4 现场环境不良
一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
【防措施】
1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。
2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。
3 推行定置化管理，优化现场管理。
4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。
5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。
（二）惰性心理
惰性心理也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。
a.干活图省事，嫌麻烦。
b.节省时间，得过且过。
事故案例：抱省事心理违章作业不幸挤压身亡（惰性心理）
2001年1月28日，省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。
【事故经过】
2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长某、班长某、某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。某、某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧，磷酸工段因缺水停车。7时40分，某、某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，某离开三楼去其它岗位巡查，某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。某急忙呼叫值长某和几个工人，一齐紧急施救。
当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。
【事故原因】
经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：
(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。
(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防能力不强。
(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。
(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。
【防措施】
(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。
(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。
(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有有弛，警钟长鸣。
(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。
（三）逐利心理
企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率，但是个别作业人员（特别是在记件、计量工作中）为了追求高额记件工资、高额奖金以及自我表现欲望等原因，将操作程序或规章制度抛在脑后，盲目加快操作进度，而不是科学的改进操作程序。
事故案例：违章蛮干脚踝被夹（逐利心理）
【事故经过】
某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料，经腭式破碎机破碎后进入下一工序。某日夜班（零点至早上八点），职工王某在此岗位负责操作，由于当班所破碎的原料大块的较多，破碎机难于吃进，遇到大块的矿石必须停机将矿石取出，人工用大锤先将其砸成小块。按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时，而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。凌晨六时
左右，一块大料进入破碎机，操作人员王某看到破碎机只是在不停空转，矿石没有下去，便将皮带输送机停下，径直走到破碎机进料口，左脚踩在操作台边缘，右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。石块终于被挤压进去，但由于王某用力过猛，右脚也进入了破碎机，脚踝以下全部夹碎。
【事故原因】
直接原因
王某违章操作。为了尽快完成当班生产任务，急于求成。按照该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时，必须停机处理。而王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，从而导致此次事故发生。
间接原因
1、该厂安全管理松懈。王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长发现这一情况也未加制止。
2、职工安全意识薄弱。本次事故中王某如果多一点自我保护意识，完全可以避免此次事故的发生。
3、重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。
责任认定
该厂安全主管部门通过对事故现场及作业环境进行调查分析，认定这是一起人为责任事故。王某为事故主要责任人，当班班长由于疏于管理也对此次事故负有不可推卸的责任。该厂对两名责任人进行了处理：王某已经构成重伤，不再做经济处罚，待康复后停工反省30天，并写书面保证。当班班长则给予免职处理。
【防措施】
1、加强安全知识的培训教育，增强职工的安全意识，提高职工的安全技能和自我保护能力。
2、加大生产现场安全检查力度，杜绝违章作业、违章指挥。
二是：行为者对自己行为能力过高的估计。行为者的个人能力越强，技术越好，经验越丰富，则自认为行为成功的把握就越大，行为动机就越强烈，就是人常说的“技高人胆大”，往往将规章制度抛在脑后。近年来发生的一系列人员误操作事故快报中，不少就是班组长、技术员等主要业务骨干人员违章违纪造成的。分析违章者的违章心理有以下几种情况。
（一）逞能心理
作业人员在生产现场工作时，不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然，自以为是，盲目操作。还有部分作业人员自以为技术高人一等，按规定作业前应到现场核实设备，但是自己认为熟悉现场设备和系统，逞能蛮干，凭印象行事，往往出现违章操作、误操作或误调度，造成事故。
事故案例：未停车调机器手指被绞伤（逞能心理）
【事故经过】
1、2006年6月15日，某厂车工某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。
2、郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。
3、突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。
【事故原因】
郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。
【防措施】
1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。
2、处理故障的维修应报由检修人员进行。
3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。
（二）麻痹心理
麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。
a.盲目相信自己的以往经验，认为技术过硬，保准出不了问题。（以老居多）
b.认为“违章”是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。我行我素
事故案例：旋转作业戴手套，违反规定手指掉（麻痹心理）
不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。
2002年4月23日，一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。
从上面的例子可以看到，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽，不能露出帽外。
（三）帮忙心理
在生产现场工作中，往往会出现一些意想不到的事情，例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象，操作者常常请同事帮忙，帮忙者往往障于情面或表现欲望，但是在不了解设备情况下，如果盲目帮忙去操作，极容易造成事故。
事故案例：擅自上机操作伤害自己（帮忙心理）
【事故经过】
2000年11月28日，省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75
x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
【事故原因】
事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；
③宋某工作中安全观念淡薄，自我防意识不强。
【防措施】
(1)本着对事故“四不放过”的原则，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。
(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
（四）冒险心理
在生产过程中，可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况，如果严格按有关规程制度执行确实有困难，我们的作业人员不是针对实际情况，采取必要的安全措施，而是往往冒险去工作。冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。
a.理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。
b.非理智性冒险，受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。硬充大胆。
事故案例：违章指挥卸钢管当场砸死卸车人（冒险心理）
1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。
【事故经过】
1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。
6月12日8点上班，将厂每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06 361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。
建安公司领导某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡
火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策示范文本
文件编号：RHD-QB-K5410 （安全管理范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策 示范文本
火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策示范文本 操作指导：该安全管理文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时进行更好的判断与管理。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 在电力生产过程中，是严格遵守电力行业安全操作规程，还是违背它，对电力生产和人身安全的影响极大。虽然一般事故的发生都带有一定的偶然性，即使是严格遵守安全规章制度也未必绝对不会发生事故，但事实表明，违章操作往往是导致事故发生的主要原因之一。笔者在从事电力生产热工技术监督工作过程中，通过对发电机组非停原因分析，发现不少非停原因与专业人员违章操作有关。因此，抓好遵章教育，减少和杜绝违章操作，对保证安全生产具有重要意义。
一、违章操作的类型 所谓违章操作是指不严格遵守安全操作规程的动作或行为。从工业心理学的角度来看，违章操作主要分为2大类，即无意违章和有意违章。 无意违章是在无意的情况下所造成的违背安全操作规程的动作或行为。无意违章操作也可分为2种情况，其一是当行为者或操作者在意识不清醒的状态下发生的违章行为。如突发性癫痫患者、精神病人患者在发作期间，其意识混乱、神志不清，在这种状态下发生的操作行为，往往是不由自主的、无行为责任能力。其二是，虽然操作者或行为人处在清醒状态下，但由于某种生理、心理缺陷或无知造成违章。如在程控系统中，设备的启动有先有后，若把应该先启动的变后，后启动的改先，违反安全操作程序，就可能造成设备毁损、人员伤亡的事故发生。事实上无意
典型事故案例分析--违章动火作业
违章动火作业 概述： 动火作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在火灾和爆炸、触电、有毒气体和烟雾、紫外线和红外线辐射、中暑、机械伤害、坠落、噪音等主要危害，具有较大风险。实践中，往往因为对作业环境危害因素，尤其是对易燃易爆液体、气体储罐容器检测分析不到位，赶工期、抢进度而改变施工方案，及施工人员违规操作等原因引发安全事故。大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故就是典型的例子。 随着公司新增、改、扩建项目增多，动火作业增加，安全风险加大，动火作业的安全管理须引起高度重视。 一.事故概况 二.原因分析 三.事故性质 四.经验教训 五.法律法规参考
事故案例：大庆石化总厂“10.27”硫磺装置酸性水罐爆炸事故一．事故概况 某年10月27日， 大庆石化总厂工程公 司，在大庆石化分公 司炼油厂硫磺回收车 间64万吨/年酸性水 汽提装置V402原料 水罐罐顶切割DN200 排气管线作业中，引 爆V402罐泄漏出的 爆炸性混合气体，发 生重大爆炸事故。爆 炸导致2人当场死 亡、5人失踪。10月 29日13时，5名失踪 人员遗体在V402罐 内找到，事故共造成 7人死亡。 二．原因分析 （一）直接原因： V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在
V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。 （二）间接原因： 1.V403罐检修方案作业危害因素分析不到位。V403罐检修方案没有考虑到与之相连的V402酸性水罐的风险，没有制定针对性防控措施；施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有制定针对性管控措施。 2.动火作业管理制度执行不严。作业人员在未对动火点进行气体采样分析、未对动火作业采取有效防护措施的情况下进行动火作业，违反作业程序。 3.变更管理缺失。动火作业票动火地点是“V403平台”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为V402罐顶。动火地点变更后，没有进行进行风险识别，没有进行检测分析，没有重新开具动火作业票，也没有施工作业方案，变更管理缺失。 4.现场安全监管不严。针对动火作业现场的临时变更情况，在场的车间设备主任、监火员没有及时制止，导致事故发生。 5.特种作业人员无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低，自我保护意识差。 6.员工安全意识不强。事故发生时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工等7人站在容积为5000立方米、高18米、液位为77%并充满易燃、易爆气体的事故罐罐顶，说明员工安全意识不强，缺乏
银行违规案例学习心得(精选3篇)
银行违规案例学习心得（精选3篇） 银行违规案例学习心得（精选3篇） 银行违规案例学习心得一：银行违规案例学习心得通过我行组织的《江苏省农村信用社员工违规行为处理暂行办法案件责任追究暂行 办法》的学习，使我认识到我行的规章制度办法不仅仅是工作的规范，更是涵盖了生活作风的方方面面。通过办法的学习，让我们体会到了合规文化建设的重要性，体现了一个新兴农村商业银行在内控和风险防范上面所注重的程度与防范能力。 一、加强自身修养，提高合规意识 作为赣榆农商行的一员，点滴小事往往是最能够反映对相关制度办法的理解程度。在思想上要高度重视本次学习的内容，坚持集中学习与自学相结合，积极参加上级行组织的各类集中培训；在工作上要对自己的工作，尽力做到让同事与领导满意，以合规、合法为基础；生活上坚持做到廉洁自律，以身作则。 二、结合工作实际，领会学习内容 我行把提高资产质量和防范案件作均为重要工作之一，这也是规范办法中对业务上所要求的，进一步加大力度，加快步伐，采取有效措施，建立长效机制，将降低不良资产和防范案件“攻坚战”向纵深推进。在对存量不良贷款全力压缩的同时，加强对存量正常贷款和增量贷款的预警和基础管理工作，从贷前、贷中、贷后三个环节严格履行信贷监管的职责，保证信贷业务稳健运行。同时,按照制度化、规范化、精细化的要求，加强基础管理和内控建设，为全面提升风险防控能力，促进业务健康发展奠定了基础。 三、廉洁自律，严格要求自己 此次的办法学习是对现实出现的案例的归纳与总结，对进一步加强工
作要求与规范行为、严格监督管理起到了重要作用。作为赣榆农商行员工，要时刻以办法为行为规范，保持清醒头脑，远离不良风气，免受各种诱惑，严格按照办法上的规章制度来要求自己。 四、严格执行各项规章制度，进一步提高自我防范能力我们平时疏于学习，对规章制度理解不够全面，只抱着努力做好工作、遵守纪律的想法，而忽视了对规章制度和相关法律法规的学习，日久会产生一些自由散漫的思想，导致违规违纪的情况发生，甚至是违法的案件发生。通过这次活动的开展，使我深刻认识到，不学习法律法规的有关条文，不熟悉规章制度对各环节的具体要求，就不可能做到很好地遵守规章制度，也不可能成为一名合格的赣榆农商行员工。因此，掌握法律法规基本知识，学好内部的各项规章制度，对我们的工作和生活具有重要的指导意义和现实意义。 通过这次活动的学习，联系全行实际，我感到当前关键要加强约束机制，严格业务操作管理，加强业务监督，禁止岗位职责混淆、业务运作交叉，严格按照规章制度规定的各项要求，提高员工的自我防范能力，从源头上杜绝各类案件的发生。 银行违规案例学习心得二：银行违规案例学习心得（1282字）由总行编辑并下发全行员工学习的《中国建设银行警示教育案例》，收集了近几年来全行发生的30个重大典型案例，通过讲述分析具体的事例，详尽地描写了案件的经过，深刻地剖析了案件的成因，同时也揭示出那些曾经同我们一起并肩工作的同志是怎样走上犯罪道路的。我觉得这本书印发得非常及时，有很强的真实性，警示性和可读性，对我们全行员工有很强的警示作用。 《走错一步入深渊》这篇文章给我留下了深刻的印象。山西省长治市郊区支行曾是长治市分行多年的盈利大户和先进单位，也是长治市分行会计工作中最早达总行一级标准的基层行。然而，就在这耀眼的光环下，原行长李伟伙同金融掮客们，通过伪造客户印章等非法手段，
化工企业人地不安全系统行为造成地事故案例
实用标准文档 山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析 山东三和维信生物科技有限公司安全部 二○一四年十一月
案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)
1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。 仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。 法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。 点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。 仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。 我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害； 另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。
塔吊司机违章作业事故案例分析
塔吊司机违章作业事故 案例分析 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
塔吊司机违章作业事故案例分析1.事故概况 2002年11月18日13：35，在高新区枫叶新都市B区5号楼工程施工时，塔吊在顶升作业过程中，因指挥人员违章指挥操作变幅小车，操作人员在指挥人员的指挥下，违章操作变幅小车，调整吊臂平衡，使塔吊平衡失稳，导致塔吊吊臂、操作平台整体倾翻，从55m高处坠落，在塔上2名操作人员随塔吊吊臂一起坠落，当场死亡。在地面作业的2名工人也被坠落的塔臂当场砸死。塔吊司机在塔臂倾覆瞬间从驾驶室跳至塔身扶墙处，手臂折断。直接经济损失80余万元。 2.事故分析 经调查事故原因如下： 1）塔吊在顶升过程中，指挥人员违章指挥操作变幅小车，操作人员在指挥人员的指挥下操作变幅小车，调整吊臂平衡，引起塔吊平衡失稳，导致吊臂倾覆。违章作业是事故的直接原因。 2）塔吊司机（塔吊顶升的指挥人员）1999年底私自改动电路，取消了原塔吊的液压顶升时和操作室的变幅操作系统的自锁装置，埋下了重
大事故隐患。致使在违章操作时自锁系统不起作用，是事故发生的重要原因。 3）塔吊的所有人，将塔吊交给雇佣司机管理操作，疏于安全教育和监督检查，未及时发现和制止司机改动塔吊的安全装置，造成设备存在重大安全隐患。 4）塔吊使用单位未能及时发现和纠正设备存在的安全隐患以及检测单位、监理单位的工作不到位也是事故发生的原因。（风险管理世界 ★编者简评 此次事故原因简单，塔吊司机擅自改动设备安全装置，在施工作业中又违章指挥，导致重大伤亡事故。在特种设备安全领域里，因操作人员素质低下或违章操作导致设备事故是使用环节中的主要问题。《特种设备安全监察条例》明确规定，特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全作业知识。作业人员应严格执行特种设备的安全操作规程和有关安全规章制度。特种设备的作业人员的持证率是反映作业人员素质的一个方面，不是作业人员素质的全面。所以，在作业人员的培训与考核中，真正作到应知应会。无须讳言，在作业人员的培训与考核中确存在一些不尽人意
钻井安全论文-钻井安全事故心得体会
钻井安全事故心得体会 一、安全是什么 安全是一种尊严，尊严是生命的价值所在，失去尊严，人活着便无意义。遵纪守法，遵章守纪，既是对他人的尊重，也是自尊，一个不按科学规程作为的人，就是不自尊，没有尊严。无知的冒险，无谋的英勇，无常识的松懈、倦怠、大大咧咧，都是对生命的不珍惜，将导致人间悲剧。因此，安全是幸福的基石，安全是欢乐的阶梯！作为我们钻井工人来说，安全生产就成了备受关注的课题，也是石油工业的主题，同时也是企业赖与生存和发展的基础和保障。 二、钻井事故案例分析 近年来，钻井事故层出不群，造成重大的人力、物力、财力损失，甚至导致全井报废。由于受到地质条件、装备能力、技术水平、管理规范、施工经验以及现场作业者熟练程度等因素的限制，从而使我们的工作，延缓勘探、开发的进程。钻井作业是一个具有动态性、随机性、模糊性、相关性、环境依托性等特性的非线性动力学系统。所以，在钻井作业中的危险、危害因素以及可能发生的钻井工程事故就要引入现代应用数学，建立适合钻井作业特点的安全评价模型，进行科学、系统地安全评价。当前钻井安全作业急需解决的是技术问题，也是石油工业安全管理走向规范化、科学化、信息化的一种全新的探索。因此，安全就成了一个永恒的话题，更是我们追求的目标。我作为一名安全监督员，需要对钻井作业中的每一个环节进行风险识别和安全评价，力争把风险降到最低。 钻井是一项隐蔽的地下工程，要找油气等资源，才能钻井。由于
地下各类地层的成因不同，钻井时可能会遇到井下地层、压力、温度的各种变化，而这些变化的地下信息，往往在钻井时尚未掌握，这样，在钻到复杂地层时，就可能发生钻井事故，这是发生钻井事故的客观因素。一个有经验的钻井人员，应能及时识别钻井事故的征兆，准确地判断事故的类别，才能正确果断地采取措施处理，防范事故的发生或避免事故的扩大和恶化，尽可能的挽回经济损失。否则，钻遇复杂情况时，如果没有经验，不能及时地识别事故、也不能准确地判断与正确地处理，就会使井下情况更复杂，导致事故的发生，甚至形成恶性事故。 最近发生的“3.4”、“3.9”、“5.7”事故，最为严重的是：17—57井井场5月7日14：50，工程二班安装好钻台铺台及栏杆，进行钻台上一些辅助作业。工程一班开始安装第一节井架；因第一节井架上放有钻台梯子和井架附件，大班司钻尚林指挥新康公司甘M24485吊车司机王文刚将钻台梯子吊离井架并准备安装至钻台前侧（因钻台前方有阻挡物，只能挂梯子上部两侧吊耳进行安装），后发现此梯子是偏房位置后侧的钻台梯子。便将梯子吊至偏房位置后侧进行安装，当梯子靠近耳板时，钻台上的工程二班司钻王小军发现梯子销耳不能放入，便指挥将梯子放下担在钻台面边沿，大班司钻尚林指挥下放吊钩，工程一班井架工杨继刚从场地上登上梯子将绳套时拉下，尚林和杨继刚分别将绳套挂在梯子下部的两个字吊耳上；此时梯子上部左边吊耳处绳套脱落，王小军从钻台面沿梯子下去将脱落的绳套拉起挂在左边吊耳处。害怕绳套再次脱落，王小军一手抓绳套、一手扶栏杆。此时吊装指挥尚林指挥吊车起吊拉紧绳套。15:00吊车在上提过程中，
违章作业案例分析
违章心理分析案例材料(一) 如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个永恒主题，笔者通过收集事故快报以及自己日常从事安全监察过程的一些感悟，对人员习惯性违章的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来，谨供大家共同探讨。 一、习惯性违章原因分析 现代安全管理理论认为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的： 一是：行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。结合日常参加班组安全活动学习心得体会，我认为行为者违章时存在有以下违章心理。 （一）侥幸心理 作业人员在工作过程中，有时存在侥幸心理。认为在现场工作时，严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。 事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心理） 2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。【事故经过】 6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。 经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。 【事故原因】 事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。 山西运城某化机厂“3.18”死亡事故 2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。
账户冻结操作失误引发的风险事件
账户冻结操作失误引发的风险事件 一、案例经过 某法院2名工作人员来网点要求冻结本地个人结算帐户*某人民币*万元。柜员在法院经办人员提供了相关法律文书后，受理了该业务，并按照业务操作指引对个人查询、冻结、解冻、扣划业务处理的规定，使用协助查询、冻结、扣划登记簿交易，选择“个人帐户冻结”功能进行处理。交易成功后，依次打印特殊业务凭证和通用机打凭证，打印帐务处理凭证及“协助有权机关执行情况确认书”。但柜员在实际操作中未正确选择个人帐户冻结，而是选择了冻结交易登记。当时帐户余额为1万余元，直到月底法院来进行扣划，才发现该帐户仍在正常进出，且当时该帐户余额仅有2千多元。为避免纠纷，经与法院协商同意，网点每日查询该帐户余额，如发现帐户有相当余额，及时通知法院，进行相关处理。于是触动了“柜员一定时期内屡次查询同一账户”的风险模型系统，引发风险事件一起，直到账户余额已达到5万余元，法院预进入扣划调解阶段，认为已达到较满意的结果。 二、案例分析 针对上述风险事件，上级行要求网点开展深入分析，查找原因，摸清风险隐患，有效提高柜员的风险防控意识，杜绝此类风险事件再次发生。经核查分析，上述风险事件发生的主要原因有： （一）柜员对版本升级过的查询冻结扣划等复杂业务不够熟悉，操作时理解错误，本应选择“冻结账户”，实际却选择了“冻结登记”。 （二）远程授权未能及时发现操作有误。 （三）柜员在打印“协助有权机关执行情况确认书”后必须进行审核确认，值班经理审核确认环节也未发现冻结金额有误。 （四）给法院执行人员双人签字确认时也未核对出来，只是给法院出具的手工回执是填写正确的。 三、案例启示 协助有权机关查询、冻结、扣划单位和个人存款是一项高风险业务，稍有不慎就会因协助执行不当引发纠纷，影响银行声誉或导致资金损失。针对此类风险事件的发生，网点利用“三会”进行学习讨论，同时对产生该类风险事件的相关责任人进行了批评教育。
案例分析—关于习惯性违章的案例分析
关于习惯性违章的案例分析 “十次工伤，九次违章”，这句警言告诉我们，违章指挥、违规作业、违反劳动纪律是造成事故最直接、最主要的原因。从事故统计分析来看，80％以上的事故是由于违章而引起的，而且大部分都与习惯性违章有关。 习惯性违章是指固守旧有的不良作业传统和工作习惯，违反安全工作规程的行为。习惯性违章的表现形式有多种，按照违章的性质可分为习惯性违章指挥、习惯性违章作业、违反劳动纪律。在我们单位发生的很多行为就属于习惯性违章，有的造成了严重的后果，有的虽然没造成事故，但存在极大的安全隐患。下面就从我们单位的两个案例来分析习惯性违章。 案例一：2014年1月15日，拖轮公司安全管理人员在拖轮预靠泊位现场检查时发现，拖15的两名水手在带缆绳时没有按要求穿防滑鞋。安全管理人员及时告知该轮水手要穿防滑鞋，并告诉他这种行为属于违章。水手却说：“我干这个十几年了，从来不穿防滑鞋，也从没发生什么事，你凭什么说我是违章。” 分析：《拖轮公司水手值班作业指导书》中关于“带解缆”要求的第1条为“水手工作前戴好带缆手套、安全帽，穿好防滑鞋、救生衣等防护用品”。由此可以判定该水手不穿防滑鞋带缆为违章行为。 防滑鞋相对于普通鞋，厚而笨重，闷脚，可是为什么还要求水手穿它呢？防滑鞋也叫多功能安全鞋，具有防砸、防滑、绝缘的功能。
而水手的工作环境：（1）经常上下船，且船舷湿滑，易使船员跌入海中，而安全鞋有一定的防滑功能；（2）在船上行走、上下船及拖轮检修时，脚极易和硬的东西发生磕碰或者被坠落物砸脚。而安全鞋有很好的防砸功能。所以我们要求水手必须穿防滑鞋。 这名水手说不穿防滑鞋很多年也没发生什么事，这就是一种典型的习惯性违章者的侥幸心理。虽然没发生什么事，但是存在很大的危险性，一旦发生了事故，就会后悔莫及。 案例二：2014年1月15日晚19：10，京唐港液体化工码头有限公司安全质量环保监察科消防管控员张*，未办理集团保卫部核发的港内准驾证，仍驾驶港-043值班车在路上行驶，且当时路上有大雾，视线不清，导致其与在中晨路边停放的一辆槽罐车发生追尾。经调查，张*的驾驶证只有八个月，未达到办理港内准驾证的条件。 分析：本案例就是一起典型的习惯性违章造成的港内交通事故。驾驶者或许认为自己已经有驾驶证了，而且开车也没出过什么事，所以不办港内驾驶证也能在港区开车，这就是习惯性违章者的侥幸心理。众所周知，刚拿到驾驶证的一年内为实习期，这段时间驾驶者的开车技术还不够好。而港区内的车辆较多，交通环境比较复杂，所以公司规定拿到驾驶证一年以后才可以办理港内准驾证，就是希望驾驶者利用这段时间提高自己的开车技术。 点评：发生习惯性违章行为，主要是因为人们普遍存在侥幸心理，认为伤害事故是一种小概率事件，一次或多次的违章行为不会导致伤
账户冻结操作失误引发的案例
账户冻结操作失误引发的案例 一、案例经过 法院二名工作人员来网点要求冻结个人结算帐户存款。柜员在法院经办人员提供了相关法律文书后，受理了该业务，并按照业务操作指引对个人查询、冻结、解冻、扣划业务处理的规定，使用协助查询、冻结、扣划登记簿交易，选择“个人帐户冻结”功能进行处理。交易成功后，依次打印特殊业务凭证和通用机打凭证，打印帐务处理凭证及“协助有权机关执行情况确认书”。但柜员在实际操作中未正确选择个人帐户冻结，而是选择了冻结交易登记。当时帐户余额为1万余元，直到月底法院来进行扣划，才发现该帐户仍在正常进出，且当时该帐户余额仅有2千多元。为避免纠纷，经与法院协商同意，网点每日查询该帐户余额，如发现帐户有相当余额，及时通知法院，进行相关处理。于是触动了“柜员一定时期内屡次查询同一账户”的风险模型系统，引发风险事件一起，直到账户余额已达到一定金额后，法院预进入扣划调解阶段，认为已达到较满意的结果。 二、案例分析 针对上述风险事件，上级行要求网点开展深入分析，查找原因，摸清风险隐患，有效提高柜员的风险防控意识，杜绝此类风险事件再次发生。经核查分析，上述风险事件发生的主要原因有： （一）柜员对版本升级过的查询冻结扣划等复杂业务不够熟悉，操作时理解错误，本应选择“冻结账户”，实际却选择了“冻结登记”。 （二）远程授权未能及时发现操作有误。 （三）柜员在打印“协助有权机关执行情况确认书”后必须进行审核确认，值班经理审核确认环节也未发现冻结金额有误。 （四）给法院执行人员双人签字确认时也未核对出来，只是给法院出具的手工回执是填写正确的。 三、案例启示 协助有权机关查询、冻结、扣划单位和个人存款是一项高风险业务，稍有不慎就会因协助执行不当引发纠纷，影响银行声誉或导致资金损失。针对此类风险事件的发生，网点利用“班会”进行学习讨论，同时对产生该类风险事件的相关责任人进行了批评教育。
学习违规操作贷款案例的心得体会
学习违规操作贷款案例的心得体会 篇一：事故案例学习心得 事故案例学习心得体会 我在学习了事故案例后，心里非常震动，进行了深刻的反思。我在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?公司经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。 “违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。 安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违
章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导，对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。 所以，我们在工作时，一定要牢记安全，坚决与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，“常怀责任之心，常行责任之事”做安全生产明白人，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，强化安全监督，不放过任何细节和小事。安全无小事，用我们认真的责任心来换取持续的安全无事故。 篇二：银行案件防控学习心得体会-ZY 银行案件防控学习心得体会 近期，我行开展了银行内控案防教育月活动。通过学习，并结合我平时在工作中实际情况，对案件防控意识有了更深一层的认识。现就此次学习活动的心得总结出几点体会。 案件的发生，无论是对国家和社会，还是对单位和个人都有很大的危害性： 1、给国家和社会造成了巨大的损失。无论哪个案件的发生，最直接收到损害的就是国家和社会，国家蒙受了直接的经济损失，而案件的发生，引发社会对银行的不信任感，
胜利油田渤海钻井二公司“5·4”死亡事故通报
胜利油田HSE委员会文件 胜油HSE发[2010]23号 关于渤海钻井二公司“5.4”死亡事故的 通报 管理局、分公司各单位，机关各部门： 2010年5月4日，渤海钻井总公司钻井二公司40512钻井队在甩钻杆作业过程中，发生钻杆倾倒，导致一名劳务派遣工死亡。 一、事故经过 2010年5月4日，渤海钻井二公司40512SL钻井队在陈373-平41井进行完井前甩钻杆（31/2〞）作业。19:30，工程二班接班。21:40，当甩至第32柱上单根时，胜利劳务公司劳务派遣工张旭东（男，25岁，外钳工）用提升吊带系住小鼠洞内钻杆，副司钻刘兴波操作气动绞车起吊。张旭东在推滑钻杆移向坡道过程中，钻杆下端（公扣）顶到坡道边缘上，拴系钻杆上端（母扣）的提升吊带脱开，钻杆倾倒后将
张旭东打倒，安全帽打飞，张旭东头部碰到钻台上，立即送东营市利津县第二人民医院，经抢救无效死亡。 二、事故原因初步分析 经事故调查组初步分析认定，发生事故的原因如下： 1、钻杆提升吊带拴系位臵不正确，是导致事故发生的主要原因。外钳工张旭东没有完全将钻杆提升吊带拴系在钻杆本体上，便指挥起吊，致使钻杆起吊后推滑过程中吊带脱落，钻杆倾倒。 2、起吊过程中观察不够，隐患没有得到及时消除，是导致事故发生的重要原因。在起吊作业过程，副司钻刘兴波没有观察到钻杆提升吊带拴系位臵不正确、容易脱落的隐患，便进行起吊；甩钻杆作业时，副司钻刘兴波与外钳工张旭东配合不当，没有采取有效的紧急避险措施。 3、施工设施存在安全隐患，是导致事故发生的又一重要原因。钻台大门坡道上部边缘开裂，致使钻杆下滑时受卡，加上钻杆提升吊带拴系不牢固，引起钻杆倾倒。 三、深刻吸取事故教训 这起事故是一起典型的劳务派遣工生产安全事故，也是一起典型的新员工违章作业责任事故。外钳工张旭东是今年3月3日新上岗的油田劳务派遣工，工作时间仅两个月，就在事故中失去生命。事故的发生给其家庭造成了极大的痛苦，也给油田安全生产带来了严重的负面影响。对此，油田
安全违章作业事故典型案例分析
安全违章作业事故典型案例分析 安全违章作业事故分析案例 违章事故一:疲劳作业丢性命 牛师傅由于连日劳累一下井便感到又困又乏。他便摘下安全帽坐在机头处休息，很快就睡着了。就在这时，灾难发生了。新工人正开着溜子，忽然见到煤里有一根长木头，捞也捞不出来，想停溜子又不知道怎么停。熟睡的牛师傅则被机头冒顶、塌方压在了里面，丢了性命～ 案例分析 工作与生活是不能分割的两个部分～如果因生活而影响工作则万万不可。煤矿本身是高危行业～工作时需要集中注意力。休息不好～可能会影响工作质量～甚至可能引发事故～造成灾难性的后果。要带着疲惫的身体下井可能引发事故。 违章事故之二:带电操作胆颤心惊
违章的经历是终生难忘的，尢其是关系到人的生命问题，尽管30多年过去了，可那次险些丧命的事故却时刻闪现在我的眼前，让我终生难忘。 那是1978年10月5日的一天夜里，我在章村煤矿采煤二队当值班电工。快到早晨5点时，我看到组长在机尾处把防爆开关盖打开，将磁力开关的磁铁用木楔楔住，正在违章开溜子。我问他是怎么回事，他说是旁边的磁力开关不吸，也快下班了，就这样开吧，我不仅没有制止，而是对他说:“让我去看看怎么回事,”说着，我来到了附近巷道的120磁力开关旁，揭开开盖一看，原来是负荷侧有一根负荷由于来回搬运已经脱线了。可是又不能停电，停电就影响生产，只好带电操作。于是，我用工具兜里的棉丝把电源侧的接线柱盖住，又从巷道里的木支柱上揭了些桦皮盖在上面，就开始带电接线，当我已经接好线，快盖盖子时，忽然跑来了一位老工人，他气喘吁吁的说:“李师傅，底下的水泵坏了，不上水了，快去修修吧 ～”“我马上就好，稍等一会，等我干完活就去。”谁知他一用力拉我，只听“轰”的一声，眼前金光一片，发生了弧光短路，瞬间我眼睛什么也看不清了，右胳膊也抬不起来了，他也在一旁惊呆了(等了半个钟头，我的右胳膊才开始有了感觉，只觉得麻麻的，再一看，我用的大号改锥已被烧成了深深的大口子，完全报废了，真是好险哪～这660伏的电，电死个人还不是很容易嘛～事情尽管过去了这么多年，可这件事给我造成的后怕一直到今，因为违章猛于虎啊～这种违章带电操作酿成血的教训太多了，一旦违章，轻则伤人，重则丧命，切不可麻癖大意啊～请工友们谨记三思。 案例分析 带电操作是指在对电器维修或者进行其他操作时，不断掉电源，而是在电器接通电源的情况下进行。在作业中，为了一时的省事，为了不停止生产造成的事故惨剧时有发生，轻则伤人，重则丧命。 违章事故之三:没戴保险带险丧命
防人因失误案例
1.事件描述 防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。 通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。防人因失误工具应用有效性存在不足。 2.事件后果 防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。 3.事件分析 1）关于AFI中观察问题的分析： A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。 B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。 分析： 对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。 C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。 分析： 查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序，其中6.1.1工前会c）条中提出了工前会的失效症状：“缺少提问、讨论和互动”、“会议环境容易让人分心”；另外查阅了《运行值班管理》P-IP-OPN-110，其中6.8条规定“满足条件e“需多部门配合的工作，需多地点相互传递信息的工作”条件时，工前会上必须填写工前会记录表格。因此程序是对防人因失误工具的应用有明确要求的，但在执行过程中得不到有效的执行，没有形成使用防人因失误工具的良好习惯。
期货违规案例汇总
期货违规案例汇总 一、期货从业人员违规案例 【案例1】作获利保证欺诈客户 某期货公司市场开发人员梁某，在开发客户过程中与客户李某私下达成代为操作并且盈利按比例分成的“全权委托”约定，但因市场风险，截止2010年4月底李某期货账户亏损100多万。由于心虚，梁某未向李某汇报真实交易情况，反而谎称盈利。后来李某在查询账单时发现交易亏损，便向梁某质问，梁某竟不辞而别，不知去向。为此李某以账户亏损，梁某控制和更改自己账户交易密码，未经自己指令擅自且频繁进行期货交易，有套取手续费之嫌为由，向期货公司提出索赔，要求期货公司对其工作人员梁某的行为负责。 【评析】本案例中，期货从业人员的主要违规行为包括： 1、根据《期货交易管理条例》第二十五条第二款规定“期货公司不得向客户做获利保证，不得在经纪业务中与客户约定分享利益或者共担风险”。梁某违反此项规定，属于欺诈客户的行为。 2、梁某违反中国证监会禁止从业人员代客户决定交易指令的规定，私下代客户做单，交易过程中还企图隐瞒亏损事实，谎称盈利，严重损害客户利益。 3、梁某不辞而别，导致其所在期货公司蒙受损失，反映出梁某缺乏基本职业道德，期货公司应加强对从业人员的日常管理和教育，建立和完善有效的监督和制约机制，以维护公司及客户的合法权益。 【案例2】以客户为反向指标缺乏职业道德 某期货公司的投资咨询人员马某同时为甲、乙、丙三位客户提供交易辅导。由于甲的交易水平较差，经常亏损，马某便以甲为反向指标，对乙和丙说：“甲做单亏损率很高，你们可以和他反着做。”乙和丙听从了马某的建议，于是在每次甲下单后，马某便将甲的头寸方向告诉乙和丙，乙和丙按照甲的反方向进行操作。不久，乙和丙小有收获，便到处炫耀，结果期货公司的所有客户都知道了此事，甲客户到期货公司大闹，公司业务受到了很大影响。不久，该期货公司辞退
硫化氢中毒事故案例
急性硫化氢中毒典型案例——“3.3”污水处理厂硫化氢中毒事故 北京市安全生产监督管理局2009年07月15日稿件来源： 2008年3月3日，北京某污水处理厂二分厂副长厂姜某带领工人刘某、王某和高某在对23号泵进行检修时，刘某在未确认该污泥循环系统进水阀门是否关闭的情况下，盲目打开23号泵泵壳的环形夹具，致使该泵处于承压状态，泵的吸入口污泥带压喷出并将刘某掩埋，污泥内厌氧产生硫化氢等有害气体累积并随喷出的污水溢出，现场其他3名作业人员迅速从不同出入口撤离管廊。喷泥事故发生后，污水处理厂二分厂副厂长王某（代理厂长）、技术员赵某，三分厂书记潘某、厂长袁某等人员在对事故情况不清、未采取安全防护措施的情况下，分别从不同出入口下到地下管廊内查看情况，在查看过程中，四人先后晕倒在管廊内。消防人员赶到后，分别将五人救出，经医护人员抢救无效潘某（三分厂书记）、王某（二分厂副厂长）、赵某（技术员）、刘某四人死亡，一人受重伤。
山西运城一污水处理厂发生安全事故 3人死亡 2007年5月20日上午9时许，位于运城市盐湖区雷家坡村附近的运城富斯特污水处理厂发生安全事故，造成3人死亡。 据介绍，当时一村民正在该厂机房深井内打捞沉淀物和漂浮物，突然一头掉进深井内。随后，该厂两名工人下去救人，结果也遇到了意外。事故发生后，大家用一根螺纹钢筋钩住落井的3人，将其救上来。在运城市中心医院，记者见到了实施抢救的值班医生，他说3人是因在污水池内吸入大量沼气过度缺氧导致死亡的，送到医院时各种生命体征都已基本消失。 在出事的机房内，记者没看到任何有关安全提示，现场也没有强制通风的设备。（记者胡增春） 污水处理厂的安全事故 ——做一点宣传之四 污水处理厂在快速发展的近十年里，发生了不少安全事故。 污水在经过管道会产生硫化氢气体，这是一种溶于水的剧毒的气体，有臭鸡蛋味。轻度接触会头昏、乏力，检查可见眼结膜充血、肺部干性罗音；中
制氧厂违规操作致重大责任事故案例分析调查报告.docx
2000年8月21日，某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500m3制氧机发生燃爆，死亡22人，受伤24人，其中重伤7人，直接财产损失320多万元。 一、事故经过 从2000年8月21日0时起，该公司以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心进行为期4～5天的全面检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。8月20日23时40分，指挥人员安排1号1500m3机组停机并排放液氧。21日0时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场共有53人。当时，制氧厂2名维修人员正在拆空分塔人孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋填塞。在1号制氧机操作室指挥的副厂长，电话通知3200m3制氧机停止运行外排液氧。21日零时10分，当维修人员拆人孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响发生爆炸事故。燃爆伤害到在场的5工人，致死亡22人，受伤24人。同时，使厂房不同程度倒塌，设备严重受损。 二、事故原因分析 这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。 1、直接原因 （1）经勘查，1号1500m3室内制氧机燃爆事故现场，同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素燃爆条件。其中，助燃物为操作不当、排放液氧速度过快所造成空气富氧；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电火花。由电火花引燃油浸纸和可燃物，继而燃爆富氧空气。 2、间接原因 （1）安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格。检修前，制氧厂没有及时按规定制定和报审《检修安全报告书》，致使安全措施不落实，对员工安排等没有提出具体的技术和安全要求。 （2）该型制氧机空分设备同类设备的使用寿命为15～20年。该厂
操作失误而导致差错的案例
操作失误而导致差错的案例 一、案例经过 网点柜员受理了一笔业务：一位客户持一张金额为10000元的定期存单到期后，来网点办理新开户业务，所得利息为350元。客户表示将本金10000元和利息中的300元一同开立一张新定期存单，剩余50元利息取出。柜员便按操作流程先指导客户填单，注明新开户名、金额、身份证号等内容，然后按照正确操作方法为客户办理销户另开户的业务处理。在办理完毕后将新开存单、身份证件和通用机打凭证（利息凭条）递交客户时，柜员习惯性的按照票据上打出的利息金额付给了客户350元。导致日终结账时发现库存金额少了300元。经柜员回忆及查看现场监控录像时才发现错误。 二、案例分析 （一）通常客户的定期存款到期后，往往将所得利息取出，将本金再做一笔定期存款，这样的客户所占比例较大。但也有很多像上文所述连本带利一起存或是本金和部分利息一起存的情况。该名柜员由于按照自己的固定思维认为客户只是续存本金、支取利息的行为，疏忽了在付出利息时应仔细核对新开存单上的金额和利息票据上的金额及付给客户的现金是否达到一致，这样就容易出现差账的危险。 （二）如果客户当初留在银行系统里的联系方式或住址发生改变，银行需要花费大量人力物力去追讨资金，对于银行和个人都会造成一定的损失，银行的声誉将受到影响。 三、案例启示 （一）柜员应提高自身风险意识，尤其在遇到一些比较常见的业务上容易马马虎虎、粗心大意，就按照自己想当然的想法去办理。“千里之堤、溃于蚁穴”有时看似不起眼的小细节往往可能酿成大错。 （二）网点应定期收集一些实际案例，对一线前台柜员进行宣传、总结、教育，在极易出现风险的环节要做到心中有数，处理时应沉着应对，做到一笔一清，不留后患。
钻井及井下作业井喷事故典型案例
一、钻井过程中发生的井喷事故 案例1.双观21井井喷事故 1.基本情况 双观21井是河南油田双江区块的一口观察井，位于河南省桐柏县江河村，设计井深2550m，实际井深2468.25m，井别为直井，井口未安装防喷器。该井由河南石油会战指挥部32135钻井队承担钻探任务，于1979年7月23日18：40一开，表层设计下深80m，实际表层套管下深74.11m。7月27日0:05二开。 2.事故发生及处理经过 1979年10月17日0：00钻至井深2449.43m循环开始起钻，7：35起钻完，起钻时连续灌钻井液，7:35～14:00，换钻头后进行下钻作业，因钻头水眼堵塞，不能开泵，14:00～16:30处理憋泵，16：30～17：10起出钻杆4个立柱（钻头位置在井深2339.67m）。17:10～17:15开泵憋通水眼，17:15～17:45发现钻井液池液面上升，且有大量原油、气泡从井口外溢，当班司钻立即发出报警信号，全队职工奔赴井场抢险，当班司钻迅速将方钻杆提至转盘面以上，钻杆座在转盘上，用大钳钳头压在刹把上，进行刹车。17:55发生井喷，喷高3～4m，喷出物为原油、天然气和钻井液，当时东北风3～4级，司钻立即通知机房司机和司助紧急停车，司机立即停1＃、2＃、3＃柴油机，在停运3＃柴油机时，因柴油机空气滤清器吸入的天然气进入燃烧室引起飞车，随即发生爆炸着火。18:00大火蔓延到钻台、机房、钻井液池、1＃、2＃泵. 18:00～18:40先后有4台消防车和4台水泥车赶到井场参加灭火，19:30井场灭火结束。10月18日利用水泥车打入1.24～1.27g/cm3的加重钻井液184m3进行循环，没有发现溢流。22日换好各种设备，井下钻具被卡，10月27日，泡油活动解卡，使用1.15～1.20g/cm3的钻井液循环,恢复正常钻进，钻至井深2468.25m完钻。本